
M U S 01Ẫ Ố
THÔNG TIN V ĐI T NGỀ Ố ƯỢ
(Ban hành kèm theo Thông t s : 02/2020/TT-BLĐTBXH ngày 14 tháng 02 nămư ố
2020 c a B tr ng B Lao đng - Th ng binh và Xã h i h ng d n qu n lýủ ộ ưở ộ ộ ươ ộ ướ ẫ ả
đi t ng đc c s tr giúp xã h i cungố ượ ượ ơ ở ợ ộ c pấ d ch v công tác xã h i)ị ụ ộ
H và tên c a đi t ng:............................................ọ ủ ố ượ
Mã s c a đi t ng:..................................................ố ủ ố ượ
Thu c nhóm đi đngộ ố ượ (Đánh d u x vào ):□ấ
a) Tr em ? b) Đi t ng (16-60 tu i) ? c) Đi t ng trên 60 tu i ?□ □ □ẻ ốư ợ ổ ố ượ ổ
S h s qu n lý đi t ng t i c s :ố ồ ơ ả ố ượ ạ ơ ở
.......................................................................
S h s qu n lý: .......................................ố ồ ơ ả
Tên ng i cung c p thông tin thay th (n u có):ườ ấ ế ế
...........................................................................
M i quan h v i đi t ng:ố ệ ớ ố ượ
..................................................
I. Thông tin v đi t ngề ố ượ
H và tên: .............................................................. Ngày, tháng, năm sinh: ............. Gi i tính: .......ọ ớ
Tình tr ng hôn nhân: ...............................................................................................................................ạ
Đa ch liên l c: .......................................................................................................................................ị ỉ ạ
Đi n tho i liên l c: .................................................... Email: .................................................................ệ ạ ạ
S ch ng minh nhân dân, mã s đnh danh cá nhân ho c th căn c c (n u có): ..................... Ngày ố ứ ố ị ặ ẻ ướ ế
c p: ............................... N i c p: ...........................ấ ơ ấ
Ngh nghi p (n u đang có vi c làm): ....................................................................................................ề ệ ế ệ
Trình đ h c v n: ................................................... Trình đ chuyên môn: ..........................................ộ ọ ấ ộ
Tr ng h c (n u đang đi h c): ..............................................................................................................ườ ọ ế ọ
Các d ch v và chính sách tr giúp xã h i mà đi t ng s d ng d ch v đang th h ng:ị ụ ợ ộ ố ượ ử ụ ị ụ ụ ưở
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Thu nh p c a đi t ng: . .................................................................................................................ậ ủ ố ượ
Nhu c u h tr theo th t u tiên c a đi t ng: ............................................................................ầ ỗ ợ ứ ự ư ủ ố ượ
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................