M U S 01
THÔNG TIN V ĐI T NG ƯỢ
(Ban hành kèm theo Thông t s : 02/2020/TT-BLĐTBXH ngày 14 tháng 02 nămư
2020 c a B tr ng B Lao đng - Th ng binh và Xã h i h ng d n qu n lý ưở ươ ướ
đi t ng đc c s tr giúp xã h i cung ượ ượ ơ c p d ch v công tác xã h i)
H và tên c a đi t ng:............................................ ượ
Mã s c a đi t ng:.................................................. ượ
Thu c nhóm đi đng ư (Đánh d u x vào ):
a) Tr em ? b) Đi t ng (16-60 tu i) ? c) Đi t ng trên 60 tu i ? ốư ượ
S h s qu n lý đi t ng t i c s : ơ ượ ơ
.......................................................................
S h s qu n lý: ....................................... ơ
Tên ng i cung c p thông tin thay th (n u có):ườ ế ế
...........................................................................
M i quan h v i đi t ng: ượ
..................................................
I. Thông tin v đi t ng ượ
H và tên: .............................................................. Ngày, tháng, năm sinh: ............. Gi i tính: .......
Tình tr ng hôn nhân: ...............................................................................................................................
Đa ch liên l c: .......................................................................................................................................
Đi n tho i liên l c: .................................................... Email: .................................................................
S ch ng minh nhân dân, mã s đnh danh cá nhân ho c th căn c c (n u có): ..................... Ngày ướ ế
c p: ............................... N i c p: ........................... ơ
Ngh nghi p (n u đang có vi c làm): .................................................................................................... ế
Trình đ h c v n: ................................................... Trình đ chuyên môn: ..........................................
Tr ng h c (n u đang đi h c): ..............................................................................................................ườ ế
Các d ch v và chính sách tr giúp xã h i mà đi t ng s d ng d ch v đang th h ng: ượ ưở
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Thu nh p c a đi t ng: . ................................................................................................................. ượ
Nhu c u h tr theo th t u tiên c a đi t ng: ............................................................................ ư ượ
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
II. Thông tin v s c kh e c a đi t ng ượ
D ng t t/b nh đi n hình: ......................................................................................................................
M c đ b nh t t/khuy t t t: ................................................................................................................. ế
Nguyên nhân b nh t t/khuy t t t: B m sinh ? ế B nh ? Tai n n do bom mìn, v t n? ? ạậ
Nguyên nhân khác (ghi c th ): ...........................................................................................................
Đc đi m v b nh t t/khuy t t t: ......................................................................................................... ế
..............................................................................................................................................................
Kh năng lao đng: .............................................................................................................................
Kh năng t ph c v trong sinh ho t c a đi t ng :..................................................................... ượ
Quá trình và k t qu đi u tr , chăm sóc ph c h i s c kh e c a đi t ng tr c khi vào c s tr giúp ế ượ ướ ơ
xã h i (n u có) :........................................................................................................ ế
Hi n tr ng v th ch t, tinh th n, tâm lý c a c a đi t ng :...................................................... ượ
............................................................................................................................................................
III. Thông tin v gia đình c a đi t ng ượ
H và tên ch h :....................................... Ngày sinh:.......................... Gi i
tính:...................
S ch ng minh nhân dân, mã s đnh danh cá nhân ho c th căn c c (n u ướ ế
có):......................
ngày c p........... N i ơ
c p.............................................................................................................
Quan h v i đi
t ng:...............................................................................................................ượ
Đa ch th ng trú:.......................................................................... ườ Đi n
tho i:............................
Công vi c chính c a gia
đình:.......................................................................................................
S thành viên trong gia đình (nêu c
th ):.....................................................................................
.....................................................................................................................................
..........................
.....................................................................................................................................
..........................
.....................................................................................................................................
..........................
.....................................................................................................................................
..........................
.....................................................................................................................................
..........................
.....................................................................................................................................
..........................
.....................................................................................................................................
..........................
.....................................................................................................................................
..........................
.....................................................................................................................................
..........................
