Luận án tiến sỹ y học " Đánh giá thực trạng rối loạn giọng nói của nữ giáo viên tiểu học thành phố Thái Nguyên và hiệu quả của một số biện pháp can thiệp "

BỘ GIÁO DỤC VÀ ðÀO TẠO ðẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRẦN DUY NINH

ðÁNH GIÁ THỰC TRẠNG RỐI LOẠN GIỌNG NÓI

CỦA NỮ GIÁO VIÊN TIỂU HỌC THÀNH PHỐ THÁI NGUYÊN

VÀ HIỆU QUẢ CỦA MỘT SỐ BIỆN PHÁP CAN THIỆP

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

THÁI NGUYÊN - 2010

- 1 -

ðẶT VẤN ðỀ

Sự xuất hiện của giọng nói như một mốc quan trọng trong lịch sử phát triển văn minh của xã hội loài người và không thể thiếu trong mọi ngôn ngữ [133]. ðối với giao tiếp, giọng nói không chỉ ñơn thuần là phương tiện chuyển tải nội dung của thông ñiệp mà còn phản ánh rất nhiều thông tin khác nhau từ người nói như: tuổi tác, giới tính, nguồn gốc xuất xứ, nghề nghiệp, ñịa vị xã hội, tâm trạng cảm xúc, tình trạng sức khỏe... Giọng nói cũng ñóng vai trò như một công cụ lao ñộng chính của nhiều ngành nghề như: giáo viên (GV), ca sĩ, nhân viên bán hàng, luật sư, phát thanh viên... [41]. Theo Mathieson L. trong xã hội hiện ñại có trên 30% lực lượng lao ñộng phải sử dụng giọng nói như một công cụ chính ñể kiếm sống [105], [155]. Việc sở hữu một giọng nói bình thường không chỉ giúp giao tiếp xã hội hiệu quả mà còn bảo ñảm cho những người sử dụng giọng nói chuyên nghiệp duy trì ñược hiệu suất lao ñộng tốt.

Tuy nhiên, giọng nói có thể bị tác ñộng bởi nhiều yếu tố nguy cơ, ñưa ñến các rối loạn, nhất là trên những người sử dụng giọng nói chuyên nghiệp. Rối loạn giọng nói (RLGN) do nguyên nhân ở thanh quản có thể chỉ là những triệu chứng ñơn lẻ về chất giọng hay một vài khó chịu trong quá trình phát âm, nhưng cũng có thể là những bệnh lý thực sự ở thanh quản (Bệnh giọng thanh quản - BGTQ). Một trong những nghề chịu tác ñộng lớn của RLGN là GV, ñối với họ BGTQ gây ảnh hưởng nghiêm trọng ñến công việc, giao tiếp và là mối nguy cơ khiến họ phải nghỉ việc hoặc thậm chí chuyển nghề (Smith E. và cộng sự (CS) 1997) [143]. Trong một nghiên cứu của Thibeault S. L. và CS, ở Mỹ có hơn 3 triệu GV bậc tiểu học (GVTH) và trung học cơ sở (THCS) dùng giọng nói như là phương tiện ñầu tiên ñể truyền ñạt. Họ có nguy cơ cao bị RLGN, ñặc biệt là GV nữ. Mỗi năm có 18,3% GV phải bỏ ít nhất một ngày làm việc và ñã gây thiệt hại một khoản tiền là 2,5 tỷ ñô la ñể chi phí cho việc ñiều trị và nghỉ việc do RLGN [148].

Tại Việt Nam, theo số liệu thống kê của bộ Giáo dục và ñào tạo (GD-ðT), năm học 2006 - 2007 toàn quốc có 1.012.468 GV các cấp (từ mầm non ñến ñại học) trực tiếp giảng dạy [1]. Theo Ngô Ngọc Liễn, có từ 14,42% ñến 28,43% GVTH mắc BGTQ [21]. Như vậy, nếu tỷ lệ mắc bệnh này cũng phù hợp với các cấp khác, ước tính toàn quốc sẽ có khoảng từ 179.788 ñến 354.465 GV có tổn thương ở thanh quản.

- 2 -

Mặc dù giọng nói không thể thiếu trong cuộc sống hàng ngày, nhưng mọi người ít khi nghĩ về cách sử dụng giọng nói của họ, dẫu cho họ thường xuyên cân nhắc những gì cần nói (Tannen D. 1995) [147]. Tình trạng lạm dụng giọng nói, dây thanh bị sử dụng quá mức diễn ra khá phổ biến ở những người phải thường xuyên sử dụng giọng nói trên thế giới, trong ñó có Việt Nam [25]. Do vậy, việc khảo sát các loại RLGN, cách ñiều trị và việc ñánh giá hiệu quả của chúng ở những người sử dụng giọng nói như công cụ lao ñộng chính (ví dụ: GVTH) là cần thiết, có ý nghĩa khoa học và thực tế.

Cho ñến nay, các ñề tài nghiên cứu về RLGN của người Việt Nam còn rất hạn chế. Chưa có ñề tài nào tiến hành nghiên cứu ñánh giá và can thiệp trên giọng nói của GV ở mức ñộ cộng ñồng nhằm làm giảm tỷ lệ mắc, phòng ngừa và ñiều trị các RLGN ở nhóm ñối tượng này. Thực tế cho thấy tỷ lệ BGTQ ở GV rất cao, trong khi ñó phần lớn GV không ñược ñào tạo về cách sử dụng giọng nói ñúng kỹ thuật, không biết cách chăm sóc giọng nói và không biết cách xử trí khi giọng nói của mình có vấn ñề. Nghiên cứu tại cộng ñồng sẽ giúp GV ñược bổ sung các kiến thức và kỹ năng sử dụng giọng nói một cách hợp lý, biết cách phòng ngừa và phát hiện bệnh giọng sớm khi các rối loạn chưa gây ra hậu quả nặng nề. Ngoài ra, các nghiên cứu ñánh giá, sàng lọc và can thiệp tại cộng ñồng cũng sẽ giúp GV duy trì tốt công việc của mình mà không phải bỏ thời gian giảng dạy ñể ñi khám, chữa bệnh tại các cơ sở y tế, góp phần quan trọng làm giảm áp lực tại các bệnh viện.

ðề tài ñược tiến hành với các mục tiêu: 1. ðánh giá thực trạng rối loạn giọng nói của nữ giáo viên tiểu học

thành phố Thái Nguyên từ năm 2006 - 2008.

2. Xác ñịnh một số yếu tố liên quan ñến rối loạn giọng nói của nữ giáo

viên tiểu học.

3. Áp dụng và ñánh giá hiệu quả một số biện pháp can thiệp nhằm cải

thiện sức khỏe giọng nói của nữ giáo viên tiểu học thành phố Thái Nguyên.

- 3 -

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1. Giọng nói 1.1.1. Khái niệm về giọng nói

Giọng nói là tín hiệu âm học ñược tạo ra bởi thanh quản và bộ máy phát âm. Quá trình hít thở không khí qua khe thanh môn và việc tạo ra tiếng nói ñược gọi là phát âm.

Giọng nói bình thường có ñược là do sự toàn vẹn về giải phẫu của cơ quan phát âm và các bộ phận liên quan, chúng hoạt ñộng gần như ñồng thời và thống nhất với nhau dưới sự ñiều khiển của hệ thống thần kinh trung ương. ðặc ñiểm âm học của giọng nói và những thay ñổi của nó phụ thuộc vào cấu trúc tự nhiên và cơ chế sinh học của thanh quản ở mỗi người [23]. 1.1.2. Giọng nói bình thường (Normal voice)

Rất khó ñể có thể ñịnh nghĩa giọng nói bình thường, bởi vì, giọng nói của mỗi người ñều có ñặc ñiểm riêng biệt và khác hoàn toàn với giọng người khác. Bên cạnh ñó, cùng là một người nhưng có thể phát ra những âm thanh khác nhau tùy thuộc vào các nhân tố như tâm trạng, sự mệt mỏi, ñau ốm và sự nhận thức hoàn cảnh giao tiếp [53], [69], [70], [100].

Mathieson L. (2001) cho rằng: giọng nói là một cái gì ñó rất bình thường, không có gì quá ñặc biệt, do ñó, sẽ dễ dàng hơn ñể cân nhắc liệu giọng nói có nằm trong giới hạn bình thường hay không.

Giọng nói ñược xem như là bình thường khi: - Âm xướng lên phải rõ ràng, nó không quá thô ráp và không ñứt quãng

hay nghe như tiếng “rải sỏi”.

- Nó phải luôn nhất quán và không tự nhiên biến mất khi muốn bày tỏ

quan ñiểm.

- Nó có thể nghe ñược trong một phạm vi rộng và có thể ñược nghe thấy

ngay cả khi có tiếng ồn bao quanh hay từ ñằng sau.

- Khi nói với giọng lớn, mọi người phải ñủ nghe và duy trì ñược giọng nói

vang to trong những hoàn cảnh xã hội.

- Một giọng nói bình thường phù hợp với ñộ tuổi và giới tính. - Giọng nói có cả vai trò ngôn ngữ học và ngôn ngữ không âm vị theo ý

muốn của người nói.

- 4 -

- Giọng nói phải ñảm bảo sự bền vững và không thay ñổi bất chợt trong bất cứ thông số nào của giọng nói từ lúc mới bắt ñầu và trong suốt quá trình phát âm.

- Người nói có thể tự tin về cách diễn ñạt giọng nói của mình. - Có sự linh hoạt về ñộ cao, ñộ to và chất lượng của giọng nói. - Giọng nói phải dẻo dai ñể có thể thường xuyên ñược vận dụng trong

công việc và cuộc sống thường nhật mà không bị suy yếu.

- Giọng nói bình thường khi phát âm phải thoải mái [105].

1.1.3. Vài nét về giải phẫu cơ quan phát âm

Cơ quan phát âm ñược phân chia thành ba bộ phận chính [22], [123]: - Bộ phận hô hấp dưới: tạo luồng hơi phát âm. - Bộ phận rung (thanh quản): tạo ra âm thanh. - Bộ phận hô hấp trên: cộng hưởng và cấu âm, tạo ra âm thanh tiếng nói.

1.1.3.1. Bộ phận hô hấp dưới

Sự phát sinh ra âm thanh trong thanh quản phụ thuộc vào sự phối hợp của hệ thống hô hấp dưới và thanh quản, với mức áp lực không khí thích hợp, dung lượng khí và luồng không khí là cơ sở ñể phát âm và phát âm rõ ràng. Quá trình thở ảnh hưởng tới phát âm, nhưng ngược lại, hành vi phát âm của thanh quản cũng ảnh hưởng tới phương thức thở. Mô hình thở bị rối loạn sẽ ảnh hưởng nghiêm trọng ñối với giọng nói, nhưng sự ñóng và mở của dây thanh chắc chắn cũng ảnh hưởng tới mô hình thở.

Bộ phận hô hấp dưới bao gồm: * Khung xương ngực: là nơi chứa phổi và cung cấp dàn chuyển ñộng cho

các cơ hô hấp bám dính.

* Các cơ của ngực: các cơ ngực tham gia vào việc mở rộng, co khép ngực

và phổi, cũng như duy trì sự di chuyển ñều ñặn khi hít vào và thở ra.

* Các cơ bụng: là các cơ hoạt ñộng chính tạo ra lực khi thở ra, trong ñó

ñặc biệt vai trò của cơ hoành.

* Các cơ hô hấp phụ: các cơ này hỗ trợ cho việc nâng xương sườn [57]. * Cây khí phế quản - phổi: khí quản tiếp giáp với thanh quản ở phía trên, ñược cấu tạo bởi các vòng sụn không ñầy ñủ và ñược nối với nhau bởi các màng sợi chun. Cấu trúc này cho phép khí quản di chuyển dễ dàng trong khi nuốt và khi hít vào. Trong lòng khí quản ñược bao phủ bởi một lớp biểu mô có lông chuyển và các tế bào tiết nhày. Xuống dưới, khí quản ñược phân chia thành

- 5 -

phế quản phải và phế quản trái. Các phế quản này ñi vào trong phổi, ñược phân chia nhỏ hơn tạo thành các tiểu phế quản và cuối cùng là các phế nang. Có khoảng 300 triệu phế nang, mỗi một phế nang có ñường kính 0,3mm [2]. Các tế bào biểu mô chuyên biệt của phế nang sản xuất ra chất dịch có tác dụng làm trơn các phế nang, ñể tạo thuận lợi cho việc nở rộng của chúng và làm giảm sức căng bề mặt ñể phòng phế nang xẹp. Không khí ñược ñưa vào phổi qua khí - phế quản và vào phế nang.

Quá trình thở cũng như tạo luồng hơi phát âm không những chỉ phụ thuộc vào cấu trúc giải phẫu của ñường hô hấp dưới, của hệ thần kinh chi phối, mà còn chịu ảnh hưởng trực tiếp bởi tư thế thở và cách hít thở của mỗi cá nhân. Khi hít thở ở những tư thế không phù hợp, cũng như cách hít thở không ñúng sẽ không phát huy ñược ñầy ñủ sự tham gia hoạt ñộng của các cơ hô hấp, ñặc biệt cơ hoành, sẽ ảnh hưởng ñến dung tích phổi, cũng như ñến ñộng lực của quá trình phát âm.

Theo kết quả nghiên cứu của Lowell S. Y. có sự khác nhau trong chiến

lược thở hay phát âm giữa những GV có hay không có RLGN [101]. 1.1.3.2. Thanh quản

Thanh quản ñược tạo bởi một khung sụn liên quan với nhau bằng các dây chằng, các màng và cơ. Nằm ở phía trong khung sụn có hai dây thanh và băng thanh thất.

* Ống sụn thanh quản: các sụn thanh quản tạo nên hình dạng của thanh quản và ñiều tiết hoạt ñộng của các dây thanh. Khi lạm dụng phát âm, các sụn hoạt ñộng quá mức gây hiện tượng ñau, mỏi tại các vùng tương ứng.

* Các cơ của thanh quản: các cơ của thanh quản bám, bao bọc ở mặt

ngoài và mặt trong khung sụn thanh quản.

- Các cơ ngoài có nhiệm vụ giữ chặt, cố ñịnh thanh quản tại chỗ hoặc có thể di ñộng toàn khối thanh quản ñưa lên, ñưa xuống trong ñộng tác nuốt và trong một số ñộng tác phát âm. Sự hoạt ñộng quá mức của thanh quản sẽ gây hiện tượng căng các cơ vùng cổ, vùng dưới cằm mà người ta có thể cảm nhận rõ khi ñặt ngón tay lên các vùng ñó. ðồng thời sự căng cơ quá mức kéo dài, gây cảm giác ñau, mỏi khi phát âm.

- Các cơ trong: nhóm cơ này quan trọng hơn vì có nhiệm vụ trực tiếp ñiều khiển hoạt ñộng rung thanh - sự tạo thanh (phonation) của thanh quản. Do ñó người ta thường gọi tên nhóm này là “nhóm cơ phát âm”, trong ñó quan trọng nhất là cơ dây thanh.

Các cơ phát âm hoạt ñộng hài hoà làm các dây thanh khép kín, khi có tác

- 6 -

ñộng của luồng hơi phát âm (từ dưới lên) sẽ tạo ra các rung thanh. Ngược lại phát âm quá mức sẽ làm các dây thanh quá căng gây co thắt, hoặc quá trùng gây khe hở thanh môn. ðiều ñó làm cho người nói có cảm giác căng, ñau, nói khàn, hụt hơi, nói mau mệt và giọng nói có hơi thở. Khi khám thanh quản bằng nội soi sẽ ñánh giá ñược hiện tượng này.

* Mô học dây thanh: dây thanh rất chun giãn và có cấu trúc mô học rất phức tạp (Hirano 1993). Cấu trúc phức tạp này góp phần vào việc thay ñổi giọng nói, dao ñộng rộng cường ñộ âm thanh, dung lượng và chất lượng âm thanh [151].

Dây thanh có 3 lớp: - Lớp ngoài của dây thanh chủ yếu là lớp biểu mô trụ có lông chuyển, tuy nhiên mép giữa ñược bao phủ bởi lớp biểu mô lát tầng ñể chống lại ảnh hưởng của các sang chấn do phát âm. Hình dáng cả dây thanh ñược duy trì bảo tồn bởi lớp ngoài. Phía dưới của lớp biểu mô có ba lớp tổ chức liên kết ñược gọi là lamina propria.

Lớp bề mặt trên của lamina propria là một chất nền có các sợi lỏng lẻo mà Hirano M. (1981) ví như chất gelatin. ðây là khoảng trống Reinke, khoảng trống này rung rất mạnh trong thời gian phát âm (Hirano M., Kimminori S. (1993). Nó có thể bị phù nề khi bị viêm hoặc lạm dụng giọng.

Lớp thứ hai là lớp trung gian của lamina propria có các sợi chun giống

như băng cao su mềm. Số lượng các sợi chun là khác nhau giữa nam và nữ.

Lớp thứ ba là lớp sâu có các sợi collagen mà Hirano M. (1993) so sánh

với các sợi coton.

Lamina propria ở nam giới dày hơn một cách ñáng kể so với lamina propria ở nữ giới. Có thể một lượng lớn hơn của acide hyaluronic trong cấu trúc dây thanh ở nam giới ñã giúp cho dây thanh của họ ñỡ bị tổn thương hơn so với nữ giới [105].

- Cơ dây thanh: vai trò chính của cơ dây thanh là kiểm soát hình dáng của dây thanh và tạo ra mức trương lực thích hợp, cho phép dây thanh rung bình thường (Kent 1986). Nó có thể co ngắn, làm dày dây thanh, ảnh hưởng ñến việc co thắt thanh môn và làm cứng dây thanh. 1.1.3.3. Các bộ phận cộng hưởng và cấu âm

Âm phát ra từ thanh quản là một âm nguyên thuỷ, thô sơ và cứng, hoàn toàn không mang tính chất âm thanh tiếng nói của con người. Nó cần ñược nhào nặn, chế biến, gọt rũa nhờ những bộ phận tiết chế âm thanh, bao gồm hốc miệng

- 7 -

cùng với môi, răng, lưỡi, buồm hàm, ñể cuối cùng tạo thành những ñơn vị mang tính chất của tiếng nói con người. Hoạt ñộng phát âm quá mức không chỉ tác ñộng xấu tới thanh quản mà còn gây ảnh hưởng ñến các thành phần của bộ phận cấu âm, ñặc biệt gây mỏi các cơ vùng họng và vùng mặt.

Hiện nay các nhà chữa bệnh về giọng nói quan tâm nhiều tới vấn ñề nghỉ ngơi, thư giãn, xoa nắn các cơ vùng cổ, mặt. Cũng như có một số kỹ thuật phát âm gây tập trung sự cảm nhận của người bệnh trong quá trình phát âm vào vùng môi, mặt, chi phối sự tập trung cảm giác ở vùng cổ, họng ñã góp phần cải thiện các vấn ñề về giọng nói. 1.1.3.4. Thần kinh chi phối cơ quan phát âm

Cơ quan phát âm ñược chi phối bởi các dây thần kinh V, VII, IX, X, XI,

XII và giao cảm cổ. Các trung khu phát âm ở vùng thân não và vỏ não [10]. 1.1.4. Cơ chế tạo sản tiếng nói và các thuộc tính vật lý của giọng nói 1.1.4.1. Cơ chế tạo sản tiếng nói

Quá trình tạo ra tiếng nói (speech production) rất phức tạp, cần có sự phối

hợp nhịp nhàng và ñồng bộ của nhiều cơ quan khác nhau.

Trước tiên phải có sự hình dung ý nghĩ, ý tưởng hiện ra trong não bộ bằng ngôn ngữ nội tâm (giai ñoạn trí não tâm lý). Từ ñây chuyển sang giai ñoạn cơ ñộng phát âm của thần kinh trung ương, phát ra những luồng thần kinh ñi vào các nhân của các dây IX, X, XI, XII và VII, từ ñó sẽ ñi ra ngoại biên và ñiều khiển các bộ phận thuộc cơ quan phát âm: bộ phận hô hấp, thanh quản, bộ phận cộng hưởng và cấu âm [3], [13], [18], [35], [128].

Sinh lý phát âm nhìn chung là kết quả của sự kết hợp ba quá trình cơ bản: - Quá trình tạo một luồng hơi từ phổi ñi ra, tức là tạo ra nguồn lực phát âm

và là ñộng lực cần thiết ñể duy trì các rung ñộng của dây thanh.

- Quá trình rung ñộng của hai dây thanh ñể tạo ra nguồn thanh, gọi là quá trình tạo thanh (phonation). Tạo thanh là thuật ngữ ñể miêu tả cách ñiều phối các cơ ở thanh quản, tạo nên những thay ñổi khi dòng khí ñi qua khe thanh môn. Liên quan ñến quá trình tạo thanh là hoạt ñộng ñóng (abduction), mở (adduction), căng và trùng của dây thanh. Phương thức tạo thanh khác nhau sẽ tạo ra nguồn năng lượng âm học của tín hiệu lời nói có phẩm chất thanh tính (voice quality) khác nhau về mặt vật lý cũng như âm học.

- Quá trình ñiều tiết những rung thanh này bởi các bộ phận mũi, họng,

- 8 -

miệng, môi và lưỡi, ñể cuối cùng tạo nên những phụ âm, nguyên âm, gọi là quá trình cấu âm (articulation).

Ngoài ra trong cơ chế phát âm, không thể không kể ñến vai trò chỉ huy,

ñiều chỉnh của não bộ và của tai nghe [136]. 1.1.4.2. Các thuộc tính vật lý của giọng nói

Giọng nói không chỉ là một hiện tượng sinh lý học mà còn là hiện tượng vật lý học. Mỗi âm thanh ñược xác ñịnh bởi tần số (cao ñộ), biên ñộ (cường ñộ) và chất thanh.

* Tần số (Frequency): tần số là số chu kỳ trong một giây và ñược ño bằng

Hertz (Hz), tương quan về mặt cảm thụ của tần số là ñộ cao.

Jitter phản ánh cách mà dây thanh rung ñộng, chỉ sự biến ñổi, nhiễu loạn về tần số dao ñộng của dây thanh, giữa các chu kỳ liên tiếp nhau. Giọng nói bình thường có ñộ nhiễu loạn về tần số giữa các chu kỳ liên tiếp (jitter) thấp. Với phương pháp ño chỉ số jitter của giọng nói cho phép ñánh giá giọng nói bệnh lý.

Hình 1.1. Dạng sóng âm của giọng nói Trục tung thể hiện biên ñộ rung ñộng, trục hoành thể hiện trường ñộ. (Nigel Hewlett, Janet Mackenzie Beck (2006). An introduction to the science of phonetics. New York: Routledge. pp. 106.)

* Biên ñộ (Amplitude): biên ñộ chỉ ñộ lớn của sự dao ñộng của dây thanh và ñược gọi là ñộ to hay cường ñộ. Biên ñộ của dao ñộng phụ thuộc vào năng lượng hay lực của dây thần kinh kích thích, luồng khí và áp suất hạ thanh môn.

Shimmer chỉ sự biến ñộng, ñộ nhiễu loạn về biên ñộ giữa các chu kỳ liên tiếp của sự rung dây thanh. Sự nhiễu loạn về biên ñộ (shimmer) cao làm cho tín hiệu âm thanh mất ñộ trong sáng và không rõ. Về mặt cảm thụ âm học, chỉ số shimmer liên quan ñến mức ñộ khác nhau của giọng nói như: thô (rouhgness),

- 9 -

khàn (hoarsness), Baken R. J. (1987) và nhiều tác giả khác nhấn mạnh tầm quan trọng của việc xác ñịnh chỉ số shimmer trong việc ñánh giá các RLGN [48].

* Âm sắc: âm sắc phụ thuộc vào nhiều yếu tố như chất thanh trong quá trình

tạo thanh (phonation), cũng như cấu trúc formant liên quan ñến sự cộng hưởng.

Chất thanh phụ thuộc vào sự tạo thanh, cách khép lại của hai dây thanh, ñặc biệt ở diện khép, thời ñiểm khép và sức khép: khép phải mạnh, nhanh gọn ñồng thời với mở ra nhanh gọn, kết quả tạo ra một chất thanh sáng, rõ, trong trẻo. Những tổn thương, khuyết tật trong cấu trúc hay chức năng thanh quản sẽ ảnh hưởng ñến sự tạo thanh, tạo ra những biểu hiện giọng nói không bình thường. ðể ñánh giá chất thanh, người ta thường dựa vào chỉ số HNR (Harmonic To Noise Ratio - tỷ lệ tiếng thanh và tiếng ồn).

Tại Việt nam, trong những năm gần ñây ñã xuất hiện một số nghiên cứu các thông số của giọng nói của người bình thường và người có RLGN [12], [120], [121], [122].

1.2. Rối loạn giọng nói (Voice disorder)

1.2.1. Khái niệm về rối loạn giọng nói

Khi có thay ñổi ở một trong các bộ phận của cơ quan phát âm, ñều gây nên những RLGN, trong ñó RLGN do nguyên nhân ở thanh quản chiếm ña số các trường hợp [39], [102].

Hegde M. N. [75] ñã ñưa ra ñịnh nghĩa về RLGN: các rối loạn trong giao tiếp liên quan ñến sự tổn thương, khiếm khuyết ở thanh quản hay hoạt ñộng tạo thanh không bình thường, không phù hợp liên quan ñến ñộ cao (pitch), cường ñộ (intensity) hay chất thanh (voice quality). Rối loạn giọng nói có thể ở những mức ñộ khác nhau từ hỏng giọng (dysphonia - giọng nói có những biểu hiện bệnh lý nói chung), ñến mất giọng (aphonia - mất giọng hoàn toàn do dây thanh không rung ñộng trong quá trình tạo thanh). 1.2.2. Dịch tễ học rối loạn giọng nói

1.2.2.1. Nghiên cứu dịch tễ học rối loạn giọng nói trên thế giới

So với các ngành khoa học Y học khác, nghiên cứu về RLGN có lẽ phát triển sau hơn. Tuy nhiên trong những thập niên cuối của thế kỷ XX, trên thế giới ñã có rất nhiều công trình nghiên cứu về những khía cạnh khác nhau của RLGN.

Nghiên cứu về tính phổ biến của RLGN trong cộng ñồng, Roy N. và CS [134]

- 10 -

ñã chọn ngẫu nhiên 1326 người trưởng thành tại Iowa và Utah vào mẫu nghiên cứu. Bằng phương pháp phỏng vấn qua ñiện thoại và với bộ câu hỏi chuẩn bị sẵn. Kết quả cho thấy 29,9% số người ñược hỏi có tiền sử RLGN, trong ñó 6,6% số người ñang bị RLGN.

Mathieson L. nghiên cứu tại một bệnh viện ở London, thấy rằng tỷ lệ mới

mắc RLGN trong cộng ñồng là 121/100.000 người/năm [106].

Theo kết quả nghiên cứu của Julian P. L. và CS tại Tây Ban Nha, tỷ lệ

mới mắc RLGN là 3,87/1000 GV/năm [90].

Ở Hoa Kỳ, người ta cho rằng người cao tuổi chiếm tỷ lệ RLGN cao hơn,

tỷ lệ này ước tính từ 12% - 35% (Ward P. H. và CS 1989) [156].

Nghiên cứu mối liên quan giữa giới tính với RLGN, Roy N. [134] nhận thấy: so với nam giới, phụ nữ không chỉ mắc các RLGN nhiều hơn (46,3% ở nữ và 36,9% ở nam), mà họ cũng có tỷ lệ mắc các rối loạn mạn tính cao hơn. Các tác giả khác như: Julian P. L. và CS (Tây Ban Nha) [90]; Alison R. và CS (phía Nam nước Úc) [42], cũng có những ñánh giá tương tự về vấn ñề này: tỷ lệ mắc RLGN ở nữ giới cao hơn gấp 2 - 3 lần so với nam giới.

Rối loạn giọng nói ở trẻ em dường như cũng bị ảnh hưởng bởi yếu tố môi trường xã hội, vấn ñề này ñã ñược Multinovic Z. [114] nêu ra khi nghiên cứu trên 362 trẻ em, có ñộ tuổi từ 12 - 13. Tác giả thấy rằng 43,67% trẻ em khu vực TP mắc RLGN, trong khi tỷ lệ này của trẻ sống ở vùng nông thôn chỉ có 3,92%.

Williams N. R. [158] ñã nhận thấy RLGN mang tính chất nghề nghiệp rõ rệt. Phân tích những số liệu ñược thống kê từ nhiều nghiên cứu khác, Ramig L. O. và Verdolini K. (1998) [129] ñã ñưa ra nhận xét tương tự: RLGN cường năng (hyperfuntional dysphonia) (do hành vi) ñứng hàng ñầu trong các RLGN và thường gặp ở những người phải sử dụng giọng nói một cách quá mức.

Tham khảo số liệu của vụ Thống kê lao ñộng và các nguồn khác ở Mỹ (số liệu 1994), Ingo R. và CS (1997) [82] ñã kết luận: những người bán hàng chiếm tỷ lệ lớn nhất trong số những người lao ñộng sử dụng giọng nói chuyên nghiệp (13%), thứ hai là GV (4,2%). Trong ñó, GV ñược xác ñịnh là nghề có tỷ lệ mắc RLGN lớn nhất. Bozena K. H. [55] nghiên cứu trên 374 bệnh nhân ñã ñược ñiều trị tại phòng khám tai mũi họng và phòng khám thanh học của khoa tai mũi họng, trường ñại học Y Bialystock - Ba Lan, trong thời gian 1999 - 2001. Trong ñó có 309 bệnh nhân sử dụng giọng nói chuyên nghiệp và 65 người làm những nghề khác.

- 11 -

Tác giả ñã nhận xét: những GVTH và GV THCS với ñộ tuổi trung bình là 43, chiếm chủ yếu ở những ñối tượng sử dụng giọng nói chuyên nghiệp và họ mắc RLGN chức năng phổ biến hơn.

Tìm hiểu về tần suất mắc RLGN ở GV, Smith E. và CS ñã tiến hành nghiên cứu trên hai nhóm. Nhóm 1 gồm 554 GVTH và GV trung học phổ thông (THPT), nhóm 2 là 220 người làm những nghề khác. Các tác giả ñã ghi nhận: tiền sử mắc, tần suất mắc và số hiện mắc các RLGN của GV ñều cao hơn những người làm nghề khác (p<0,05) [144].

Phân tích từ bộ câu hỏi gồm 85 mục ñược trả lời từ 550 GVTH ở 42 trường quanh vùng Dublin, Munier C. và Kinsella R. ñã thu ñược kết quả như sau: 27% có RLGN liên tục, 53% có RLGN từng ñợt, trong khi ñó chỉ có 20% không có vấn ñề gì về giọng nói. Triệu chứng thường gặp nhất là thấy khô họng và nói mau mệt [115].

Rối loạn giọng nói cũng thường gặp trong khối GV mầm non, ñiều ñó ñã ñược Sodersten M. và CS (2002) [145] ñề cập tới khi nghiên cứu sâu về môi trường dạy học và cách sử dụng giọng nói của GV.

Rối loạn giọng nói ở GV có tính chất ñặc thù rõ rệt theo môn dạy học: hay gặp nhiều hơn ở những GV dạy nhạc, kịch, các môn nghệ thuật, hoá học, dạy hát và dạy thể dục nhịp ñiệu [66], [104], [148], [159].

