Cập nhật một số bệnh thường gặp ở người trưởng thành và người cao tuổi

Chia sẻ: Nhậm Ngạn Đông | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:60

Thêm vào BST

Báo xấu

1
lượt xem 0
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tài liệu "Cập nhật một số bệnh thường gặp ở người trưởng thành và người cao tuổi" nhằm giúp học viên trình bày được biện pháp dự phòng, phát hiện sớm một số bệnh thường gặp ở người trưởng thành và người cao tuổi tại cộng đồng. Trình bày được nội dung quản lí hiệu quả một số bệnh thường gặp ở người trưởng thành và người cao tuổi tại tuyến y tế cơ sở. Mời các bạn cùng tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Cập nhật một số bệnh thường gặp ở người trưởng thành và người cao tuổi

CẬP NHẬT MỘT SỐ BỆNH THƯỜNG GẶP Ở NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH VÀ NGƯỜI CAO TUỔI Mục tiêu: 1. Trình bày được biện pháp dự phòng, phát hiện sớm một số bệnh thường gặp ở người trưởng thành và người cao tuổi tại cộng đồng 2. Trình bày được nội dung quản lí hiệu quả một số bệnh thường gặp ở người trưởng thành và người cao tuổi tại tuyến y tế cơ sở A. TĂNG HUYẾT ÁP Tăng huyết áp là bệnh phố biến nhất trên thế giới và Việt Nam. Theo điều tra tại 5 Châu lục trên toàn cầu năm 2008, tỷ lệ người trưởng thành (trên 25 tuổi) mắc bệnh tăng huyết áp chiếm 35-46% (thấp nhất là Châu Phi 35%, cao nhất là Châu Mỹ 46%). Thống kê toàn cầu về tăng huyết áp năm 2013 của WHO cho thấy, cứ 3 người lớn thì có 1 người bị tăng huyết áp, cứ 3 người lớn tăng huyết áp thì có 1 người không biết mình bị tăng huyết áp, cứ 3 người lớn điều trị tăng huyết áp thì có 1 người không đạt được huyết áp mục tiêu. Theo báo cáo của Chương trình mục tiêu quốc gia phòng chống tăng huyết áp ở Việt Nam, tỷ lệ bệnh tăng huyết áp gia tăng rất nhanh: năm 1960: 1% người trưởng thành bị tăng huyết áp, con số này năm 1976 là 1.9%, năm 1990 là 11.5%, năm 2003 là 16.3%, năm 2008 là 25,1% và năm 2015 là 47,3%. Tăng huyết áp là bệnh rất dễ chẩn đoán, nhưng trên thực tế nhiều người bị tăng huyết áp bị bỏ sót, chưa được chẩn đoán, do vậy, việc phát hiện sớm người bệnh tăng huyết áp trong cộng đồng là một nhiệm vụ quan trọng của y tế cơ sở. Đồng thời với việc phát hiện sớm, việc kiểm soát yếu tố nguy cơ, dự phòng tăng huyết áp có ý nghĩa góp phần giảm tỷ lệ mắc và giảm biến chứng của bệnh. Bệnh tăng huyết áp có nhiều thuốc điều trị, nhưng tỷ lệ người bệnh được kiểm soát huyết áp lại rất thấp do việc điều trị không đạt hiệu quả. Không kiểm soát được huyết áp sẽ dẫn các biến chứng nguy hiểm như nhồi máu cơ tim, suy thận, suy tim, đột quỵ, giảm hoặc mất thị lực... Bệnh tăng huyết áp cũng như các bênh mạn tính khác, cần được điều trị, quản lí và theo dõi lâu dài. 1. DỰ PHÒNG VÀ PHÁT HIỆN SỚM TĂNG HUYẾT ÁP Đa số người bệnh tăng huyết áp không có triệu chứng gì cho đến khi phát hiện các biến chứng. Một số người bệnh có đau đầu. Các triệu chứng không đặc hiệu khác có thể gặp: hồi hộp, chóng mặt, mặt đỏ bừng, mệt, khó thở, mờ mắt, chảy máu cam.... Chính vì vậy, để phát hiện sớm người bệnh tăng huyết áp tại cộng đồng, cần thiết phải đo huyết áp định kỳ cho những người có nguy cơ tim mạch và những người tiền tăng huyết áp (huyết áp bình thường cao). 1.1. Những người có nguy cơ tim mạch - Tuổi >55 đối với nam, >65 tuổi đối với nữ - Có hút thuốc lá hoặc thuốc lào 216
- Vận động thể lực 5 gam muối (tương đương 01 thìa cà /phê)/người/ngày - Ăn ít rau, trái cây - Uống nhiều rượu bia - Bố, mẹ, anh, chị em ruột mắc bệnh tim mạch ở độ tuổi nam
Bảng 1. Các ngưỡng chẩn đoán tăng huyết áp theo từng cách đo Huyết áp tâm thu Huyết áp tâm trương Cán bộ y tế đo đúng quy trình ≥ 140 và/hoặc ≥ 90mmHg Đo bằng máy đo HA tự động 24h ≥ 130 và/hoặc ≥ 80mmHg Tự đo tại nhà (đo nhiều lần) ≥ 135 và/hoặc ≥ 85mmHg 1.3. Dự phòng tăng huyết áp Áp dụng cho mọi đối tượng khỏe mạnh để dự phòng giảm tỷ lệ mắc bệnh. Đối với người tăng huyết áp, thực hiện tốt các biện pháp dự phòng có thể ngăn ngừa tiến triển của bệnh và giảm được chỉ số huyết áp, giảm được số thuốc cần dùng. 1.3.1. Giảm yếu tố nguy cơ - Kiểm soát tốt mỡ máu: Nồng độ cholesterol LDL cao (cholesterol xấu) hoặc mức HDL thấp (cholesterol "tốt") có thể làm tăng sự tích tụ mảng xơ vữa trong động mạch, làm cho thành động mạch dầy, xơ cứng, lòng động mạch bị hẹp