192
CẬP NHẬT
MỘT SỐ
VẤN ĐỀ SỨC KHỎE THƯỜNG GẶP Ở
TRẺ EM
Mục tiêu:
1.
Trình bày
đưc
những vấn đề mới trong
phân loại
và
xử trí
một số
bệnh thường gặp
ở trẻ em theo IMCI
2. Tư vấn đưc các
nội dung chăm sóc trẻ sơ sinh: non tháng, hạ thân nhiệt, chuyển
tuyến an toàn
1. TIÊU CHẢY CẤP
VÀ
NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP Ở TRẺ EM
1.1. Phân loại và
xử trí tiêu chảy cấp
Tiêu chảy cấp là bệnh thường gặp, đứng hàng thứ
hai sau nhiễm khuẩn hô hấp cấp
tính. Nếu không xử
trí kịp thời sẽ
dẫn tới tử
vong do
mất nước và rối loạn điện giải.
Việc điều trị
cần đúng và khẩn trương
ở
các cơ
sở
y tế.
1.1.1. Sinh lý hấp thu nước và điện giải
ở
đường tiêu hóa
-
Hấp thu nước và điện giải chủ yếu ở ruột non
Đó là dịch được đưa vào cơ thể
qua đường miệng, dịch tiêu hoá của dạ
dày, ruột
(Có
6
–
8
lít
dịch/ngày).
Số
lượng
dịch
này
hầu
hết
được
hấp
thu
ở
ruột
non,
còn
khoảng 100
-
200ml được đào thải theo phân.
Ở
ruột non, Natri được hấp thu đơn lẻ
và tăng lên khi có mặt đường Glucose hay
một vài axit amin.
ORS 1975
ORS 2002
Glucose
20g/l
13,5g/l
Na+
3,5g/l
2,6g/l
K+
1,5g/l
1,5g/l
Trisodium Citrat
2,9g/l
2,9g/l
So sánh hai loại ORS:
ORS chuẩn (1975)
ORS nồng độ thẩm thấu thấp
(2002)
Công thức
Natri: 90mEq/l
NĐTT: 311mosmol/l
Natri: 75mEq/l
NĐTT : 245mosmol/l
Ưu điểm
An toàn, có hiệu quả cao
Dễ sử dụng và bảo quản, giá
thành rẻ
Tương tự ORS cũ và:
Giảm 33% truyền TM
Giảm 20% lượng phân
Giảm 33% tỉ lệ nôn
Hiệu quả ứng
dụng
Giảm tỉ lệ tử vong do tiêu chảy
cấp ở trẻ em từ 3triệu/năm
xuống còn 1,5triệu/năm
Giảm truyền TM 33%, giảm tỉ lệ
nhập viện, giảm nhiễm trùng thứ
phát, giảm xét nghiệm, giảm chi
phí điều trị
193
Tồn tại
Không giảm lượng phân và thời
gian tiêu chảy
Hạ Natri máu tạm thời
Trường hợp không có ORS hoặc trẻ không dung nạp được Glucose, có thể dùng
nước cháo muối thay thế ORS.
Cách nấu nước cháo muối: Cho một vốc gạo và 6 bát con nước, đun cho đến khi
hạt gạo nở hết, cho một nhúm muối ăn và gạn lấy 1 lít nước cháo muối, dùng cho trẻ
uống trong 24 giờ.
1.1.2. Nguyên nhân, yếu tố nguy cơ của tiêu chảy cấp
Nguyên nhân
Có nhiều nguyên nhân, trong đó có 3 nguyên nhân chính: Rotavirus; E. coli;
Shigella. Một số nguyên nhân khác như: campylobacter, trùng roi
Yếu tố nguy cơ
- Tuổi: Hay gặp ở trẻ 6 tháng đến 11 tháng
- Trẻ mắc suy dinh dưỡng nặng.