Rối loạn giọng nói không chỉ gặp ở các GV ñang thực thi giảng dạy, mà còn gặp với tỷ lệ khá cao ở các sinh viên ñang học tại các trường sư phạm. Theo kết quả trong một nghiên cứu của Simbers S. và CS [141], có khoảng 20% sinh viên trong các trường sư phạm bị RLGN, trong ñó hầu hết là RLGN do có tổn thương thực thể ở thanh quản.

Hsiung M. W. và CS còn gặp RLGN với tỷ lệ cao ở những ñối tượng ñã

ñược phẫu thuật các tổn thương thực thể ở thanh quản [79]. 1.2.2.2. Nghiên cứu dịch tễ học rối loạn giọng nói ở nữ giáo viên tiểu học Việt Nam Tại Việt Nam, những số liệu về RLGN trong cộng ñồng còn rất khiêm tốn. Năm 2000 xuất hiện công bố ñầu tiên về dịch tễ học RLGN ở GVTH của Phạm Thị Ngọc, nghiên cứu tại huyện ðông Anh, TP Hà Nội. ðối tượng nghiên cứu gồm 385 GV (nam 7,3%, nữ 92,7%). Tuổi ñời trung bình của nam là 36,9 và nữ là 33,5. Tuổi nghề trung bình là 13,4 năm (ít nhất là 1 năm và nhiều nhất

- 12 -

là 33 năm). Kết quả: 29,9% GV mắc RLGN, trong ñó 20,3% có tổn thương thực thể và 9,6% RLGN chức năng [28].

Năm 2002, Ngô Ngọc Liễn và CS ñã tiến hành nghiên cứu về BGTQ trên 698 nữ GV của 20 trường tiểu học TP Hà Nội. Bằng phương pháp phỏng vấn trực tiếp ñối tượng nghiên cứu và khám thanh quản bằng kỹ thuật soi thanh quản gián tiếp qua gương soi. Kết quả cho thấy 20,45% GV có các tổn thương thực thể ở thanh quản [19].

Năm 2006, Ngô Ngọc Liễn và CS [21] ñã tiến hành nghiên cứu về RLGN trên 1033 nữ GVTH ñại diện cho các vùng, miền trên toàn quốc. Với phương pháp ñiều tra cắt ngang, các tác giả ñã tiến hành phỏng vấn các ñối tượng nghiên cứu, thăm khám thanh quản bằng nội soi. Kết quả cho thấy tỷ lệ có tổn thương thực thể ở thanh quản là 20,81%. Các RLGN chức năng chưa ñược ñề cập ñến trong nghiên cứu này.

Như vậy, có thể nói rằng RLGN rất thường gặp ở Việt Nam cũng như trên thế giới, ñiều ñó ñã gây ảnh hưởng không nhỏ tới chất lượng cuộc sống và hoạt ñộng nghề nghiệp của người bệnh. ðối với GV, chất lượng giọng nói của họ còn ảnh hưởng trực tiếp ñến hiệu quả của công tác ñào tạo cho các thế hệ học sinh. 1.2.3. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ rối loạn giọng nói

Do tính chất phổ biến và phức tạp của RLGN, ñã thu hút nhiều nhà khoa học

ñi sâu tìm hiểu về nguyên nhân của chứng bệnh này trên nhiều khía cạnh khác nhau.

* Cấu trúc giải phẫu của thanh quản: khe hở thanh môn bất thường (do bẩm sinh, do liệt dây thần kinh và ñặc biệt do sự mất kiểm soát, ñiều phối hoạt ñộng của các sụn, các cơ trong quá trình phát âm do lạm dụng giọng), ñã gây ảnh hưởng tới khí ñộng học trong ñường phát âm, khí áp hạ thanh môn. ðó có thể là yếu tố khởi ñầu của RLGN và cũng có thể là diễn biến của RLGN, làm cho tình trạng bệnh ngày càng gia tăng. ðiều ñó ñã ñược tổng kết bởi: Woodson G. E. [160]; Koichi O. [94]; Schneider B. [137]; Anne E. [47]. Từ cơ sở trên Christy L. [63] ñã thành công khi nghiên cứu áp dụng biện pháp kích thích ñiện ñến cơ giáp - nhẫn ñể duy trì sự kiểm soát việc khép thanh môn trong bệnh MTD (muscle tension dysphonia).

* Sóng niêm mạc dây thanh: rối loạn hoạt ñộng của hệ thống màng nhày - lông chuyển trên bề mặt niêm mạc của dây thanh ñã ñược Gerald S. [72] ñề cập ñến trên những bệnh nhân sau phẫu thuật dây thanh; Benjamin K. [50], Marcie K. M.,

- 13 -

Katherine V. [104] nghiên cứu trên những GV dạy hát, bị mất nhiều hơi nước. Những yếu tố trên gây khô, kích thích thanh quản và là những yếu tố khởi ñầu của một số hành vi lạm dụng giọng nói như ho khan, hắng giọng, e hèm...

* Cách hít thở và phát âm: theo Lowell S. Y., chiến lược hít thở, cũng như phát âm có ảnh hưởng ñến RLGN. Hít thở và phát âm ñúng kỹ thuật sẽ tạo ra nguồn hơi, là ñộng lực phát âm cũng như sự duy trì phát âm tốt. Tác giả ñã nhận xét: những GV có RLGN dùng những chiến lược thở (hay phát âm) khác hơn so với nhóm GV không có RLGN [101].

* ðộ tuổi: ñộ tuổi liên quan tới RLGN ñã ñược Leslie T. [99] và Malmgren L. T. [103] ñề cập về sự tái tạo các sợi cơ ở cơ giáp - nhẫn. Theo các tác giả này, sự tái tạo sợi cơ rất cần ñể duy trì mật ñộ và khối lượng cơ bình thường bằng việc thay thế liên tục những sợi cơ bị mất do tổn thương cấp tính hay sử dụng giọng quá nhiều.

* Giới tính: qua kết quả của nhiều công trình nghiên cứu ñều có kết luận RLGN gặp nhiều hơn ở nữ giới: Alison R. và Mathieson L. trích dẫn giả thiết của Hammond 1997 rằng: do lớp lamina propria trong cấu trúc dây thanh ở nam giới chứa nhiều chất acide hyaluronic hơn ở nữ giới, ñiều ñó có khả năng làm cho niêm mạc dây thanh ở nam giới ñỡ bị tổn thương hơn [42], [105].

* Yếu tố tâm lý và tính cách: theo tổng kết của Morrison M. [113] có khoảng 1/3 trong số 39 bệnh nhân bị mắc hội chứng kích thích thanh quản ñã ñược khám có vấn ñề về tâm lý.

Lauriello M. [96] cho rằng sự quá khích trong việc biểu lộ tình cảm có thể tìm thấy ở những người mắc chứng RLGN. Một số không nhỏ trong những người này là RLGN giả do sự quá khích nhất thời, nhưng tình trạng này tiếp tục tái diễn gây RLGN thực sự ở một số ñông người (trên 10%) trong thời gian ngắn và dài. Có hiện tượng này là vì khả năng thích nghi của họ kém trong trạng thái xuất hiện tình trạng rối loạn.

* Các yếu tố môi trường: các yếu tố môi trường ảnh hưởng tới RLGN ñã ñược nhiều nhà khoa học nghiên cứu trên các khía cạnh khác nhau: Nelson R. cho rằng GV phải làm việc trong môi trường quá ồn ào [118]; Williams N. R. lại ñề cập tới vấn ñề tiếp xúc với hoá chất [157]; Elaine S. [67] cho rằng GV bị phơi nhiễm ñối với những trẻ em có nhiễm trùng ñường hô hấp trên...

* Thói quen sinh hoạt: theo nhận xét của Julian P. L., GV hút thuốc hàng

- 14 -

ngày có nguy cơ RLGN cao hơn so với người không hút thuốc (OR=2,31; CI=1,58 - 3,37), những GV có thói quen uống cà phê hoặc nước trà hàng ngày cũng có nguy cơ RLGN nhiều hơn những người không uống (OR=1,87; CI=1,36 - 2,56). Thói quen hút thuốc hoặc uống các chất có cà phê (cà phê, chè, cocacola, pepsi...), sẽ làm khô họng, ảnh hưởng ñến sự hoạt ñộng của hệ thống màng nhày - lông chuyển của thanh quản, làm cho thanh quản dễ bị tổn thương [90].

* Các bệnh lý kết hợp: một trong những bệnh lý gây kích thích thanh quản ñược ñề cập ñến nhiều nhất là hội chứng trào ngược dạ dày - thực quản. Trong một nghiên cứu của James A. [84] ñã kết luận: “Triệu chứng trào ngược dạ dày - thực quản xuất hiện ít nhất 50% trong số bệnh nhân rối loạn giọng nói tại trung tâm y

tế của chúng tôi”.

Nghiên cứu trên 39 bệnh nhân bị mắc hội chứng kích thích thanh quản Morrison M. [113] ñã nhận thấy hầu hết các bệnh nhân này (>90%) bị mắc chứng trào ngược dạ dày - thực quản, 1/3 số bệnh nhân bị nhiễm virus. Giả thuyết ñược tác giả ñưa ra là do sự thay ñổi plastic của các tế bào ñường hô hấp có thể dẫn ñến sự hoạt ñộng khác thường của thanh quản.

Ngoài hội chứng trào ngược dạ dày - thực quản ñã ñược nhiều tác giả ñề cập ở trên, Mathieson L. còn ñề cập tới nguyên nhân nghe kém, theo tác giả những GV có vấn ñề về nghe sẽ ảnh hưởng ñến nói theo phản xạ nghe - nói [106].

* Do ñặc thù nghề nghiệp, giáo viên phải sử dụng giọng nói quá mức: Mặc dù có rất nhiều yếu tố gây ảnh hưởng tới giọng nói ñã nêu trên, nhưng những yếu tố ñặc thù trong nghề nghiệp ñã ñược các tác giả ñề cập như một nguyên nhân chính gây RLGN của GV. Theo Pasa G. [125] và Munier C. [115] GV chịu những áp lực liên quan ñến công việc dạy học và họ không có thời gian ñể nghỉ ngơi. Theo Morrison M. D. GV thường phải nói to, nói kéo dài [110]. James A. K. [83], Heidel S. E. [76] và Gelfer M. P. [71] cho rằng RLGN là hậu quả của việc sử dụng giọng nói quá mức, gây căng các dây thanh và căng các cơ ngoài thanh quản, thanh quản bị nâng lên cao hơn so với vị trí giải phẫu bình thường, kết quả ñã tạo ra khe hở phía sau của thanh môn, gây ảnh hưởng tới áp lực khí ở hạ thanh môn và khí ñộng học của luồng hơi phát âm.

Nguyên nhân chính gây RLGN ñược nhiều tác giả gọi chung với danh từ (vocal abuse - lạm dụng giọng), do hiểu biết về giọng nói hạn chế, dẫn tới thái

- 15 -

ñộ và thực hành vệ sinh giọng nói chưa tốt.

Cơ chế bệnh sinh của RLGN ñược thiết lập theo mô hình của vòng xoắn bệnh lý luẩn quẩn. Do ñặc thù nghề nghiệp, ñòi hỏi GV phải sử dụng giọng nói với cường ñộ lớn, trong môi trường ồn ào, ô nhiễm. Thêm vào ñó GV thường hay mắc những bệnh lý ở vùng tai mũi họng, phổi và trào ngược dạ dày, gây kích thích thanh quản. Tình trạng này kéo dài làm cho giọng nói bị mệt và yếu. ðể ñáp ứng nhu cầu công việc và sinh hoạt, GV thường có tâm lý gắng sức hơn ñể bù vào sự suy giảm của giọng nói. Sự gắng sức này tạm thời có tác dụng, nhưng nếu kéo dài sẽ phá huỷ giọng nói do:

Các yếu tố khởi phát

Thay ñổi giải phẫu cơ quan phát âm

Cố gắng phát âm ñể bù ñắp

Rối loạn giọng nói

Nỗ lực ñể tăng hiệu quả phát âm

Hạn chế kiến thức

Rối loạn trầm trọng hơn

Vòng luẩn quẩn mới

Sơ ñồ 1.1. Vòng luẩn quẩn của rối loạn giọng nói

- Bệnh nhân gắng sức bằng cách sử dụng luồng hơi thở cổ - ngực, với ñộng tác “vươn cổ lên mà nói”, lẽ ra phải phát âm bằng luồng hơi ñược tạo ra từ bụng và cơ hoành. Sự gắng sức bằng cách thở kiểu cổ - ngực này rất ngắn hơi, phát âm rất mệt và yếu, làm cho người bệnh luôn phải lấy hơi thêm và cố gắng thêm.

- Bệnh nhân cũng gắng sức khi khởi giọng bằng cách lên gân cổ. Hiện

- 16 -

tượng này sẽ làm mất tính hài hoà giữa luồng hơi thở với sức căng của dây thanh, làm tăng thêm mệt mỏi và sẽ thúc ñẩy thêm tâm lý cố gắng của bệnh nhân.

- Hiện tượng gắng sức ñã tạo cho bệnh nhân một tư thế, phong thái phát âm rất không bình thường, ñáng lẽ phải phát âm với tư thế lưng thẳng, ngực nở thì trái lại bệnh nhân ngả toàn thân về trước, ngực xẹp lại. ðặc biệt hàm dưới bị ñưa ra phía trước, các cơ ở cổ và mặt ñều co rút và co cứng lại, với nét mặt căng thẳng trong một phong thái “lấy gân sức mà nói”. Càng khó phát âm càng cố gắng nói ñể vượt trở ngại, càng gắng sức càng khó phát âm và cứ thế tái diễn. Dần dần bệnh nhân mất khả năng phối hợp sự ñiều hoà hệ thống giữa cơ và thần kinh chỉ huy phát âm, làm cho phát âm sai lệch ñi, ñồng thời người bệnh có xu hướng tâm lý bù ñắp lại sự yếu kém xảy ra bằng cách gia tăng sự cố gắng nói ñể vượt trở ngại, như vậy lại càng làm gia tăng thêm tình trạng hỏng giọng.

Qua một thời gian, những rối loạn chức năng này sẽ trở thành một thói quen, một phản xạ có ñiều kiện và cứ thế sẽ lặp lại một cách tự ñộng. Tình trạng này thường kéo dài trong một hoàn cảnh có nhiều yếu tố xã hội và yếu tố tâm lý làm hậu thuẫn thêm cho chức năng phát âm ñã bị hư hỏng (Sơ ñồ 1.1).

Khi nghiên cứu về biện pháp ñối phó của những người mắc RLGN, Caitriona M. H. [56] ñã kết luận: những bệnh nhân mắc RLGN dùng nhiều biện pháp ñối phó về mặt xúc cảm hơn là các biện pháp dựa trên nhận thức. 1.2.4. Các biểu hiện của rối loạn giọng nói 1.2.4.1. Biểu hiện của rối loạn giọng nói trên phương diện âm học (Acoustic leatures) Các biểu hiện của RLGN trên phương diện âm học bao gồm: rối loạn về

ñộ cao, rối loạn về cường ñộ và rối loạn về sự tạo thanh.

- Rối loạn về ñộ cao: giọng nói ñược ñặc trưng bởi cao ñộ không phù hợp, giọng có cao ñộ quá thấp ñòi hỏi phải gắng sức khi nói, hay giọng nói quá cao, nghe chói, thé. ðối với bệnh nhân nói ngôn ngữ có thanh ñiệu như tiếng Việt, tiếng Thái Lan, tiếng Hán, rối loạn ñộ cao làm cho người bệnh không thể hiện ñúng ñộ cao các thanh ñiệu, như thanh Huyền (trầm, thấp), thanh Hỏi, Ngã (ñường nét cao ñộ gãy) trong tiếng Việt [24].

- Rối loạn về cường ñộ: giọng nói có cường ñộ không phù hợp, quá yếu,

quá nhỏ, không ñủ vang, to ñể người nghe có thể tiếp nhận.

- Rối loạn về sự tạo thanh: có sự lệch lạc về cao ñộ, cường ñộ và chất thanh.

- 17 -

1.2.4.2. Biểu hiện của rối loạn giọng nói trên phương diện cảm thụ về âm học

[14], [24], [25] [109], [111].

- Giọng nói khàn: giọng nói mất âm sắc tự nhiên của nó, mất sự trong sáng, rõ nét và gọn sắc, trở thành không rõ, trầm và thấp xuống, ở mức ñộ nặng sẽ thành khàn tiếng, thường gặp nhiều trong các viêm thanh quản [14].

- Giọng nói rè: do khối lượng và khả năng rung của dây thanh bị giảm ñi và bệnh nhân bù lại bằng gắng sức lên ñể nói, thường xảy ra khi sử dụng giọng quá mức. - Giọng nói ñục: rối loạn rõ rệt hơn, do dây thanh bị biến ñổi nhiều, cường ñộ giảm mạnh, cao ñộ giảm thấp xuống, thường gặp ở trường hợp dây thanh bị sung huyết mạnh.

- Giọng nói bị mờ ñi: giọng nói không còn trong và không rõ nét nữa. Có

thể do dây thanh bị mỏi nhẹ hoặc bị nề nhẹ hoặc có một ñiểm bị dày cộm lên.

- Giọng nói thều thào: giọng nói yếu ớt, ngắn hơi, ñứt quãng, cường ñộ rất giảm.

Do bệnh nhân quá kiệt sức và thở quá yếu, không ñủ khả năng làm rung dây thanh.

- Giọng nói tắc, mất giọng: mức ñộ nặng hơn thều thào, người bệnh hầu như không phát âm ñược nữa, ghé tai sát miệng bệnh nhân chỉ nghe thấy tiếng thở, mất giọng có thể xuất hiện ñột ngột hoặc từ từ.

- Giọng nói cứng, giọng gỗ: giọng nói mất sự trong sáng, mềm mại bình

thường và nghe thấy thô cứng và nặng như tiếng xẻ gỗ.

- Giọng nói hai cung: giọng nói nghe thành hai giọng pha lẫn nhau, thường do hai dây thanh không ñồng ñều nhau (bên cao, bên thấp, hoặc bên căng, bên trùng). Gặp trong liệt dây thần kinh quặt ngược một bên hoặc do viêm khớp nhẫn - phễu một bên.

- Giọng nói the thé: hỏng giọng, biến giọng nói thành kiểu cường cơ, do

nguyên nhân tâm sinh lý.

1.2.4.3. Các biểu hiện rối loạn giọng nói phân chia theo giai ñoạn

Rối loạn giọng nói ñược phân chia thành hai loại: tiên phát và thứ phát. * Các biểu hiện rối loạn giọng nói tiên phát: Những rối loạn chức năng ban ñầu của cơ quan phát âm (chưa có tổn thương thực thể ở dây thanh) sẽ gây ra các biểu hiện RLGN tiên phát. Chẳng hạn nếu dây thanh không ñược khép kín hoàn toàn trong khi phát âm, biểu hiện của RLGN tiên phát là nghe rõ tiếng thở và âm lượng giảm. Âm thanh của giọng nói bị rối

- 18 -

loạn thường có ñặc ñiểm là: có bất thường về chất lượng thanh (nghe thô ráp hoặc nghe rõ tiếng thở). Khàn giọng có thể nhẹ hoặc có thể nặng ñến mức không thể nghe rõ ñược. Nhìn chung, khàn giọng là triệu chứng ñược ñề cập ñến nhiều hơn so với các dấu hiệu khác như sự thay ñổi về cao ñộ, cường ñộ hoặc chất thanh (Drjonckere 1995) [64], [122].

* Các biểu hiện rối loạn giọng nói thứ phát: Rối loạn phát âm thứ phát xảy ra khi người nói cố gắng ñể bù ñắp những biểu hiện của RLGN tiên phát. Những biểu hiện về âm thanh có thể ñược ñưa lên hàng ñầu trong các thay ñổi về giọng nói ban ñầu. Những biểu hiện thứ phát có thể bao gồm những thay ñổi về chất lượng, như giọng nói thô ráp hoặc tần số giọng nói gia tăng bất thường.

- Tính thay ñổi triệu chứng của giọng nói: Các triệu chứng của RLGN thường có sự thay ñổi do nguyên nhân sinh lý và tâm lý, tuy nhiên, mức ñộ thay ñổi của các triệu chứng có khác nhau. Rối loạn giọng nói nặng có thể gây mất giọng dai dẳng và không ổn ñịnh. Các triệu chứng có thể tiến triển tốt lên, ngược lại cũng có thể xấu ñi, trường hợp RLGN nặng có thể gây tình trạng nguy kịch khác.

- Những triệu chứng về cảm giác (Sensory symptoms): Những thay ñổi về cảm giác trong cơ quan phát âm thường ñi kèm với những thay ñổi về giọng nói và ñiều ñó có thể làm cho người bệnh không thoải mái hoặc lo lắng. Trên thực tế, ñối với nhiều người, những khó chịu trong cơ quan phát âm ñược quan tâm nhiều hơn so với những thay ñổi về âm thanh của giọng nói. Nghiên cứu trên các bệnh nhân bị khàn giọng nặng Mathieson L. thấy rằng 62% ñối tượng này có khó chịu ở cơ quan phát âm. Các loại khó chịu thường gặp nhất là ñau, ngoài ra có nhiều biểu hiện khác là: ngứa cổ, bỏng rát họng, khô họng, khó nuốt, mỏi và khó chịu cơ xương vùng trước thanh quản [106]. 1.2.5. Phân loại rối loạn giọng nói 1.2.5.1. Phân loại theo truyền thống

Về mặt truyền thống, RLGN ñược phân loại thành hai nhóm không và có tổn thương thực thể ở niêm mạc dây thanh (cơ năng và thực thể) [6]. Mathieson L. [106] và Katherine V. [92] cho rằng cách phân loại này không xem xét ñến căn nguyên của bệnh. Ví dụ, mặc dù hạt xơ dây thanh là thực thể, nhưng nguyên nhân của nó là do hành vi phát âm.

- 19 -

1.2.5.2. Phân loại của Titze

Titze I. R. bác bỏ việc phân chia thành loại cơ năng và thực thể (nói trên). Tác giả ñã phân loại RLGN như là “Những ñáp ứng của máy tạo dao ñộng cơ sinh học” ñối với ñiều kiện môi trường, trạng thái toàn thân hoặc trạng thái chấn thương. Mặc dù cách phân loại này là khá tiện lợi nhưng thực tế lâm sàng chắc chắn là phức tạp hơn [150]. 1.2.5.3. Phân loại rối loạn giọng nói theo căn nguyên

Ở ñây, nguyên nhân của RLGN ñược phân chia theo 2 nhóm: căn nguyên hành vi và căn nguyên thực thể. Phương pháp phân loại này hiện nay ñược nhiều nhà khoa học áp dụng vì logic hơn và giúp cho việc quản lý, cũng như việc ñiều trị tốt hơn. Tuy nhiên, hiện nay vẫn còn nhiều tranh cãi, người ta còn chưa thống nhất cách phân loại này [106].

Theo cách phân loại này, RLGN ở GV thuộc căn nguyên hành vi (RLGN chức năng), thường gặp nhất là RLGN cường năng. RLGN cường năng có ñặc ñiểm là người bệnh cố gắng phát âm quá mức. Hành vi phát âm không thích hợp này làm sang chấn ñến giải phẫu và sinh lý cơ quan phát âm, gây ra những thay ñổi không mong muốn lên chức năng và trong một số trường hợp gây chấn thương dây thanh. Có sự căng quá mức trong một nhóm cơ tham gia quá trình phát âm, ñặc biệt là các cơ trong thanh quản. Nhóm bệnh này ñược gọi là RLGN do căng cơ MTD và ñược chia làm hai nhóm phụ: MTD không có thay ñổi niêm mạc dây thanh và có tổn thương dây thanh [97]. 1.2.6. Phát hiện và ñánh giá rối loạn giọng nói

Trong nhiều trường hợp bệnh lý giọng nói, người ta không nhìn thấy bằng chứng về bệnh lý thanh quản hoặc bệnh lý cơ quan phát âm. Ví dụ: giọng nói bất thường là do chức năng bất thường, không có thay ñổi về mặt cấu trúc. Mặt khác khi bệnh lý thực thể về RLGN ñược nhấn mạnh, cũng cần quan sát cẩn thận về mức ñộ và ảnh hưởng của nó lên chức năng phát âm. ðó là cơ sở ñể quản lý và ñiều trị thành công các RLGN. ðánh giá này sẽ có hiệu quả nhất khi có sự phối hợp tốt giữa các nhà thanh học và các nhà lâm sàng.

Trên thực tế, việc chẩn ñoán RLGN nhiều khi rất khó khăn, Morrison M. [112] chỉ ra những khó khăn gặp phải do việc quá cứng nhắc trong khi phân loại triệu chứng khó phát âm và ñưa ra những biện pháp nhằm tạo thuận lợi cho việc thu thập thông tin, giúp cho việc chữa bệnh.

ðể ñánh giá ñược một cách chính xác về RLGN cần phải kết hợp nhiều yếu tố.

- 20 -

1.2.6.1. ðánh giá bằng phương pháp cảm thụ (chủ quan)

Người bệnh có thể cảm nhận ñược phần nào chất giọng của họ, hoặc ñánh giá của các nhà chuyên môn. Tuy nhiên nếu không ñược trang bị một cách ñầy ñủ, việc ñánh giá dễ mắc phải những thiếu sót. Do ñó ñối với những cộng tác viên tham gia nghiên cứu và ngay cả với ñối tượng nghiên cứu cũng cần ñược trang bị những kiến thức về vấn ñề này. Trước khi ñánh giá bằng cảm thụ cần trang bị cho ñối tượng và các cộng tác viên về những biểu hiện thường gặp của RLGN và các triệu chứng khác liên quan ñến RLGN. Những triệu chứng này cần ñược các nhà lâm sàng mô phỏng, làm mẫu hoặc thông qua những băng, ñĩa tư liệu ñể ñối tượng cảm nhận và mô tả ñược một cách chính xác.

ðánh giá bằng phương pháp cảm thụ ñược thực hiện qua phỏng vấn và

thăm khám lâm sàng.

- Phỏng vấn có thể thực hiện gián tiếp (qua thư, ñiện thoại...) hoặc phỏng

vấn trực tiếp.

Phỏng vấn về các yếu tố liên quan tới nghề nghiệp, lối sống, hành vi, cảm

xúc... có thể thu ñược những thông tin liên quan tới căn nguyên của RLGN.

Qua phỏng vấn, người bệnh sẽ cung cấp những thông tin liên quan ñến cảm giác chủ quan về giọng nói, cách phát âm, tính chất âm thanh và các triệu chứng liên quan của bản thân trong lúc nói và cả trong khi không phát âm.

Trong quá trình phỏng vấn trực tiếp ñối tượng, người phỏng vấn không chỉ ghi nhận ñược những thông tin do ñối tượng cung cấp một cách thuần tuý, trái lại, họ còn cảm nhận ñược chất giọng cũng như quan sát ñược cử chỉ phát âm gắng sức của ñối tượng. Qua ñó, họ sẽ phát hiện ñược những vấn ñề về giọng mà người bệnh có thể chưa cảm nhận ñược.

- Thăm khám lâm sàng nhằm ñánh giá tính chất giọng và hành vi phát âm của ñối tượng. Thăm khám thanh quản cũng cần ñược tập huấn và thống nhất các tiêu chuẩn chẩn ñoán cho các cộng tác viên. Ngoài ra, ñể ñảm bảo tính khách quan trong ñánh giá, danh sách nhóm ñối chứng và nhóm can thiệp không ñược tiết lộ.

Thăm khám lâm sàng bao gồm: Nghe ñể ñánh giá chất giọng. Quan sát ñộng tác và tư thế phát âm, cách tạo ra âm thanh giọng nói và hành vi không bằng lời của người bệnh sẽ cung cấp thông tin hữu ích cho chẩn ñoán và cơ sở cho ñiều trị.

- 21 -

Bằng kỹ thuật ñặt ngón tay vào vùng dưới cằm của ñối tượng, nhất là khi họ ñang phát âm, có thể phát hiện ñược dấu hiệu căng các cơ vùng trước - ngoài của thanh quản do phát âm quá mức.

Soi thanh quản: trong nhiều năm trước ñây, kỹ thuật soi thanh quản gián tiếp qua gương thường ñược áp dụng. Hiện nay, kỹ thuật nội soi thanh quản ñã phát triển rộng rãi và ñặc biệt với những bộ nội soi gọn, nhẹ có thể tiến hành khám lưu ñộng tại cộng ñồng. Soi thanh quản sẽ cung cấp những thông tin chi tiết về giải phẫu như: dây thanh, băng thanh thất, sụn phễu, khe thanh môn... và hoạt ñộng của chúng khi phát âm.

ðánh giá chủ quan rất cần thiết và không thể thiếu trong nghiên cứu, theo dõi và ñiều trị RLGN. Phương pháp này sẽ cung cấp nhanh chóng những thông tin về tình trạng giọng nói của ñối tượng mà không ñòi hỏi những trang thiết bị quá hiện ñại nên có thể áp dụng rộng rãi trong cộng ñồng. 1.2.6.2. ðánh giá khách quan

Dựa trên những ñặc tính có tính chất vật lý của giọng nói và trên cơ chế sinh học của việc phát âm, các phương pháp ñánh giá khách quan về giọng nói có thể ñược thực hiện qua: phân tích âm học, ño khí áp hạ thanh môn, ñiện cơ ñồ và ño hoạt nghiệm của dây thanh.

- Phân tích âm học: thông qua những băng tư liệu ghi âm giọng nói của người bệnh ñể phân tích sự thay ñổi trong các thông số âm học như: cường ñộ, cao ñộ, tỷ lệ tiếng thanh trên tiếng ồn và phân tích phổ âm... rất có giá trị trong phát hiện RLGN [65]. Những thông tin ghi nhận ñược qua kết quả phân tích những thông số của giọng nói từ những băng, ñĩa ghi âm, sẽ cung cấp những bằng chứng rất hữu ích, giúp người ta có thể suy ñoán người nói là ai và tình trạng giọng nói của họ hiện ñang như thế nào? Do ñó phân tích âm học không chỉ ñược áp dụng trong lĩnh vực y học, mà còn liên quan nhiều với ngôn ngữ học và khoa học hình sự.

- Bằng những thiết bị chuyên dụng, Barbara E. K. [49] ñã ño dung lượng

luồng khí qua ñường thở và ño khí áp hạ thanh môn trong bệnh MTD.

- Phương pháp ño ñiện cơ ñồ ñã ñược Boltezar I. H. và Boucher V. J. áp dụng trong chẩn ñoán bệnh MTD. Các tác giả cho biết có sự gia tăng từ 6 - 8 lần hoạt ñộng ñiện cơ và sự thay ñổi về mức ñộ hoạt ñộng ñiện cơ ở các cơ vùng quanh miệng và phía trước cổ trong hầu hết các bệnh nhân MTD [52], [54].

- 22 -

Andrew S. [44] sử dụng ñiện cơ ñồ trong ñánh giá ñiều trị RLGN cường năng.

- Phương pháp ño hoạt nghiệm của dây thanh (videostrobolaryngoscopy) cũng ñược sử dụng rộng rãi ñể quan sát màng nhày trên bề mặt các dây thanh cũng như sự hoạt ñộng của các dây thanh [78].

ðánh giá khách quan ñem lại những kết quả chính xác, tuy nhiên ñòi hỏi

sự tham gia của các nhà chuyên môn sâu và những trang thiết bị hiện ñại.