lại, gây tăng huyết áp. Đồng thời chúng cũng tạo thuận lợi cho kết dính tiểu cầu tạo cục máu đông gây tắc nghẽn mạch, đặc biệt nguy hiểm là động mạch vành và động mạch não. - Kiểm soát tốt đường máu: Lượng đường trong máu cao có thể làm tổn thương các mạch máu trên khắp cơ thể, làm tăng khả năng hình thành và phát triển các mảng xơ vữa gây tăng huyết áp và tắc nghẽn mạch. Trên thực tế, khoảng một trong ba người mắc bệnh đái tháo đường có bệnh động mạch vành. - Kiểm soát tốt cân nặng: Béo phì làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch lên 46% ở nam giới và 64% ở nữ, đồng thời khiến việc kiểm soát huyết áp, mức cholesterol và đái tháo đường trở nên khó khăn hơn. Cần duy trì BMI < 25 và vòng bụng dưới 90cm ở nam, dưới 80cm ở nữ. Để kiểm soát tốt mỡ máu, đường máu và cân nặng, cần tuân thủ điều trị nếu có rối lọan và thực hiện tốt các biện pháp thay đổi lối sống. 1.3.2 Thay đổi lối sống - Chế độ ăn hợp lý, đảm bảo đủ kali và các yếu tố vi lượng:  Giảm ăn mặn (< 6 gam muối hay 1 thìa cà phê muối mỗi ngày).  Ăn ≥ 5 đơn vị (400g) rau, trái cây mỗi ngày.  Sử dụng các loại dầu ăn tốt cho sức khỏe như dầu đậu nành, vừng, lạc, oliu…  Ăn các loại hạt, đậu, ngũ cốc nguyên hạt và thực phẩm giàu kali (các loại đậu, cà rốt, khoai lang, chuối, trái bơ…)  Hạn chế ăn thịt đỏ, tối đa một hoặc hai lần/ tuần  Ăn cá hoặc thức ăn giàu axit béo omega 3 ít nhất hai lần/ tuần  Hạn chế ăn đường và đồ ngọt.  Hạn chế thức ăn có nhiều cholesterol và axít béo no. 218
- Hạn chế uống rượu, bia: chỉ sử dụng 02 số lượng đơn vị cồn/ngày (với nam), 01 đơn vị cồn/ngày (với nữ) và tổng cộng ít hơn 14 đơn vị cồn/tuần (nam), ít hơn 9 đơn vị cồn/tuần (nữ). 1 đơn vị cồn = 10g ethanol nguyên chất, tương đương với 25ml rượu mạnh 40 độ. - Ngừng hoàn toàn việc hút thuốc lá hoặc thuốc lào: Nicotine, carbon monoxide và các chất có hại khác có trong khói thuốc có tác dụng co các mạch máu làm tăng huyết áp và cholesterol tăng lên. Ngoài ra, việc cung cấp oxy tới các mô của cơ thể bị giảm, làm tổn thương nội mạc mạch máu, khiến các mảng xơ vữa phát triển bên trong các động mạch và làm cho các cục máu đông dễ hình thành. - Tăng cường hoạt động thể lực ở mức thích hợp: tập thể dục, đi bộ hoặc vận động ở mức độ vừa phải, đều đặn khoảng 30-60 phút mỗi ngày. - Tránh lo âu, căng thẳng thần kinh; cần chú ý đến việc thư giãn, nghỉ ngơi hợp lý. - Tránh bị lạnh đột ngột. 2. XỬ TRÍ VÀ QUẢN LÍ TĂNG HUYẾP ÁP TẠI TUYẾN Y TẾ CƠ SỞ Để xử trí kịp thời và quản lí hiệu quả tăng huyết áp tại cộng đồng, cán bộ y tế cơ sở cần thực hiện việc đánh giá người bệnh và đưa ra các quyết định phù hợp với từng người bệnh cụ thể theo trình tự dưới đây, đồng thời phải xử trí ban đầu nhanh và đúng cơn tăng huyết áp kịch phát. 2.1 Đánh giá mức độ tăng huyết áp Đánh giá mức độ tăng huyết áp có ý nghĩa trong việc xác định nguy cơ tổng thể và đưa ra quyết định đã sử dụng thuốc điều trị ngay hay chưa. 219
Bảng 2. Phân độ tăng huyết áp Phân độ huyết áp HA tâm thu (mmHg) HA tâm trương Huyết áp tối ưu < 120 và < 80 Huyết áp bình thường 120 - 129 và/hoặc 80 – 84 Huyết áp bình thường cao 130 - 139 và/hoặc 85 – 89 Tăng huyết áp độ 1 140 -159 và/hoặc 90 – 99 Tăng huyết áp độ 2 160 -179 và/hoặc 100 -109 Tăng huyết áp độ 3 ≥ 180 và/hoặc ≥ 110 Tăng huyết áp tâm thu đơn độc ≥ 140 và/hoặc < 90 Không cùng mức phân độ thì lấy mức cao 2.2 Đánh giá tổn thương cơ quan đích (biến chứng) Đánh giá tổn thương cơ quan đích có ý nghĩa trong việc xác định nguy cơ tổng thể và lựa chọn thuốc điều trị phù hợp nhất. Tổn thương cơ quan đích bao gồm: - Bệnh tim: Tăng huyết áp làm tăng gánh cho tim.. Tim gắng sức để tống máu, dẫn đến suy tim trái. Xơ vữa mạch vành gây thiếu máu cục bộ cơ tim cấp tính (nhồi máu cơ tim) hoặc mạn tính (bệnh tim thiếu máu cục bộ). Tổn thương cơ tim và đường dẫn truyền do tăng huyết áp có thể gây loạn nhịp tim. Cơn tăng huyết áp kịch phát có thể gây phù phổi cấp. - Bệnh não: đột quỵ thiếu máu não hoặc xuất huyết não, tai biến mạch não thoáng qua, bệnh não do tăng huyết áp ... - Bệnh thận: Tổn thương các mao mạch cầu thận gây protein niệu, dần dần dẫn đến suy thận mạn (giảm mức lọc cầu thận, tăng urê -creatinin huyết thanh). - Bệnh mắt: Tổn thương mạch máu võng mạc gây ra xuất huyết, xuất tiết võng mạc, phù gai thị gây giảm thị lực. Nếu tuyến y tế cơ sở không đủ thiết bị để chẩn đoán biến chứng thì phải chuyển người bệnh lên tuyến trên để xác định tổn thương cơ quan đích. 2.3 Đánh giá nguy cơ tổng thể Đánh giá nguy cơ tổng thể có ý nghĩa trong việc đưa ra phác đồ điều trị. Nếu người bệnh có nguy cơ cao hoặc rất cao thì bắt buộc phải điều trị thuốc ngay. Nếu người bệnh có nguy cơ thấp và trung bình thì chưa cần điều trị thuốc ngay mà điều trị không dùng thuốc trong vài tuần đến vài tháng nếu không đưa được huyết áp về mục tiêu thì mới dùng thuốc. Bảng 3. Đánh giá nguy cơ tổng thể 220