- Sau khi trẻ mắc sởi
- Mùa: Mùa đông, mùa hè
- Nước ô nhiễm, thức ăn ôi thiu
- Trẻ không được bú sữa mẹ, ăn nhân tạo, ăn bổ sung sớm
1.1.3. Đánh giá và phân loại mất nước
1.1.3.1. Đánh giá các dấu hiệu mất nước
Bốn dấu hiệu đánh giá mất nước: dấu hiệu về toàn trạng, mắt trũng, khát nước, nếp
véo da.
Dấu hiệu
Có mất nước
Mất nước nặng
Toàn trạng
Mắt trũng
Khát
Nếp véo da
Kích thích, vật vã
Trũng
Khát, uống háo hức
Mất chậm
Ly bì, mệt lả
Rất trũng
Uống ít, không uống
được
Mất rất chậm
1.1.3.2 Phân loại mất nước
Mức độ mất nước:
Từ phải sang trái, khi trong một cột có ít nhất 2 dấu hiệu, thì phân loại mất nước ở
cột đó, nếu mất nước ở cột mất nước nặng thì phân loại là mất nước nặng, nếu ở cột có
mất nước thì phân loại là có mất nước.
Xếp loại mất nước:
- Loại mất nước ưu trương: trẻ kích thích, vật vã. niêm mạc khô, khát nhiều, nếp
véo da mất nhanh, sốt cao, nặng có thể có co giật, hoặc xuất huyết não, truỵ mạch.
ĐGĐ : Na+ >150mEq/l
- Loại mất nước đẳng trương: trẻ kích thích, khát, niêm mạc không khô, nếp véo da
mất chậm, có sốt
ĐGĐ: Na+: 130 – 150mEq/l
194
- Loại mất nước nhược trương: trẻ li bì, không khát, da ẩm, nếp véo da mất rất
chậm, nặng có thể co giật, hôn mê, sốc truỵ mạch.
ĐGĐ: Na+ < 130mEq/l
1.1.3.3. Xử trí
Tiêu chảy không mất nước: phác đồ A
Đảm bảo 3 nguyên tắc sau:
+ Cho trẻ uống nhiều dịch hơn bình thường để phòng mất nước.
+ Cho trẻ ăn thức ăn giầu chất dinh dưỡng để phòng suy dinh dưỡng.
+ Đưa trẻ quay trở lại cơ sở Y tế.
Cho trẻ uống nhiều dịch hơn bình thường để phòng mất nước.
+ Dịch uống: oresol, nước sạch, nước cơm, nước cháo muối.
+ Không cho trẻ uống nước đường.
+ Cho trẻ uống sau mỗi lần tiêu chảy:
* Dưới 24 tháng: 50 - 100 ml/ sau mỗi lần tiêu chảy
* Trên 24 tháng: 100 - 200 ml/ sau mỗi lần tiêu chảy
+ Cách cho trẻ uống: Trẻ lớn cho uống từng ngụm, trẻ nhỏ cho uống từng thìa.
Nếu trẻ nôn, dừng lại 10 phút sau đó cho uống tiếp.
Cho trẻ ăn thức ăn giầu chất dinh dưỡng để phòng suy dinh dưỡng:
Nếu trẻ đang bú mẹ, vẫn tiếp tục cho trẻ bú, trẻ đang ăn sữa bột vẫn tiếp tục cho ăn
như ngày thường. Nếu trẻ đã ăn bổ xung cần cho trẻ ăn đầy đủ các thành phần trong ô
vuông thức ăn. Thức ăn phải nghiền nhỏ, ninh nhừ. Cho trẻ ăn 5 – 6 bữa/ ngày trong
thời gian mắc tiêu chảy. Khi ngừng tiêu chảy cho trẻ ăn tăng 1 bữa/ ngày trong 2 tuần.
Đưa trẻ quay trở lại cơ sở y tế khi có các dấu hiệu sau:
Tiêu chảy nhiều hơn, nôn nhiều, khát nước, không ăn được, sốt hoặc ỉa phân có
máu, sau 3 ngày bệnh không đỡ.
Chú ý: Vì tiêu chảy không mất nước điều trị tại nhà, nên cần hướng dẫn cẩn thận
cho bà mẹ cách pha và cách cho trẻ uống ORS, cách cho trẻ ăn, các dấu hiệu cần đưa
trẻ đến cơ sở y tế khám lại.