Mặc dù hiện nay trên thế giới có rất nhiều trang thiết bị hiện ñại giúp cho việc phân tích và ñánh giá về giọng nói. Tuy nhiên, ñánh giá bằng phương pháp cảm thụ là không thể thiếu ñối với các chuyên gia chữa bệnh giọng nói, do tính ưu việt của nó. Phương pháp ñánh giá khách quan chỉ ñược áp dụng trong những trường hợp cụ thể, tại các cơ sở y tế chuyên sâu.

Hiện nay, ở nước ta RLGN chủ yếu ñược ñánh giá theo phương pháp cảm thụ, tuy nhiên, phân tích âm học trong những năm gần ñây ñã ñược áp dụng và ñó cũng là khởi ñầu cho sự kết hợp giữa các nhà tai mũi họng và ngôn ngữ học trong ñánh giá RLGN [12], [21]. 1.3. ðiều trị rối loạn giọng nói ở giáo viên

Cho ñến nay, do chưa có sự thống nhất giữa các nhà khoa học về căn nguyên và cách phân loại RLGN, nên còn tồn tại những quan ñiểm khác nhau trong phương pháp ñiều trị RLGN. Có nhiều phương pháp ñược các nhà khoa học áp dụng trong ñiều trị RLGN [16], [29], [45], [75] và có thể xếp làm 2 nhóm:

ðối với các nhà lâm sàng, ñiều trị RLGN theo phương pháp Y học truyền thống (ñiều trị bằng thuốc và phẫu thuật) ñược sử dụng như một thói quen duy nhất. Trên quan ñiểm của các nhà thanh học, ngôn ngữ học, tâm lý học việc ñiều chỉnh hành vi phát âm lại là vấn ñề cơ bản trong ñiều trị RLGN. Theo họ, ñiều trị theo phương pháp Y học truyền thống chỉ ñược xem xét trên góc ñộ nào ñó và có thể ñó chỉ là bước ñầu của một liệu trình ñiều trị lâu dài ñể ñi ñến thành công trong can thiệp RLGN. 1.3.1. ðiều trị rối loạn giọng nói theo phương pháp y học truyền thống

* ðiều trị nội khoa: ñược chỉ ñịnh ñối với những cá nhân ñang mắc RLGN do có viêm nhiễm ở thanh quản (có hoặc chưa có tổn thương thực thể ở dây thanh). ðiều trị nội khoa còn áp dụng trong ñiều trị các bệnh lý tai mũi họng kèm theo, trào ngược dạ dày - thực quản... vì ñó có thể là những yếu tố khởi phát của RLGN [20], [31]. Các loại thuốc kháng sinh, chống viêm, chống phù nề, tiêu ñờm, chống dị ứng và

- 23 -

chống trào ngược ñược sử dụng khá phổ biến, nhưng phương pháp này chỉ thực sự cần thiết và có hiệu quả trong các trường hợp viêm thanh quản do vi khuẩn, lao hoặc nấm thanh quản (ñây không phải là những bệnh thường gặp). Một ñiều ñáng lưu ý rằng các viêm nhiễm cấp tính ở thanh quản phần lớn do nhiễm virus hoặc thanh quản bị kích thích bởi bệnh trào ngược dạ dày - thực quản, do ñó việc sử dụng thuốc kháng sinh hay corticoid nhiều khi sẽ phản tác dụng. Mặt khác RLGN sẽ trở nên trầm trọng hơn nếu như người ta chỉ tập trung tới việc dùng thuốc mà không quan tâm ñến hành vi phát âm bù ñắp.

* ðiều trị ngoại khoa: các phương pháp phẫu thuật thường ñược chỉ ñịnh trong những trường hợp có tổn thương thực thể ở thanh quản [26], [62], [75]. Có nhiều kỹ thuật khác nhau ñược áp dụng cho từng loại tổn thương cụ thể. Tuy nhiên, lạm dụng phương pháp này và nhất là khi thực hiện không ñúng kỹ thuật có thể làm tổn thương vi cấu trúc của dây thanh, sẽ gây ra hậu quả RLGN nghiêm trọng hơn. Phương pháp phẫu thuật bắt buộc sử dụng trong một số trường hợp, chẳng hạn như ñối với ung thư thanh quản. Tuy nhiên, ñối với những RLGN do nguyên nhân hành vi, theo quan ñiểm và kinh nghiệm ñiều trị của Mathieson L. [107] và Alison R. [42], bằng những liệu pháp tập giọng (vocal training) và nghỉ giọng, hoàn toàn có thể làm tiêu ñi hạt xơ dây thanh. Một thực tế cho ñến hiện nay là do chưa hiểu biết ñầy ñủ về cơ chế bệnh sinh của các tổn thương thực thể ở thanh quản nên nhiều người (trong ñó không chỉ riêng người bệnh mà với cả các nhà phẫu thuật) ñã coi ñây là một phương pháp hữu hiệu nhất, ñó là một sai lầm nghiêm trọng. Hsiung M. W. [79] nhận thấy nhiều bệnh nhân sau khi phẫu thuật vẫn tồn tại những triệu chứng RLGN nếu như họ không thực hiện chế ñộ nghỉ giọng một cách hợp lý. 1.3.2. Các phương pháp nhằm ñiều chỉnh hành vi phát âm

Trên quan ñiểm của các nhà thanh học, ngôn ngữ học và tâm lý học, hành vi sử dụng giọng nói sai là nguyên nhân gây RLGN của GV, cho dù với bất kỳ yếu tố khởi phát nào, do ñó vấn ñề cơ bản trong ñiều trị RLGN là phải làm thay ñổi ñược hành vi phát âm theo chiều hướng tích cực. Các nhà khoa học ñã tiếp cận bằng nhiều phương pháp khác nhau, các kỹ thuật can thiệp RLGN có thể ñược xếp thành hai nhóm: ñiều trị RLGN gián tiếp và ñiều trị RLGN trực tiếp [77], [107]. 1.3.2.1. ðiều trị rối loạn giọng nói gián tiếp

Bằng những phương pháp gián tiếp như: truyền thông giáo dục sức khoẻ giọng và vệ sinh giọng nói (TT-GDSK) (vocal hygiene education); chiến lược nghỉ

- 24 -

giọng; phương pháp tư vấn tâm lý... ñể tác ñộng ñến hành vi phát âm của người bệnh. - Chiến lược TT-GDSK trong lĩnh vực Y học nói chung ñã và ñang ñược phát triển rộng rãi ở Việt Nam cũng như trên thế giới, chiến lược này ñã ñem lại những thành tựu to lớn trong chăm sóc sức khỏe cộng ñồng, ñặc biệt ñối với những bệnh do nguyên nhân hành vi. Tuy nhiên, ñối với giọng nói, khái niệm này còn khá mới mẻ không chỉ ở nước ta mà ñối với nhiều nước trên thế giới, ñặc biệt ở những nước chưa phát triển.

Xuất phát từ sự hiểu biết chưa ñầy ñủ về giọng nói, khi có RLGN người bệnh thường có tâm lý cố gắng phát âm ñể bù ñắp những khiếm khuyết của giọng nói. Khi người bệnh càng nỗ lực phát âm thì tình trạng RLGN ngày càng trở nên trầm trọng hơn. ðể giải quyết ñược vòng xoắn bệnh lý luẩn quẩn này ñòi hỏi vai trò của công tác TT-GDSK. Như vậy TT-GDSK không chỉ có vai trò ñơn thuần là phòng bệnh (ở các cấp ñộ) mà còn là một phương pháp ñiều trị ñích thực ñối với RLGN.

Trong ñiều trị cũng như ñề phòng RLGN trước hết phải cung cấp cho ñối tượng những kiến thức cơ bản có liên quan tới sức khoẻ giọng nói như giải phẫu cơ quan phát âm, cơ chế tạo sản tiếng nói, cách sử dụng giọng nói ñể ñạt hiệu quả cao nhất, những yếu tố có thể gây ảnh hưởng tới sức khoẻ giọng nói và phát hiện những bất thường trong giọng nói... ðồng thời trang bị cho ñối tượng những kiến thức cơ bản về vệ sinh giọng nói, trên cơ sở phân tích những hành vi sử dụng giọng nói không ñúng, phát huy những hành vi có lợi và làm quen với những trang thiết bị hỗ trợ cho giọng nói, hướng tới cách sử dụng giọng nói một cách hợp lý trong những ñiều kiện và hoàn cảnh khác nhau, tránh lạm dụng giọng nói. Phương pháp TT-GDSK có khả năng tác ñộng rộng rãi ñến các ñối tượng ñích trong một khoảng thời gian.

Trong những năm gần ñây, nhiều nhà khoa học trên thế giới như Silverio K. C. [140], Roger W. K. C. [131], Roz C. [133], Chan R. W. K. [61], Pamela L. B. L. [124]... ñã áp dụng phương pháp TT-GDSK trong dự phòng và ñiều trị RLGN cho nhiều ñối tượng sử dụng giọng nói chuyên nghiệp khác nhau. Các tác giả ñã ñánh giá cao lợi ích của phương pháp ñối với sự tiến bộ trong nhận thức về giọng nói, cải thiện hành vi sử dụng giọng nói và chất lượng giọng nói của các ñối tượng.

- Các chiến lược nghỉ ngơi (thả lỏng): nguyên tắc cơ bản của các chiến lược nghỉ ngơi là sự phát triển nhận thức về cảm giác vận ñộng của cơ thể, cũng như nhận cảm của cơ thể bằng việc ñối lập sự căng cơ với sự thả lỏng cơ, trong

- 25 -

ñó có các cơ tham gia phát âm, tạo ñiều kiện cho sự hồi phục của chúng.

- Tư vấn về tâm lý: những vướng mắc trong tư tưởng, sự lo lắng, nỗi ưu phiền... có thể là nguyên nhân gây RLGN và cũng có thể phát sinh từ RLGN. Do ñó cần có sự cố vấn về mặt tâm lý từ những nhà cố vấn chuyên nghiệp, những bác sỹ tâm lý trị liệu hay các nhà tâm thần học. 1.3.2.2. ðiều trị rối loạn giọng nói trực tiếp

Hiện nay, các nhà thanh học, ngôn ngữ học trên thế giới ñã áp dụng nhiều

kỹ thuật khác nhau nhằm tác ñộng trực tiếp ñến hành vi phát âm.

Những bài tập giọng của Bernadette T. [51], Ana P. M. [43], Eric A. M. [68], Patricia G. M. [127] áp dụng cho GV, ñã ñưa ra những kết quả ñáng khích lệ. Kỹ thuật khởi phát âm của Milbrath R. L. [108] và phương pháp nhấn trọng âm của Kotby M. N. [95] cũng ñược xem như là một cách ñể nâng cao chức năng phát âm. Ngoài các kỹ thuật tập giọng, các nhà khoa học còn ñề cập tới nhiều phương pháp khác nhau trong ñiều trị RLGN: Katherine V. M. [91], Solomon N. P. [146] ñã quan tâm tới việc cung cấp ñủ nước uống cho GV ñể chống khô họng, khô thanh quản và bảo vệ hệ thống màng nhày trên bề mặt niêm mạc của dây thanh; Ross S. [132] ñã áp dụng phương pháp xoa nắn cơ - xương vùng cổ - mặt; Christy L. [63] dùng kích thích ñiện cơ giáp - nhẫn ñể duy trì sự kiểm soát việc khép thanh môn; Yin S. [161] ñã sử dụng phương pháp châm cứu ñể ñiều trị RLGN; Jónsdottir V. [87] và Nelson R. [117] áp dụng thử nghiệm bộ khuyếch ñại âm thanh ñể hỗ trợ cho cường ñộ giọng nói của GV; Patovirta R. L. [126] quan tâm tới việc giải quyết các vấn ñề môi trường và ñiều trị những bệnh lý có liên quan tới RLGN. Các tác giả ñã ñưa ra những kết quả khả quan của mỗi phương pháp trong cải thiện sức khỏe giọng nói.

ðiều trị RLGN theo phương pháp trực tiếp ñã ñưa lại những hiệu quả thiết thực và khá chắc chắn. Tuy nhiên, phương pháp này chỉ ñược áp dụng trên từng ca bệnh cụ thể hoặc nhóm ñối tượng, không thể cùng lúc triển khai một cách ñại trà.

Nhìn chung, có rất nhiều kỹ thuật ñiều trị RLGN ñã ñược áp dụng trong và với mỗi phương pháp các tác giả ñã ñưa ra hiệu quả và lợi ích của phương pháp ñó, tuy nhiên nghiên cứu so sánh biện pháp nào hiệu quả hơn còn chưa ñược ñề cập tới nhiều. Mặc dù có rất nhiều kỹ thuật khác nhau nhưng hoạt ñộng TT-GDSK là không thể thiếu trong mọi phương pháp can thiệp RLGN, tuy nhiên có thể ở những mức ñộ và hình thức khác nhau.

- 26 -

Chương 2

ðỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Thiết kế nghiên cứu

ðề tài có 2 thiết kế nghiên cứu: - Nghiên cứu dịch tễ học mô tả cắt ngang có phân tích (ñịnh lượng và ñịnh tính), nhằm xác ñịnh thực trạng RLGN và một số yếu tố liên quan RLGN [32], [36], [37], [38].

- Nghiên cứu dịch tễ học can thiệp: áp dụng một số biện pháp ñiều trị RLGN

gián tiếp, tập trung vào việc chăm sóc và cải thiện các vấn ñề về giọng nói cho GV.

ðánh giá hiệu quả can thiệp (HQCT) bằng phương pháp so sánh trước -

sau có ñối chứng (Sơ ñồ 2.1) [4], [5], [11], [17], [30].

So sánh Nhóm can thiệp Số liệu sau can thiệp

(Số liệu trước can thiệp)

So sánh So sánh

So sánh

Nhóm chứng Số liệu sau (Số liệu ban ñầu)

Sơ ñồ 2.1. Thiết kế nghiên cứu can thiệp

2.2. Thời gian và ñịa ñiểm nghiên cứu

2.2.1. Thời gian nghiên cứu

- ðề tài tiến hành trong 24 tháng (Từ tháng 5/2006 ñến tháng 5/2008) và

ñược chia làm 2 giai ñoạn:

- Nghiên cứu mô tả: 6 tháng (5/2006 - 11/2006) - Nghiên cứu can thiệp: 18 tháng (12/2006 - 5/2008)

2.2.2. ðịa ñiểm

Tại 20 trường tiểu học thuộc phòng GD-ðT TP Thái Nguyên, tỉnh Thái Nguyên.

2.3. ðối tượng nghiên cứu

2.3.1. ðối tượng nghiên cứu mô tả

- ðối tượng ñích: nữ GVTH ñang trực tiếp dạy học (nghiên cứu ñịnh lượng).

- 27 -

- ðối tượng phụ trợ: cường ñộ tiếng ồn trong môi trường dạy học và cường ñộ giọng nói của GV khi giảng bài (nghiên cứu ñịnh lượng); các cán bộ quản lý phòng GD-ðT, chuyên viên phòng GD-ðT, GV kiêm hiệu trưởng các trường can thiệp, nhóm GV tình nguyện (nghiên cứu ñịnh tính). 2.3.2. ðối tượng nghiên cứu can thiệp

- ðối tượng ñích: nữ GVTH ñang trực tiếp dạy học (nghiên cứu ñịnh lượng). - ðối tượng phụ trợ: kết quả phân tích các mẫu giọng nói của người bình thường trong khu vực và các ñối tượng mắc RLGN (nghiên cứu ñịnh lượng); các cán bộ quản lý phòng GD-ðT, chuyên viên phòng GD-ðT, GV kiêm hiệu trưởng các trường nghiên cứu can thiệp, nhóm GV và sinh viên tình nguyện (nghiên cứu ñịnh tính). 2.4. Nội dung nghiên cứu 2.4.1. Trong nghiên cứu mô tả

ðể tiến hành ñiều tra dịch tễ học, xác ñịnh thực trạng RLGN và các yếu tố

liên quan, ñề tài thực hiện các hoạt ñộng khoa học sau:

- Xây dựng bộ công cụ phỏng vấn bao phủ những nội dung ñề tài quan tâm, dưới 2 dạng câu hỏi ñóng và mở. Bộ câu hỏi này ñã ñược rà soát, chỉnh sửa sau khi ñiều tra thử, với sự ñóng góp của các chuyên gia Y xã hội học và các chuyên gia ngành Giáo dục, các ñiều tra viên trước khi thu thập thông tin chính thức [Phụ lục 5].

- Xây dựng các nội dung, mẫu phiếu ghi kết quả phỏng vấn và thăm khám. - Tuyển chọn và tập huấn các cán bộ Y tế tham gia ñánh giá: là các giảng viên của bộ môn Tai mũi họng trường ðại học Y Dược - ðại học Thái Nguyên và các bác sỹ chuyên khoa của khoa Tai mũi họng bệnh viện ña khoa Trung ương Thái Nguyên, có trình ñộ chuyên sâu và có kinh nghiệm công tác tại cộng ñồng. - Phỏng vấn và thăm khám phát hiện RLGN và các yếu tố liên quan. - ðo cường ñộ tiếng ồn trong trường học, lớp học và cường ñộ giọng nói

của GV khi giảng bài. 2.4.2. Trong nghiên cứu can thiệp

Triển khai các hoạt ñộng can thiệp RLGN cho GV. ðề tài luận án áp dụng một số biện pháp ñiều trị RLGN gián tiếp như: TT-GDSK, tư vấn ñiều trị và bồi dưỡng nâng cao năng lực cho GV nòng cốt trong công tác quản lý và chăm sóc sức khỏe giọng nói [7], [8], [9], [27], [34].

- 28 -

Sự can thiệp này mục ñích giúp ñối tượng phát huy ñược những hành vi phát âm ñúng, có thể giảm thiểu hoặc loại bỏ những yếu tố ảnh hưởng tới giọng nói, trên cơ sở ñó cải thiện chất lượng giọng nói. ðề tài không ñi sâu vào các biện pháp ñiều trị RLGN trực tiếp như: ñiều trị nội khoa, phẫu thuật hay áp dụng các bài tập giọng...

Phương pháp này tiếp cận tới toàn bộ ñội ngũ GV (trong nhóm can thiệp),

kể cả chưa xuất hiện RLGN và có RLGN, với các mục tiêu mong ñợi như sau:

- ðối với những GV chưa mắc RLGN sẽ không xuất hiện các biểu hiện RLGN. - ðối với những ñối tượng mắc RLGN nhưng chưa có tổn thương thực thể ở thanh quản: giúp giọng nói của họ trở lại bình thường ñể họ có thể sử dụng giọng nói trong giao tiếp xã hội và công việc.

- ðối với những ñối tượng mắc RLGN ñã có tổn thương thực thể ở thanh

quản: cải thiện chất lượng giọng nói của họ ở mức có thể chấp nhận ñược.

Như vậy, GV sẽ ñược áp dụng các biện pháp can thiệp với mức ñộ khác

nhau, tùy theo tình trạng giọng nói của họ:

- Toàn bộ GV trong nhóm can thiệp ñều ñược áp dụng giải pháp TT-GDSK. - ðối với những ñối tượng ñang mắc RLGN: song song với quá trình TT- GDSK, họ còn ñược tư vấn ñiều trị cho phù hợp với mức ñộ bệnh lý hiện tại của từng ñối tượng.

Các ñối tượng thuộc nhóm ñối chứng ñược theo dõi trong thời gian nghiên cứu, những GV ñược phát hiện mắc RLGN ñều ñược tư vấn ñiều trị tại các cơ sở Y tế phù hợp. 2.4.2.1. Trong hoạt ñộng truyền thông giáo dục sức khỏe

ðề tài ñã áp dụng các phương pháp TT-GDSK và hội thảo cụ thể như sau: - Trong 6 tháng ñầu, tổ chức TT-GDSK trực tiếp cho GV (tại từng trường)

ñịnh kỳ 1 buổi/tháng.

- Trong 12 tháng tiếp theo, tổ chức các buổi hội thảo (tại từng trường) với các

chủ ñề liên quan tới sức khỏe giọng nói và vệ sinh giọng nói, ñịnh kỳ 2 tháng/lần.

Thiết bị sử dụng trong TT-GDSK và tập huấn bao gồm: máy vi tính,

projector, các ñĩa tư liệu, tranh, ảnh, tài liệu phát tay.

Trong quá trình can thiệp ñề tài còn áp dụng phương pháp TT-GDSK gián

tiếp qua ñài truyền hình của ñịa phương. 2.4.2.2. Trong tư vấn ñiều trị

Tư vấn ñiều trị cho các GV mắc RLGN và các bệnh lý liên quan ñến RLGN:

- 29 -

trong quá trình nghiên cứu, phát hiện các ñối tượng mắc RLGN hoặc mắc các bệnh lý gây kích thích thanh quản (viêm thanh quản cấp tính, viêm họng, viêm amidan, viêm xoang và hội chứng trào ngược dạ dày - thực quản) sẽ ñược tư vấn nghỉ nói hoặc cố gắng hạn chế nói, ñồng thời ñến các cơ sở ñăng ký khám chữa bệnh ban ñầu ñể ñiều trị.

ðối với các GV mắc RLGN nhưng chưa có tổn thương thực thể ở thanh quản (bệnh MTD), hoặc các trường hợp có hạt xơ non dây thanh, sẽ ñược giới thiệu ñến bác sỹ chuyên khoa thanh học ñể tập giọng.

ðối với các GV mắc các tổn thương mạn tính ở thanh quản sẽ ñược tư vấn

ñến các cơ sở y tế chuyên khoa tai mũi họng ñể ñiều trị. 2.4.2.3. Bồi dưỡng, nâng cao năng lực cho giáo viên nòng cốt trong công tác quản lý và chăm sóc sức khỏe giọng nói

Trong mỗi trường can thiệp ñều có 1 GV trong lực lượng nòng cốt (GV kiêm tổng phụ trách). Các ñối tượng này ngoài việc tập huấn kiến thức về sức khỏe giọng nói, phương pháp và kỹ năng ñiều hành hội thảo tại từng ñơn vị, còn ñược tư vấn về công tác quản lý, theo dõi, cũng như phân công dạy học ñối với các GV mắc RLGN. Họ cũng cần ñược tư vấn những giải pháp cụ thể nhằm cải thiện môi trường dạy học...

ðể thực hiện các hoạt ñộng khoa học trên, ñề tài ñã: - Xây dựng tài liệu TT-GDSK và hướng dẫn hội thảo: sau khi phân tích thực trạng và các yếu tố liên quan RLGN của GVTH TP Thái Nguyên, nhóm nghiên cứu ñã xây dựng các nội dung TT-GDSK trên cơ sở tài liệu chuyên dùng ñể tập huấn cho GV của Jonatham L. (hiện ñang ñược áp dụng tại bệnh viện Vincent’s Sydney) [86], [Phụ lục 7], [Phụ lục 8].

- Xây dựng kế hoạch và quy chế làm việc, tổ chức thực hiện và giám sát

các hoạt ñộng can thiệp.

- Về nguồn lực: ñề tài huy ñộng và kết hợp chặt chẽ của 2 nguồn lực Y tế

và Giáo dục trong cộng ñồng tham gia mô hình nghiên cứu.

+ Cán bộ ngành Giáo dục: bao gồm 2 cán bộ phòng GD-ðT, 10 GV kiêm

hiệu trưởng, 10 GV kiêm tổng phụ trách của các trường can thiệp.

+ Cán bộ Y tế gồm các giảng viên của bộ môn Tai mũi họng trường ðại học Y Dược - ðại học Thái Nguyên và các bác sỹ chuyên khoa của khoa Tai mũi họng của bệnh viện ña khoa Trung ương Thái Nguyên, 11 học viên sau ñại học

- 30 -

và 4 sinh viên Y khoa ñang học những năm cuối khoá.

- Các cán bộ tham gia nghiên cứu ñược tổ chức theo các bộ phận và có

nhiệm vụ cụ thể như sau:

+ Ban chỉ ñạo can thiệp: bao gồm có 22 thành viên, trong ñó ông trưởng phòng GD-ðT trực tiếp là trưởng ban chỉ ñạo, 01 chuyên viên phòng GD-ðT, 10 GV kiêm hiệu trưởng và 10 GV kiêm tổng phụ trách của các trường can thiệp. Ban chỉ ñạo có nhiệm vụ tập trung nguồn lực, tổ chức, ñiều hành và giám sát các hoạt ñộng trong quá trình thực hiện.

+ Lực lượng nòng cốt triển khai bao gồm: 25 thành viên (10 GV tình nguyện, là các GV kiêm tổng phụ trách), 11 học viên sau ñại học và 4 sinh viên Y khoa. Lực lượng nòng cốt sau khi ñược tập huấn ñầy ñủ sẽ là những người trực tiếp TT-GDSK cho GV, cũng như ñiều hành, hướng dẫn hội thảo tại các ñơn vị. Mô hình huy ñộng nhân lực cộng ñồng ñược mô phỏng trong sơ ñồ 2.2.

Ban chỉ ñạo

Cán bộ Y tế

Tập huấn

Giáo viên nòng cốt Sinh viên tình nguyện

Truyền thông - Hội thảo

Giáo viên

Sơ ñồ 2.2. Mô hình huy ñộng nguồn lực cộng ñồng tham gia chăm sóc sức khỏe giọng nói cho giáo viên

+ Các giảng viên và các bác sỹ chuyên khoa Tai mũi họng, tập huấn cho lực lượng nòng cốt nhằm giúp cho các cộng tác viên nắm chắc mục tiêu và các nội dung truyền thông, hội thảo, ñồng thời có ñược những kỹ năng tổ chức và thực hiện triển khai tại các ñơn vị.

- Công tác giám sát các hoạt ñộng can thiệp: hàng tháng, nhóm nghiên cứu hoặc

- 31 -

các thành viên trong ban chỉ ñạo ñến từng trường ñể giám sát, hỗ trợ, góp ý kiến về cách tổ chức và thực hiện TT-GDSK, kịp thời ñộng viên, khích lệ các tổ công tác.

- Ban chỉ ñạo họp giao ban và xây dựng kế hoạch chi tiết hàng tháng, họp 3

z

p)

−

α/2

2 1 −

n

=

(1 p 2 d

tháng/1lần, hình thức thảo luận nhóm. 2.5. Cỡ mẫu 2.5.1. Cỡ mẫu trong nghiên cứu mô tả 2.5.1.1. Cỡ mẫu trong nghiên cứu ñịnh lượng * Số giáo viên trong nghiên cứu mô tả: Toàn bộ GV ñủ tiêu chuẩn trong 20 trường nghiên cứu, ñảm bảo ñủ số lượng ñược tính toán theo công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu ước lượng một tỷ lệ trong quần thể [32], [33], với sai số mong muốn không quá 5% và với ñộ tin cậy 95%.

Trong ñó: n: Số lượng nữ GVTH tối thiểu cần nghiên cứu. Z1-α/2: Giá trị ñiểm Z tại mức ý nghĩa α, với α= 0,05 → Z1-α/2 = 1,96. d: ðộ sai lệch mong muốn giữa tỷ lệ thu ñược từ mẫu và tỷ lệ thực của

quần thể, chọn d = 0,05.

p: Tỷ lệ RLGN ở nữ GVTH ước lượng theo nghiên cứu của Sliwinska K.

M. tại Ba Lan năm 2006 là 69% (p=0,69) [142].

2

96,1

69,0

×

−

329

=n

=

)69,01( 2

× 05,0

Thay vào công thức:

Trong 20 trường nghiên cứu có 529 GV, trong ñó 416 ñối tượng (78,64%) ñủ tiêu chuẩn nghiên cứu. Do số ñối tượng ñủ tiêu chuẩn nghiên cứu ñảm bảo vượt với số mẫu tối thiểu theo tính toán (329 GV), cho nên ñề tài ñã lấy toàn bộ 416 của 20 trường vào mẫu nghiên cứu. * Cỡ mẫu cho ño tiếng ồn: - ðo cường ñộ tiếng ồn của toàn bộ 20 trường, mỗi trường ño vào 3 thời ñiểm (trong giờ học, giờ ra chơi và ngoài giờ học), mỗi thời ñiểm ño tại 5 vị trí (giữa sân trường và 4 góc của trường).

- 32 -

Số mẫu = 20 trường X 3 thời ñiểm X 5 vị trí = 300 mẫu - ðo cường ñộ tiếng ồn trong 30 lớp học, mỗi lớp ño vào 3 thời ñiểm (trong giờ học, giờ ra chơi và ngoài giờ học), mỗi thời ñiểm tại 5 vị trí (giữa lớp và 4 góc của lớp).

Số mẫu = 30 lớp X 3 thời ñiểm X 5 vị trí = 450 mẫu

* Cỡ mẫu cho ño cường ñộ giọng nói của giáo viên: ðo cường ñộ giọng nói của 30 GV khi giảng bài tại 2 thời ñiểm (tiết ñầu và tiết cuối của buổi dạy học). Mỗi thời ñiểm ño tại 3 vị trí (cách GV 1 mét, giữa lớp học và cuối lớp học).

Số mẫu = 30 GV X 2 thời ñiểm X 3 vị trí = 180 mẫu

2.5.1.2. Cỡ mẫu trong nghiên cứu ñịnh tính

Thực hiện 1 cuộc phỏng vấn sâu với sự tham gia của các thành viên trong

ban chỉ ñạo về thực trạng và yếu tố liên quan RLGN. 2.5.2. Cỡ mẫu trong nghiên cứu can thiệp

2.5.2.1. Cỡ mẫu trong nghiên cứu ñịnh lượng

2

2P(1

P)

−

+

−

+

−

1

α/2

)P 1

(1P 2

)P 2

−

* Số giáo viên trong nghiên cứu can thiệp: toàn bộ số ñối tượng ñủ tiêu chuẩn trong mỗi nhóm nghiên cứu, ñảm bảo ñủ số lượng ñược tính toán theo công thức tính cỡ mẫu thuần tập tương lai [33].

( Z

)

n

=

P

(1P 1 )2

Z β1 − ( P − 1

2

Trong ñó: n: Số lượng nữ GVTH ở mỗi nhóm can thiệp và ñối chứng. p1: Tỷ lệ mắc RLGN trước can thiệp ước tính dựa theo kết quả nghiên cứu

trước là 69% [142].

p2: Tỷ lệ mắc RLGN sau can thiệp mong muốn giảm xuống còn 49% theo

kết quả nghiên cứu của Carding P. N. năm 1998 và năm 1999 [58], [59].

p: (p1 + p2 )/2 = (0,69 +0,49)/2 = 0,59 α: Xác suất sai lầm loại I, chọn α = 0,05 tương ứng mức tin cậy 95%. Giá trị Z1-α/2 là 1,96 β: Xác suất sai lầm loại II, chọn β = 0,1 tương ứng với lực mẫu 90%.

- 33 -

2

−

×

+

−

+

Giá trị Z1-β là 1,28. Thay vào công thức:

(

)

)

( 0,49 1 0,49 −

)

( 1,96 2 0,59 1 0,59

)

n

124

=

=

2

0,69 049 −

( 1,28 0,69 1 0,69 )

(

Cỡ mẫu tối thiểu phải ñạt trong mỗi nhóm nghiên cứu là 124 GV. Trong 10 trường thuộc nhóm can thiệp có 206/257 GV (80,16%) ñủ tiêu chuẩn nghiên cứu và 10 trường thuộc nhóm ñối chứng có 210/272 GV (77,21%) ñủ tiêu chuẩn nghiên cứu. Do số ñối tượng ñủ tiêu chuẩn nghiên cứu có trong mỗi nhóm ñảm bảo vượt số mẫu tối thiểu cần có trong mỗi nhóm, ñề tài ñã lấy toàn bộ số ñối tượng này vào mẫu nghiên cứu can thiệp.