2.4. Xác định trị số huyết áp mục tiêu Tất cả người bệnh tăng huyết áp cần được điều trị tích cực để đưa huyết áp về trị số huyết áp mục tiêu, cụ thể như sau: 1. Người từ 60 tuổi trở lên: huyết áp
HA không đạt mục tiêu thì dùng thuốc ≥ 3 YTNCTM NGUY CƠ CAO Chế độ ăn, luỵện kèm theo,hoặc có tập VÀ điều trị tổn thương cơ thuốc ngay quan đích, hoặc có Chế độ ăn, luỵện tập VÀ điều trị thuốc đái tháo đường ngay Có bệnh tim mạch NGUY CƠ RẤT CAO hoặc bệnh thận Chế độ ăn, luỵện tập VÀ điều trị thuốc ngaYChế độ ăn và lu mạn giai đoạn 4 và điều trị bằng thuốc ngay 2.6 Một số thuốc hạ huyết áp tại tuyến y tế cơ sở 2.6.1. Điều trị bậc thang với các thuốc hạ áp cơ bản Điều trị bậc thang Chọn thuốc Chỉ định Bậc 1 (1 loại thuốc) - Ức chế men chuyển (hoặc Tăng huyết áp độ I ức chế thụ thể AT1), hoặc - Chẹn canxi, hoặc - Lợi tiểu Bậc 2 (2 loại thuốc) - Ức chế men chuyển (hoặc Tăng huyết áp độ I đã điều trị ức chế thụ thể AT1) + chẹn bậc I một tháng không đạt mục canxi, hoặc tiêu - Ức chế men chuyển (hoặc Tăng huyết áp độ II-III ức chế thụ thể AT1) + lợi tiểu Bậc 3 (3 loại thuốc) Ức chế men chuyển (hoặc ức Đã điều trị bậc 2 một tháng chế thụ thể AT1) + chẹn không đạt mục tiêu canxi + lợi tiểu Bậc 4 (4 loại thuốc) Chuyển chuyên khoa tim Đã điều trị bâc 3 không đạt mục mạch tiêu 2.6.2. Các nhóm thuốc hạ huyết áp và chỉ định bắt buộc của các nhóm thuốc Lợi Chẹn Ức chế Ức chế Chẹn Kháng tiểu kênh men thụ thể bêta aldosterone canxi chuyển AT1 Suy tim X X X X X Sau nhồi máu cơ tim X X X X Bệnh động mạch vành X X X X Đái tháo đường X X Suy thận mạn X X X (lợi tiểu quai) 222
Dự phòng tái phát đột X X quỵ 2.6.3 Sơ đồ phối hợp thuốc 2.6.4 Chống chỉ định của một số thuốc Nhóm thuốc Chống chỉ định Lợi tiểu thiazide Bệnh gout Ức chế men chuyển (ƯCMC) Thai nghén, hẹp động mạch thận hai bên, kali máu cao Chẹn kênh canxi Blốc nhĩ thất độ 2-3, suy tim Chẹn bêta Hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, blốc nhĩ thất độ 2-3 2.7. Xử trí ban đầu cơn tăng huyết áp kịch phát Được gọi là cơn tăng huyết áp kịch phát khi huyết áp tâm thu >180 mmHg hoặc/và huyết áp tâm trương >120 mmHg. Cơn tăng huyết áp kịch phát cần được xử trí ban đầu tại y tế cơ sở sau đó chuyển tuyến trên để điều trị tiếp. Cơn tăng huyết áp kịch phát chia thành 2 loại: - Cơn tăng huyết áp khẩn cấp: là cơn tăng huyết áp đang có biến chứng cấp tính tiến triển hoặc biến chứng sắp xảy ra (bệnh não do tăng huyết áp, đau thắt ngực, suy tim cấp, đái ít /vô niệu, mắt nhìn mờ…) nguy hiểm đến tính mạng ngay lập tức, cần điều trị khẩn cấp và phải nhập viện. Tình trạng khẩn cấp tăng huyết áp phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng của người bệnh, không phụ thuộc vào mức độ tăng của chỉ số huyết áp. Người bệnh cần được dùng thuốc hạ áp tác dụng nhanh bằng các thuốc hạ áp ngậm dưới lưỡi hoặc tiêm. Mức độ hạ áp tùy thuộc vào loại biến chứng. Đa số các trường hợp chỉ nên hạ 10-25% giá trị huyết áp trung bình, trừ tiền sản giật và phình tách động mạch chủ thì cần phải hạ huyết áp về mức bình thường. 223
- Cơn tăng huyết áp cấp cứu: là cơn tăng huyết áp không có bằng chứng về các biến chứng cấp tính tiến triển, có thể nguy hiểm đến tính mạng nhưng trong một thời gian. Điều trị tích cực bằng thuốc tiêm tĩnh mạch hoặc ngậm dưới lưỡi không được khuyến cáo vì có thể gây tai biến mạch não do thiếu máu não. Nên sử dụng các thuốc hạ áp thông thường, tối ưu hóa phác đồ đang điều trị hiện tại và theo dõi sát huyết áp, tình trạng người bệnh để xử trí tiếp. 2.8. Lập hồ sơ quản lí sức khỏe, tái khám và theo dõi - Tất cả người bệnh tăng huyết áp cần được lập hồ sơ quản lí sức khỏe tại y tế cơ sở. - Tái khám định kỳ 1 tháng 1 lần; tái khám ngay khi có bất thường. - Làm xét nghiệm (sinh hóa máu, điện tâm đồ, soi đáy