C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đ c l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
............, ngày......... tháng..........năm 200.......
Đ N Đ NGH Đ C NUÔI D NG T I C S B O TR XÃ H IƠ Ề Ị ƯỢ ƯỠ Ạ Ơ Ở Ả Ợ Ộ
Kính g i: - U ban nhân dân xã (ph ng, th tr n)..........................................ử ỷ ườ ị ấ
- U ban nhân dân huy n (qu n, th xã, thành ph ).........................ỷ ệ ậ ị ố
- Giám đ c S Lao đ ng-Th ng binh và Xã h i T nh, thành ph ....ố ở ộ ươ ộ ỉ ố
Tên tôi là: ................................................................... Nam, n ...................................ữ
Sinh ngày ...................tháng ..................năm ..............................................................
Trú quán t i thôn..........................................................................................................ạ
Xã (ph ng, th tr n) ............................. huy n (qu n, th xã, TP)........................ườ ị ấ ệ ậ ị
T nh........................................................................................................................ỉ
hi n nay, tôi..................................................................................................................ệ
......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Tôi đ ngh Quý c quan xem xét cho tôi đ c vào s ng t i ..............................ề ị ơ ượ ố ạ
.........................................................................................................................................
Tôi xin cam đoan th c hi n đúng n i quy, quy đ nh c a c s b o tr xã h i vàự ệ ộ ị ủ ơ ở ả ợ ộ
Lu t pháp c a Nhà n c.ậ ủ ướ
Xác nh n c a Tr ng thôn,ậ ủ ưở
xác nh n tr ng h p ông (bà)....................ậ ườ ợ ..................
hi n c trú t i thôn.......................................................ệ ư ạ
(Ký, ghi rõ h tên)ọ
Ng i vi t đ nườ ế ơ
(Ký, ghi rõ h tên)ọ
Đ ngh c a UBND c p xãề ị ủ ấ
UBND xã......................................................
đ ngh U ban nhân dân huy n xem xét, gi i quy tề ị ỷ ệ ả ế
Ch t ch UBND xãủ ị