* Số mẫu ghi âm và phân tích giọng nói người trong khu vực hiện tại không có RLGN: 45 người. Kết quả phân tích giọng nói của ñối tượng này sẽ là cơ sở ñể so sánh mức ñộ ổn ñịnh trong rung ñộng của dây thanh với các trường hợp bệnh lý.

* Số mẫu ghi âm và phân tích giọng nói cho ñối tượng mắc RLGN ở thời

ñiểm trước và sau can thiệp: mỗi nhóm nghiên cứu tối thiểu 30 người. 2.5.2.2. Cỡ mẫu trong nghiên cứu ñịnh tính

Thực hiện 1 cuộc phỏng vấn sâu với sự tham gia của các thành viên trong

ban chỉ ñạo và lực lượng nòng cốt về hiệu quả can thiệp. 2.6. Phương pháp chọn mẫu nghiên cứu 2.6.1. Chọn mẫu trong nghiên cứu mô tả

* Chọn giáo viên: chọn ngẫu nhiên theo ñơn vị trường, bốc thăm từ danh sách 33

trường tiểu học thuộc phòng GD-ðT TP Thái Nguyên, lấy 20 trường nghiên cứu.

- Tiêu chuẩn lựa chọn ñối tượng nghiên cứu như sau: giáo viên nữ, tình nguyện tham gia nghiên cứu, không phân biệt theo khối lớp hoặc môn dạy học, ñã dạy học ñược tối thiểu 1 năm, dạy ít nhất 4 ngày/tuần và thời gian còn công tác ít nhất 3 năm (bảo ñảm ñủ thời gian tham gia nghiên cứu).

- Tiêu chuẩn loại trừ: giáo viên ñang mắc bệnh nội khoa mạn tính cần ñiều trị hoặc có RLGN nhưng không liên quan ñến sử dụng giọng nói (ví dụ RLGN do lao, ung thư, chấn thương, phẫu thuật...). Các GV thuyên chuyển giữa các nhóm nghiên cứu trong thời gian nghiên cứu.

* Chọn trường ño cường ñộ tiếng ồn: ño toàn bộ 20 trường tham gia nghiên cứu.

- 34 -

* Chọn lớp ño cường ñộ tiếng ồn và cường ñộ giọng nói của GV: Chọn theo phương pháp ngẫu nhiên cụ thể như sau: Bước thứ nhất: chia 20 trường thuộc ñối tượng nghiên cứu thành 6 nhóm theo khu vực (4 nhóm vùng ven thuộc các phía ðông, Tây, Nam, Bắc của thành phố; 1 nhóm tại trung tâm thành phố; một nhóm gần ñường quốc lộ và gần nhà máy), tiếp theo bốc thăm ngẫu nhiên trong mỗi nhóm lấy ra 1 trường ñể ño cường ñộ tiếng ồn trong lớp và ño cường ñộ giọng nói của GV (tổng số 6 trường).

Bước thứ hai: trong 6 trường trên lập danh sách các lớp học theo các khối lớp (từ 1 ñến 5) và bốc thăm ngẫu nhiên theo từng khối lớp, lấy ra mỗi khối 1 lớp ñể ño cường ñộ tiếng ồn ñồng thời ño cường ñộ giọng nói của GV dạy tại lớp ñó. 2.6.2. Chọn mẫu trong nghiên cứu can thiệp

* Chọn giáo viên vào các nhóm nghiên cứu: bốc thăm ngẫu nhiên (theo ñơn vị trường) từ danh sách 20 trường nghiên cứu, lấy 10 trường vào nhóm can thiệp và 10 trường vào nhóm ñối chứng.

ðối tượng nghiên cứu trong hai nhóm có sự tương ñồng về ñộ tuổi, thâm

niên công tác, trình ñộ chuyên môn và thời lượng dạy học.

* Chọn ñối tượng ghi âm và phân tích giọng nói ở người hiện tại không có RLGN: chọn có chủ ñích 45 người làm các nghề khác (bác sỹ, y tá, cán bộ phòng ban, sinh viên y khoa) ở khu vực TP Thái Nguyên, có cùng ñộ tuổi với ñối tượng nghiên cứu và hiện không mắc các RLGN.

* Chọn ñối tượng ghi âm và phân tích giọng cho các GV mắc RLGN: Chọn GV hiện mắc RLGN ở thời ñiểm trước can thiệp (qua ñánh giá cảm thụ), các ñối tượng này sẽ ñược ghi âm và phân tích giọng nói tại hai thời ñiểm trước và sau can thiệp.

Các ñối tượng có giọng nói bình thường và có RLGN ñược ghi âm và

phân tích trong cùng ñiều kiện và cùng phương pháp. 2.7. Các chỉ số nghiên cứu 2.7.1. Nhóm các chỉ số mô tả rối loạn giọng nói của nữ giáo viên tiểu học thành phố Thái Nguyên 2.7.1.1. Các chỉ số về ñặc ñiểm chung của ñối tượng trong nhóm nghiên cứu ñịnh lượng

- Tuổi ñời và tuổi nghề của GV: trung bình; cao tuổi nhất; trẻ tuổi nhất. - Thành phần dân tộc: Kinh; Tày; Nùng và các dân tộc khác.

- 35 -

- Trình ñộ học vấn: THPT và THCS. - Trình ñộ chuyên môn: trung học, cao ñẳng và ñại học. - Số ngày dạy học trung bình trong một tuần: dạy 5 ngày và dạy 4 ngày. - Số tiết dạy học bình quân trong một ngày: dạy trung bình 6 - 7 tiết/ngày

và dạy ≤5 tiết/ngày.

- Thời gian ñứng lớp: ñứng lớp cả ngày hoặc chỉ ñứng lớp 1 buổi (sáng

hoặc chiều).

- Số học sinh trung bình trong một lớp: có từ 22-30 học sinh và 31-35 học sinh. - Phân công dạy học của GV: dạy thay ñổi lớp sau mỗi năm học; có ít nhất từ 3 năm trở lại ñây chỉ chuyên dạy một khối lớp nhất ñịnh hoặc dạy ñuổi theo lớp (từ lớp 1 ñến lớp 5); GV chuyên dạy các lớp ñầu cấp và cuối cấp. 2.7.1.2. Nhóm các chỉ số mô tả thực trạng rối loạn giọng nói trong nghiên cứu ñịnh lượng

- Tỷ lệ mắc RLGN: ðối tượng có từ 1 ñến nhiều thay ñổi trong chất giọng hoặc những khó chịu trong quá trình phát âm qua ñánh giá cảm thụ: mất giọng hoàn toàn; mất giọng từng lúc; giọng khàn; giọng thay ñổi âm sắc; giọng yếu; hụt hơi khi nói; phải gắng sức khi nói; giọng nói có hơi thở; nói mau mệt; cảm giác căng ở cổ - vai - ngực; ñau họng - cổ khi nói; cảm giác mỏi trong họng; cảm giác rát bỏng; cảm giác nghẹn trong họng; có nhiều ñờm trong họng; phải hắng giọng nhiều; cảm giác khô cổ; cảm giác ngứa trong họng.

- Trung bình số triệu chứng RLGN trên một GV: tổng số triệu chứng ñã

gặp chia cho số ñối tượng nghiên cứu.

- Tần suất mắc RLGN: tỷ lệ ñối tượng mắc từ 1 - 3 triệu chứng RLGN và

tỷ lệ ñối tượng mắc >3 triệu chứng RLGN trên tổng số ñối tượng nghiên cứu.

- Tỷ lệ mắc BGTQ của GV: tỷ lệ ñối tượng mắc RLGN ñã có những thay ñổi

về giải phẫu ở thanh quản qua ñánh giá cảm thụ trên tổng số ñối tượng nghiên cứu.

- Cơ cấu BGTQ của GV: tỷ lệ GV mắc từng bệnh lý cụ thể ở thanh quản

trên tổng số ñối tượng nghiên cứu.

- Ảnh hưởng của RLGN ñến giao tiếp và dạy học của GV: rối loạn giọng nói ñã gây ảnh hưởng ít hoặc nhiều tới sức khỏe, tâm tư tình cảm, giao tiếp và hiệu quả công việc (mệt mỏi, căng thẳng, buồn phiền, mặc cảm, ngại nói, thiếu tự tin trong giao tiếp...).

- 36 -

2.7.1.3. Các chỉ số mô tả thực trạng rối loạn giọng nói trong nghiên cứu ñịnh tính

Kết quả phỏng vấn sâu 22 cán bộ ngành Giáo dục về thực trạng RLGN của GV trong phạm vi nghiên cứu về mức ñộ phổ biến của bệnh, thời ñiểm mắc nhiều nhất, các ñối tượng thường gặp nhiều nhất, những ảnh hưởng của RLGN ñến giao tiếp và công việc hàng ngày của giáo viên. 2.7.2. Các chỉ số về các yếu tố liên quan 2.7.2.1. Nhóm các chỉ số liên quan trong nghiên cứu ñịnh lượng

- Kiến thức giọng nói (Knowledge - K) của GV với BGTQ: mối liên quan

giữa các mức ñộ hiểu biết khác nhau (tốt, trung bình, yếu) với BGTQ.

- Thái ñộ (Attitude - A) về vệ sinh giọng nói của GV với BGTQ: liên quan

giữa các mức thái ñộ khác nhau (tốt, trung bình, yếu) với BGTQ.

- Thực hành (Practice - P) vệ sinh giọng nói của GV với BGTQ: liên quan

giữa các mức ñộ thực hành (tốt, trung bình, yếu) với BGTQ.

- ðánh giá tổng hợp kiến thức, thái ñộ và thực hành (KAP) vệ sinh giọng

nói của GV theo các mức (tốt, trung bình và yếu) với BGTQ.

- Cường ñộ tiếng ồn trong môi trường dạy học: giá trị trung bình của

cường ñộ tiếng ồn trong trường học, lớp học tại các thời ñiểm ño và vị trí ño.

- Cường ñộ giọng nói của GV khi giảng bài: giá trị trung bình cường ñộ

giọng nói của GV khi giảng bài theo vị trí ño và thời ñiểm ño.

- Các chỉ số thuộc yếu tố ñứng lớp: + Tuổi nghề với BGTQ: tỷ lệ mắc BGTQ và mối liên quan giữa các nhóm GV

có tuổi nghề khác nhau.

+ Số tiết dạy học với BGTQ: tỷ lệ mắc BGTQ và mối liên quan giữa các

nhóm GV có số tiết dạy học khác nhau.

+ ðối tượng dạy học với BGTQ: tỷ lệ mắc BGTQ và mối liên quan giữa các nhóm GV dạy hai ñối tượng khác nhau, trong ñó một ñối tượng có ít nhất từ 3 năm trở lên chỉ chuyên dạy lớp 1 hoặc lớp 5 và một nhóm ñối tượng khác dạy thay ñổi các lớp sau mỗi năm học hoặc một năm dạy nhiều lớp.

+ Hội chứng trào ngược dạ dày - thực quản với BGTQ: BGTQ ñược so sánh

giữa hai nhóm ñối tượng có và không có hội chứng trào ngược dạ dày - thực quản.

+ RLGN của GV tại 2 mùa nghiên cứu: RLGN ñược so sánh giữa 2 thời ñiểm nghiên cứu (mùa hè và mùa ñông) trên các khía cạnh: tỷ lệ mắc, tần suất mắc, trung bình số triệu chứng trên một GV.

- 37 -

+ BGTQ của GV tại 2 mùa nghiên cứu: tỷ lệ mắc BGTQ ñược so sánh

giữa mùa hè và mùa ñông. 2.7.2.2. Chỉ số là các yếu tố liên quan rối loạn giọng nói trong nghiên cứu ñịnh tính Kết quả phỏng vấn 22 cán bộ ngành Giáo dục về một số yếu tố liên quan RLGN: vấn ñề ñào tạo giọng nói cho GV, cách sử dụng giọng nói của GV, môi trường dạy học, áp lực công việc, ñiều kiện dạy học... 2.7.3. Hiệu quả can thiệp 2.7.3.1. Nhóm các chỉ số về kết quả thực hiện mô hình can thiệp

- Nhóm các chỉ số mô tả kết quả tổ chức và thực hiện mô hình TT-GDSK. - Nhóm các chỉ số mô tả kết quả giám sát các hoạt ñộng can thiệp. 2.7.3.2. Nhóm các chỉ số mô tả kết quả của truyền thông giáo dục sức khỏe giọng nói và vệ sinh giọng nói

- Trong nghiên cứu ñịnh lượng: hiệu quả can thiệp ñối với kiến thức, thái ñộ, thực hành và tổng hợp KAP về giọng nói ñược tính toán dựa trên cơ sở tỷ lệ ñối tượng có mức xếp loại thấp nhất (yếu hoặc trung bình) của hai nhóm nghiên cứu tại 2 thời ñiểm trước và sau can thiệp.

- Trong nghiên cứu ñịnh tính: ñánh giá của ñối tượng về kết quả TT-GDSK.

2.7.3.3. Kết quả tư vấn ñiều trị 2.7.3.4. Kết quả giải pháp nâng cao năng lực quản lý rối loạn giọng nói 2.7.3.5. Hiệu quả phối hợp các biện pháp can thiệp ñối với rối loạn giọng nói của giáo viên trong nghiên cứu ñịnh lượng

* Hiệu quả áp dụng các giải pháp can thiệp qua nghiên cứu ñịnh lượng: - HQCT ñối với RLGN: ñược tính toán dựa trên cơ sở tỷ lệ mắc RLGN của

hai nhóm nghiên cứu tại 2 thời ñiểm trước và sau can thiệp qua ñánh giá cảm thụ.

- HQCT ñối với tần suất mắc: ñược tính toán dựa trên cơ sở tỷ lệ ñối tượng mắc >3 triệu chứng (cao nhất) RLGN của hai nhóm nghiên cứu tại 2 thời ñiểm trước và sau can thiệp qua ñánh giá cảm thụ.

- HQCT ảnh hưởng của RLGN ñối với GV: ñược tính toán dựa trên cơ sở tỷ lệ ñối tượng có ảnh hưởng của hai nhóm nghiên cứu tại 2 thời ñiểm trước và sau can thiệp qua ñánh giá cảm thụ.

- Tỷ lệ mắc mới BGTQ: so sánh tỷ lệ ñối tượng mắc RLGN trong thời

gian can thiệp giữa hai nhóm nghiên cứu.

- HQCT can thiệp BGTQ qua ñánh giá cảm thụ: ñược tính toán dựa trên

- 38 -

cơ sở tỷ lệ mắc BGTQ của hai nhóm nghiên cứu tại 2 thời ñiểm trước và sau can thiệp qua ñánh giá cảm thụ.

- HQCT can thiệp RLGN qua kết quả phân tích âm học: ñược tính toán dựa trên cơ sở tỷ lệ mắc RLGN của hai nhóm nghiên cứu tại 2 thời ñiểm trước và sau can thiệp qua kết quả phân tích âm học và so sánh với người không mắc RLGN trong cùng khu vực.

- ðánh giá của cộng ñồng về lợi ích của phương pháp can thiệp. - Những thông tin liên quan ñến các ñối tượng nghiên cứu bỏ cuộc: số

lượng và tỷ lệ bỏ cuộc, nguyên nhân bỏ cuộc.

* Hiệu quả áp dụng các giải pháp can thiệp qua nghiên cứu ñịnh tính: - ðánh giá của 22 cán bộ ngành Giáo dục về hiệu quả can thiệp. - ðánh giá của 15 học viên sau ñại học và sinh viên Y khoa về kết quả

tham gia mô hình can thiệp. 2.8. Kỹ thuật thu thập và xử lý thông tin 2.8.1. Thời ñiểm thu thập thông tin

Các hoạt ñộng thu thập thông tin ñều ñược tiến hành trong năm học (không thu thập thông tin trong thời gian GV nghỉ hè) và ñược tiến hành tại 2 thời ñiểm trước can thiệp (mùa hè và mùa ñông năm 2006) và ngay sau khi kết thúc 18 tháng can thiệp. 2.8.2. ðịa ñiểm thu thập thông tin

- Các thông tin liên quan ñến cá nhân, nghề nghiệp, thực trạng RLGN, KAP, tiếng ồn trong môi trường dạy học và cường ñộ giọng nói của GV ñược tiến hành tại từng trường tiểu học.

- Ghi âm các mẫu giọng nói tại phòng cách âm của bệnh viện ña khoa

Trung ương Thái Nguyên, ñạt tiêu chuẩn cách âm tốt (âm nền mức 25 - 30dB). 2.8.3. Tiêu chuẩn ñánh giá

- Các mẫu phiếu ghi kết quả phải ñầy ñủ, rõ ràng, thông tin chính xác và

có ñộ tin cậy cao, các câu trả lời phải ñảm bảo tính logic.

- ðối với các thông tin liên quan tới hiệu quả can thiệp: chỉ ghi nhận và ñánh giá ñối với các ñối tượng tham gia can thiệp ñầy ñủ (ñối với nhóm can thiệp) hoặc phải ñược theo dõi ñầy ñủ (ñối với nhóm ñối chứng). 2.8.4. Phương pháp thu thập và ñánh giá thông tin

ðề tài phối hợp giữa phương pháp cảm thụ (phỏng vấn, quan sát và thăm khám

- 39 -

lâm sàng) và ñánh giá khách quan (các xét nghiệm môi trường và phân tích giọng nói). 2.8.4.1. Phương pháp phỏng vấn

Áp dụng ñối với các ñối tượng nghiên cứu ñịnh lượng, phỏng vấn trực

tiếp kết hợp với quan sát các vấn ñề có liên quan ñến:

ðặc ñiểm chung của ñối tượng trong nhóm nghiên cứu ñịnh lượng. Thực trạng RLGN và các yếu tố liên quan. Hiệu quả can thiệp Các kết quả phỏng vấn ñược ghi vào phiếu ñã ñược thiết kế và in sẵn,

những thông tin sẽ ñược làm sạch ngay trong khi ñiều tra [phụ lục 5].

ðối với phỏng vấn và ñánh giá thông tin KAP: Bộ câu hỏi phỏng vấn KAP gồm 3 mục với tổng số 33 câu hỏi, trong ñó: 10 câu thuộc hiểu biết về giọng nói và RLGN, 10 câu về thái ñộ ñối với vệ sinh giọng nói và 13 câu về thực hành vệ sinh giọng nói.

KAP ñược lượng hóa bằng cách cho ñiểm theo từng câu hỏi (theo thang ñiểm từ 1 ñến 5) và theo từng mục (kiến thức; thái ñộ; thực hành và tổng hợp KAP) dựa trên kết quả thông tin thu thập ñược của từng vấn ñề ñược hỏi cụ thể như sau:

- ðánh giá hiểu biết về giọng nói và RLGN: Chưa hiểu biết về vấn ñề ñược hỏi = 1 ñiểm Ít hiểu biết = 2 ñiểm Hiểu biết nhưng chưa thực sự ñúng và ñầy ñủ = 3 ñiểm Hiểu biết về vấn ñề ñược hỏi = 4 ñiểm Rất hiểu biết về vấn ñề ñược hỏi = 5 ñiểm Tổng số ñiểm ñạt tối ña mục kiến thức là 70 ñiểm và ñược chia ra 3 mức: Mức yếu: ñối tượng có tổng số ñiểm ñạt dưới 50% (<35 ñiểm). Mức trung bình: ñối tượng có tổng số ñiểm ñạt từ 50% - 75% (35 - 52,5 ñiểm). Mức tốt: ñối tượng có tổng số ñiểm ñạt trên 75% (>52,5 ñiểm). - ðánh giá thái ñộ về vệ sinh giọng nói: Có thái ñộ chưa tốt về vấn ñề ñược hỏi = 1 ñiểm Còn bộc lộ nhiều hạn chế = 2 ñiểm Có thái ñộ tương ñối tốt = 3 ñiểm Có thái ñộ tốt = 4 ñiểm Có thái ñộ rất tốt = 5 ñiểm Tổng số ñiểm ñạt tối ña mục thái ñộ là 50 ñiểm và ñược chia ra 3 mức:

- 40 -

Mức yếu: ñối tượng có tổng số ñiểm ñạt dưới 50% (<25 ñiểm). Mức trung bình: ñối tượng có tổng số ñiểm ñạt từ 50% - 75% (25 - 37,5 ñiểm). Mức tốt: ñối tượng có tổng số ñiểm ñạt trên 75% (>37,5 ñiểm). - ðánh giá về thực hành vệ sinh giọng nói: Thực hành chưa tốt = 1 ñiểm Thực hành còn có nhiều thiếu sót = 2 ñiểm Thực hành chưa thực sự ñúng và ñầy ñủ = 3 ñiểm Thực hành tốt = 4 ñiểm Thực hành rất tốt = 5 ñiểm Tổng số ñiểm ñạt tối ña mục thực hành 125 ñiểm và ñược chia ra 3 mức: Mức yếu: ñối tượng có tổng số ñiểm ñạt dưới 50% (<62,5 ñiểm). Mức trung bình: ñối tượng có tổng số ñiểm ñạt 50%- 75% (62,5 - 93,75 ñiểm). Mức tốt: ñối tượng có tổng số ñiểm ñạt trên 75% (>93,75 ñiểm). - ðánh giá tổng hợp KAP: ðánh giá bằng tổng số ñiểm của các mục kiến thức, thái ñộ và thực hành,

ñiểm tối ña 245 ñiểm và phân theo 3 mức như sau:

Mức yếu: ñối tượng có tổng số ñiểm ñạt dưới 50% (<122,5 ñiểm). Mức trung bình: ñối tượng có tổng số ñiểm ñạt 50%-75% (122,5-183,75 ñiểm). Mức tốt: ñối tượng có tổng số ñiểm ñạt trên 75% (>183,75 ñiểm) [38].

2.8.4.2. Phương pháp phỏng vấn sâu trong nghiên cứu ñịnh tính

Phỏng vấn sâu các vấn ñề về thực trạng RLGN và hiệu quả can thiệp RLGN.

2.8.4.3. Phương pháp thăm khám lâm sàng phát hiện rối loạn giọng nói

- Thăm khám lâm sàng phát hiện RLGN ñược tiến hành ñồng thời với các ñợt phỏng vấn ñể tại các thời ñiểm trước và sau can thiệp. Thăm khám cho 100% ñối tượng bằng máy nội soi tai mũi họng hiệu VH3 - VN. Các hình ảnh ghi ñược qua nội soi thanh quản và bệnh lý có liên quan ñược lưu lại ñể tra cứu hoặc hội chẩn nếu cần thiết.

- Tiêu chuẩn chẩn ñoán BGTQ: áp dụng cách phân loại và tiêu chuẩn về

lâm sàng của Mathieson L. [106].

- Các kết quả thăm khám ñược ghi ñầy ñủ theo các mục trong phiếu ñã soạn thảo.

2.8.4.4. Phương pháp ño cường ñộ tiếng ồn và cường ñộ giọng nói

ðo cường ñộ tiếng ồn và cường ñộ giọng nói của GV ñược thực hiện bởi các chuyên gia khoa Y tế lao ñộng - Trung tâm Y tế dự phòng - Sở Y tế tỉnh Thái Nguyên. ðo theo thường quy kỹ thuật của Viện Y học Lao ñộng và vệ sinh

- 41 -

môi trường - Bộ Y tế. Máy ño phản ánh mức áp âm theo ñặc tính A, kết quả ño tính bằng ñơn vị deciBel A (dBA). ðiều kiện ño trong khi mọi hoạt ñộng của lớp học, trường học và môi trường xung quanh ñang diễn ra bình thường [40]. 2.8.4.5. Phương pháp ghi âm các mẫu giọng nói bình thường và bệnh lý

- Do nhóm nghiên cứu trực tiếp ghi âm theo tiêu chuẩn và kỹ thuật của

Titze I. R. (1995) [152].

- Ghi âm bằng máy Sharp MD 722, sử dụng microphone hiệu: SHURE

(Distributed by vitar-Vietnam).

- ðĩa ghi âm: cassette minidisc. - ðối tượng ñọc với âm sắc và cường ñộ thoải mái nhất, ñọc nguyên âm /a/ 3 lần, mỗi lần kéo dài tối thiểu 3 giây. Khoảng cách giữa miệng và microphone là 30 cm. Các mẫu giọng ghi âm ñược mã hóa trước khi gửi ñi phân tích. 2.8.4.6. Phương pháp phân tích các mẫu giọng nói bình thường và bệnh lý

* Kỹ thuật phân tích giọng nói: do Nguyễn Văn Lợi trực tiếp thực hiện tại Viện Từ ñiển học và Bách khoa thư Việt Nam, với các thiết bị và phương tiện chuyên dụng. - Dùng chương trình PRAAT, Version 5.012, bản quyền @ 1992 - 2008

Paul Borersma and David Weenink.

- Máy vi tính có phần mềm phân tích ngữ âm PRAAT. - Máy ghi âm chuyên dụng Sanyo dùng ñể chuyển các tín hiệu âm thanh

từ băng cassette vào máy vi tính.

- Loa rời ñể phát ra các tín hiệu âm thanh từ máy vi tính. Trong luận án này, sử dụng kết quả phân tích âm học như là một trong những chỉ số ñể ñánh giá giọng bình thường và rối loạn, cũng như mức ñộ của RLGN qua phân tích các biến số: jitter, shimmer và HNR.

+ Jitter là thành tố rung ñộng của tần số cơ bản, nó chỉ ra sự khác nhau về mặt tần số giữa các chu kỳ liên tiếp, khi xuất hiện những rung ñộng không có chu kỳ của dây thanh thì các trị số jitter tăng.

+ Shimmer chỉ sự biến ñộng, ñộ nhiễu loạn về biên ñộ giữa các chu kỳ liên tiếp của sự rung dây thanh, cũng giống như jitter, nó cũng ñược dùng ñể ñánh giá và miêu tả về chất thanh.

+ HNR (tỷ lệ giữa tiếng thanh và tiếng ồn trong tín hiệu âm thanh): liên

quan ñến chất thanh hay ñộ trong sáng của giọng (ñộ hài thanh).

- 42 -

* Phương pháp ñánh giá kết quả ñiều trị RLGN qua phân tích giọng nói: - ðánh giá sự hoạt ñộng của thanh quản (cấu trúc và cơ chế hoạt ñộng) của từng cá thể bằng việc ño các thông số jitter, shimmer và HNR của 3 nhóm ñối tượng:

+ Nhóm bình thường (không có biểu hiện của RLGN). + Nhóm can thiệp: GV có RLGN ở thời ñiểm trước và sau can thiệp. + Nhóm ñối chứng: GV có RLGN, ở cùng các thời ñiểm với nhóm can thiệp. - Các bước tiến hành lượng giá các kết quả phân tích giọng nói: Hiện tại, do chưa có số liệu chuẩn về các giá trị trung bình của jitter, shimmer và HNR ở người khu vực miền núi phía Bắc Việt Nam. Những giá trị này ở người bình thường trong khu vực ñược xem là chuẩn ñể ñánh giá “mức ñộ ổn ñịnh trong rung ñộng của dây thanh”.

Các giá trị trung bình của các thông số jitter, shimmer và HNR ở người không

có RLGN ñược viết tắt như sau: jitter (J.N); shimmer (S.N) và HNR (HNR.N).

+ Xác ñịnh giá trị trung bình về jitter, shimmer và HNR của nhóm người không có RLGN, làm cơ sở ñể so sánh với từng ñối tượng cụ thể trong mỗi nhóm nghiên cứu.

+ ðánh giá mức ñộ RLGN bằng cách tính ñiểm theo từng thông số và tổng số ñiểm của 3 thông số trên ở từng cá thể thuộc nhóm can thiệp và nhóm ñối chứng. + Kết quả của từng cá thể ở mỗi nhóm ñối tượng nghiên cứu ñược xác

ñịnh bằng tổng số ñiểm của các thông số về mức ñộ RLGN.

+ Kết quả của mỗi nhóm ñược xác ñịnh bằng số lượng và tỷ lệ phần trăm

các mức ñộ RLGN (Bảng 2.1 và bảng 2.2).

Bảng 2.1. Cách tính ñiểm xác ñịnh mức ñộ ổn ñịnh trong rung ñộng của dây thanh

Jitter (%)

Shimmer (%)

HNR (dB)

Giá trị ðiểm Giá trị ðiểm Giá trị ðiểm

≤J.N + 1 SD 0 ≤S.N + 1 SD 0 HNR.N - 1 SD 0

J.N + 2 SD 1 ≤S.N + 2 SD 1 HNR.N - 2 SD 1

J.N + 3 SD 2 ≤S.N + 3 SD 2 HNR.N - 3 SD 2

J.N + 4 SD 3 ≤S.N + 4 SD 3 HNR.N - 4 SD 3

4 4 4 ≤S.N + ≥5 SD HNR.N - ≥5 SD J.N + ≥ 5 SD

- 43 -

Cách ñánh giá mức ñộ ổn ñịnh trong rung ñộng của dây thanh: mức ñộ ổn

ñịnh chung xác ñịnh bằng tổng số ñiểm jitter, shimmer và HNR.

Bảng 2.2. Cách ñánh giá mức ñộ ổn ñịnh trong rung ñộng của dây thanh

Mức ñộ

Ổn ñịnh Rối loạn nhẹ Rối loạn vừa Rối loạn nặng Rối loạn rất nặng Tổng số ñiểm 0 1 - 3 4 - 6 7 - 9 10 - 12

Những tư liệu thu thập ñược không chỉ là căn cứ ñể ñánh giá hiệu quả can thiệp mà còn là những bằng chứng có giá trị như: ảnh thanh quản (bình thường và bệnh lý), kết quả phân tích các mẫu giọng (bình thường và bệnh lý), kết quả ño cường ñộ tiếng ồn trong môi trường dạy học và cường ñộ giọng nói của GV sẽ giúp cho hoạt ñộng truyền thông, tư vấn ñiều trị, theo dõi diễn biến của quá trình ñiều trị và công tác quản lý RLGN (nếu như ñược sự ñồng ý của các ñối tượng và ñối tượng có nhu cầu về vấn ñề này). 2.9. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu 2.9.1. Phần mềm sử dụng ñể xử lý số liệu - Epidata: nhập và kiểm soát số liệu - SPSS 13.0: phân tích số liệu

2.9.2. Thuật toán thống kê ñược sử dụng trong phân tích số liệu

p

2

- Tham số mẫu: tỷ lệ %, giá trị trung bình, ñộ lệch chuẩn. - Test χ2 ñược sử dụng ñể so sánh 2 tỷ lệ % - Test T ñược sử dụng ñể so sánh 2 số trung bình của hai nhóm quan sát. - Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ñánh giá ở ngưỡng xác suất p<0,05. - ðánh giá kết quả can thiệp dựa vào chỉ số hiệu quả (CSHQ) và HQCT [74]. Chỉ số hiệu quả ñược tính theo công thức:

p − 1 p

1

CSHQ (%) =

Trong ñó: p1: tỷ lệ chỉ số nghiên cứu trước can thiệp p2: tỷ lệ chỉ số nghiên cứu sau can thiệp Hiệu quả can thiệp ñược tính theo công thức:

- 44 -

HQCT (%) = CSHQ nhóm can thiệp - CSHQ nhóm ñối chứng

2.10. Biện pháp khống chế sai số 2.10.1. Sai số ngẫu nhiên

Hạn chế sai số ngẫu nhiên bằng cách ñảm bảo cỡ mẫu và tuân thủ phương

pháp chọn mẫu. 2.10.2. Sai số hệ thống

- Sai số lựa chọn: hạn chế sai số lựa chọn bằng cách chọn ñúng ñối tượng. - Sai số nhớ lại: các thông tin liên quan ñến RLGN (nói rõ các biểu hiện tại thời ñiểm ñiều tra). Mẫu phiếu phỏng vấn ñược thiết kế với những câu

hỏi kiểm tra chéo giữa các thông tin liên quan.