mắt, siêu âm tim …) 3-6 tháng 1 lần tùy theo tình trạng người bệnh (gửi tuyến trên hoặc labo xét nghiệm). - Đánh giá hiệu quả điều trị: mức độ kiểm soát huyết áp, tác dụng phụ của thuốc và chi phí điều trị. 2.9. Tư vấn cho người bệnh - Tư vấn về lợi ích của việc kiểm soát huyết áp: Nếu huyết áp không được kiểm soát trong thời gian dài, nó có thể làm tổn thương các mạch máu, làm tăng khả năng hình thành và phát triển các mảng xơ vữa, thành động mạch trở nên dày hơn, cứng hơn và ít có khả năng co dãn, dẫn đến các biến chứng: suy tim, nhồi máu cơ tim, bệnh tim thiếu máu cục bộ, đột quỵ, suy thận, bệnh về mắt… Nếu kiểm soát tốt huyết áp sẽ hạn chế biến chứng. Để kiểm soát tốt huyết áp cần tuân thủ điều trị (cả biện pháp không dùng thuốc và biện pháp dùng thuốc), không bỏ thuốc hoặc giảm liều. - Tư vấn về yếu tố nguy cơ: Chỉ ra cho người bệnh biết nguy cơ tổng thể của họ là gì. Các biện pháp để kiểm soát yếu tố nguy cơ đó là gì. Nguy cơ tổng thể càng cao thì bệnh càng phức tạp và yêu cầu về kiểm soát bệnh càng nghiêm ngặt. - Tư vấn về dùng thuốc và tác dụng không mong muốn của thuốc: Ức chế men chuyển có thể gây ho; chẹn canxi có thể gây hồi hồi đánh trống ngực, nhịp tim nhanh; lợi tiểu gây đái nhiều, mất kali… - Tư vấn cho người bệnh tự theo dõi tại nhà: chỉ số huyết áp, đường máu, tác dụng phụ của thuốc, các triệu chứng mới xuất hiện. 2.10. Chuyển tuyến trên - Tăng huyết áp lần đầu tiên phát hiện cần đánh giá các tổn thương cơ quan đích. - Tăng huyết áp có nguy cơ tổng thể cao hoặc rất cao. - Tăng huyết áp ở người dưới 40 tuổi; phụ nữ có thai; người ≥80 tuổi và sức khỏe quá yếu. - Có bệnh hoặc nghi ngờ có bệnh phối hợp: đái tháo đường, rối loạn mỡ máu, lao, COPD, HIV/AIDS… - Huyết áp tâm thu >180mmHg hoặc huyết áp tâm trương >120mmHg (cho thuốc trước khi chuyển). - Có các triệu chứng mới xuất hiện: cơn đau thắt ngực, khó thở, đau tức ngực, tiếng thổi ở tim, nhìn mờ, đái ít, protein niệu, đau đầu, chóng mặt, buồn nôn, khó 224
nói, méo miệng, yếu chi…). - Huyết áp không đạt “mục tiêu” sau 03 tháng dùng thuốc mặc dù đã dùng phối hợp ≥3 thuốc trong đó có thuốc lợi tiểu, hoặc không dung nạp thuốc. - Theo lịch hẹn của tuyến trên để kiểm tra định kỳ (biến chứng, chức năng gan, thận…) TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Quyết định số 3192/2010/QĐ-BYT, ban hành tài liệu chuyên môn hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp 2. Khuyến cáo chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp của Hội tim mạch/ phân hội tăng huyết áp Việt Nam 2018 3. Americain heart asociation (2017), Guidelines for prevention, detection, eva luation and management of arterial hypertension in adults. PHỤ LỤC Quy trình đo huyết áp đúng 1. Nghỉ ngơi trong phòng yên tĩnh ít nhất 5 – 10 phút trước khi đo huyết áp. 2. Không dùng chất kích thích (cà phê, hút thuốc, rượu bia) trước đó 2 giờ. 3. Tư thế đo chuẩn: người được đo huyết áp ngồi ghế tựa, cánh tay duỗi thẳng trên bàn, nếp khuỷu ngang mức với tim. Có thể đo ở tư thế nằm, đứng. Đối với người cao tuổi hoặc bệnh đái tháo đường, nên đo thêm huyết áp tư thế đứng nhằm xác định có hạ huyết áp tư thế hay không. 4. Các thiết bị đo cần được kiểm chuẩn định kỳ. Quấn băng quấn đủ chặt, bờ dưới của bao đo ở trên nếp lằn khuỷu 2cm. Đặt máy ở vị trí để đảm bảo máy hoặc mốc 0 của thang đo ngang mức với tim. 5. Xác định vị trí động mạnh cánh tay để đặt ống nghe. Bơm hơi thêm 30mmHg sau khi không còn thấy mạch đập. Xả hơi với tốc độ 2-3mmHg/nhịp đập. Huyết áp tâm thu tương ứng với lúc xuất hiện tiếng đập đầu tiên và huyết áp tâm trương tương ứng với khi mất hẳn tiếng đập 6. Không nói chuyện khi đang đo huyết áp. 7. Lần đo đầu tiên, cần đo huyết áp ở cả hai tay, tay nào có chỉ số huyết áp cao hơn sẽ dùng để theo dõi huyết áp về sau. 8. Nên đo huyết áp ít nhất hai lần, mỗi lần cách nhau ít nhất 1-2 phút. Nếu số đo huyết áp giữa 2 lần đo chênh nhau trên 10mmHg, cần đo lại một vài lần sau khi đã nghỉ > 5 phút. Huyết áp ghi nhận là trung bình của hai lần đo cuối cùng. 225
9. Chỉ chẩn đoán THA khi ít nhất 2 lần khám, mỗi lần khám có ít nhất 2 lần đo huyết áp 226
B. ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh. Theo thông báo mới nhất của Liên đoàn đái tháo đường thế giới (IDF), năm 2017 toàn thế giới có 424,9 triệu người bị bệnh đái tháo đường (ở độ tuổi từ 20-79), có nghĩa là cứ 11 người, có 1 người bị bệnh đái tháo đường, dự báo tới năm 2045 con số này sẽ là 629 triệu, tăng 48%, như vậy, cứ 10 người có 1 người bị bệnh đái tháo đường. Bên cạnh đó, cùng với việc tăng sử dụng thực phẩm không thích hợp, ít hoặc không hoạt động thể lực ở trẻ em, bệnh đái tháo đường type 2 đang có xu hướng tăng ở cả trẻ em, trở thành vấn đề sức khỏe cộng đồng nghiêm trọng. Số người bị đái tháo đường ở các nước có thu nhập thấp và trung bình tiếp tục tăng. Một nửa số người bị bệnh đái tháo đường chưa được chẩn đoán. Ở Việt Nam, năm 1990, tỷ lệ bệnh đái tháo đường ở người trưởng thành chỉ là: 1,1%-2,25% Nghiên cứu năm 2012 của Bệnh viện Nội tiết Trung ương cho thấy: tỷ lệ mắc ĐTĐ trên toàn quốc ở người trưởng thành là 5.42%, trong đó chỉ có khoảng 36% người bệnh đái tháo đường được chẩn đoán trước đó (số còn lại chưa được phát hiện đái tháo đường). Theo kết quả điều tra STEPwise về các yếu tố nguy cơ của bệnh không lây nhiễm do Bộ Y tế thực hiện năm 2015 ở nhóm tuổi từ 18-69, kết quả cho thấy tỷ lệ ĐTĐ toàn quốc là 4,1%, tiền ĐTĐ là 3,6%. Bệnh ĐTĐ gây nên nhiều biến chứng nguy hiểm, là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tim mạch, mù lòa, suy thận, và cắt cụt chi. Tuy nhiên, bệnh đái tháo đường type 2 có thể dự phòng, ngăn chặn được. Có tới 70% người bệnh đái tháo đường type 2 có thể đề phòng hoặc làm chậm xuất hiện bệnh bằng cách tuân thủ điều trị, duy trì lối sống lành mạnh, dinh dưỡng và tập thể lực hợp lý. 1. PHÂN LOẠI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG - Đái tháo đường típ 1 (do phá hủy tế bào beta tụy, dẫn đến thiếu insulin tuyệt đối). Đái tháo đường típ 1 chiếm khoảng 5-10% tổng số đái tháo đường. - Đái tháo đường typ 2 (mất dần khả năng tiết insulin do kháng insulin). Đái tháo đường typ 2 chiếm khoảng 90-95% tổng số đái tháo đường. - Đái tháo đường thai kỳ (là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ típ 1, typ 2 trước đó). Đái tháo đường thai kỳ gặp ở khoảng 16% những người mang thai. - Thể bệnh chuyên biệt của ĐTĐ do các nguyên nhân khác: ĐTĐ sơ sinh hoặc ĐTĐ do sử dụng thuốc và hoá chất như sử dụng glucocorticoid, điều trị HIV/AIDS hoặc sau cấy ghép mô… 2. PHÁT HIỆN SỚM VÀ DỰ PHÒNG BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Để phát hiện sớm người bệnh đái tháo đường trong cộng đồng, cần thiết phải xét nghiệm đường máu định kỳ cho những đối tượng sau đây: - Tất cả những người có triệu chứng của đái tháo đường: ăn nhiều, uống nhiều, đái nhiều, gầy nhiều mà chưa được chẩn đoán đái tháo đường. 227
- Tất cả những người không có có triệu chứng của đái tháo đường nhưng có yếu tố nguy cơ đái tháo đường typ 2. Trong điều kiện thực tế của Việt Nam, các trạm y tế không có thiết bị xét nghiệm glucose huyết tương (đường máu tĩnh mạch), thay vào đó, có thể thực hiện test nhanh đường máu mao mạch lúc đói. Những trường hợp có đường máu mao mạch lúc đói ở mức chẩn đoán sẽ được chuyển lên tuyến trên để chẩn đoán xác định (kết quả đường máu mao mạch lúc đói không cho phép chẩn đoán xác định). 2.1. Những người có nguy cơ đái tháo đường typ 2 - Tuổi ≥ 45 - Thừa cân, béo phì - Tăng huyết áp (đã được cơ sở y tế chuẩn đoán) - Bố, mẹ, anh, chị em ruột mắc bệnh đái tháo đường typ 2 - Rối loạn mỡ máu (đã được cơ sở y tế chẩn đoán) - Vận động thể lực
ngày trước đó người bệnh ăn khẩu phần có khoảng 150-200 gam carbohydrat mỗi ngày. c) HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol). Xét nghiệm này phải được thực hiện ở phòng thí nghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế. d) Ở người bệnh có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết tương và mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay ≥ 11,1 mmol/L). Nếu không có triệu chứng kinh điển của đái tháo đường (bao gồm tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân không rõ nguyên nhân), xét nghiệm chẩn đoán a, b, d ở trên cần được thực hiện lặp lại lần 2 để xác định chẩn đoán. Thời gian thực hiện xét nghiệm lần 2 sau lần thứ nhất có thể từ 1 đến 7 ngày. Dữ liệu của NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) cho thấy: khi sử dụng HbA1c để chẩn đoán bệnh đái tháo đường đã bỏ sót gần 1/3 trường hợp bệnh đái tháo đường không được chẩn đoán. 