M u s 03/PYCCC ẫ ố
C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM Ộ Ộ Ủ Ệ PHÒNG CÔNG CH NGỨ S ....Ố Đ c l p - T do - H nh phúc ộ ậ ự ạ
(THÀNH
.........., ngày..... tháng...... năm..........
T NH Ỉ PH ).......................... Ố
S :....../PYCCC ố
PHI U Y Ê U C U CU N G C P T HÔN G TI N Đ A C HÍN H Ấ Ầ Ế Ị
Kính g i: Văn phòng đăng ký quy n s d ng đ t ................................ ề ử ụ ử ấ
ị ấ ấ ề ử ụ ể ư ệ ấ ợ ồ i s dung đât: ề ử ấ Đ ngh Văn phòng đăng ký quy n s d ng đ t cung c p thông tin v th a đ t ề i s d ng đ t có tên sau đây đ ph c v cho vi c công ch ng h p đ ng, văn ườ ử ụ ụ ụ ự cho ng b n th c hiên quyên cua ng ả ườ ử ̣ ̣ ̀ ̉ ́
- Tên ng i s d ng đ t:....................................................................... ườ ử ụ ấ
- Đ a ch ng i s d ng đ t:................................................................. ỉ ườ ử ụ ấ ị
..............................................................................................................
- Đ a ch th a đ t:................................................................................. ỉ ử ấ ị
..............................................................................................................
Các thông tin yêu c u cung c p (ô đ ầ ấ ượ ấ c đánh d u “X” là n i dung c n cung c p ộ ấ ầ thông tin):
ڤ Tên ng
ڤ Hình th c s d ng
ườ ử ụ i s d ng đ t ấ ư ử ụ
ڤ Th a đ t s
ڤ M c đích s d ng
ử ấ ố ử ụ ụ
ڤ T b n đ s ờ ả
ồ ố
ڤ Th i h n s d ng ờ ạ ử ụ
ڤ Ngu n g c s d ng
ڤ Đ a ch th a đ t ỉ ử ấ
ị ố ử ụ ồ
ڤ Di n tích ệ
ڤ Nh ng h n ch v quy n s d ng ế ề
ề ử ụ ữ ạ
ề ấ ử ế ấ Đ ngh Văn phòng đăng ký quy n s d ng đ t g i “Phi u cung c p thông tin ề ử ụ ư c đánh d u “X” nêu trên cho Phong Công ch ng ấ ượ ̀ đ a chính” v thông tin theo ô đã đ ị s .............. t nh/thành ph ......................................... ố ố ị ề ỉ
CÔNG CH NG VIÊN Ứ
(Ký, đóng d u và ghi rõ h tên) ấ ọ