- Sai số thu thập thông tin: chuẩn hóa bộ công cụ thu thập số liệu, tập huấn kỹ cho các cộng tác viên, danh sách nhóm can thiệp và nhóm ñối chứng không ñược tiết lộ. Trước khi phỏng vấn giải thích cho ñối tượng ñược ñiều tra hiểu rõ nội dung và ý nghĩa của cuộc ñiều tra.

Danh sách ñối tượng thuộc các nhóm nghiên cứu ñược giữ kín. Các mẫu giọng nói ghi âm ñược mã hóa trước khi chuyển ñi phân tích kết quả.

2.10.3. Sai số do nhiễu

- Sử dụng GV nhóm ñối chứng tương ñồng với GV nhóm can thiệp về tuổi ñời, tuổi nghề, trình ñộ chuyên môn, số tiết dạy học, thời gian ñứng lớp, số học sinh trung bình trong một lớp... tại thời ñiểm trước can thiệp.

- Sử dụng ñối tượng hiện tại không mắc RLGN ñể ghi âm và phân tích

giọng nói phải tương ñồng về ñộ tuổi với ñối tượng ñích. 2.11. Vấn ñề ñạo ñức trong nghiên cứu

- Các ñối tượng nghiên cứu ñều ñược nhóm nghiên cứu thông báo và giải thích ñầy ñủ về mục ñích, yêu cầu và nội dung nghiên cứu ñể họ hiểu và tự nguyện tham gia. Kết quả nghiên cứu các vấn ñề liên quan ñến cá nhân ñược giữ kín.

- Các giải pháp can thiệp phù hợp với nội dung chăm sóc sức khỏe ban ñầu ở Việt Nam và trên thế giới, không ảnh hưởng tới sức khỏe con người và môi trường, mang lại lợi ích bảo vệ và nâng cao sức khỏe cho người lao ñộng, vì vậy ñã ñược cộng ñồng chấp nhận.

- Các ñối tượng có RLGN trong nhóm ñối chứng ñược tư vấn ñiều trị. Các hoạt ñộng truyền thông ñược nhân rộng cho các ñịa phương khác ngay sau khi ñã ñánh giá hiệu quả của can thiệp.

- 45 -

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Thực trạng rối loạn giọng nói của nữ giáo viên tiểu học thành phố Thái Nguyên

Phân tích số liệu thu ñược từ 416 ñối tượng trong nghiên cứu mô tả, cho

những kết quả như sau: 3.1.1. ðặc ñiểm chung của ñối tượng trong nhóm nghiên cứu ñịnh lượng

Bảng 3.1. Tuổi ñời và tuổi nghề của giáo viên

Trung bình Cao tuổi nhất Trẻ tuổi nhất

52 22 42 ± 8,15

Tuổi Tuổi ñời (n = 416) Tuổi nghề (n = 416) 33 1 21 ± 9,08

Giáo viên có tuổi ñời trung bình 42 tuổi và có thâm niên công tác trung

bình là 21 năm.

Biểu ñồ 3.1. ðối tượng nghiên cứu xếp theo dân tộc

ðối tượng nghiên cứu có: 90,63% dân tộc Kinh; 5,53% dân tộc Tày; 2,16%

dân tộc Nùng và 1,68% thuộc các dân tộc khác.

Biểu ñồ 3.2. ðối tượng nghiên cứu xếp theo trình ñộ học vấn

Trình ñộ học vấn của GV: 83,89 % trung học phổ thông và 16,11 % trung

học cơ sở.

- 46 -

Biểu ñồ 3.3. ðối tượng nghiên cứu xếp theo trình ñộ chuyên môn

Trình ñộ chuyên môn: 60,58% GV có trình ñộ trung học; 13,70% cao

10,82%

5,29%

6,73%

10,82%

23,8%

1-4 năm 5-10 năm 11-15 năm 16-20 năm 21-25 năm >25 năm

42,55%

ñẳng và 25,72% ñại học.

Biểu ñồ 3.4. ðối tượng nghiên cứu xếp theo tuổi nghề

Số năm dạy học của GV: 1 - 4 năm (10,82 %); 5 - 10 năm (5,29 %); 11 - 15

96,15%

4 ngày

5 ngày

3,85%

năm (10,82 %); 16 - 20 năm (6,73 %); 21 - 25 năm (23,80 %); >25 năm (42,55 %).

Biểu ñồ 3.5. Số ngày dạy học trung bình trong một tuần

Số ngày dạy học trung bình trong một tuần: 96,15% dạy 5 ngày và 3,85%

dạy 4 ngày.

- 47 -

34,13%

Một buổi Cả ngày

65,87%

Biểu ñồ 3.6. Thời gian ñứng lớp

Có 65,87% GV ñứng lớp cả ngày và 34,13% GV chỉ ñứng lớp 01 buổi

37,26%

Dạy ≤5 tiết/ngày Dạy 6-7 tiết/ngày

62,74%

(sáng hoặc chiều).

Biểu ñồ 3.7. Số tiết dạy học bình quân trong một ngày

Tại thời ñiểm nghiên cứu có 62,74% GV dạy trung bình 6 - 7 tiết/ngày và

45,19%

≤30 học sinh >30 học sinh

54,81%

37,26% GV dạy ≤ 5 tiết/ngày.

Biểu ñồ 3.8. Số học sinh trung bình trong lớp

Số học sinh trung bình trong một lớp: 54,81% số lớp có từ 22 - 30 học

sinh và 45,19% có từ 31 - 35 học sinh.

- 48 -

Bảng 3.2. Phân công dạy học của giáo viên

SL Phân công dạy học Tỷ lệ (%)

225 54,09

45 10,82

27 6,49

23 5,53

21 5,05

30 7,21

45 10,82

416 100,00 Mỗi năm dạy một lớp hoặc một năm dạy nhiều lớp Trong nhiều năm chỉ chuyên dạy lớp 1 Trong nhiều năm chỉ chuyên dạy lớp 2 Trong nhiều năm chỉ chuyên dạy lớp 3 Trong nhiều năm chỉ chuyên dạy lớp 4 Trong nhiều năm chỉ chuyên dạy lớp 5 Chuyên dạy ñuổi từ lớp 1 ñến lớp 5 Tổng số

Giáo viên ñược phân công dạy học rất ña dạng: 54,09 % số GV dạy thay ñổi lớp sau mỗi năm học và 45,91% có ít nhất từ 3 năm trở lại ñây chỉ chuyên dạy một khối lớp nhất ñịnh hoặc dạy ñuổi theo lớp (từ lớp 1 ñến lớp 5), trong ñó có 18,03% GV chuyên dạy các lớp ñầu cấp và cuối cấp.

3.1.2. Thực trạng rối loạn giọng nói trong nghiên cứu ñịnh lượng

Phân tích số liệu ñiều tra dịch tễ học từ 416 GV tại mùa hè và mùa ñông

Tỷ lệ %

100

79,33

76,20

80

Có RLGN Không RLGN

60

23,80

40

20,67

20

0

Mùa hè

Mùa ñông

năm 2006 cho những kết quả như sau:

Biểu ñồ 3.9. Tỷ lệ mắc rối loạn giọng nói của nữ giáo viên

Tại thời ñiểm mùa hè có 317 GV (76,20%) và mùa ñông có 330 GV

(79,33%) mắc RLGN.

- 49 -

13

13

Giá trị 15

10

4,20

4,03

5

Nhỏ nhất Trung bình Lớn nhất

0

0

0

Mùa hè

Mùa ñông

Biểu ñồ 3.10. Trung bình số triệu chứng rối loạn giọng nói trên một giáo viên

Trung bình mỗi GV có 4,03 triệu chứng RLGN (mùa hè) và 4,20 triệu

Tỷ lệ % 100

20,67

23,80

Không biểu hiện 1-3 biểu hiện Trên 3 biểu hiện

32,45

30,53

50

46,88

45,67

0

Mùa hè

Mùa ñông

chứng RLGN (mùa ñông), người mắc nhiều nhất 13 triệu chứng.

Biểu ñồ 3.11. Tần suất mắc các triệu chứng rối loạn giọng nói

Tỷ lệ % 100

26,44

29,09

Có bệnh Không bệnh

50

73,56

70,91

0

Mùa hè

Mùa ñông

Tại thời ñiểm mùa hè có 30,53% GV mắc 1 - 3 triệu chứng và 45,67% GV mắc trên 3 triệu chứng. Mùa ñông có 32,45% GV mắc 1 - 3 triệu chứng và 46,88% GV mắc trên 3 triệu chứng.

Biểu ñồ 3.12. Tỷ lệ mắc bệnh giọng thanh quản theo mùa

Trong số các ñối tượng mắc RLGN có 26,44% GV mắc BGTQ (mùa hè)

và 29,09% mắc BGTQ (mùa ñông).

- 50 -

73,56%

3,85% 0,24% 0,24% 0,24%

2,88%

10,82%

8,17%

Bệnh MTD Viêm dày dây thanh Hạt xơ dây thanh Polyp dây thanh Nang dây thanh Phù Reinke Viêm thanh quản cấp Bình thường

Tỷ lệ % 100

62,26

37,26

50

0,48

0

Biểu ñồ 3.13. Cơ cấu bệnh giọng thanh quản của nữ giáo viên tại thời ñiểm mùa hè Bệnh giọng thanh quản ở GV chủ yếu thuộc loại RLGN cường năng (RLGN do nguyên nhân hành vi), trong ñó bệnh viêm dày dây thanh (10,82%), bệnh MTD (8,17%), hạt xơ dây thanh (2,88%), viêm thanh quản cấp (3,85%). Bệnh polyp dây thanh, nang dây thanh và phù Reinke chỉ gặp mỗi loại 01 trường hợp duy nhất.

Không ảnh hưởng Không ñánh giá ñược Có ảnh hưởng

Biểu ñồ 3.14. Ảnh hưởng của rối loạn giọng nói ñến giao tiếp và dạy học của giáo viên

Có 62,26% GV nhận thấy chất lượng giọng nói của họ ít nhiều có ảnh hưởng ñến giao tiếp hàng ngày và việc dạy học, chỉ có 37,26% GV ñánh giá giọng nói của họ không ảnh hưởng tới giao tiếp xã hội cũng như hoạt ñộng nghề nghiệp và 0,48% không ñánh giá ñược. 3.1.3. Thực trạng rối loạn giọng nói trong nghiên cứu ñịnh tính

Kết quả phỏng vấn 22 cán bộ ngành Giáo dục về thực trạng RLGN ở GV

cho thấy:

- 100% ñối tượng ñều ñánh giá rằng RLGN gặp rất phổ biến ở GVTH và

thường gặp nhất vào ñầu năm học (vừa sau kỳ nghỉ hè).

- 51 -

- 72,73% ý kiến cho rằng RLGN thường gặp ở các GV dạy học lâu năm. - 81,82 % nhận thấy RLGN thường gặp nhất ở các GV kiêm tổng phụ trách. - 18,18% GV kiêm hiệu trưởng ñã từng gặp phải những khó khăn trong

phân công giảng dạy do RLGN.

- 13,64% GV kiêm hiệu trưởng nhận thấy RLGN ñã ảnh hưởng ñến giao tiếp và

công việc của họ thường ngày, ñặc biệt những khi tiếp khách hoặc chủ trì hội nghị.

3.2. Các yếu tố liên quan

3.2.1. Các yếu tố liên quan trong nghiên cứu ñịnh lượng

3.2.1.1. Kiến thức, thái ñộ và thực hành vệ sinh giọng nói của giáo viên

Bảng 3.3. Hiểu biết của giáo viên về giọng nói

Những nội dung chính phỏng vấn Kết quả trả lời ñúng Tỷ lệ (%) SL

304 73,08

410 98,56

194 46,63

328 78,85

331 79,57

242 58,17

96 23,08

140 33,65

218 52,40

Các cơ quan tham gia phát âm Tính chất thường gặp của RLGN Nguyên nhân chủ yếu gây RLGN của GV Các yếu tố môi trường ảnh hưởng tới RLGN của GV Tình trạng sức khỏe toàn thân, tâm trạng của GV, tư thế và vị trí khi giảng bài ảnh hưởng tới RLGN Các thói quen sinh hoạt: hút thuốc lá, uống rượu, cà phê, chè có ảnh hưởng ñến RLGN Liệt kê ñược từ 2 triệu chứng trở lên của RLGN Diễn biến của RLGN Phương pháp ñiều trị chủ yếu ñối với RLGN Nhận thức về việc ñề phòng RLGN 100 24,04

- 73,08% GV kể tên ñược các bộ phận chính tham gia phát âm. - 98,56% ñối tượng nhận thấy RLGN rất thường gặp ở GV. - Các ý kiến trả lời ñúng về nguyên nhân, biểu hiện, diễn biến, phương

pháp ñiều trị và phòng bệnh 23,08% - 52,40%.

- 52 -

Biểu ñồ 3.15. Phân loại hiểu biết của giáo viên về giọng nói

Hiểu biết của GV về giọng nói: 2,64% ñạt loại tốt; 67,07% loại trung bình

và 30,29% loại yếu.

Bảng 3.4. Thái ñộ của giáo viên ñối với giọng nói

Những nội dung chính Có thái ñộ ñúng Tỷ lệ (%) SL

354 85,10

314 75,48

373 89,66

393 94,47

389 93,51

404 97,12

390 93,75

410 98,56

407 97,84

Cần thiết phải kiểm tra cơ quan phát âm trước khi vào trường sư phạm và khi tuyển dụng GV Cần thiết phải trang bị cho GV những kiến thức cơ bản ñể bảo vệ giọng nói Cần giữ gìn giọng nói ñể ñảm bảo chất lượng cuộc sống và phục vụ cho công tác lâu dài Cần có biện pháp tổ chức, quản lý trường - lớp tốt và phân công giảng dạy hợp lý ñể bảo vệ giọng nói Cần tăng cường thiết bị giảng dạy ñể hỗ trợ cho giọng nói Cần phối hợp giữa các ñồng nghiệp ñể tạo nên môi trường giảng dạy tốt, nhằm bảo vệ giọng nói Cần nghỉ nói hoặc cố gắng hạn chế nói trong các giờ nghỉ, khi mệt mỏi hoặc khi họng, thanh quản bị viêm BGTQ cần ñược phát hiện sớm và ñiều trị kịp thời Chấp nhận các biện pháp can thiệp chữa bệnh (nếu có) Chấp nhận các biện pháp can thiệp phòng bệnh (nếu có) 402 96,63

- Có 75,48% - 97,12% các GV tán thành với việc cần thiết thực hiện các

biện pháp khác nhau ñể bảo vệ giọng nói.

- 53 -

Biểu ñồ 3.16. Phân loại thái ñộ của giáo viên ñối với giọng nói - Có 98,56% GV ñồng ý với quan ñiểm cho rằng: RLGN cần ñược phát hiện sớm và ñiều trị kịp thời. Họ sẵn sàng chấp nhận các biện pháp can thiệp chữa bệnh (nếu có) (97,84%) và chấp nhận các biện pháp can thiệp phòng bệnh (nếu có) (96,63%). Tuy nhiên, có 3,37% ý kiến còn lưỡng lự khi trả lời về vấn ñề này.

Thái ñộ của GV trong bảo vệ sức khỏe giọng nói: ñạt loại tốt 90,38% và

trung bình 9,62%.

Bảng 3.5. Thực hành vệ sinh giọng nói của giáo viên

Những nội dung chính

Có tâm trạng không tốt khi giảng bài Thói quen nói liên tục không dành thời gian ñể nghỉ giọng Thói quen nói to hoặc ñứng từ xa ñể nói với Thói quen nói vượt lên môi trường ồn Nói trong khi mệt mỏi Nói nhiều trong các giờ nghỉ Chưa áp dụng biện pháp nào ñể hạn chế nói to, nói nhiều Chưa có thói quen uống nước nhấp giọng khi giảng bài Vị trí ñứng khi giảng bài chưa phù hợp Thói quen ho hoặc hắng giọng khi giảng bài Áp dụng phương pháp ñiều trị chưa hoàn toàn phù hợp Chưa thực hiện biện pháp nào ñề phòng RLGN Chưa từng có ñề xuất gì ñể ñề phòng RLGN SL Tỷ lệ (%) 33 93 46 22 30 320 259 247 5 72 318 222 322 7,93 22,36 11,06 5,29 7,21 76,92 62,26 59,38 1,20 17,31 76,44 53,37 77,40

- Giáo viên có những hành vi gây hại cho sức khỏe giọng nói: tâm trạng không thoải mái (7,93%); nói to (11,06%); nói liên tục (22,36%); thói quen ho, hắng giọng (17,31%).

- Chưa áp dụng những biện pháp ñể phát huy hiệu quả của giọng nói: vị trí ñứng giảng chưa phù hợp (1,20%); chưa có thói quen uống nước nhấp giọng khi giảng bài (59,38%).

- 54 -

- Trong ñiều trị và phòng RLGN: 76,44% áp dụng phương pháp ñiều trị chưa hoàn toàn phù hợp; 53,37% chưa thực hiện biện pháp nào nhằm ñề phòng RLGN và 77,40% chưa từng có ñề xuất gì ñể ñề phòng RLGN.

Biểu ñồ 3.17. Phân loại thực hành vệ sinh giọng nói của giáo viên Thực hành vệ sinh giọng nói: không có GV ñạt loại tốt; 7,45% ñạt loại

56,49%

Yếu Trung bình

43,51%

trung bình và 92,55% GV xếp loại yếu.

Biểu ñồ 3.18. Phân loại kiến thức - thái ñộ - thực hành vệ sinh giọng nói của giáo viên

ðánh giá chung về KAP: tại thời ñiểm ñiều tra không có ñối tượng ñạt KAP

loại tốt; có 56,49% GV ñạt mức trung bình và 43,51% ở mức yếu. Bảng 3.6. Liên quan giữa kiến thức của giáo viên với bệnh giọng thanh quản

Có bệnh Không bệnh Mức ñạt kiến thức p (χχχχ2 test) SL SL

42 Tỷ lệ (%) 33,33 84 Tỷ lệ (%) 66,67

68 24,37 211 75,63 p<0,05 0 0,00 11 100,00

110 306 Yếu (SL=126) Trung bình (SL=279) Tốt (SL=11) Tổng số (n=416) 26,44 73,56

Kết quả trên cho thấy: những GV có kiến thức vệ sinh giọng nói ở mức yếu có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn so với những ñối tượng có kiến thức ñạt mức trung bình và mức tốt (p<0,05).

- 55 -

Bảng 3.7. Liên quan giữa thái ñộ của giáo viên với bệnh giọng thanh quản

Có bệnh Không bệnh

Mức ñạt thái ñộ p (χχχχ2 test) SL Tỷ lệ (%) SL Tỷ lệ (%)

17 42,5 23 57,5

p<0,05 93 24,73 283 75,27

110 26,44 306 73,56 Trung bình (SL=40) Tốt (SL=376) Tổng số (n=416)

Kết quả tại bảng trên cho thấy: những GV có thái ñộ về vệ sinh giọng nói ở mức trung bình mắc bệnh nhiều hơn so với những ñối tượng có thái ñộ ñạt mức tốt (p <0,05). Bảng 3.8. Liên quan giữa thực hành của giáo viên với bệnh giọng thanh quản

Có bệnh Không bệnh Mức ñạt thực hành p (χχχχ2 test) SL SL

109 Tỷ lệ (%) 28,31 276 Tỷ lệ (%) 71,69

p<0,01 Yếu (SL=385) Trung bình (SL=31) 1 3,23 30 96,77

110 26,44 306 73,56 Tổng số (n=416)

Qua kết quả trên cho thấy: những GV có thực hành vệ sinh giọng nói ở mức yếu có tỷ lệ mắc BGTQ cao hơn so với những ñối tượng có thực hành ñạt mức trung bình và mức tốt (p<0,01).

Bảng 3.9. Liên quan giữa kiến thức - thái ñộ và thực hành của giáo viên với bệnh giọng thanh quản

Có bệnh Mức ñạt KAP p (χχχχ2 test)

Không bệnh SL Tỷ lệ (%) SL Tỷ lệ (%) 63,54 66 36,46 115

Yếu (SL=181) Trung bình (SL=235) 44 18,72 191 81,28 P<0,001; OR=2,49 CI 95 % (1,56 - 3,99) 110 36,46 306 73,56 Tổng số (n=416)

Qua kết quả trên cho thấy: những GV có KAP vệ sinh giọng nói ở mức yếu có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn so với những ñối tượng có KAP ñạt mức trung bình và mức tốt (p<0,001).

- 56 -

3.2.1.2. Yếu tố tiếng ồn trong trường học và cường ñộ giọng nói của giáo viên

Bảng 3.10. Kết quả tổng hợp về cường ñộ tiếng ồn trong trường học (dBA)

Vị trí ño

Thời ñiểm ño Góc 1 Góc 2 Góc 3 Góc 4 Giữa trường

Trong giờ học 57,66±2,75 58,62±3,41 58,23±4,03 58,71±3,52 58,04±3,16

Giờ ra chơi 79,09±3,55 79,59±4,28 80,47±3,84 80,54±3,44 81,14±4,18

Ngoài giờ học 45,85±5,92 45,88±5,79 44,41±5,09 44,49±5,11 44,87±5,59

TCVN 3985: 1999 [33] Không vượt quá 50 dB trong phòng học

Cường ñộ tiếng ồn trong các trường học có sự khác biệt rất lớn tại các thời ñiểm ño: ngoài giờ học, cường ñộ trong giới hạn tiêu chuẩn vệ sinh cho phép. Tuy nhiên, khá cao trong giờ học ở mọi vị trí, ñặc biệt rất cao trong giờ ra chơi (p<0,001). Cường ñộ tiếng ồn trong giờ học vượt tiêu chuẩn vệ sinh 8 - 9dB và giờ ra chơi vượt 30 - 31dB.

Bảng 3.11. Kết quả tổng hợp về cường ñộ tiếng ồn trong lớp học (dBA)

Thời ñiểm Vị trí ño

ño Góc 1 Góc 2 Góc 3 Góc 4 Giữa lớp

Trong giờ học 59,08±5,26 59,01±6,13 58,50±5,55 58,78±5,19 59,57±5,55

Giờ ra chơi 68,05±6,29 67,73±6,25 67,49±6,57 67,83±6,82 68,01±6,01

Ngoài giờ học 42,90±4,43 42,90±4,34 42,60±4,30 42,39±4,07 42,68±4,10

TCVN 3985: 1999 [33] Không vượt quá 50 dB trong phòng học

Tương tự cường ñộ tiếng ồn tại các trường học, trong các lớp học cũng có sự khác biệt rất lớn ở các thời ñiểm ño: ngoài giờ học cường ñộ tiếng ồn trong giới hạn tiêu chuẩn vệ sinh cho phép. Tuy nhiên, khá cao trong giờ học ở mọi vị trí của lớp, ñặc biệt rất cao trong giờ ra chơi (p<0,001). Cường ñộ tiếng ồn trong giờ học vượt tiêu chuẩn vệ sinh 9 - 10dB và giờ ra chơi vượt 18dB.

- 57 -

Bảng 3.12. Kết quả tổng hợp về cường ñộ giọng nói của giáo viên khi giảng bài (dBA)

Thời ñiểm Cách 1m Vị trí ño Giữa lớp Cuối lớp

75,24±5,29 71,86±5,40 68,97±5,40

Tiết ñầu (n=90) Tiết cuối (n=90) 73,10±5,18 70,32±5,33 67,81±5,23

Cường ñộ giọng nói của GV ở cả hai thời ñiểm ño ñều rất cao và chưa

thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa tiết ñầu và tiết cuối (p>0,05). 3.2.1.3. Yếu tố ñứng lớp

Bảng 3.13. Liên quan giữa tuổi nghề của giáo viên với bệnh giọng thanh quản

Có bệnh STT Nhóm tuổi n Không bệnh % n

5 8 40 14 88,89 63,64 1 2 1 - 4 5 - 10

9 36 80,00 3 11 - 15

10 26 18 73 64,29 73,74 4 5 16 - 20 21 - 25

52 % 11,11(1) 36,36(2) 20,00(3) 35,71(4) 26,26(5) 29,38(6) 125 70,62 p (χχχχ2 test) p(1,2)<0,05 p(1,3)>0,05 p(1,4)<0,05 p(1,5)<0,05 p(1,6)<0,05 6 >25

Kết quả trên cho thấy: những GV trong các nhóm tuổi nghề >15 năm có tỷ

lệ mắc BGTQ cao hơn so với nhóm tuổi nghề <5 năm (p<0,05).

Bảng 3.14. Liên quan giữa số tiết dạy học với bệnh giọng thanh quản

Bệnh giọng thanh quản

p (χχχχ2 test) SL SL Số tiết dạy/ngày Có bệnh Tỷ lệ (%) Không bệnh Tỷ lệ (%)

≤5 (SL=155) 32 20,65 123 79,35

p<0,05 6 - 7 (SL=261) 78 29,89 183 70,11

110 26,44 306 73,56 Tổng số (n=416)

Những GV dạy trung bình 6 - 7 tiết/ngày có tỷ lệ mắc BGTQ cao hơn so

với những ñối tượng có số tiết bình quân ≤5 tiết/ngày (p<0,05).

- 58 -

Bảng 3.15. Liên quan giữa ñối tượng dạy học với bệnh giọng thanh quản

Có bệnh Không bệnh Bệnh giọng thanh quản

p (χχχχ2 test) SL SL Tỷ lệ (%) Tỷ lệ (%)

28 37,33 47 62,67 p<0,01 ðối tượng dạy học Trong nhiều năm chỉ chuyên dạy lớp 1 hoặc chỉ chuyên dạy lớp 5 (n = 75)

OR=2,07 Dạy các ñối tượng khác (n = 341) 82 24,05 259 75,95

Những GV trong nhiều năm chỉ chuyên dạy lớp 1 hoặc chỉ chuyên dạy lớp 5 có

tỷ lệ mắc bệnh cao hơn so với các GV khác (p<0,01). 3.2.1.4. Kết quả thăm khám các bệnh lý khác có liên quan rối loạn giọng nói

Bảng 3.16. Liên quan của hội chứng trào ngược dạ dày - thực quản với bệnh giọng thanh quản

Có bệnh Không bệnh Bệnh giọng thanh quản

p (χχχχ2 test)

Hội chứng trào ngược

SL Tỷ lệ (%) SL Tỷ lệ (%) 30 65,22 34,78 16 p<0,001 Trào ngược Không trào ngược 80 78,38 290

21,62 Hội chứng trào ngược dạ dày - thực quản có liên quan rõ rệt với BGTQ, những GV mắc hội chứng này có tỷ lệ mắc BGTQ cao hơn so với ñối tượng không mắc hội chứng này (p<0,001). 3.2.1.5. Yếu tố mùa ñối với rối loạn giọng nói của giáo viên

Bảng 3.17. Tỷ lệ mắc rối loạn giọng nói theo mùa

Mùa hè Mùa ñông p (χχχχ2 test)

Có RLGN Không RLGN Có RLGN Không RLGN

SL Tỷ lệ (%) SL Tỷ lệ (%) SL Tỷ lệ (%) SL Tỷ lệ (%) p>0,05

317 76,20 99 23,80 330 79,33 86 20,67

Tỷ lệ mắc RLGN giữa hai mùa khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).

- 59 -

Bảng 3.18. Tần suất mắc rối loạn giọng nói theo mùa

Mùa Mùa hè Mùa ñông

p (χχχχ2 test) Số triệu chứng SL SL

190 Tỷ lệ (%) 45,67 195 Tỷ lệ (%) 46,88 p>0,05

Trên 3 biểu hiện 1 - 3 biểu hiện 127 30,53 135 32,45 p>0,05

Tần suất mắc RLGN giữa hai mùa không có sự khác biệt (p>0,05). Bảng 3.19. Trung bình số triệu chứng rối loạn giọng nói trên một giáo viên

Mùa p (Test t) Trung bình số triệu chứng RLGN

4,03 ± 3,49 p>0,05 Hè ðông 4,20 ± 3,49

Trung bình số triệu chứng RLGN trên một GV giữa hai mùa nghiên cứu

không có sự khác biệt (p>0,05). 3.2.1.6. Yếu tố mùa ñối với bệnh giọng thanh quản của giáo viên

Bảng 3.20. Yếu tố mùa ñối với bệnh giọng thanh quản của giáo viên

Mùa Bệnh giọng Mùa hè Mùa ñông p (χχχχ2 test) thanh quản SL Tỷ lệ (%) SL Tỷ lệ (%)

110 26,44 121 29,09

p>0,05 306 73,56 295 70,91

416 100,00 416 100,00 Có bệnh Không bệnh Tổng số

Kết quả so sánh về tỷ lệ mắc BTTQ giữa hai mùa chưa thấy sự khác biệt

có ý nghĩa thống kê (p>0,05). 3.2.2. Kết quả nghiên cứu yếu tố liên quan rối loạn giọng nói trong nghiên cứu ñịnh tính

Kết quả phỏng vấn 22 cán bộ ngành Giáo dục về nguyên nhân RLGN của

GV cho thấy:

- 100% ñối tượng cho biết họ chưa ñược ñào tạo một cách bài bản về

- 60 -

những vấn ñề có liên quan tới sức khỏe giọng nói.

- 100% các ý kiến ñều cho rằng do GV nói to, nói nhiều. - 100% nhận thấy GV không biết cách giữ giọng, thường hay tập trung nói

chuyện trong các giờ nghỉ giải lao.

- 90,91% phàn nàn do môi trường quá ồn ào. - 86,36% cho rằng do GV phải làm việc với áp lực cao. - 81,82% các ý kiến ñề cập tới việc thiếu GV, thiếu phòng học chức năng

cho những môn ñặc thù gây ồn, không có sân chơi, bãi tập riêng.

- 36,36% ñưa ra lý do: mức thu nhập của GVTH thấp, GV phải dạy thêm

hoặc làm các dịch vụ khác.

- 18,18% cho rằng RLGN có liên quan tới tính cách và hoàn cảnh của cá nhân.

3.3. Hiệu quả can thiệp

Phân tích số liệu thu ñược từ 202 ñối tượng tham dự ñầy ñủ trong quá trình can thiệp (nhóm can thiệp), 206 GV ñược theo dõi ñầy ñủ (nhóm ñối chứng) và 37 ñối tượng trong nghiên cứu ñịnh tính, kết quả thu ñược như sau: 3.3.1. Kết quả thực hiện mô hình can thiệp

3.3.1.1. Kết quả tập huấn các lực lượng nòng cốt

Nhóm nghiên cứu ñã mở 1 lớp tập huấn trong thời gian 3 ngày cho lực lượng nòng cốt tham gia truyền thông - hội thảo. Trong ñó, 2 ngày lên lớp lý thuyết tập trung tại phòng GD-ðT, 1 ngày thực hành tại trường tiểu học Cam Giá và trường tiểu học Quyết Thắng. Tham dự lớp tập huấn có 25 cộng tác viên là những ñối tượng chính thức, ngoài ra còn có sự tham dự của các thành viên trong ban chỉ ñạo. Trước khi ñi vào giảng dạy nhóm nghiên cứu ñã tiến hành ñánh giá (Pre-Test) về kiến thức của học viên ñối với sức khỏe và vệ sinh giọng nói. Kết quả: 28,00% ñạt loại khá - giỏi, 48% ñạt loại trung bình và 24% ñạt loại yếu. Sau khi kết thúc tập huấn nhóm nghiên cứu ñánh giá lại (Post-Test), kết quả cho thấy kiến thức của học viên về sức khỏe và vệ sinh giọng nói tăng lên rõ rệt: 100% ñều ñạt yêu cầu, trong ñó có 68% ñạt mức khá - giỏi, 32% ñạt loại trung bình. Sự khác biệt về tỷ lệ ñạt mức khá giỏi trước và sau tập huấn có ý nghĩa thống kê rõ rệt (p<0,01).