2.4. Chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ Là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng ĐTĐ típ 1, typ 2 trước đó. Nếu phụ nữ có thai 3 tháng đầu được phát hiện tăng glucose huyết thì dùng tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ như ở người không có thai. Chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ khi có 1 trong 3 tiêu chuẩn sau đây: - Glucose huyết tương lúc đói ≥ 5,1 mmol/L - Glucose huyết tương ở thời điểm 1 giờ sau nghiệm pháp dung nạp Glucose ≥ 10,0 mmol/L - Glucose huyết tương ở thời điểm 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp Glucose ≥ 8,5 mmol/L 2.5 Các biện pháp dự phòng đái tháo đường Các biện pháp dự phòng bệnh đái tháo đường giúp ngăn ngừa mắc bệnh, làm chậm hoặc thậm chí đảo ngược sự tiến triển của bệnh đái tháo đường typ 2. Các biện pháp dự phòng bao gồm: 2.5.1. Các biện pháp làm giảm yếu tố nguy cơ - Kiểm soát tốt mỡ máu: cần tuân thủ điều trị rối loạn mỡ máu (nếu có) - Kiểm soát tốt huyết áp: cần tuân thủ điều trị tăng huyết áp (nếu có) - Kiểm soát tốt cân nặng: Thừa cân, béo phì, đặc biệt là béo bụng, làm tăng khả năng mắc bệnh đái tháo đường. Chất béo nội tạng dư thừa thúc đẩy quá trình viêm và kháng insulin, làm tăng đáng kể nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường. Một nghiên cứu trên hơn 1.000 người mắc bệnh đái tháo đường cho thấy cứ mỗi kg cân nặng bị mất, nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường của họ giảm 16%, giảm tới mức tối đa là 96%. Giảm cân là một biện pháp làm giảm đáng kể nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường. Cần duy trì BMI
- Ăn giảm lượng đường và giảm tinh bột sẽ giúp cơ thể cần ít insulin hơn để kiểm soát lượng đường trong máu. - Nên dùng các loại carbohydrat hấp thu chậm, có chỉ số đường huyết thấp, nhiều chất xơ như ngũ cốc nguyên hạt. - Ăn nhiều rau quả và chất xơ: Chất xơ có thể được chia thành hai loại lớn: hòa tan và không hòa tan. Chất xơ hòa tan hấp thụ nước, trong khi chất xơ không hòa tan thì không. Trong đường tiêu hóa, chất xơ hòa tan và nước tạo thành một loại gel làm chậm tốc độ hấp thụ thức ăn. Điều này dẫn đến lượng đường trong máu gia tăng chậm và từ từ sau ăn. Tuy nhiên, chất xơ không hòa tan cũng có liên quan đến việc giảm lượng đường trong máu và giảm nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường, mặc dù chính xác cách thức hoạt động của nó không rõ ràng. Hầu hết các thực phẩm thực vật chưa qua chế biến đều có chứa chất xơ. - Giảm lượng chất béo bão hòa (béo động vật). - Đồ uống: Uống nước thay vì đồ uống khác có thể giúp kiểm soát lượng đường trong máu và insulin, do đó làm giảm nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường. Một nghiên cứu trên 2.800 người ĐTĐ cho thấy người tiêu thụ đồ uống có đường hàng ngày có nguy cơ mắc đái tháo đường typ I tăng 99% và tăng 20% nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường typ 2. Một số nghiên cứu khác cho thấy việc tiêu thụ nước lọc tăng lên có thể giúp kiểm soát lượng đường trong máu và đáp ứng insulin tốt hơn. - Giảm thiểu lượng thức ăn đóng gói chế biến sẵn, hạn chế đồ ăn chiên xào: Các nghiên cứu cho thấy việc cắt giảm thực phẩm đóng gói có nhiều dầu thực vật, ngũ cốc tinh chế và chất phụ gia có thể giúp giảm nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường. - Vitamin D rất quan trọng để kiểm soát lượng đường trong máu: các nghiên cứu đã phát hiện ra rằng những người không có đủ vitamin D, hoặc nồng độ vitamin D trong máu quá thấp, có nguy cơ mắc tất cả các loại bệnh đái tháo đường. Nguồn thực phẩm tốt của vitamin D bao gồm cá béo và dầu gan cá tuyết. Ngoài ra, phơi nắng có thể làm tăng nồng độ vitamin D trong máu. Tuy nhiên, đối với nhiều người, việc bổ sung 2.000 - 4.000 IU vitamin D mỗi ngày có thể cần thiết để đạt được và duy trì mức tối ưu. - Cà phê và trà có chất chống oxy hóa được gọi là polyphenol có thể giúp bảo vệ chống lại bệnh đái tháo đường. Ngoài ra, trà xanh có chứa một hợp chất chống oxy hóa độc đáo gọi là epigallocatechin gallate đã được chứng minh là làm giảm sự giải phóng đường trong máu từ gan và tăng độ nhạy insulin. - Hạn chế uống rượu, bia: những tác hại của bia rượu trên người bệnh đái tháo đường nặng nề hơn người bình thường. Bia rượu làm hạn chế khả năng điều hòa đường huyết của gan, làm chậm hấp thu thức ăn; rượu tương tác với một số thuốc điều trị bệnh đái tháo đường, do vậy có thể gây hạ đường huyết. b/ Hoạt động thể lực: Hoạt động thể lực làm tăng độ nhạy insulin, vì vậy, khi tập thể dục, cần ít insulin hơn để kiểm soát lượng đường trong máu. Một nghiên cứu ở những người bị tiền đái tháo đường cho thấy tập thể dục cường độ vừa phải làm tăng độ nhạy insulin lên 51% và tập thể dục cường độ cao làm tăng độ nhạy 85%. Tuy nhiên, hiệu ứng này chỉ xảy ra vào những ngày tập luyện. Nhiều loại hoạt động thể chất đã được chứng minh là làm 230
