C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đ c l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
__________________________________________________________
Đ N XIN C P GI Y PHÉP XÂY D NGƠ Ấ Ấ Ự
(S d ng cho công trình, nhà riêng l đô th )ử ụ ở ẻ ở ị
Kính g i: ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .ử
1. Tên ch đ u t : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .......ủ ầ ư
- Ng i đ i di n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ch c v : . . . . . . . . . . . . . .. ườ ạ ệ ứ ụ
- Đ a ch liên h : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . ......ị ỉ ệ
- S nhà: . . . . . . . .Đ ng. . . . . . . .. . . . . . . Ph ng (xã). . .. . . . . . ..ố ườ ườ
- T nh, thành ph : . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ỉ ố
- S đi n tho i: . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ố ệ ạ
2. Đ a đi m xây d ng: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ị ể ự
- Lô đ t s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Di n tích . . . . . .. . . ... . .mấ ố ệ 2.
- T i: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Đ ng: . . . . . . . . . . .. . . .. . .ạ ườ
- Ph ng (xã) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Qu n (huy n). . . . . . . . . ườ ậ ệ
- T nh, thành ph . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . ỉ ố
- Ngu n g c đ t . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ồ ố ấ
3. N i dung xin phép: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ộ
- Lo i công trình: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C p công trình:. . . . . . . . . . ạ ấ
- Di n tích xây d ng t ng 1: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... mệ ự ầ 2.
- T ng di n tích sàn: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . mổ ệ 2.
- Chi u cao công trình: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . m.ề
- S t ng: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ố ầ
4. Đ n v ho c ng i thi t k : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ơ ị ặ ườ ế ế
- Đ a ch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ị ỉ
- Đi n tho i . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ệ ạ
5. T ch c, cá nhân th m đ nh thi t k (n u có): . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ổ ứ ẩ ị ế ế ế
- Đ a ch : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Đi n tho i . . . . .. . . . . . . . . . ị ỉ ệ ạ
- Gi y phép hành ngh s (n u có) : . . . . . . . . . . . . . . c p ngày . . . . . . ấ ề ố ế ấ
6. Ph ng án phá d , di d i (n u có): .....................................................ươ ỡ ờ ế
7. D ki n th i gian hoàn thành công trình: . . . . . . . tháng.ự ế ờ
8. Cam k t: tôi xin cam đoan làm theo đúng gi y phép đ c c p, n u saiế ấ ượ ấ ế
tôi xin hoàn toàn ch u trách nhi m và b x lý theo quy đ nh c a pháp lu t.ị ệ ị ử ị ủ ậ
...... Ngày ..... tháng .... năm ....
Ng i làm đ n ườ ơ
(Ký ghi rõ h tên)ọ