- 61 -

28%

68%

24%

48%

32%

Khá giỏi

Trung bình Yếu

Khá giỏi

Trung bình

Biểu ñồ 3.19. Kết quả trước tập huấn Biểu ñồ 3.20. Kết quả sau tập huấn

3.3.1.2. Kết quả hoạt ñộng cụ thể của các thành viên tham gia mô hình

Mô hình ñã ñi vào hoạt ñộng từ tháng 12 năm 2006 ñến tháng 5 năm 2008

theo ñúng kế hoạch và ñã ñạt ñược những kết quả như sau:

- Từ tháng 12/2006 ñến tháng 5/2007, ñịnh kỳ mỗi tháng TT-GDSK/1 buổi. - Từ tháng 6/2007 ñến tháng 5/2008 ñịnh kỳ 2 tháng hội thảo/1 buổi. Sau khi ñược tập huấn, các cộng tác viên ñã thực thi công việc theo kế hoạch

ñã ñược phân công, kết quả ñược trình bày trong bảng 3.21 dưới ñây:

Bảng 3.21. Kết quả hoạt ñộng cụ thể của các thành viên tham gia mô hình truyền thông

Thành viên tham gia Số buổi hội thảo Số buổi truyền thông Số lượt người tham dự Tỷ lệ giáo viên tham dự trong các buổi hội thảo (%)

Giáo viên và 60 60 2376 98,02 sinh viên

Trong quá trình can thiệp, lực lượng nòng cốt ñã triển khai 60 buổi TT-GDSK giọng và vệ sinh giọng nói, 60 buổi hội thảo tại các ñơn vị, với tổng số 2376 lượt người tham dự (trong ñó 98,02% GV có mặt ñầy ñủ). Ngoài ra nghiên cứu sinh ñã thực hiện một bài truyền thông về sức khỏe và vệ sinh giọng nói ñã ñược phát sóng 3 lần trên ðài truyền hình của ñịa phương.

- 62 -

3.3.1.3. Kết quả giám sát

Trong quá trình triển khai nghiên cứu, nhóm nghiên cứu cùng các thành viên trong ban chỉ ñạo ñã theo dõi tiến ñộ và thường xuyên giám sát các hoạt ñộng khoa học: công tác tập huấn, các hoạt ñộng can thiệp, thu thập số liệu và ñánh giá. Kết quả các bộ phận ñều thực hiện ñúng tiến ñộ ñã ñề ra. 3.3.2. Kết quả của phương pháp truyền thông giáo dục sức khỏe giọng và vệ sinh giọng nói cho nữ giáo viên 3.3.2.1. Trong nghiên cứu ñịnh lượng

Bảng 3.22. Kiến thức của giáo viên về giọng nói

ở thời ñiểm trước và sau can thiệp

Can thiệp ðối chứng ðối tượng

Kiến thức n % n % p (χχχχ2 test)

5 2,48 6 2,91

p>0,05 146 72,28 127 61,65 Trước can thiệp 51 25,25 73 35,44

156 77,23 19 9,22

p<0,001 42 20,79 136 66,02 Sau can thiệp Tốt Trung bình Yếu Tốt Trung bình Yếu 4 1,98 51 24,76

p<0,001 p<0,01

62,02% p (χχχχ2 test) HQCT (Yếu)

- Ở thời ñiểm trước can thiệp, không thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi so sánh kiến thức về vệ sinh giọng nói giữa nhóm can thiệp và nhóm ñối chứng (p>0,05).

- Sau can thiệp, có sự cải thiện rõ rệt về kiến thức trong nhóm can thiệp

khi so sánh với nhóm ñối chứng (p<0,001).

- So sánh trước và sau can thiệp trong nhóm can thiệp có sự khác biệt rất

rõ rệt (p<0,001).

- Sau 18 tháng theo dõi, trong nhóm ñối chứng cũng thấy sự thay ñổi về

kiến thức có ý nghĩa thống kê (p<0,01), ñây là vấn ñề cần ñược bàn luận.

Căn cứ vào tỷ lệ ñối tượng có kiến thức ñạt mức “Yếu” ở thời ñiểm trước

và sau can thiệp, HQCT ñối với kiến thức ñạt 62,02%.

- 63 -

Bảng 3.23. Thái ñộ của giáo viên ñối với giọng nói ở thời ñiểm trước và sau can thiệp

Can thiệp (n=202) ðối chứng (n=206) Thái ñộ SL SL Thời ñiểm ñánh giá p (χχχχ2 test) Tỷ lệ (%) Tỷ lệ (%)

183 90,59 187 90,78 Tốt p>0,05 Trước can thiệp Trung bình 19 9,41 19 9,22

200 99,01 193 93,69 Tốt Sau can thiệp p<0,01 Trung bình 2 0,99 13 6,31

p<0,001 p>0,05 p (χχχχ2 test)

HQCT (Trung bình) 57,92%

Thái ñộ ñối với vệ sinh giọng nói của GV ở thời ñiểm trước can thiệp không có sự khác biệt giữa hai nhóm nghiên cứu (p>0,05), nhưng sau can thiệp có sự khác biệt rõ rệt (p<0,01). HQCT ñối với thái ñộ ñạt 57,92%.

Bảng 3.24. Thực hành vệ sinh giọng nói của giáo viên ở thời ñiểm trước và sau can thiệp

Can thiệp (n=202) ðối chứng (n=206) Thực hành Thời ñiểm ñánh giá p (χχχχ2 test) SL SL

Tỷ lệ (%) 0,00 0 Tỷ lệ (%) 0,00 0 Tốt

p>0,05 Trước can thiệp 6,44 18 8,74 13

189 93,56 188 91,26

29,21 0 0,00 59 Trung bình Yếu Tốt

Sau can thiệp p<0,001 43,56 29 88 14,08

55 Trung bình Yếu 27,23 177 85,92

p<0,001 p>0,05 p (χχχχ2 test)

65,05% HQCT (Yếu)

Thực hành vệ sinh giọng nói của GV giữa 2 nhóm ở thời ñiểm trước can

- 64 -

thiệp không có sự khác biêt (p>0,05), nhưng sau sự khác biệt rất có ý nghĩa thống kê (p<0,001). HQCT ñối với thực hành ñạt 65,05%.

Bảng 3.25. Kiến thức - thái ñộ - thực hành vệ sinh giọng nói của giáo viên ở thời ñiểm trước và sau can thiệp

Can thiệp (n=202) ðối chứng (n=206) KAP Thời ñiểm ñánh giá SL SL p (χχχχ2 test)

0 Tỷ lệ (%) 0,00 0 Tỷ lệ (%) 0,00

p(1)>0,05 124 61,39 108 52,43 Trước can thiệp 78 38,61 98 47,57

92 45,54 0 0,00

p(2)<0,001 105 51,98 129 62,62 Sau can thiệp Tốt Trung bình Yếu Tốt Trung bình Yếu 77 37,38

p(4)>0,05 5 2,48 p(3)<0,001

72,16% p (χχχχ2 test) HQCT (Yếu)

- So sánh KAP gữa hai nhóm nghiên cứu ở thời ñiểm trước can thiệp, sự

khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p(1)>0,05).

- Sau can thiệp, KAP của ñối tượng can thiệp ñã có sự thay ñổi rõ rệt so với trước can thiệp (p(3)<0,001). Tuy nhiên KAP của nhóm ñối chứng không có sự khác biệt rõ rệt khi so sánh tại hai thời ñiểm trước và sau can thiệp (p(4)>0,05).

- Sự khác biệt về KAP giữa hai ñối tượng sau can thiệp có ý nghĩa thống

kê (p(2)<0,001).

Căn cứ vào tỷ lệ ñối tượng có KAP ñạt mức “Yếu” ở thời ñiểm trước và

sau can thiệp, HQCT ñối với KAP ñạt 72,16%. 3.3.2.2. Kết quả của truyền thông giáo dục sức khỏe giọng và vệ sinh giọng nói trong nghiên cứu ñịnh tính

Kết quả phỏng vấn 22 cán bộ ngành Giáo dục, các ý kiến cụ thể như sau: - Truyền thông giáo dục sức khỏe giọng nói cho GV là cần thiết: 100% - Mô hình can thiệp có sự kết hợp giữa hai ngành Y tế và Giáo dục là phù

hợp: 100%

- Nội dung, hình thức và tổ chức can thiệp là hợp lý, không ảnh hưởng tới

hoạt ñộng chuyên môn: 100%

- 65 -

- Có sự chuyển biến rõ rệt về kiến thức, thái ñộ và thực hành vệ sinh

giọng nói trong GV: 72,73%

- Có sự cải thiện rõ rệt về sức khỏe giọng nói của GV: 63,64% - Nhà trường ñã quan tâm trong quản lý, tổ chức dạy học, cơ sở vật chất và

trang thiết bị phục vụ chăm sóc sức khỏe giọng nói cho GV: 77,27%

- Mô hình có khả năng duy trì lâu dài: 90,91%

3.3.3. Kết quả tư vấn ñiều trị

Trong quá trình ñiều tra về thực trạng, cũng như trong quá trình truyền thông và hội thảo, nghiên cứu sinh và các cộng tác viên ñã lồng ghép việc tư vấn ñiều trị cho các ñối tượng mắc RLGN và một số bệnh có liên quan tới RLGN. Cụ thể ñã tư vấn cho 217 lượt người ñến khám và ñiều trị (tập giọng và ñiều trị các bệnh lý liên quan tới RLGN) tại các cơ sở y tế chuyên khoa.

ðối với 3 bệnh nhân có hạt xơ dây thanh của nhóm can thiệp, mặc dù ñã ñược tư vấn ñiều trị phẫu thuật, tuy nhiên, không có ñối tượng nào ñi phẫu thuật. Ngược lại trong nhóm ñối chứng có 2 trường hợp có hạt xơ dây thanh và 1 trường hợp polyp dây thanh ñược tư vấn phẫu thuật, ñã có 2 trong số 3 GV ñi phẫu thuật. Trong ñó trường hợp ñược cắt hạt xơ dây thanh, tuy không tái phát sau 18 tháng phẫu thuật nhưng vẫn còn những triệu chứng của RLGN và 1 trường cắt polyp dây thanh sau phẫu thuật vẫn còn hình ảnh viêm dầy dây thanh và vẫn tồn tại những triệu chứng RLGN, ñây là vấn ñề cần ñược thảo luận.

3.3.4. Kết quả của phương pháp nâng cao năng lực quản lý và chăm sóc sức khỏe giọng nói

Trong mỗi trường can thiệp ñều có một GV kiêm hiệu trưởng và một GV tình nguyện tham gia trong ban chỉ ñạo và lực lượng nòng cốt. Các ñối tượng này ngoài ñợt tập huấn trước khi triển khai can thiệp, trong suốt quá trình can thiệp họ còn ñược bồi dưỡng thường xuyên kiến thức về sức khỏe và vệ sinh giọng nói, phương pháp quản lý, theo dõi RLGN và cải thiện môi trường dạy học.

Kết quả phỏng vấn sau can thiệp ở 20 GV trong ban chỉ ñạo và lực lượng

nòng cốt cho thấy:

- 100% có khả năng tự phát hiện ñược các biểu hiện của RLGN. - 100% kể ñược các nguyên nhân chính thường gây RLGN của GV. - 100% kể ñược tên các biện pháp có thể ñược áp dụng ñiều trị ñối với

RLGN của GV.

- 66 -

- 100% có khả năng theo dõi và quản lý các ñối tượng RLGN. - 80% các trường ñã quan tâm hơn ñến việc tổ chức và quản lý dạy học: không có GV ñến muộn hoặc ra trước giờ, ñộng viên GV có thói quen uống nước nhấp giọng khi giảng bài, hạn chế nói to trong các giờ nghỉ giải lao. Mỗi trường ñều có ít nhất 2 GV dạy kê, không ñể trống giờ gây mất trật tự.

- ðã có 6 trong số 56 GV RLGN ñã ñược giảm giờ, chuyển lớp hoặc kiêm

nhiệm công việc khác ñể giảm nói.

- Trường tiểu học Cam Giá ñã vay vốn ñể lắp ñặt dàn lọc nước uống cho GV,

học sinh và ñã xây ñược một phòng học riêng cho các môn gây tiếng ồn.

- Có 3 trên 10 trường tiểu học xúc tiến hơn trong việc ñề nghị chính quyền

ñịa phương cấp ñất xây dựng sân chơi, bãi tập riêng cho học sinh.

- Trường tiểu học Quyết Thắng ñã phân công giảng dạy hợp lý cho các GV

mắc RLGN và trích một phần quỹ phúc lợi hỗ trợ cho GV ñi ñiều trị RLGN.

3.3.5. Hiệu quả phối hợp các biện pháp can thiệp ñối với rối loạn giọng nói

của nữ giáo viên trong nghiên cứu ñịnh lượng

Bảng 3.26. Hiệu quả can thiệp rối loạn giọng nói của nữ giáo viên qua ñánh giá cảm thụ

ðối tượng

p (χ2 Test)

Có RLGN Can thiệp (n=202) SL Tỷ lệ (%) 159 78,71 ðối chứng (n=206) SL Tỷ lệ (%) 150 72,82 p(1)>0,05 43 21,29 56 27,18

Có RLGN 124 61,39 153 74,27 p(2)<0,01 Thời ñiểm Trước can thiệp Không RLGN Sau can thiệp Không RLGN 78 38,61 53 25,73

p(3)<0,001 p(4)>0,05 p (χ2 Test)

HQCT (RLGN) 23,99%

Tỷ lệ mắc RLGN giữa hai nhóm nghiên cứu ở thời ñiểm trước can thiệp không

có sự khác biệt (p(1)>0,05), sau can thiệp sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p(2)<0,01).

Căn cứ vào tỷ lệ ñối tượng mắc RLGN ở thời ñiểm trước và sau can thiệp,

HQCT ñối với RLGN ñạt 23,99%.

- 67 -

Bảng 3.27. Tần suất mắc rối loạn giọng nói của nữ giáo viên

ở thời ñiểm trước và sau can thiệp

Nhóm nghiên cứu

Can thiệp (n=202) ðối chứng (n=206) p (χχχχ2 Test) Thời ñiểm

>3 95 Trước can thiệp 55 1 - 3 68

>3 61 98 Sau can thiệp 1 - 3 63 SL Tỷ lệ (%) SL Tỷ lệ (%) 46,12(2) 91 26,70(4) 48,51(6) 27,23(8) 45,05(1) 33,66(3) 30,20(5) 31,19(7) 55 p(1,2)>0,05 p(3,4)>0,05 p(5,6)<0,001 p(7,8)>0,05

38,14 % HQCT (>3 triệu chứng)

- Kết quả so sánh trước can thiệp cho thấy không có sự khác biệt về tần

suất mắc RLGN giữa hai nhóm nghiên cứu (p(1,2)>0,05 và p(3,4)>0,05).

- Sau can thiệp tỷ lệ mắc >3 triệu chứng RLGN ở nhóm can thiệp ñã giảm ñi rõ rệt so với nhóm ñối chứng (p(5,6)<0,001) nhưng tần suất mắc 1 - 3 triệu chứng chưa thấy sự khác biệt (p(7,8)>0,05).

- So sánh tần suất mắc trong các nhóm nghiên cứu theo thời ñiểm trước và sau can thiệp cho thấy: ñối với nhóm can thiệp tỷ lệ GV mắc >3 triệu chứng ñã giảm ñi rõ rệt (p(1,5)<0,01), tuy nhiên tỷ lệ GV mắc 1 - 3 triệu chứng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p(3,7)>0,05). ðối với nhóm ñối chứng tỷ lệ GV mắc >3 triệu chứng cũng như tỷ lệ GV mắc 1 - 3 triệu chứng ñều không thay ñổi (p(2,6)>0,05) và (p(4,8)>0,05).

Căn cứ vào tỷ lệ ñối tượng có tần suất mắc >3 triệu chứng RLGN ở thời

ñiểm trước và sau can thiệp, HQCT ñối với tần suất RLGN ñạt 38,14 %. Bảng 3.28. Trung bình số triệu chứng rối loạn giọng nói

ở thời ñiểm trước và sau can thiệp

ðối tượng Thời ñiểm Can thiệp ðối chứng

4,18 3,88

1,83 p(3)<0,0001 4,37 p(4)>0,05 p (Test t) p(1)>0,05 p(2)<0,0001

Trước can thiệp Sau can thiệp p (Test t) Trung bình số triệu chứng RLGN trên một GV ở thời ñiểm trước can thiệp

- 68 -

không có sự khác biệt giữa hai nhóm nghiên cứu (p(1)>0,05), sau can thiệp có sự khác biệt rõ rệt (p(2)<0,0001).

Trong nhóm can thiệp, sau can thiệp trung bình mỗi GV ñã giảm 2 triệu chứng so với trước can thiệp (p(3)<0,0001), ngược lại không có sự thay ñổi trong nhóm ñối chứng (p(4)>0,05).

Bảng 3.29. Hiệu quả can thiệp bệnh giọng thanh quản của nữ giáo viên qua ñánh giá cảm thụ

ðối tượng Can thiệp ðối chứng

p (χχχχ2 Test)

(n=202) SL Tỷ lệ (%) (n=206) SL Tỷ lệ (%)

53 26,24 52 25,24 p>0,05 Thời ñiểm Trước can thiệp 149 73,76 154 74,76

22 10,89 64 31,07 p<0,001 Sau can thiệp Có bệnh Không bệnh Có bệnh Không bệnh 180 89,11 142 68,93

p<0,001 p>0,05 p (χχχχ2 Test)

HQCT (BGTQ) 81,60%

Tỷ lệ % 15

10,39

10

5

0,67

0

Can thiệp

ðối chứng

Trước can thiệp, tỷ lệ mắc BGTQ giữa hai nhóm không có sự khác biệt (p>0,05), nhưng ở thời ñiểm sau can thiệp có sự khác biệt rất có ý nghĩa thống kê (p<0,001). HQCT ñối với BGTQ ñạt 81,60%.

Biểu ñồ 3.21. So sánh tỷ lệ mắc mới

Sự khác biệt về tỷ lệ mắc mới giữa hai nhóm nghiên cứu có ý nghĩa thống

kê (p<0,001).

- 69 -

Bảng 3.30. Ảnh hưởng của rối loạn giọng nói ở nữ giáo viên trước và sau can thiệp

ðối tượng Can thiệp ðối chứng

(n=202) (n=206) p (χχχχ2 Test)

61,65 62,38 127 p(1)>0,05 38,35 37,62 79

45,54 62,14 128 p(2)<0,001 Thời ñiểm Trước can thiệp Sau can thiệp SL Tỷ lệ (%) SL Tỷ lệ (%) Có ảnh hưởng 126 Không ảnh hưởng 76 Có ảnh hưởng 92 Không ảnh hưởng 110 78

54,46 p(3)<0,001 37,86 p(4)>0,05 p (χχχχ2 Test)

37,62% HQCT (Ảnh hưởng RLGN)

ðánh giá của GV về ảnh hưởng của RLGN ñối với hoạt ñộng nghề nghiệp và giao tiếp xã hội giữa hai nhóm ở thời ñiểm trước can thiệp không có sự khác biệt (p(1)>0,05), nhưng ở thời ñiểm sau can thiệp sự khác biệt này rất có ý nghĩa thống kê (p(2)<0,001).

So sánh tỷ lệ GV bị ảnh hưởng của RLGN trước và sau can thiệp theo từng nhóm nghiên cứu cho thấy: trong nhóm can thiệp tỷ lệ này ñã giảm ñi rõ rệt sau can thiệp (p(3)<0,001), ngược lại không có sự thay ñổi trong nhóm ñối chứng (p(4)>0,05).

Căn cứ vào tỷ lệ ñối tượng có ảnh hưởng của RLGN ở thời ñiểm trước và

sau can thiệp, HQCT ảnh hưởng của RLGN ñối với GV ñạt 37,62%.

Bảng 3.31. Kết quả phân tích âm học tại thời ñiểm trước can thiệp

ðối tượng

Can thiệp (n=46) ðối chứng (n=32) p (χχχχ2 Test)

Rung ñộng của dây thanh Ổn ñịnh Rối loạn nhẹ Rối loạn vừa Rối loạn nặng Rối loạn rất nặng

SL Tỷ lệ (%) SL Tỷ lệ (%) 11 18 8 4 5 35 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 18,75 25,00 25,00 18,75 12,50 81,25 6 8 8 6 4 26 Tổng số trường hợp RLGN

23,91 39,13 17,39 8,70 10,87 76,09 Mặc dù các ñối tượng ñược lựa chọn ñể ghi âm và phân tích giọng nói ở thời

- 70 -

ñiểm trước can thiệp, ít nhiều ñều có những biểu hiện của RLGN, tuy nhiên kết quả phân tích âm học cho thấy: có 11 người (23,91%) trong nhóm can thiệp và 6 người (18,75%) của nhóm ñối chứng chưa thấy những thay ñổi rõ rệt trong các thông số rung ñộng của dây thanh. Ngược lại 76,09% ñối tượng trong nhóm can thiệp và 81,25% trong nhóm ñối chứng có rối loạn ở các mức ñộ khác nhau. So sánh tỷ lệ ñối tượng có rối loạn rung ñộng của dây thanh giữa 2 nhóm ở thời ñiểm trước can thiệp, theo từng mức ñộ chưa thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p>0,05).

ðối tượng

p ðối chứng (n=32) Bảng 3.32. Kết quả phân tích âm học tại thời ñiểm sau can thiệp Can thiệp (n=46)

Rung ñộng của dây thanh Ổn ñịnh Rối loạn nhẹ Rối loạn vừa Rối loạn nặng Rối loạn rất nặng Tổng số trường hợp RLGN SL Tỷ lệ (%) SL Tỷ lệ (%) 24 13 5 4 0 22 p<0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 - p<0,05 25,00 28,13 18,75 18,75 9,38 75,00 8 9 6 6 3 24

52,17 28,26 10,87 8,70 0,00 47,83 Kết quả phân tích âm học ở thời ñiểm sau can thiệp cho thấy: 52,17% ñối tượng trong nhóm can thiệp có các thông số rung ñộng của dây thanh tương ñương với người có giọng nói bình thường trong khu vực, trong khi tỷ lệ này ở nhóm ñối chứng là 25,00%, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,05).

Kết quả so sánh các mức ñộ RLGN nhẹ, vừa và nặng giữa hai nhóm ở thời ñiểm sau can thiệp chưa có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Tuy nhiên trong nhóm can thiệp không còn ñối tượng có RLGN mức rất nặng, trong khi tỷ lệ này của nhóm ñối chứng là 9,38% ñối tượng ñược phân tích giọng nói.

Bảng 3.33. ðánh giá hiệu quả can thiệp rối loạn giọng nói qua kết quả phân tích âm học

Thời ñiểm

HQCT (%)

29,45 ðối tượng Can thiệp (n = 46) ðối chứng (n = 32) Trước can thiệp SL Tỷ lệ (%) 35 26 76,09 81,25 47,83 75,00

HQCT (RLGN) Sau can thiệp SL Tỷ lệ (%) 22 24 29,45

Căn cứ vào tỷ lệ ñối tượng có ảnh hưởng của RLGN ở thời ñiểm trước và

sau can thiệp, HQCT ñối với RLGN ñạt 29,45%.

- 71 -

1,98

1,94

Tỷ lệ % 2

1

0

Biểu ñồ 3.22. ðánh giá của cộng ñồng về lợi ích của phương pháp can thiệp Kết quả phỏng vấn gián tiếp 202 GV trong nhóm can thiệp, số phiếu thu về 202 và tất cả các phiếu ñều có ñủ ñộ tin cậy. Trong ñó có 141 ý kiến (69,80%) cho rằng biện pháp can thiệp TT-GDSK cho GV là rất bổ ích, 61 ý kiến (30,20%) thấy bổ ích.

Can thiệp ðối chứng ðối chứng

Biểu ñồ 3.23. Tỷ lệ ñối tượng nghiên cứu bỏ cuộc

Trong thời gian 18 tháng triển khai nghiên cứu, mỗi nhóm nghiên cứu có 4 ñối tượng bỏ cuộc: 1,98% ñối với nhóm can thiệp và 1,94% của nhóm ñối chứng. Tỷ lệ bỏ cuộc giữa hai nhóm không có sự khác biệt (p>0,05).

75,00

75,00

Tỷ lệ % 80

Chuyển trường khác

60

Chuyển ngành khác

40

25,00

25,00

20

0

Tình trạng BGTQ ở các ñối tượng bỏ cuộc: nhóm can thiệp có 3 trong số 4 GV (75,00%) mắc BGTQ và nhóm ñối chứng có 2 trên 4 GV (50,00%) mắc BGTQ, sự khác biệt về tỷ lệ mắc BGTQ của những ñối tượng bỏ cuộc giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).

Can thiệp ðối chứng

Biểu ñồ 3.24. Nguyên nhân bỏ cuộc

- 72 -

Mỗi nhóm nghiên cứu ñều có 1 trong 4 ñối tượng (25%) chuyển sang ngành khác và 3 trên 4 ñối tượng (75%) chuyển sang giảng dạy tại các trường khác do sự ñiều ñộng của tổ chức. 3.3.6. Hiệu quả phối hợp các biện pháp can thiệp ñối với rối loạn giọng nói

của nữ giáo viên trong nghiên cứu ñịnh tính

Kết thúc giai ñoạn can thiệp, nhóm nghiên cứu ñã phỏng vấn các ñối tượng về một số vấn ñề có liên quan tới mô hình hoạt ñộng và hiệu quả can thiệp, kết quả thu ñược như sau:

* ðối với 22 cán bộ ngành Giáo dục: 100% các ý kiến ñều ñánh giá mô hình

ñã ñem lại những hiệu quả thiết thực cho GV.

Trong bài phát biểu tổng kết chương trình, có ñoạn ông Trần Văn H. (Phòng GD-ðT) ñã viết: “Truyền thông giáo dục sức khỏe ñã tác ñộng vào ñúng nhu cầu của giáo viên, giọng nói là một công cụ lao ñộng chính của họ, nó vốn thường xuyên gặp

phải những rối loạn và bệnh lý. Trong khi ñó do áp lực của công việc, họ không có

ñiều kiện ñể quan tâm và cũng không có cả thời gian ñi khám, chữa bệnh. Việc cung

cấp cho giáo viên những kiến thức về giọng nói ñã giúp họ có sự hiểu biết ñầy ñủ về

sức khỏe giọng nói, trên cơ sở ñó có ñược thái ñộ ñúng mức ñối với giọng nói và phát

huy ñược những hành vi có lợi, giảm thiểu những hành vi có hại cho sức khỏe giọng nói là ñiều rất cần thiết...”. Lãnh ñạo phòng xin ñược bàn giao sản phẩm khoa học này (Tài liệu TT-GDSK) ñể nghiên cứu phương án triển khai mô hình trên phạm vi rộng, thiết thực phục vụ cho sự nghiệp ñào tạo của ñịa phương.

* ðối với 15 học viên và sinh viên Y khoa tình nguyện: trong quá trình tham gia mô hình can thiệp, ngoài việc ñóng góp cải thiện sức khỏe giọng nói cho GV, họ còn thu ñược những kiến thức và kinh nghiệm cho bản thân:

- Tham gia mô hình can thiệp ñã giúp cho sinh viên có ñiều kiện hơn

trong tiếp cận, học tập và rèn luyện tại cộng ñồng: 100%.

- Bổ sung ñược kiến thức và phương pháp triển khai nghiên cứu khoa học

tại cộng ñồng: 100%.

- Nhận thức ñược ý nghĩa và hiệu quả của can thiệp cộng ñồng: 100%.

- 73 -

Chương 4 BÀN LUẬN

4.1. Thực trạng rối loạn giọng nói của nữ giáo viên tiểu học thành phố Thái Nguyên 4.1.1. Thực trạng mắc các triệu chứng rối loạn giọng nói

Trong tổng số 416 GV ñược phỏng vấn, có 76,20% GV mắc RLGN (mùa hè) và 79,33% GV mắc RLGN (mùa ñông), chỉ có 23,80% - 20,67% GV chưa có biểu hiện RLGN trong các thời ñiểm này (Biểu ñồ 3.9). Trung bình mỗi GV có 4,03 triệu chứng RLGN (mùa hè) và 4,20 triệu chứng RLGN (mùa ñông) (Biểu ñồ 3.10).

Có 45,67% GV (ở thời ñiểm mùa hè) và 46,88% GV (ở thời ñiểm mùa ñông) mắc trên 3 triệu chứng của RLGN. Trong các mùa trên, tỷ lệ GV có 1 - 3 triệu chứng về giọng từ 30,53% ñến 32,45% (Biểu ñồ 3.11).

Những số liệu trên chứng tỏ rằng tỷ lệ và tần suất mắc RLGN của GVTH TP Thái Nguyên rất cao. ðiều ñó ñược thể hiện qua số lượng người bị mắc và cả số lượng triệu chứng ñã mắc. Các triệu chứng không chỉ biểu hiện qua giọng nói mà còn có rất nhiều biểu hiện khó chịu khác liên quan trong quá trình nói hay ảnh hưởng ñến cơ thể của người bệnh.

Ở nước ta, cho ñến nay chưa có báo cáo những số liệu cụ thể về khía cạnh này, tuy nhiên theo ñánh giá của những nhà khoa học trên thế giới, RLGN rất thường gặp ở GV.

Trong nghiên cứu của Smith E. và CS (1998) [144] trên 554 GV và 220 người làm nghề khác, các tác giả này nhận thấy 32% GV có các triệu chứng RLGN, trong khi chỉ có 1% những người làm nghề khác bị mắc chứng bệnh này.

Gotaas C. và Star C. D. (1993) nghiên cứu trên 250 GV cho thấy có

khoảng 80% GV bị các triệu chứng khác nhau về giọng nói [73].

Theo kết quả nghiên cứu của Ilomaki L. [80] trên 78 nữ GVTH cho thấy 1/3 trong số ñối tượng nghiên cứu có 2 hoặc nhiều hơn các triệu chứng RLGN xảy ra hàng tuần ñối với họ.

Qua phỏng vấn và thăm khám thanh quản cho 42 GV, Silverio K. C. nhận thấy: 73% ñối tượng có phàn nàn về giọng nói, trong ñó có 57,14% có triệu chứng khàn giọng mức ñộ trung bình, 78,57% giọng nói có hơi thở và 52,38% phải gắng sức khi nói [140].

Shimon S. phân tích 237 bộ câu hỏi thu ñược từ các nữ GV phổ thông thuộc các khu vực khác nhau trên toàn nước Mỹ về sự phổ biến và ảnh hưởng của suy giảm

- 74 -

giọng nói. Tác giả nhận thấy: trung bình mỗi GV có 3,8 triệu chứng về RLGN. Trên 1/2 số GV có biểu hiện ≥3 triệu chứng. Một số lượng ñáng kể GV (ñặc biệt là những người có biểu hiện ña triệu chứng) ñã cho biết RLGN ñã thực sự ảnh hưởng ñến khả năng dạy học và giọng nói của họ là nguồn gốc của căng thẳng triền miên [139].