giảm sức đề kháng insulin và lượng đường trong máu ở người trưởng thành thừa cân, béo phì và tiền đái tháo đường. c/ Bỏ hút thuốc: Hút thuốc lá có liên quan mạnh mẽ đến nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường, đặc biệt là ở những người nghiện thuốc lá nặng. Bỏ thuốc lá đã được chứng minh là giảm nguy cơ này theo thời gian. Trong một phân tích của một số nghiên cứu với tổng số hơn một triệu người, hút thuốc đã được xác định làm tăng nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường lên 44% ở những người hút thuốc trung bình và 61% ở những người hút hơn 20 điếu thuốc mỗi ngày. 2.5.3. Tiêm chủng cho người đái tháo đường - Tiêm vắc-xin cúm hàng năm. - Tiêm vắc-xin phế cầu khuẩn mỗi 5 năm. - Những người mắc bệnh đái tháo đường có nguy cơ nhiễm viêm gan B cao hơn và có nhiều khả năng phát triển các biến chứng. Tiêm vắc-xin viêm gan B 3 liều cho người mắc bệnh đái tháo đường từ 19 đến 59 tuổi. Cân nhắc việc tiêm vắc-xin viêm gan B cho người ở độ tuổi ≥60 tuổi. - Tiêm vắc-xin phòng uốn ván-bạch hầu-ho gà, sởi-quai bị-rubella và bệnh zona cũng rất quan trọng đối với người lớn mắc bệnh đái tháo đường. 3. XỬ TRÍ VÀ QUẢN LÍ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TẠI TUYẾN Y TẾ CƠ SỞ 3.1 Mục đích của việc điều trị và quản lí đái tháo đường tại tuyến y tế cơ sở - Làm chậm tiến triển của bệnh, dự phòng và hạn chế các biến chứng - Làm giảm các triệu chứng của bệnh và các biến chứng - Cải thiện chất lượng cuộc sống của người bệnh 3.2. Xác định mục tiêu điều trị ở người trưởng thành, không có thai Mục tiêu Chỉ số HbA1c < 7%* Glucose huyết tương/ mao 80-130 mg/dL (4,4-7,2mmol/L)* mạch lúc đói Đỉnh glucose huyết tương/mao
HDL cholesterol >40mg/dL (1,0mmol/L) ở nam và >50mg/dL (1,3mmol/L) ở nữ. (*) Mục tiêu điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau tùy tình trạng của người bệnh. - Mục tiêu điều trị có thể nghiêm ngặt hơn: HbA1c
Liều dùng thuốc uống hạ glucose huyết tại tuyến y tế cơ sở Thuốc Hàm lượng Liều mỗi ngày Thời gian tác dụng 1. Sulfonylurea : Kích thích tiết insulin Tolbutamide 250-500 mg 0,5-2 gam chia uống 2-3 lần 6-12 giờ Chlorpropamide 100-250 mg 0,1-0,5 gam uống 1 lần duy 24-72 giờ nhất Glimepiride 1-2 và 4 mg 1-4 mg/ngày liều thông thường. 24 giờ Liều tối đa 8mg/ngày Gliclazide 80 mg 40mg-320 mg viên thường, 12 giờ 30-60 mg dạng chia uống 2-3 lần phóng thích 30-120 mg dạng phóng thích 24 giờ, dạng phóng chậm chậm, uống 1 lần/ngày thích chậm Glipizide 5-10 mg Viên thường 2,5-40 mg uống 6-12 giờ 2,5-5-10 mg 30 phút trước khi ăn 1 hoặc 2 dạng phóng lần/ngày thích chậm Dạng phóng thích chậm 2,5 -10 Dạng phóng thích mg/ngày uống 1 lần. Liều tối chậm 24 giờ đa 20 mg/ngày uống 1 lần 2. Glinide: Kích thích tiết insulin Repaglinide 0,5-1-2 mg 0,5-4 mg/ngày chia uống trước 3 giờ các bữa ăn 3. Biguanide và 4. Thiazolidinedion: Thuốc tăng nhạy cảm với insulin 3. Metformin 500-850- 1-2,5 gam, uống 1 viên sau ăn, 7-12 giờ 1000mg Dạng ngày 2 - 3 lần Dạng phóng phóng thích Dạng phóng thích chậm: 500- thíchchậm: kéo dài chậm: 500-750 2000 mg/ngày uống 1 lần 24 giờ mg 4. Pioglitazone 15-30- 15-45 mg/ngày 24 giờ 45mg/ngày 5. Thuốc ức chế enzyme alpha glucosidase Acarbose 50-100 mg 25-100mg uống 3 lần/ngày 4 giờ ngay trước bữa ăn hoặc ngay sau miếng ăn đầu tiên * Một số lưu ý khi dùng thuốc hạ đường huyết tại y tế cơ sở: - ĐTĐ mới phát hiện, đường máu gần với ngưỡng chẩn đoán: chưa cần điều trị bằng thuốc ngay, áp dụng biện pháp không dùng thuốc nếu sau 1-3 tháng không kiểm soát được đường máu thì mới điều trị thuốc. - Chỉ dùng insulin tác dụng nhanh khi đường máu tăng quá cao cần phải hạ nhanh chóng đường máu. 233