Tiêu chảy cấp có mất nước: phác đồ B
- Bù dịch bằng uống oresol: trong 4 giờ
Số lượng: Oresol = trọng lượng cơ thể (kg) x 75 ml
Có thể tính lượng dung dịch ORS theo tuổi và theo cân nặng dựa vào bảng sau:
Tuổi
<4 tháng
4 – 11
tháng
12–23
tháng
2 – 4 tuổi
5 – 14 tuổi
15 tuổi
Cân
nặng
< 5 kg
5 – 7,9 kg
8 – 10,9
kg
11–15,9kg
16 – 29,9
kg
> 30 kg
Ml
200 - 400
400 - 600
600 - 800
800- 1200
1200 -
2200
2200 -
4000
Cách cho uống: Uống từng ngụm hoặc từng thìa, nếu trẻ nôn dừng lại 10 phút sau
đó tiếp tục uống. Theo dõi hàng giờ số lượng oresol uống được, số lần ỉa và dấu hiệu
mất nước
195
Sau 4 giờ đánh giá lại để thay đổi phác đồ điều trị: nếu trẻ còn mất nước, tiếp tục
điều trị phác đồ B lần 2, nếu không mất nước chuyển sang điều trị phác đồ A. Trường
hợp bà mẹ phải ra về trước 4 giờ cần phát đủ lượng ORS trong 2 ngày, hướng dẫn bà
mẹ cách cho trẻ uống và phát hiện các dấu hiệu cần đưa trẻ đến cơ sở y tế khám ngay.
- Trường hợp thất bại:
+ Trẻ ỉa nhiều, mất trên 15 – 20 ml nước/ kg/ giờ
+ Trẻ nôn nhiều trên 3 lần/ giờ
+ Trẻ chướng bụng, liệt ruột
+ Không dung nạp Glucose
+ Những trường hợp dùng ORS thất bại cần truyền dịch cho trẻ.
Tiêu chảy cấp mất nước nặng: phác đồ C
- Trẻ bị mất nước nặng cần được nhanh chóng bù nước bằng đường TM.
- Dịch truyền:
+ Lactate Ringer hoặc NaCl 0,9% nếu không có Ringer Lactate
+ Lượng dịch: 100 ml/ kg
Tuổi
Lúc đầu truyền 30 ml/kg
trong
Sau đó truyền 70 ml/kg
trong
Trẻ <12 tháng
1 giờ
5 giờ
Trẻ 12 tháng - 5
tuổi
30 phút
2 giờ 30 phút
- Trong khi đang chuẩn bị truyền và khi đang truyền dịch, nếu trẻ uống được cho uống
ORS 5 ml/ kg/ giờ
Cứ 1 - 2 giờ, đánh giá lại người bệnh. Nếu tình trạng mất nước không cải thiện
tốt thì truyền nhanh hơn.
- Sau 6 giờ (trẻ <12 tháng) hoặc 3 giờ (trẻ >12 tháng) đánh giá lại và phân loại độ mất
nước, rồi lựa chọn phác đồ thích hợp (A, B, C) để điều trị.
- Nếu tại trạm y tế cơ sở không có khả năng truyền TM, cần chuyển lên tuyến trên để
truyền dịch. Trong thời gian vận chuyển, phải giỏ giọt ORS qua sonde dạ dày: 20 ml/
kg/giờ.
1.1.3.4. Kháng sinh
- Lỵ trực khuẩn Shigella
Ciprofloxacin 15mg/kg/lần x 2 lần/ngày x 3 ngày (uống)
Trước đây dùng: Trimazol 50mg/kg/ngày chia 2lần x 5 ngày
Hoặc Nalidixic axit 60mg/kg/ngày chia 4 lần x 5 ngày.