Một bộ câu hỏi gồm 85 mục do Munier C. thiết kế và ñã ñược phát cho 550 GVTH ở 42 trường quanh vùng Dublin. Tỷ lệ trả lời thu ñược là 55%, kết quả cho thấy 27% có RLGN thường xuyên và 53% có RLGN từng ñợt, trong khi ñó chỉ có 20% không có vấn ñề gì về giọng nói [115].

Qua các kết quả trên cho thấy: có sự khác nhau về tỷ lệ RLGN giữa các khu vực, ñiều ñó có lẽ còn tùy thuộc vào cách phỏng vấn hay tiêu chí của từng nghiên cứu. Nhưng dù sao, tỷ lệ ñã ñược các tác giả ñưa ra ñều rất cao, ngay cả ñối với các nước phát triển. 4.1.2. Thực trạng bệnh giọng thanh quản

Rối loạn giọng nói không chỉ là những triệu chứng ñơn lẻ, nhiều khi ñó là biểu hiện của tình trạng bệnh lý nặng nề ở thanh quản. Kết quả nghiên cứu trên 416 GV trong 20 trường tiểu học tại TP Thái Nguyên cho thấy có 26,44% GV ở thời ñiểm mùa hè và 29,09% ở thời ñiểm mùa ñông mắc BGTQ (Biểu ñồ 3.12). Các kết quả phỏng vấn sâu nhà quản lý Giáo dục và các GV cũng có những ñánh giá tương tự.

Cho ñến nay, mặc dù những số liệu ñiều tra về dịch tễ học RLGN ở nước ta chưa nhiều, nhưng những kết quả trình bày trong bảng 4.1 dưới ñây phần nào ñã mang tính ñại diện cho các vùng, miền trong nước.

Bảng 4.1. So sánh tỷ lệ mắc bệnh giọng thanh quản ở một số ñịa phương trong nước

Tác giả ðịa ñiểm Năm Cỡ Tỷ lệ

mẫu mắc (%)

2000 385 29,87

Phạm Thị Ngọc và CS [28] Ngô Ngọc Liễn và CS [19] 2002 698 19,63

2007 287 24,39

2007 221 17,34 Ngô Ngọc Liễn và CS [21] ðông Anh - Hà Nội TP Hà Nội ðại Từ - Thái Nguyên Vũ Thư - Thái Bình Phú Vang - Huế 14,52

24,74

Trần Duy Ninh và CS 2007 234 Bình Tân - Hồ Chí Minh 2007 191 2008 416 TP Thái Nguyên 26,44

- 75 -

So sánh với các kết quả nghiên cứu trên cho thấy GVTH TP Thái Nguyên có tỷ lệ mắc BGTQ tương ñương với GVTH của một số ñịa phương khác (ðông Anh - Hà Nội, ðại Từ - Thái Nguyên và Bình Tân - Hồ Chí Minh với p>0,05). Tuy nhiên có cao hơn so với GVTH ở TP Hà Nội (p<0,05); Vũ Thư - Thái Bình (p<0,05) và Phú Vang - Huế (p<0,01). Dẫu sao, qua các kết quả nêu trên có thể nói: ở Việt Nam BGTQ rất thường gặp ở GVTH, kể cả ở nông thôn cũng như thành thị (14,42% - 28,43%), ñây là một vấn ñề rất ñáng ñược quan tâm [21], [28]. Trên thế giới ñã có rất nhiều công bố về RLGN ở các ñối tượng sử dụng

giọng nói chuyên nghiệp.

Nghiên cứu của Sliwinska K. M. trên 425 nữ GVTH và THCS tại Ba Lan năm 2006 cho thấy 69% GV liên tục mắc các triệu chứng về giọng nói, trong ñó có thiên hướng phát triển thành những bệnh lý về giọng nói là 32,7% [142].

Các kết quả nghiên cứu RLGN ñều nói lên tính phổ biến của RLGN ở những người sử dụng giọng nói như một công cụ lao ñộng chính, trong ñó ñặc biệt phải kể ñến các ñối tượng GV.

Theo số liệu báo cáo của viện Y học nghề nghiệp Ba Lan: những RLGN có liên quan tới việc sử dụng giọng nói quá mức hình thành nhóm bệnh nghề nghiệp cao nhất ở Ba Lan. Giáo viên ñược Hiệp hội các nhà luyện giọng châu Âu (phoniatrician) xếp trong nhóm có yêu cầu hiệu quả sử dụng giọng nói cao và là nhóm sử dụng giọng nói chuyên nghiệp lớn nhất [55]. Ingo R. và CS cũng ñưa ra một nhận xét tương tự: lực lượng GV có số lượng ñông thứ hai trong số những nghề sử dụng giọng nói như một phương tiện kiếm sống và họ ñược xem là nhóm ñối tượng có nguy cơ bị RLGN cao nhất. Các tác giả nhấn mạnh: những ñối tượng dùng giọng nói chuyên nghiệp là những người có ảnh hưởng lớn tới cộng ñồng, nếu như kỹ năng giao tiếp bằng giọng nói của họ bị tổn thương [82]. Trong một báo cáo về tính phổ biến của RLGN ở GV và dân số nói chung, Nelson R. ñã cho biết: hơn 3 triệu GV ở Mỹ dùng giọng nói của họ như là phương tiện ñầu tiên ñể truyền ñạt kiến thức cũng như giao tiếp, họ ñược xếp vào nhóm nghề nghiệp có nguy cơ RLGN cao hơn so với dân số nói chung. Số GV có vấn ñề về giọng nói cao hơn ở những người không làm nghề GV, 57,7% GV ñã từng gặp phải RLGN, trong khi những ñối tượng không phải là GV, tỷ lệ này là

- 76 -

28,8% (χ²=215, p<0,001). ðồng thời tác giả cho biết GV cũng cần nhận ñược sự tư vấn về vấn ñề RLGN từ những chuyên gia về giọng nói và ngôn ngữ hơn là nhóm không phải GV, tỷ lệ là 14,3% so với 5,5% (χ² = 55,3, p<0,001) [118].

Trong một nghiên cứu về tần suất và những ảnh hưởng của RLGN ở GV, Elaine S. ñã nhận xét: mặc dù số GV chỉ chiếm 2% lực lượng lao ñộng, nhưng ñây là nhóm ñối tượng bị RLGN cao nhất, có tới 16,4% GV ñược chẩn ñoán mắc RLGN [67]. Rối loạn giọng nói ñã gây ảnh hưởng ñến giao tiếp và hoạt ñộng nghề nghiệp của GV, ñiều ñó chắc chắn không tránh khỏi những tác ñộng tiêu cực ñối với hiệu quả của công tác ñào tạo. Có 62,26% GV (Biểu ñồ 3.14) nhận thấy chất lượng giọng nói của họ ít nhiều có ảnh hưởng ñến việc giao tiếp hàng ngày và việc dạy học của họ. Như vậy, mức ñộ ảnh hưởng ñến việc học tập của học sinh sẽ như thế nào nếu như trong suốt cả năm học, thậm chí cả một cấp học chỉ ñược một GV bị RLGN dạy học? ðó cũng là vấn ñề cần ñược tiếp tục quan tâm nghiên cứu [85].

Trong một nghiên cứu về ảnh hưởng của RLGN ở GV, Elaine S. ñã ñánh giá:“Hơn 20% GV ñã phải xin nghỉ ngày làm chỉ vì vấn ñề giọng nói, trong khi

các ngành nghề khác không có ai” [67].

Theo kết quả nghiên cứu của Nelson R. [119]: “Rối loạn giọng nói ảnh hưởng rất xấu lên công việc của giáo viên, 4,3 % nói rằng giọng của họ khiến

cho họ không có khả năng thực hiện công việc hiện tại của mình; 7,2% nói rằng

họ phải nghỉ việc 1 ngày hoặc nhiều ngày vì giọng nói của họ”.

Trong một nghiên cứu ñược tiến hành trên 74 sinh viên trường ðại học Thanh nhạc, Sapir S. (1993) [135] nhận thấy rằng: “Những sinh viên có 3 hoặc trên 3 triệu chứng rối loạn giọng nói phải bỏ biểu diễn hoặc bỏ hát nhiều hơn,

nói với cường ñộ âm thanh thấp hơn; họ có khuynh hướng lo âu trầm cảm và

tính khí bất thường nhiều hơn. Họ tỏ ra ñáp ứng không thân thiện với gia ñình,

bạn bè, ñồng nghiệp. Sau những nỗ lực ban ñầu ñể vượt qua khó khăn này, một

số người trở nên hạn chế giao tiếp với xã hội”.

Năm 1980, WHO ñã ñưa ra bảng phân loại quốc tế về tổn thương, suy kém khả năng và khuyết tật. Bảng phân loại này ñược sử dụng như một khung tiêu chuẩn ñể miêu tả hậu quả của bệnh.

- 77 -

Bảng 4.2. Phân loại quốc tế về tổn thương, suy kém khả năng và khuyết tật của WHO [106]

Tổn thương Bất thường về chức năng, thực thể và tinh thần

Suy kém khả năng Hạn chế hoạt ñộng và hành vi vì tổn thương

Khuyết tật

Mất chức năng vì suy kém khả năng ngày một gia tăng do tổn thương, vai trò xã hội của người này bị thiệt thòi khi so sánh với người khác.

Phân loại này có thể ñược sử dụng ñể miêu tả ảnh hưởng của RLGN, cũng

như ñể ñánh giá hiệu quả ñiều trị và quản lý RLGN [138]. 4.1.3. Cơ cấu bệnh giọng thanh quản của nữ giáo viên tiểu học thành phố Thái Nguyên

Kết quả nghiên cứu trên biểu ñồ 3.13 cho thấy: trong hầu hết các bệnh ñã gặp ở ñây thuộc loại RLGN cường năng (RLGN do hành vi lạm dụng giọng) như bệnh MTD, viêm dày dây thanh, hạt xơ dây thanh...

Kết quả nghiên cứu trên GVTH TP Thái Nguyên cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của một số tác giả khác trong nước (Bảng 4.3 dưới ñây): hầu hết các bệnh ñã gặp ñều thuộc RLGN do nguyên nhân hành vi.

Bảng 4.3. Cơ cấu bệnh giọng thanh quản của giáo viên tiểu học tại một số ñịa phương trong nước

Tỷ lệ mắc bệnh (%) MTD Viêm dày dây thanh Hạt xơ dây thanh Polyp dây thanh

9,6 11,9 7,8 0,5

Tác giả Phạm Thị Ngọc [28] Ngô Ngọc Liễn [21] - 15,77 4,35 0,67

Các bệnh ñã gặp trên ñây ñều thuộc nhóm nguyên nhân hành vi. Do ñó trong can thiệp, ñiều căn bản phải tập trung là hành vi thực hành vệ sinh giọng nói cho GV. 4.2. Yếu tố liên quan ñến rối loạn giọng nói của nữ giáo viên tiểu học thành phố Thái Nguyên

Giáo viên là nghề ñòi hỏi phải sử dụng giọng nói với cường ñộ lớn, hiệu quả giọng nói cao. Tại thời ñiểm nghiên cứu có 65,87% GV ñứng lớp cả ngày và 34,13% GV ñứng lớp 1 buổi (Biểu ñồ 3.6), trong ñó có 62,74% GV dạy trung bình 6 - 7 tiết/ngày và 37,26% GV dạy ≤5 tiết/ngày (Biểu ñồ 3.7).

- 78 -

Trong khi môi trường dạy học còn có nhiều yếu tố bất lợi như cường ñộ tiếng ồn trong môi trường dạy học lớn, vượt tiêu chuẩn vệ sinh cho phép 9 - 10 dB (trong giờ học) và giờ ra chơi vượt 18dB (Bảng 3.10 và bảng 3.11), GV phải nói to, nói nhiều trong suốt buổi dạy học (Bảng 3.12). Kết quả nghiên cứu của Ngô Ngọc Liễn [21] cũng ñưa ra nhận xét tương tự: cường ñộ tiếng ồn lớp học trong giờ học luôn vượt tiêu chuẩn vệ sinh cho phép, GV luôn phải nói với cường ñộ lớn ñể vượt lên trên tiếng ồn trong suốt cả ngày làm việc. Qua kết quả phỏng vấn sâu từ các ñối tượng quản lý Giáo dục ñến các GV ñều thống nhất với các ñánh giá trên: tiếng ồn lớn trong môi trường dạy học, thói quen nói to, nói nhiều là nguyên nhân chủ yếu gây RLGN của GV. Neil L. R. [116] cũng nhấn mạnh hậu quả của nói trong môi trường ồn tới sự mỏi giọng.

Trong ñiều kiện môi trường dạy học như vậy, lẽ ra GV cần có những biện pháp khắc phục một cách hợp lý ñể phát huy ñược hiệu quả của giọng nói một cách tốt nhất. Nhưng trái lại, do hiểu biết về giọng nói của GV còn rất hạn chế (Bảng 3.3): 98,56 % ñối tượng (trong nghiên cứu ñịnh lượng) và 100% ñối tượng (trong nghiên cứu ñịnh tính) cho rằng RLGN rất thường gặp ở GV, họ ñã chấp nhận nó như một bệnh nghề nghiệp, nhưng do GV chưa ñược hiểu biết ñầy ñủ về cơ quan phát âm, nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ RLGN. Ngay cả với những biểu hiện và diễn biến của RLGN cũng là do tự cảm nhận và suy diễn của họ. Chỉ có 23,08% GV kể ñược từ hai biểu hiện trở lên của RLGN và 33,65% GV hiểu ñúng ñược diễn biến của RLGN. Bởi vậy GV ñã gặp phải nhiều sai lầm trong việc ñiều trị cũng như ñề phòng RLGN. Có 47,60% GV cho rằng thuốc kháng sinh và phẫu thuật là phương pháp ñiều trị chủ yếu ñối với RLGN, họ chưa biết ñến khái niệm ñiều chỉnh hành vi phát âm trong ñiều trị RLGN.

ðánh giá tổng quát sự hiểu biết của GV về giọng nói tại biểu ñồ 3.15 cho

thấy: 2,64% ñạt loại tốt, 67,07% loại trung bình và 30,29% loại yếu.

Phân tích mối liên quan giữa hiểu biết của GV với BGTQ cho thấy: những GV có kiến thức về giọng nói ở mức yếu có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn so với những ñối tượng có kiến thức ñạt mức trung bình và mức tốt (p<0,05) (Bảng 3.6).

Thái ñộ của GV ñối với giọng nói là khá tốt: 85,10% GV muốn ñược biết tình trạng cơ quan phát âm của họ trước khi bước vào nghề; 75,48% GV có nguyện vọng ñược trang bị những kiến thức cơ bản ñể bảo vệ sức khỏe giọng nói; 89,66% GV mong muốn có ñược những biện pháp hữu hiệu ñể giữ ñược giọng nói (Bảng 3.4). Không có GV xếp thái ñộ loại

- 79 -

yếu, 9,62% loại trung bình và 90,38% ñạt loại tốt (Biểu ñồ 3.16). Tìm hiểu mối liên quan giữa thái ñộ của GV với BGTQ tại bảng 3.7 cho thấy: những GV có thái ñộ vệ sinh giọng nói ở mức trung bình mắc BGTQ cao hơn so với những ñối tượng có thái ñộ ñạt mức tốt (p<0,05).

Giáo viên mắc phải nhiều sai lầm trong việc thực hành vệ sinh bảo vệ sức khỏe giọng nói: họ thường có tâm trạng không thoải mái khi giảng bài (7,93%); có thói quen nói liên tục không dành thời gian ñể nghỉ giọng (22,36%); nói to hoặc ñứng từ xa ñể nói với (11,06%); cố gắng nói ñể lấn át tiếng ồn (5,29%); nói ngay cả khi ñang mệt mỏi (7,21%); nói nhiều trong các giờ nghỉ (76,92%) và có thói quen ho hoặc hắng giọng khi giảng bài (17,31%) (Bảng 3.5). Không có GV thực hành vệ sinh giọng nói ñạt loại tốt, 7,45% ñạt loại trung bình và 92,55% GV xếp loại yếu (Biểu ñồ 3.17).

Lẽ ra GV nên thực hiện các biện pháp ñể phát huy tối ña hiệu quả của giọng nói và bảo vệ giọng nói, hay nói một cách khác họ chưa biết sử dụng giọng một cách khôn khéo hơn như: sử dụng những cử chỉ, ñộng tác thay vì việc phải nói to, nói nhiều. Họ nên lựa chọn những vị trí ñứng giảng phù hợp nhất sao cho ngoài việc nghe rõ, mọi học sinh còn quan sát ñược cử chỉ và dáng bộ của GV. Họ nên có sự chuẩn bị một luồng hơi tốt trước khi phát âm và nên có thói quen uống nước nhấp giọng khi giảng bài ñể tránh phải nói trong khi khô cổ. Khi gặp phải các yếu tố bất lợi trong giảng dạy, hoặc khi có những vấn ñề về giọng nói, một thói quen thường thấy ở họ là cố gắng nói nhiều hơn, nói to hơn. Họ chưa biết tận dụng tối ña thời gian cho việc nghỉ giọng vào bất cứ khi nào có thể. Những hành vi lạm dụng giọng này dẫn ñến tình trạng mỏi mệt cơ quan phát âm và chất lượng giọng nói của họ vì thế bị giảm sút. ðể bù ñắp lại những khiếm khuyết của giọng nói, họ càng cố gắng nỗ lực trong phát âm, từ ñó ñã hình thành một vòng xoắn bệnh lý luẩn quẩn, ñiều ñó làm cho tình trạng RLGN ngày càng trở nên trầm trọng hơn [106].

Kết quả phân tích mối liên quan giữa thực hành của GV với BGTQ tại bảng 3.8 cho thấy: những GV thực hành vệ sinh giọng nói ở mức yếu có tỷ lệ mắc BGTQ cao hơn so với những ñối tượng thực hành ñạt mức trung bình và mức tốt (p<0,01).

Kết quả phân tích trong biểu ñồ 3.18 và bảng 3.9 cho thấy: không có GV ñạt ñiểm KAP tuyệt ñối, 56,49% GV ñạt mức trung bình và 43,51% ở mức yếu. Tỷ lệ mắc BGTQ có liên quan rõ rệt với trình ñộ kiến thức, thái ñộ và thực hành vệ sinh giọng nói của GV (p<0,01).

Vilkman E. (1996) [154] cho rằng mức âm thanh tiếng nói trong một căn phòng

- 80 -

yên tĩnh thường vào khoảng 50dB ở khoảng cách 1 mét. Bắt ñầu ở mức 40dB, khi cường ñộ tiếng ồn của môi trường xung quanh tăng thêm 10dB thì cường ñộ giọng nói sẽ tăng thêm 3dB do hiệu ứng Lombard. Cường ñộ của giọng nói vừa phải, mức trung bình vào khoảng 35 - 40dB và khi hét lên vào khoảng 75dB.

ðể minh chứng cho việc nói to là nguyên nhân gây RLGN, Juha V. ñã tiến hành nghiên cứu trên 40 sinh viên ñược chọn ngẫu nhiên vào 2 nhóm: một nhóm ñọc với âm lượng to, một nhóm ñọc với âm lượng nhỏ, ñọc trong 45 phút. Cả 2 nhóm ñược ñọc trong cùng một ñiều kiện. Tác giả ñã nhận thấy có sự khác biệt trong một số thông số của giọng nói giữa hai nhóm nghiên cứu [89].

Kết quả phân tích từ những băng ghi âm giọng nói của hai nhóm nữ GVTH và GV THCS ở tiết giảng ñầu tiên và cuối cùng trong một ngày làm việc ở trường học. Một nhóm là những người phàn nàn nhiều về giọng nói, nhóm thứ 2 là những người ít phàn nàn về giọng nói hơn. Leena R. ñã kết luận có những thay ñổi các thông số giọng nói trong cả hai nhóm, ñặc biệt tần số cơ bản Fo [98].

Anne M. L. phân tích giọng nói của GV ñược ghi âm trước và sau một

ngày làm việc cũng ñưa ra những nhận xét tương tự [46].

Nghiên cứu về biện pháp ñối phó, tính cách và chất lượng giọng nói của bệnh nhân mắc hạt xơ và polyp dây thanh, Caitriona M. H. [56] cho rằng: trạng thái cảm xúc có ảnh hưởng ñến bộ máy phát âm. Sự khác nhau trong các thông số giọng nói trong tình trạng căng thẳng là do cơ cấu ñề kháng ñược sử dụng, dựa trên nhận thức của từng cá nhân trong từng hoàn cảnh. Nghiên cứu này xem xét mối quan hệ giữa các biện pháp ñối phó, tính cách với giọng nói ở ñối tượng là nữ giới từ 19,3 ñến 55,7 tuổi, ñược chẩn ñoán là mắc hạt xơ hoặc polyp dây thanh. Sự khác nhau giữa các biện pháp ñối phó và tính cách ñó ñược kiểm tra và so sánh với một nhóm ñối tượng khác không có tiền sử RLGN. Tác giả ñã ñưa ra mối quan hệ giữa tính cách và biện pháp ñối phó với một số thông số của giọng nói: bệnh nhân RLGN sử dụng nhiều hơn các biện pháp ñối phó về mặt xúc cảm và ít hơn các biện pháp dựa trên nhận thức so với nhóm ñối chứng. Rối loạn giọng nói có liên quan ñến ñịa vị xã hội, một số lượng lớn các chỉ số về tính cách và ñối phó cũng ñược thấy là có liên quan thiết yếu tới chất lượng giọng nói.

Reimers L. N. [130] cho rằng: nói quá nhiều là nguyên nhân chủ yếu của RLGN chức năng, việc sử dụng giọng nói không ñúng này gây mệt mỏi các cơ tham gia quá trình phát âm và gây ra các phản ứng tới lớp màng nhày của các dây thanh.

- 81 -

Tác giả ñã trích dẫn ý kiến của Sander và Ripich (1983) về ñặc trưng của giọng nói: “Là quá trình xảy ra liên tiếp của việc mỏi, nghỉ ngơi và lại ñược phục hồi, trái lại nó cũng là một yếu tố quan trọng tạo nên sự xuống cấp giọng nói khi người nói cố gắng ñối mặt với những khó khăn này bằng cách sử dụng giọng nói nhiều hơn”. Tác giả cũng trích dẫn kết quả nghiên cứu của Bracker (1940) và Brewer, Briess (1960): “Dây thanh sẽ bị sưng nề chỉ sau 15 phút ñọc bằng giọng kim, trong khi giọng nói bình thường sau một giờ ñọc không bị sưng; Nói trong 15 giây ở mức ñộ 70 - 100dB ñủ ñể có thể xuất hiện những triệu chứng của sự suy giảm giọng nói. Thời gian hồi phục xấp xỉ 10 giây ñối với những người bình thường”.

Hậu quả của việc nói to, nói liên tục ñã ñược các tác giả Joseph C. S. [88] và Carol S. [60] ñề cập tới: thói quen sử dụng giọng nói sai sẽ dẫn tới hậu quả mỏi mệt dây thanh, các dây thanh khép không kín, tạo dòng không khí ñi ra một cách bất thường và làm giảm thời gian phát âm tối ña.

Tìm hiểu những ảnh hưởng của việc nói to kéo dài tới chất lượng giọng hát và giọng phát thanh, Gelfer M. P. [71] ñã nghiên cứu trên hai ñối tượng gồm: 26 nữ ca sĩ chuyên nghiệp ñược ñào tạo bài bản và 24 nữ ca sĩ nghiệp dư. Các ñối tượng ñược yêu cầu ñọc liên tục trong suốt 1 giờ với âm lượng khoảng 80% khả năng có thể của bản thân. Phân tích các mẫu giọng nói ghi ñược trước và sau khi thử nghiệm bao gồm các thông số: tần số cơ bản (Fo), cường ñộ, tỷ lệ ñọc vấp và ñọc cuống (do ñọc nhiều), shimmer và tỷ lệ giữa các âm chính và những âm thừa ñệm (ầm ừ). Kết quả cho thấy tỷ lệ về các chỉ số giữa hai lần ño ñầu và cuối trên các ñối tượng ca sĩ chuyên nghiệp không khác biệt. Trong khi ñó, kết quả ño lần cuối ở các ca sĩ nghiệp dư cho thấy tỷ lệ jitter cao hơn và tỷ lệ giữa các âm chính và những âm thừa ñệm thấp hơn. Tác giả ñã kết luận: “Có vẻ như giọng của ca sĩ nghiệp dư bị tác ñộng không tốt sau một giờ liên tục ñọc to”.

Hsiao T. Y. [78] kiểm tra lớp màng nhày trên bề mặt các dây thanh bằng phương pháp quan sát qua video ñối với các bệnh nhân mắc bệnh MTD. Tác giả nhận thấy: thanh môn ñóng không bình thường, giai ñoạn và biên ñộ không ñối xứng, sóng của chất nhày không ñều, các dây thanh trong khi rung có bề mặt chất nhày không bằng phẳng. ðiều này xảy ra ñặc biệt nhiều hơn ở những ñối tượng mắc chứng RLGN (83%). ðối với những người không mắc chứng bệnh này, hiện tượng này ít xảy ra (18,5%). Sự tăng ñộ dính và ñặc của chất nhày và sự hình thành bề mặt gồ ghề trong các dây thanh gây ảnh hưởng ñến chức năng

- 82 -

rung của bề mặt dây thanh. ðiều ñó làm xấu ñi tình trạng khó phát âm ở các bệnh nhân mắc chứng RLGN do căng cơ (bệnh MTD).

Giáo viên phải sử dụng giọng nói làm công cụ chính ñể chuyển tải thông tin trong thời gian dài gây mệt mỏi thanh quản. Trong 15 năm ñầu dạy học, tỷ lệ mắc BGTQ ñã ở mức khá cao và không ổn ñịnh (11,11% - 36,36%), tỷ lệ bệnh cao và duy trì về sau (26,26% - 35,71%) (Bảng 3.13). Tỷ lệ mắc bệnh cao và không ổn ñịnh nói lên tính chất phức tạp của RLGN. Kết quả phân tích mối liên quan giữa RLGN với thâm niên dạy học của GV cho thấy: những GV có thâm niên công tác trên 15 năm có tỷ lệ mắc BGTQ cao hơn so với những ñồng nghiệp dưới 5 năm tuổi nghề (p<0,05). Theo kết quả nghiên cứu của Ngô Ngọc Liễn: trong 5 năm ñầu dạy học, 17,18% GV có tổn thương ở thanh quản nhưng từ năm thứ 6 ñến năm thứ 15, thì tỷ lệ này ñã ñạt mức 22,29% [21]. Nghiên cứu trên GVTH huyện ðông Anh - Hà Nội, Phạm Thị Ngọc ñã ñưa ra những kết quả tương tự: 12,7% GV dạy học từ 1 - 5 năm mắc RLGN, nhưng với các GV công tác từ 6 - 10 năm, tỷ lệ này ñạt 36,4% [28].

Do áp lực công việc, ñòi hỏi GV phải sử dụng giọng nói với công suất

lớn, cũng là một yếu tố nguy cơ RLGN.

Kết quả trình bày tại bảng 3.14 cho thấy: những GV có số tiết dạy cao, mắc BGTQ nhiều hơn so với các ñối tượng khác (p<0,05). Kết quả nghiên cứu trong bảng 3.15 cho thấy những GV chuyên dạy các lớp ñầu cấp và cuối cấp (lớp 1 và lớp 5) có nguy cơ mắc BGTQ cao hơn so với GV dạy các ñối tượng khác (p<0,01; OR=2,07). Phải chăng những GV này ñã phải sử dụng giọng nói nhiều hơn và với hiệu suất lớn hơn hay còn do lý do nào khác? ðó là vấn ñề cần ñược xem xét sâu hơn.

Khi nói về mối liên quan giữa cách sử dụng giọng nói với sự suy giảm và hồi phục giọng nói RLGN, Mathieson [106] ñã trích dẫn nhiều kết quả nghiên của các tác giả khác như: Reimers L. N. rằng số bệnh nhân mắc RLGN nhiều nhất là do sử dụng giọng nói quá nhiều. Theo các tác giả: Boone (1977), Brondnitz (1971), Cooper (1973), Greene (1972) và Brodnitz (1971): việc sử dụng giọng nói không ñúng cũng như quá lạm dụng giọng nói sẽ dẫn ñến việc mỏi cơ của hai dây thanh, ñồng thời gây ra các phản ứng tới lớp màng nhày trên bề mặt các dây thanh. Sự mỏi dây thanh kéo dài làm mỏi các cơ miệng thậm chí tới mức chúng không còn khả năng tạo ra một giọng nói ở mức ñộ bình thường và bắt ñầu hoạt ñộng không ñúng chức năng. Flatau (1906) ñã coi việc yếu ñi của giọng nói là “phonasthesia - giọng yếu” và Jackson (1973) ñã sử dụng thuật ngữ “myasthenia laryngis - nhược cơ

- 83 -

thanh quản”. Boone (1977) cho rằng việc sử dụng giọng nói to kéo dài ñược tạo ra bởi những thay ñổi của dây thanh chứ không phải do luồng khí ñược tăng lên có thể làm ảnh hưởng xấu tới dây thanh và giọng nói. Sander và Ripich (1983) ñã ñề cập tới sự tương tác giữa việc kiểm soát hô hấp và cường ñộ của âm thanh, chất giọng và cao ñộ trong việc tạo ra sự suy giảm giọng nói có thể cảm nhận và nghe ñược.

Kết quả tìm hiểu các bệnh lý khác có nguy cơ RLGN ở GVTH TP Thái Nguyên (Bảng 3.16) cho thấy: hội chứng trào ngược dạ dày - thực quản cũng là một yếu tố nguy cơ của RLGN. Hội chứng này gây kích thích thanh quản, cũng có thể là yếu tố khởi ñầu của lạm dụng giọng. ðối tượng bị trào ngược dạ dày - thực quản có tỷ lệ mắc BGTQ cao hơn so với các ñối tượng không mắc hội chứng này (p<0,001). Liên quan giữa nghề nghiệp của GV với hội chứng này như thế nào? ðó cũng là vấn ñề cần ñược quan tâm.

Kenneth W. [93] dựa vào khai thác tiền sử và thăm khám cho 150 ñối tượng mắc MTD (trong ñó có 60% nam, 40% nữ, với ñộ tuổi trung bình là 42,3) và theo dõi trong 30 tháng. Kết quả: 49% có bệnh trào ngược dạ dày - thực quản; 18% bị stress nặng; 63% nói quá nhiều và 23% nói với âm lượng lớn trong một thời gian dài. Trong số các bệnh nhân ñó có 82% cho thấy dấu hiệu của bệnh tai mũi họng. Tác giả ñã ñề xuất “Một phương pháp tiếp cận liên ngành ñể ñối phó với các yếu tố nguyên nhân ñó báo hiệu sẽ có tiến triển tốt”.