- Insulin tác dụng chậm (tiêm 1 mũi/ngày) và tác dụng trung gian (tiêm 2 mũi/ngày) được sử dụng điều trị duy trì hàng ngày. Liều insulin thường bắt đầu là 0,1 – 0,2 UI/kg/24h, có thể tăng dần dần để đạt hiệu quả. - Chống chỉ định của Metformin: phụ nữ có thai, cho con bú; suy tim nặng; bệnh gan (kể cả nghiện rượu); suy thân; có nguy cơ nhiễm toan lactic. - Chống chỉ định của Sulfonylurea: phụ nữ có thai và cho con bú; suy thận; ĐTĐ typ 1; ĐTĐ typ 2 kèm theo các biến chứng nặng: Suy gan, suy thận nặng, nhiễm trùng, rối loạn chuyển hoá nặng, hôn mê; người bệnh phẫu thuật - Người bệnh suy gan, suy thận nặng: Trường hợp này chống chỉ định với tất cả thuốc hạ đường huyết đường uống nên bắt buộc phải chuyển sang chế độ tiêm insulin hoàn toàn. - Người mang thai: Hiện chưa có đủ nghiên cứu về độ an toàn của thuốc hạ đường huyết đường uống ở người mang thai do các thuốc uống đều qua nhau thai. Do đó, hiện insulin là lựa chọn điều trị duy nhất. - Các trường hợp bệnh cấp tính phải nhập viện hoặc phẫu thuật: Lúc này, cần sử dụng insulin để giảm đường huyết nhanh và kiểm soát đường huyết tối ưu. Khi xuất viện, nếu tình trạng ổn định, có thể sử dụng thuốc uống. 3.5 Xử lí cấp cứu ban đầu hạ đường máu 3.5.1 Triệu chứng, dấu hiệu của hạ đường máu - Nguyên nhân và yếu tố thuận lợi: do dùng thuốc hạ đường huyết không đúng, chế độ ăn không đúng, gắng sức cơ bắp nhiều, có bệnh hoặc dùng thuốc kết hợp. - Biểu hiện của thiếu glucose tới não: mệt mỏi, chóng mặt, mờ mắt, cư xử bất thường, hôn mê, co giật. - Biểu hiện thần kinh giao cảm: hồi hộp, run tay, lo lắng, bứt rứt, vã mồ hôi, đói bụng, mạch nhanh, huyết áp tụt. - Đường máu mao mạch 4mmol/l thì chuyển tuyến trên. Nếu người bệnh không uống được: Tiêm tĩnh mạch khoảng 50-100ml dung dịch glucose 30%, sau đó duy trì bằng truyền dung dịch glucose 5%. Đo lại đường huyết, nếu đường huyết >4mmol/l thì mới chuyển tuyến trên. 3.6 Xử trí cấp cứu ban đầu tăng áp lực thẩm thấu do tăng đường máu 3.6.1 Triệu chứng, dấu hiệu của tăng áp lực thẩm thấu do tăng đường máu Là một biến chứng cấp tính trong bệnh đái tháo đường, thường hay gặp ở người bệnh đái tháo đường týp 2 với các dấu hiệu đặc trưng: - Đường huyết tăng rất cao (25-30mmol/L) gây đái nhiều. - Áp lực thẩm thấu tăng cao > 320mmosm/L gây mất nước trong tế bào. 234
- Mất nước nghiêm trọng: mệt mỏi dữ dội, khát nước, sốt, khô miệng, mạch nhanh, huyết áp tụt, ý thức u ám, lơ mơ, hôn mê, co giật. Nguyên nhân và yếu tố thuận lợi: - Ngừng dùng thuốc hạ đường máu hoặc chưa được điều trị thuốc - Nhiễm khuẩn - Chấn thương hoặc phẫu thuật - Mất nước: nôn nhiều, iả lỏng, bỏng - Tai biến mạch não, nhồi máu cơ tim - Dùng thuốc: lợi tiểu thải muối (lasix, hypothiazid), corticoid, thuốc ức chế bêta, manitol, phenyltoin, thuốc ức chế miễn dịch - Stress 3.6.2 Xử lí cấp cứu ban đầu tăng áp lực thẩm thấu do tăng đường máu - Truyền dịch để hồi phục thể tích tuần hoàn (tổng số nước mất có thể đến 10 lít), truyền nhanh 1 lít/giờ đầu tiên. Loại dịch truyền: NaCl đẳng trương 9‰ hoặc nhược trương 4,5‰, Ringerlactat. - Insulin tác dụng nhanh tiêm tĩnh mạch 0,1đơn vị/kg, sau đó truyền tĩnh mạch liên tục, liều 0,1 đơn vị/kg/giờ pha trong dung dịch natri clorua 0,9‰. Mục tiêu giảm được 3 mmol/L trong những giờ đầu. - Chuyển người bệnh lên tuyến trên để định lượng natri máu, kali máu, pH máu… và điều trị tiếp. 3.7. Quản lí bệnh đái tháo đường 3.7.1. Lập hồ sơ quản lí sức khỏe, tái khám và theo dõi - Tất cả người bệnh đái tháo đường cần được lập hồ sơ quản lí tại y tế cơ sở. - Tái khám định kỳ 1 tháng 1 lần, tái khám ngay khi có bất thường. - Thực hiện xét nghiệm HbA1c ít nhất 2 lần trong 1 năm ở những người bệnh đáp ứng mục tiêu điều trị (và những người có đường huyết được kiểm soát ổn định). Xét nghiệm HbA1c 3 tháng/1lần ở những người bệnh được thay đổi liệu pháp điều trị hoặc những người không đạt mục tiêu. - Khám mắt lúc bắt đầu phát hiện đái tháo đường và tái khám 1-2 lần/năm, tối thiểu 1 lần/2 năm. - Định kỳ xét nghiệm: protein niệu, xeton niệu, chức năng gan/ thận, lipide máu, điện tâm đồ… 3-6 tháng 1 lần tùy theo tình trạng người bệnh. - Theo dõi phát hiện các biến chứng bệnh để chuyển tuyến:  Biến chứng mắt: tăng nhãn áp, đục thủy tinh thể, bệnh võng mạc đái tháo đường,  Tăng huyết áp: rất phổ biến  Viêm tắc động mạch chi gây loét, hoại tử  Tim: đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim 235