C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đ c l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
Đ N Đ NGH C P GI Y CH NG NH NƠ Ề Ị Ấ Ấ Ứ Ậ
QUY N S H U CÔNG TRÌNH XÂY D NGỀ Ở Ữ Ự
(Công trình xây d ng đ ngh c p gi y ch ng nh n l n đ u)ự ề ị ấ ấ ứ ậ ầ ầ
Kính g i: ử
- U ban Nhân dân t nh Th a Thiên Hu ;ỷ ỉ ừ ế
- S Xây d ng.ở ự
Tên tôi là:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CMND s ố . . . . . . . . . . . . . . . do . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . c p ngàyấ . . .. / . . . .
/. . . . . .
Th ng trú t i: ườ ạ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S đi n tho i: ố ệ ạ . . . . . . . . . . . . . .
. . . .
Đ i di n c quan (n u là t ch c xin c p gi y CN):ạ ệ ơ ế ổ ứ ấ ấ
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . .
Đ ngh c p gi y ch ng nh n quy n s h u CTXD theo Ngh đ nh sề ị ấ ấ ứ ậ ề ở ữ ị ị ố
95/2005/NĐ-CP cho nh ng ng i đ ng tên ch s h u sau đây (ho c cho cữ ườ ứ ủ ở ữ ặ ơ
quan):
1/ Tên công trình:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Đ a ch công trình:ị ỉ
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Các thông s c a t ng h ng m c công trình xây d ng (ch ghi công trìnhố ủ ừ ạ ụ ự ỉ
chính):
a/ Tên h ng m c công trình th nh t: ạ ụ ứ ấ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . .
- C p công trình: ấ. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Di n tích xây d ng : ệ ự . . . . . . . . . . . . . . . . . . . m2
- Di n tích sàn xây d ng ho c công su t: ệ ự ặ ấ . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- K t c u ch y u: ế ấ ủ ế . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- S t ng: ố ầ . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Năm xây d ng: ự. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b/ Tên h ng m c công trình t th hai đ n th n (b sung vào ph n sauạ ụ ừ ứ ế ứ ổ ầ
và ghi n i dung nh công trình th nh t)ộ ư ứ ấ
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . .
2/ Đ t có công trình xây d ng:ấ ự
Gi y ch ng nh n quy n s d ng đ t s ấ ứ ậ ề ử ụ ấ ố . . . . . . . . . . . . . . . . . c p ngàyấ . . . . / . . .
. /. . . . .
Th a đ t s :ử ấ ố
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .
Di n tích đ t ệ ấ . . . . . . . . . m2. S d ng riêng: ử ụ . . . . . . . . m2. S d ng chung: ử ụ . . . . . .
. . m2
Đ t đ c giao ho c thuê: ấ ượ ặ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . .
HĐ thuê đ t s : ấ ố . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ngày . . . . . tháng . . . . . . năm . . . . .
. . .
Th i gian thuê: t ngày ờ ừ . . . . tháng . . . năm . . . . . .đ n ngày ế. . . . tháng . . . năm
. . . .
Kèm theo đ n này có các gi y t sau (ghi rõ b n chính ho c b n sao):ơ ấ ờ ả ặ ả
1.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . .
3.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . .
Tôi cam đoan nh ng l i khai trên là đúng s th c, có trách nhi m t o m iữ ờ ự ự ệ ạ ọ
đi u ki n đ nhân viên chính quy n ki m tra, đo đ c l i, n p chi phí c pề ệ ể ề ể ạ ạ ộ ấ
gi y và các kho n tài chính theo quy đ nh c a Nhà n c.ấ ả ị ủ ướ
. . . . . . . . . . . , ngày tháng năm 200
Đ i di n ch s h u công trình xâyạ ệ ủ ở ữ
d ngự
(ký, ghi rõ h tên, n u là t ch c ph i đóngọ ế ổ ứ ả
d u)ấ