- Lỵ do Amíp: Metronidazol 30mg/kg/ngày chia 2 lần x 5 ngày
- Đơn bào Giardia: Metronidazol 30mg/kg/ngày x 5 -10 ngày
- Tả:
Lựa chọn 1: azythromycin 6-20mg/kg x 1 lần duy nhất x 5 ngày
Thuốc thay thế: erythromycin, trẻ em 40mg/kg x 3 ngày
Trước đây dùng: Tetracyclin chia 4 lần x 5ngày
196
Hoặc Furazolidon 5mg/kg/ngày x 3 ngày
- Khi cấy phân thấy vi khuẩn gây bệnh cần làm kháng sinh đồ và điều trị kháng sinh theo
kháng sinh đồ
1.1.3.5. Hidrasec (Racecadotril)
Ngày đầu tiên dùng liều khởi đầu 1 liều x 4 lần/ngày. Những ngày sau 3
liều/ngày, tối đa 7 ngày. Dạng gói 10 mg và 30 mg: trẻ 1-9 tháng tuổi (9 kg) 1gói 10
mg/liều. 9-30 tháng (9-13 kg) 2 gói 10mg/liều, 30tháng- 9tuổi (13-27kg) 1gói 30
mg/ngày, trên 9 tuổi (>27 kg) 2 gói 30 mg/ngày. Nuốt nguyên vẹn cả bột trong gói
hoặc khuấy đều trong thức ăn, cốc nước uống hoặc bình sữa phải được uống ngay lập
tức. Dạng viên 100 mg: người lớn và trẻ em >15 tuổi 1 viên 100 mg x 3 lần/ngày.
1.1.3.6. Bổ sung kẽm
(biệt dược Nutrozin C: 10mg= 5ml)
+ Trẻ <6 tháng: 10mg/ngày
+ Trẻ >6 tháng: 20 mg/ngày
Thời gian: 10-14 ngày
1.1.3.7. Không dùng thuốc chống nôn cầm ỉa, kháng sinh dùng đúng chỉ định.
1.2. Phân loại, xử trí nhiễm khuẩn hô hấp cấp
1.2.1. Định nghĩa
NKHHCT ở trẻ em là những bệnh nhiễm trùng cấp tính đường hô hấp do vi
khuẩn hoặc virus gây nên
1.2.2. Tác nhân gây bệnh
1.2.2.1. Virus (60-70%): Virus hợp bào hô hấp (Respisatory Syncitial virus); Virus
cúm (Influenzae virus); Virus á cúm (Parainfluenzae virus); Virus sởi; Adenovirus;
Rhinovirus; Enterovirus; Cornavirus
1.2.2.2. Vi khuẩn: Haemophilus influenzae; Streptococcus pneumoniae; Moracella
catarrhalis; Staphylococcus aureus; Bordetella; Klebsiella pneumoniae;
Chlamydia trachomatis; Các loại vi khuẩn khác
1.2.3. Yếu tố thuận lợi
- Tuổi: tuổi càng nhỏ càng dễ bị NKHHCT, thường gặp chủ yếu ở trẻ dưới 3 tuổi.
- Thời tiết: bệnh thường gặp vào mùa đông xuân, thời tiết lạnh, thay đổi độ ẩm và
chuyển mùa (tháng 4-5 và tháng 9-10 là những tháng chuyển mùa từ xuân sang hè
và từ hè chuyển sang thu đông).
- Môi trường: môi trường vệ sinh kém nhà ở chật chội, ẩm thấp, nhiều bụi khói
(thuốc lá, bếp than...).
- Yếu tố dinh dưỡng, bệnh tật: NKHHCT hay gặp ở trẻ suy dinh dưỡng, đẻ non,
không được bú sữa mẹ, tim bẩm sinh, tiêu chảy kéo dài...
- Cơ địa: những trẻ có cơ địa dị ứng, thể tạng tiết dịch...
1.2.4. Phân loại
1.2.4.1. Phân loại theo vị trí giải phẫu
Có nhiều cách nhưng hiện nay người ta đã thống nhất lấy nắp thanh quản làm
ranh giới. Nếu tổn thương trên nắp thanh quản là NKHH trên, tổn thương các bộ phận
dưới nắp thanh quản là NKHH dưới.