.....................................................................................................................................
..........................
.....................................................................................................................................
..........................
V trí c a đi t ng trong gia đình:........................... ượ s ng ph thu c ? S? ng
đc l p ?
1. Hoàn c nh kinh t gia đình: Nghèo ? ế C n nghèo
? Không nghèo ?
2. Ngu n thu nh p chính c a gia đình:
a) Lao đng: s l ng lao đng ượ
chính:.............................................................................................
b) Thu nh p theo vi c làm: Ti n m t................................................ Hi n
v t:..................................
c) Tr c p xã h i hàng tháng c a nhà
n c.....................................................................................ướ
d) Các ch ng trình tr giúp xã h i ươ
khác:........................................................................................
3. Các kho n chi phí và kh năng chi tr t gia
đình:........................................................................
a) L ng th c/th c ănươ
Th c hi n đc ượ
Th c hi n đc nh ng c n tr giúp ượ ư
Không th c hi n đc ượ
Không xác đnh đc ượ
b) Qu n áo
Th c hi n đc ượ
Th c hi n đc nh ng c n tr giúp ượ ư
Không th c hi n đc ượ
Không xác đnh đc ượ
c) Khám và ch a b nh
Th c hi n đc ượ
Th c hi n đc nh ng c n tr giúp ượ ư
Không th c hi n đc ượ
Không xác đnh đc ượ
d) Đóng h c phí
Th c hi n đc ượ
Th c hi n đc nh ng c n tr giúp ượ ư
Không th c hi n đc ượ
Không xác đnh đc ượ
e) U ng thu c
Th c hi n đc ượ
Th c hi n đc nh ng c n tr giúp ượ ư
Không th c hi n đc ượ
Không xác đnh đc ượ
đ) Các chi phí
khác:......................................................................................................................
4. Đi u ki n ch , sinh ho t:
a) Nhà thuê ? Nhà t m ? Bán kiên c ? Kiên c (nhà c p) Xu ng c? p ốố ?
n đnh ?
b) Thu n ti n trong sinh ho t c a đi t ng: ượ
L i đi ? Nhà v sinh ? N? n nhà ? ệề
5. Kh năng chăm sóc đi t ng c a gia đình: ượ
a. S quan tâm chăm sóc: Nhi u ? Ít ? Không có
?
b. Môi tr ng chăm sóc: An toàn và s ch s ? ườ Có v n đ ? Nguy cơ
cao ??
c. Năng l c chăm sóc (Có ki n th c và k năng): ế Nhi u ? Ít
? Không có ?
6. H ng tr c p xã h i hàng tháng và các d ch v xã h i c b n: Tr c p hàng ưở ơ
tháng ? Y t ? Giáo d c ? Nhà ? N c s ch và v sinh ? Thông tin ếụ ư
7. Nhu c u c n h tr theo th t u tiên c a đi t ng: ư ượ
.....................................................................................................................................
..........................
.....................................................................................................................................
..........................
.....................................................................................................................................
..........................
.....................................................................................................................................
..........................
.....................................................................................................................................
..........................
8. Thông tin khác (n u ế
có): ..................................................................................................................
.....................................................................................................................................
..........................
.....................................................................................................................................
..........................
.....................................................................................................................................
..........................
III. Thông tin c a ng i giám h ho c ng i chăm sóc ườ ườ
H và tên: ....................................................... Ngày sinh: ............... Gi i
tính:....................
S ch ng minh nhân dân, mã s đnh danh cá nhân ho c th căn c c (n u ướ ế
có): ................
ngày c p....................... N i c p....................ơ
Đa ch th ng trú: .......................................................... Đi n ườ
tho i: ..................................
H và tên ng i giám h ho c ng i chăm sóc: ................... Quan h v i đi ườ ườ
t ng: ............ượ
Công vi c chính c a ng i giám h ho c ng i chăm sóc: ườ ườ
.....................................................................................................................................
...........
.....................................................................................................................................
...........
IV. S l n ti p nh n đi t ng ế ượ
L n …. : ngày tháng năm