Ở nước ta cho ñến nay, những nghiên cứu sâu về RLGN còn rất hạn chế, những báo cáo ban ñầu mới chỉ tập trung trên một vài khía cạnh ở GVTH. ðối với GV các cấp học khác và các ngành, nghề phải sử dụng giọng nói chuyên nghiệp khác, RLGN còn chưa ñược ñề cập tới, ñây là vấn ñề rất cần ñược tiếp tục quan tâm. 4.3. Các phương pháp và hiệu quả can thiệp rối loạn giọng nói ở nữ giáo viên 4.3.1. Các phương pháp can thiệp rối loạn giọng nói ở nữ giáo viên

Trong xã hội hiện ñại, RLGN ñã thu hút sự quan tâm nghiên cứu của nhiều nhà khoa học thuộc các lĩnh vực: Giải phẫu học, Sinh lý học, Tai mũi họng, Thanh học, Ngôn ngữ học và Tâm lý học [153]. Do ñó nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh và phương pháp ñiều trị RLGN ñã ñược các nhà khoa học làm sáng tỏ và có nhiều thay ñổi so với trước ñây. Có rất nhiều nghiên cứu ñược áp dụng trong ñiều trị và dự phòng RLGN, trong ñó TT-GDSK ñang ñược triển khai một cách phổ biến. Tuy nhiên, việc nghiên cứu so sánh hiệu quả giữa các phương pháp can thiệp chưa ñược ñề cập tới nhiều.

- 84 -

Nghiên cứu can thiệp RLGN, Carding P. N. [59] ñã tiến hành trên 45 bệnh nhân với chẩn ñoán là RLGN chức năng. ðối tượng ñược phân chia ngẫu nhiên vào 3 nhóm: bệnh nhân của nhóm 1 không nhận ñược sự chữa trị nào (nhóm ñối chứng). Hai nhóm còn lại, một nhóm ñược ñiều trị trực tiếp và một nhóm ñược ñiều trị gián tiếp. Kết quả ñược ñánh giá bằng phương pháp phỏng vấn về khả năng phát âm và phân tích âm học ở hai thời ñiểm trước và sau can thiệp. Tác giả ñã nhận thấy có một sự khác biệt lớn giữa ba nhóm khi trả lời bảng câu hỏi ñiều tra cũng như trong phân tích âm học. Có 13 trong số 15 bệnh nhân thuộc nhóm ñối chứng không có thay ñổi gì lớn trên tất cả các thông số, 7 bệnh nhân ñược ñiều trị bằng phương pháp gián tiếp ñã có tiến triển lớn, 14 trong số bệnh nhân ñược ñiều trị trực tiếp có cải thiện lớn về chất lượng giọng nói.

Các phân tích và ñánh giá về chương trình ñào tạo giọng nói và giáo dục vệ sinh giọng nói (voice training and voice hygiene education program) kéo dài 2 năm ở 23 ñối tượng sử dụng giọng nói chuyên nghiệp, chương trình bao gồm các bài giảng, hội nghị về công nghệ và ñào tạo giọng nói, Timmermans B. [149] ñánh giá các thông số theo tiêu chuẩn của Hội nghị câu lạc bộ về thanh học châu Âu bao gồm chỉ số khó phát âm và chỉ số vệ sinh về giọng nói, ñánh giá tại các thời ñiểm 9 tháng và 18 tháng trong quá trình ñào tạo giọng nói. Một bảng câu hỏi về thói quen sử dụng giọng nói hàng ngày ñã ñược ñưa ra tại thời ñiểm bắt ñầu nghiên cứu và sau ñó 18 tháng. Sự cải thiện trong chỉ số khó phát âm ñã ñáng kể sau 9 tháng (p = 0,005). Mặt khác, ñánh giá về nhận thức của ñối tượng vẫn không thay ñổi sau 9 tháng, trong khi ñó giá trị này ñã cải thiện ñáng kể sau 18 tháng.

Với khoá học về giọng nói ñược tiến hành trên 42 GV, kết quả ñược ñánh giá dựa trên cảm giác chủ quan của GV và khám thanh quản, Silverio K. C. kết luận: Những GV sau khi tham gia khoá học về giọng nói (voice workshop) có sự chuyển biến lớn về hiểu biết về nguyên nhân chủ yếu của RLGN, phương pháp ñiều trị RLGN và cách chăm sóc giọng ñể giúp cho chất lượng giọng nói tốt hơn trong môi trường dạy học. Kết quả phân tích âm học có sự cải thiện ñáng kể về chất lượng giọng nói so với trước can thiệp (p = 0,0277). Tác giả ñã kết luận: “Những can thiệp về sức khỏe như giáo dục về giọng nói có vai trò rất quan trọng trong việc tạo ra sự thay ñổi trong môi trường làm việc cũng như sức khỏe của GV” [140].

ðể ñánh giá hiệu quả của chương trình giáo dục chăm sóc vệ sinh giọng nói, sau khi tìm hiểu cặn kẽ về kiến thức và hành vi lạm dụng giọng nói của GV,

- 85 -

Roger W. K. C. [131] ñã mở khoá tập huấn và giám sát việc thực hành vệ sinh giọng nói cho 12 GV mầm non. ðánh giá kết quả sau 2 tháng can thiệp, tác giả ñã ghi nhận: một sự cải thiện ñáng kể trong các thông số của giọng nói khi ñược ñánh giá bằng các phương tiện phân tích âm. Không có một sự thay ñổi ñáng kể về giọng nói trong nhóm ñối chứng (gồm 13 GV). Tác giả ñã kết luận: các GV này có thể cải thiện ñược giọng nói của mình nếu họ giảm ñáng kể việc lạm dụng giọng nói trong cuộc sống hàng ngày và thực hành các biện pháp cụ thể ñể duy trì trật tự lớp học và giảm việc sử dụng giọng nói của mình trong khi giảng dạy. Theo Ilomaki I. [81], những chương trình giáo dục về giọng nói có thể giúp GV sử dụng giọng nói một cách tốt nhất. Tác giả ñã nghiên cứu so sánh hiệu quả của việc ñào tạo về giọng nói (voice training - VL) và những bài giảng vệ sinh giọng nói (voice hygene lecture - VHL) ở 60 GV nữ ñược lựa chọn ngẫu nhiên. Tất cả 60 GV ñều tham dự các bài giảng, 30 người tham gia thêm một khoá ñào tạo ngắn hạn. ðánh giá kết quả qua phân tích các thông số âm học (về tần số cơ bản Fo, tỷ lệ α, jitter, shimmer) và tự ñánh giá của ñối tượng. Tác giả ñã nhận xét: các ñối tượng tự ñánh giá về chất lượng giọng nói của họ là tốt. Trong nhóm VHL Fo tăng, trong nhóm VL sự nhiễu loạn giảm, tỷ lệ α tăng. Cả hai nhóm ñều nói rằng kiến thức về chăm sóc giọng nói của họ tăng lên. Kết quả trên cho thấy rằng sau khi ñược ñào tạo chất lượng giọng nói của họ ñược cải thiện. Trong một báo cáo khác, Roz C. [133] ñã cho biết: tại trung tâm chăm sóc giọng nói, những nhà chuyên môn, những nhà ñiều trị RLGN và cả những GV dạy nói ñã kết hợp những hiểu biết của mình và tập trung trong việc truyền bá những kiến thức về cách chăm sóc, phát huy và sử dụng hiệu quả giọng nói. Họ ñã hợp tác trao ñổi ý kiến và tập trung thiết bị cho các cuộc hội thảo về thực hành giọng nói nhằm ngăn chặn những vấn ñề liên quan ñến giọng nói và ñể cung cấp cho GV, giảng viên và cả những người làm việc liên quan ñến giọng nói. Một mạng lưới những trợ lý trên toàn quốc ñã ñiều hành, tổ chức các cuộc hội thảo tại các trường ðại học và Trung học. Những ý kiến phản hồi ñã chỉ ra sự ñánh giá cao về toàn bộ lợi ích.

Truyền thông giáo dục sức khỏe ñã tác ñộng cho số ñông ñối tượng ñược bổ sung kiến thức về giọng nói, thay ñổi trong thái ñộ về bảo vệ giọng nói, trên cơ sở ñó có ñược sự cải thiện trong hành vi vệ sinh giọng nói, góp phần tích cực trong công tác phòng RLGN ở các cấp ñộ. TT-GDSK còn góp phần tích cực

- 86 -

trong việc thực hiện y lệnh ñiều trị ở các ñối tượng mắc RLGN.

ði ñôi với công tác TT-GDSK, các chuyên gia thanh học và ngôn ngữ học

ñã áp dụng nhiều kỹ thuật khác nhau trong ñiều trị RLGN trực tiếp:

Nelson R. và CS (2002) [117] ñã sử dụng bộ khuyếch ñại âm thanh ñể hỗ trợ cho cường ñộ giọng nói của GV, 44 GV có các vấn ñề về giọng nói ñã tham gia nghiên cứu này. ðối tượng ñã ñược chia ngẫu nhiên thành 3 nhóm: nhóm 1 gồm 15 người sử dụng thiết bị khuyếch âm di ñộng (voice amplification using - VA), nhóm 2 gồm 15 người ñược hướng dẫn áp dụng các biện pháp vệ sinh giọng nói (vocal hygiene - VH) và nhóm 3 là nhóm ñối chứng, họ không nhận bất kỳ một phương pháp ñiều trị nào (gồm 14 người). Trước và sau giai ñoạn ñiều trị kéo dài 6 tuần, các GV này ñã ñược hoàn tất các thông số sau:

- Chỉ số khuyết tật khả năng ngôn ngữ. - Chỉ số về mức ñộ khó khăn trong việc phát âm. - Các thông số phân tích giọng nói trước và sau ñiều trị. Dựa trên những so sánh trước và sau ñiều trị, tác giả ñã thu ñược kết quả: so với nhóm 3 (ñối chứng), cả nhóm VA và VH ñều cho những kết quả tích cực ñối với từng biện pháp ñiều trị ñộc lập.

Tuy nhiên, kết quả thu ñược từ các câu trả lời sau ñiều trị theo sự cảm nhận của người bệnh, về những cải thiện thu ñược sau chương trình ñiều trị ñều chỉ ra rằng: nhóm VA phát âm rõ ràng và trôi chảy hơn, khả năng phát âm dễ dàng hơn (p<0,01) và họ thấy dễ dàng hơn trong việc áp dụng các biện pháp ñiều trị (p<0,05). Những phát hiện này rõ ràng ñã chứng tỏ tác dụng lâm sàng của việc sử dụng các thiết bị khuyếch âm như là một liệu pháp ñiều trị các RLGN ở GV. Một nghiên cứu tương tự của Jónsdottir V. và CS ñược tiến hành tại Ai Len, nhóm tác giả ñã sử dụng thiết bị khuyếch ñại âm thanh trong giảng dạy cho 5 GV. Kết quả phân tích các mẫu giọng nói của 5 GV này ñược ghi âm trong suốt một ngày làm việc ở hai thời ñiểm trước và sau một tuần can thiệp cho thấy chất lượng giọng nói của các ñối tượng này tốt hơn so với nhóm GV không sử dụng thiết bị khuyếch ñại âm thanh trong giảng dạy. Những ñối tượng can thiệp nhận xét: họ cảm thấy ít bị ñau họng hơn và ít mệt hơn trong quá trình nói [87].

Trong phương pháp can thiệp RLGN, Katherine V. M. và CS lại ñề cập tới biện pháp cung cấp ñủ nước. Trong mẫu nghiên cứu có 6 bệnh nhân nữ trưởng thành mắc chứng hạt xơ hoặc polyp dây thanh ñược áp dụng chế ñộ dùng

- 87 -

ñủ nước trong 5 ngày liên tục. Kết quả ñiều trị cho thấy sự tiến bộ trong giọng nói và hình thái của thanh quản so với ban ñầu. Dựa trên những nghiên cứu lý thuyết trước ñó, tác giả nhận thấy rằng nước có thể liên quan ñến sự hồi phục tính mềm dẻo của mô dây thanh [91].

James A. K. [83] lại ñề cập trên một khía cạnh khác trong ñiều trị RLGN, ñó là việc nghỉ giọng. Với phương pháp nghiên cứu hồi cứu trên 127 ca ñã ñược vi phẫu thuật thanh quản (cắt hạt xơ dây thanh), tác giả ñã ghi nhận có 37% số ca có RLGN kéo dài sau phẫu thuật. Nguyên nhân chủ yếu của tình trạng này là do lạm dụng giọng nói trong giai ñoạn hậu phẫu. Tác giả ñã khuyến cáo: “Cần nghỉ giọng hoàn toàn sau phẫu thuật ñể chống lại chứng RLGN”.

Phân tích các mẫu giọng nói ñược ghi âm lại hàng ngày của 42 ñối tượng bị RLGN trong suốt 6 ngày tập giọng, Eric A. M. và CS [68] ñã ghi nhận sự thay ñổi theo hướng khả quan hơn trong các thông số jitter và shimmer.

Nghiên cứu tính hiệu quả của bài tập chức năng giọng nói và vệ sinh giọng nói Patricia G. M. và CS [127] ñã tiến hành trên 20 GV bị RLGN. Các ñối tượng ñược phân chia ngẫu nhiên vào 2 nhóm: trong ñó 9 người trong nhóm can thiệp, họ ñược thực hiện các bài tập chức năng về giọng nói (vocal funtion exercises - VFEs) và giáo dục vệ sinh giọng nói (vocal hygiene - VH) trong thời gian 6 tuần. Nhóm ñối chứng gồm 11 người, họ không nhận bất kỳ một liệu pháp ñiều trị nào. Tác giả nhận thấy rằng phương pháp chữa trị giọng nói của VFEs và giáo dục VH ñã cải thiện các triệu chứng về giọng nói và kiến thức chăm sóc giọng nói.

Nhìn chung, có rất nhiều kỹ thuật ñã ñược các nhà khoa học nêu ra trong ñiều trị RLGN, tuy nhiên các kỹ thuật này chủ yếu ñược áp dụng trên từng cá nhân hay từng nhóm người bệnh.

Mặc dù có rất nhiều phương pháp khác nhau ñược áp dụng trong ñiều trị RLGN, tuy nhiên không có biện pháp nào là ñộc lập, riêng rẽ, mà ít nhiều thường có sự kết hợp với nhau. Yếu tố không thể thiếu trong mọi phương pháp ñiều trị RLGN là TT-GDSK, làm tốt công tác này không những chỉ có giá trị phòng bệnh, mà còn là biện pháp ñiều trị thực thụ và ñã ñem lại hiệu quả thiết thực cho chứng RLGN. Tuy nhiên, TT-GDSK không hoàn toàn thay thế cho mọi trường hợp RLGN, do ñó việc tư vấn cho bệnh nhân RLGN ñến khám và ñiều trị tại các cơ sở y tế chuyên khoa (Tai mũi họng, thanh học, ngôn ngữ và tâm lý) là cần thiết ñối với một số trường hợp.

- 88 -

Vấn ñề ñược ñặt lên hàng ñầu trong nghiên cứu can thiệp RLGN của ñề tài là công tác TT-GDSK, tất cả các ñối tượng trong nghiên cứu can thiệp ñều ñược TT-GDSK như nhau. Tuỳ theo mức ñộ RLGN và các bệnh lý kết hợp của từng trường hợp cụ thể mà có những tư vấn riêng rẽ, cụ thể, ñể ñạt ñược hiệu quả cải thiện sức khỏe giọng nói cho GV. ði ñôi với quá trình TT-GDSK và tư vấn ñiều trị là công tác bồi dưỡng nâng cao năng lực tự chăm sóc giọng nói cho GV, nâng cao năng lực quản lý, giám sát và duy trì các hoạt ñộng chăm sóc sức khỏe giọng nói trong ñơn vị cho ñội ngũ GV nòng cốt. 4.3.2. Mô hình can thiệp truyền thông giáo dục sức khỏe giọng và vệ sinh giọng nói cho giáo viên

* Công tác tổ chức xây dựng mô hình can thiệp: Việc ñồng thời triển khai TT-GDSK cho 206 GV của 10 trường tiểu học nằm trải rộng trên toàn ñịa bàn TP Thái Nguyên và duy trì các hoạt ñộng, là công việc cần có nhiều nguồn nhân lực và thời gian. ðòi hỏi không chỉ riêng vai trò của cán bộ Y tế mà cần thiết có sự tham gia chỉ ñạo và thống nhất hoạt ñộng của ngành Giáo dục trên ñịa bàn. Thực tế trong giai ñoạn hiện nay, với sự “quá tải” của các bệnh viện và với sự gia tăng của ñối tượng ñào tạo, không cho phép các bác sỹ, các giảng viên thoát ly nhiệm vụ chuyên môn ñể tập trung cho công tác này. ðối với các cán bộ trong ngành Sư phạm, họ cũng cần tập trung cho nhiệm vụ chính trị theo kế hoạch thường niên của từng năm học.

Xuất phát từ thực tế trên, nhóm nghiên cứu ñã bàn bạc với lãnh ñạo phòng GD-ðT thành lập một chương trình mang tên: “Chương trình chăm sóc sức khỏe giọng nói cho giáo viên”, với sự tham gia của các bác sỹ, các giảng viên, học viên sau ñại học và các sinh viên Y khoa, các nhà quản lý Giáo dục, lãnh ñạo và GV các trường tiểu học. Sự tham gia của nhiều thành phần trong công tác TT-GDSK một phần ñảm bảo ñầy ñủ nhân lực tham gia, mặt khác quan trọng hơn là ñã thu hút ñược cộng ñồng tham gia hoạt ñộng này.

Việc xây dựng ban chỉ ñạo TT-GDSK là rất cần thiết: sẽ ñảm bảo tính thống nhất trong hoạt ñộng triển khai, nếu không sẽ rơi vào tình trạng “mạnh ai người ấy làm” hoặc có tham gia hay không là tuỳ thuộc vào sự “tự nguyện” của từng cá nhân, sẽ dẫn ñến tình trạng thiếu sức mạnh và hiệu quả, thậm chí có thể thất bại.

* Về việc thực hiện chức trách nhiệm vụ: - ðối với ban chỉ ñạo: nhóm nghiên cứu xác ñịnh ban chỉ ñạo TT-GDSK là một

- 89 -

bộ phận không thể thiếu trong công tác này. Nhiệm vụ chính của ban chỉ ñạo này là huy ñộng các cá nhân, ñơn vị tham gia TT-GDSK, quản lý, tổ chức lồng ghép hoạt ñộng TT-GDSK trong các nhiệm vụ chính trị, giám sát thực hiện chương trình. Nhờ công tác tổ chức chặt chẽ, phân công trách nhiệm cụ thể, rõ ràng mà công tác TT-GDSK ñã ñược thực hiện tốt ở tất cả các bộ phận tham gia. Cách tổ chức của ñề tài nhấn mạnh nguyên tắc lồng ghép theo khuyến cáo của chăm sóc sức khỏe ban ñầu. Lồng ghép trong các hoạt ñộng chung của cộng ñồng cũng như lồng ghép vào từng hoạt ñộng riêng trong mỗi bộ phận hay ñơn vị. Với các nhiệm vụ trên tuy là không nhiều nhưng việc ñồng thời triển khai trên một phạm vi khá rộng và tiến hành trong một thời gian dài, với sự tham gia của nhiều thành phần, nên ñây là một vấn ñề rất cần thiết.

- ðối với lực lượng nòng cốt: ñề tài ñã huy ñộng những sinh viên Y khoa cuối khoá, những học viên sau ñại học và các GV tình nguyện ở các trường tiểu học. Họ là những người trực tiếp tham gia TT-GDSK, hướng dẫn hội thảo, giám sát và duy trì các hoạt ñộng với sự hỗ trợ của ban chỉ ñạo và nhóm nghiên cứu. Họ ñã hoàn thành tốt nhiệm vụ ñược giao sau khi ñược tập huấn một cách kỹ lưỡng.

* Về ñào tạo cán bộ tham gia mô hình: Do trình ñộ của các cán bộ tham gia mô hình tương ñối cao và khá ñồng ñều nên việc tập huấn về kiến thức và kỹ năng truyền thông dễ thực hiện. Chính vì thế mà chỉ sau một thời gian ngắn vừa giảng lý thuyết, vừa hướng dẫn thực hành truyền thông và ñiều hành thảo luận, các cán bộ tham gia mô hình ñã nắm bắt ñược những nội dung cơ bản và có thể thực thi ñược nhiệm vụ (Biểu ñồ 3.19 và 3.20). Ngoài ra cứ 1 tháng một lần nhóm nghiên cứu lại ñến giám sát và bổ túc các kiến thức cho các cán bộ tham gia mô hình.

* Về ñối tượng truyền thông giáo dục sức khỏe: ðó là các GV ñang giảng dạy tại các trường tiểu học, là những người có trình ñộ học vấn, có tính tổ chức và kỷ luật cao, có tác phong khoa học, họ có thể dễ dàng tiếp nhận thông tin. Nhất là những thông tin có liên quan thiết thực tới sức khỏe và sự nghiệp của họ. Thực tế trong quá trình can thiệp có cả những GV không thuộc danh sách ñối tượng nghiên cứu cũng tham dự một cách ñầy ñủ, nhiệt tình (Bảng 3.21). Tuy nhiên ñể khắc phục ñược những hành vi bất lợi lâu nay ñã trở thành thói quen ở một số cá nhân ñòi hỏi sự kết hợp từ nhiều phía và cũng cần có thời gian.

- 90 -

* Về quyền lợi của các thành viên tham gia can thiệp: Mỗi cán bộ tham gia ñược phân công nhiệm vụ cụ thể, ñược cung cấp ñầy ñủ về kiến thức, kỹ năng, tài liệu và các phương tiện phục vụ cho công tác truyền thông và hội thảo. Ngoài ra các cán bộ tham gia mô hình ñược nhà trường tạo ñiều kiện thuận lợi nhất ñể hoạt ñộng. Kết quả hoạt ñộng của các GV tham gia mô hình ñược nhà trường và phòng GD-ðT xếp vào một trong các tiêu chí ñể bình xét thi ñua hàng năm. Kết quả hoạt ñộng của các sinh viên tham gia mô hình ñược ñánh giá và ghi nhận thành tích trong công tác nghiên cứu khoa học. ðây là những quyền lợi rất cơ bản, khả thi và phù hợp.

* Về ñiều hành giám sát mô hình: Ban chỉ ñạo có trách nhiệm tổ chức ñiều hành về chuyên môn, theo dõi và quản lý các hoạt ñộng. Sau khi ñược ñào tạo, ban chỉ ñạo ký kết với các cán bộ tham gia mô hình (Cam kết ghi rõ thời gian thực hiện, nghĩa vụ và quyền lợi của các thành viên tham gia). Thực tế trong thời gian qua, các cán bộ tham gia mô hình ñã hoạt ñộng rất tích cực và ñã thu ñược những kết quả tốt: trong 18 tháng triển khai can thiệp, họ ñã thực hiện ñược 120 buổi truyền thông và hướng dẫn thảo luận tại các trường can thiệp với tổng số 2376 lượt người tham dự (Bảng 3.21). Trong các buổi truyền thông, hội thảo, các cán bộ tham gia mô hình báo cáo những nội dung công việc ñã làm và công việc cần làm trong thời gian tới, họ lắng nghe ý kiến xây dựng góp ý của các hội thảo viên ñể tiến hành công việc ngày càng tốt hơn.

Mô hình trong nghiên cứu này cũng tương ñối phù hợp với nghiên cứu của ðàm Khải Hoàn (2003) với mô hình GV cắm bản tham gia vào TT-GDSK sinh sản cho người dân vùng cao huyện ðồng Hỷ - tỉnh Thái Nguyên [15].

Công tác xã hội hoá sự nghiệp chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân luôn ñược ðảng và Nhà nước quan tâm. Huy ñộng cộng ñồng tham gia TT-GDSK tại 10 trường tiểu học thuộc phòng GD-ðT TP Thái Nguyên tỉnh Thái Nguyên là một sáng kiến hưởng ứng chủ trương này của ðảng và Nhà nước. ðảng và Nhà nước ta ñã ñánh giá rất cao vai trò của công tác TT-GDSK. ðây cũng là một lẽ tất yếu bởi vì khi tuyên truyền, giáo dục ñược cho mọi người hiểu ñể họ thực hiện sẽ tốt hơn rất nhiều khi họ làm mà chưa ñược biết hoặc là biết nhưng chưa ñầy ñủ. ðồng thời ñể ñạt ñược kết quả tốt thì chúng ta phải hoạt ñộng liên tục và trên một ñịa bàn rộng lớn. Vì vậy, việc bố trí hoạt ñộng lồng ghép công tác này với

- 91 -

các chương trình khác trên cùng một ñịa bàn và trong cùng thời gian sẽ ñem lại kết quả và lợi ích tốt hơn.

* Kinh phí cho ñào tạo và kinh phí cho hoạt ñộng: Với nguồn kinh phí giới hạn của ñề tài cấp Bộ, ngoài ra ñề tài nghiên cứu chưa huy ñộng ñược thêm nguồn kinh phí nào khác, nhưng cũng ñủ ñể chi phí cho mọi hoạt ñộng trong khuôn khổ của ñề tài. Qua thăm dò ý kiến của các thành viên tham gia mô hình thấy rằng với mức thù lao cho họ là phù hợp vì họ làm việc này không phải hoàn toàn là vì tiền, mặt khác các thành viên ñã có lương và hầu hết ñều có phụ cấp khác.

* Hiệu quả của mô hình truyền thông giáo dục sức khỏe giọng nói và vệ

sinh giọng nói:

Thực tế sau thời gian thực hiện ở Thái Nguyên cho thấy: các cán bộ tham gia mô hình có thể vừa thực hiện công việc chính của mình vừa làm công tác TT-GDSK. Họ ñã tiến hành ñược nhiều buổi truyền thông bằng nhiều hình thức cho nhiều lượt người nghe rất hiệu quả. Những kết quả ñạt ñược ñã góp phần làm thay ñổi kiến thức, thái ñộ và ñặc biệt hành vi phát âm của GV một cách rõ rệt và trên cơ sở ñó ñã góp phần tích cực trong cải thiện sức khỏe giọng nói cho GV. Sau 18 tháng can thiệp, ñối tượng trong nhóm can thiệp ñã có sự thay ñổi rõ nét về kiến thức so với trước can thiệp, HQCT ñối với kiến thức ñạt 62,02% (Bảng 3.22), ñiều ñó thể hiện tính dễ tác ñộng về khía cạnh này ñối với GV. Trong nhóm ñối chứng, so sánh trước và sau thời gian theo dõi 18 tháng, sự thay ñổi về kiến thức giọng nói cũng có ý nghĩa thống kê (p<0,01) (Bảng 3.22). ðiều ñó có thể giải thích bằng sự tiến bộ của nền kinh tế - văn hóa xã hội, ñặc biệt sự phát triển nhanh chóng của các phương tiện thông tin ñại chúng. Thực tế trong thời gian nghiên cứu, nghiên cứu viên ñã có bài truyền thông về sức khỏe và vệ sinh giọng nói và ñược phát sóng 3 lần tại ñài truyền hình của ñịa phương. Ngoài ra trong cùng ñịa bàn thành phố, khoảng cách giữa các trường không xa, sự giao lưu thường xuyên của các GV và một phần do có sự thuyên chuyển GV giữa các trường không cùng nhóm nghiên cứu.

Khác với kiến thức và thực hành vệ sinh giọng nói, kết quả ñiều tra ban ñầu cho thấy thái ñộ ñối với giọng nói của GV là khá tốt, không có mức yếu. Sau can thiệp có sự thay ñổi tích cực hơn ở nhóm can thiệp so với trước can thiệp (p<0,001) và không có sự thay ñổi ở nhóm ñối chứng (p>0,05), HQCT ñối với

- 92 -

thái ñộ ñạt 57,92% và ñó cũng là ñiểm thuận lợi giúp cho hiệu quả can thiệp ñược tốt hơn (Bảng 3.23).

Cùng với những thay ñổi trong kiến thức và thái ñộ, hành vi vệ sinh giọng nói của GV trong nhóm can thiệp có sự khác biệt rất lớn so với trước can thiệp và với nhóm ñối chứng (p<0,001), HQCT ñối với thực hành ñạt 65,05%, tuy nhiên sau 18 tháng can thiệp vẫn còn 27,23% ñối tượng can thiệp thực hành vệ sinh giọng nói ở mức yếu. ðiều ñó có lẽ cũng cần phải có thêm thời gian và một câu hỏi ñược ñặt ra nên chăng cần áp dụng một số quy chế hành chính phù hợp trong nhà trường ñể mọi GV ñều thực hiện tốt vấn ñề này (Bảng 3.24). Hiệu quả can thiệp ñối với KAP ñạt 72,16% (Bảng 3.25). Các kết quả nghiên cứu trên cũng phù hợp với các kết luận của Roger W. K. C. [131], Silverio K. C. [140], và Yiu E. M. L. [162] khi ñánh giá về hiệu quả của phương pháp TT-GDSK.

Kết quả thăm dò ý kiến của các ñối tượng trong nhóm can thiệp về mô hình cho thấy: có 100% GV ñánh giá chương trình TT-GDSK là bổ ích và rất bổ ích (Biểu ñồ 3.22).

Qua các ý kiến phỏng vấn sâu của ñối tượng trong nghiên cứu ñịnh tính ñã ñược trực tiếp tham gia mô hình nghiên cứu can thiệp này ñều thống nhất ñánh giá cao về tính hiệu quả của mô hình can thiệp này. 4.3.3. Giải pháp tư vấn ñiều trị rối loạn giọng nói

Tư vấn ñiều trị không chỉ mang ý nghĩa ñơn thuần của một giải pháp can thiệp, mà còn là vấn ñề y ñức trong nghiên cứu. Bởi vậy, thực chất trong quá trình thăm khám phát hiện bệnh, các trường hợp có RLGN và những bệnh lý liên quan ñến RLGN (kể cả nhóm can thiệp và nhóm ñối chứng) ñều ñược tư vấn ñiều trị. Tuy nhiên hiệu quả của công tác tư vấn còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố. Trong số 3 bệnh nhân của nhóm ñối chứng ñược tư vấn ñiều trị phẫu thuật, ñã có 2 trường hợp ñi phẫu thuật. Ngược lại cả 3/3 ñối tượng trong nhóm can thiệp có chỉ ñịnh phẫu thuật và ñã ñược tư vấn nhưng không có trường hợp nào ñi phẫu thuật. Khi tìm hiểu sâu về các ñối tượng ñã phẫu thuật cả 2 GV ñều trả lời ñi mổ vì sợ ñể bệnh diễn biến xấu vả lại họ rất hy vọng mổ sẽ khỏi bệnh hoàn toàn. Không ai trong số ñối tượng can thiệp ñi phẫu thuật, họ cho biết lý do vì sợ ñau, sợ biến chứng của phẫu thuật, sợ không khỏi và ñặc biệt họ ñều hy vọng vào việc ñiều trị nội khoa hay tập giọng sẽ khỏi ñược.

Trong số những ñối tượng ñược tư vấn ñiều trị nội khoa hay tập giọng, ở

- 93 -

nhóm nghiên cứu ñã có 217 lượt người ñến khám và ñiều trị (tập giọng và ñiều trị các bệnh lý liên quan tới RLGN) tại các cơ sở y tế chuyên khoa. Ngược lại không có ñối tượng nào trong nhóm ñối chứng ñi tập giọng. Một trong những lý do là họ chưa biết ñến và chưa tin tưởng vào phương pháp này. ðiều ñó cho thấy hiệu quả rõ rệt của công tác TT-GDSK. Tuy nhiên một số vấn ñề liên quan ñến truyền thông như: nội dung truyền thông cần cung cấp thông tin ñến ñâu? Thời lượng cần thiết cho TT-GDSK? Thời ñiểm truyền thông... là những vấn ñề cần ñược cân nhắc kỹ lưỡng. 4.3.4. Giải pháp nâng cao năng lực cán bộ trong chăm sóc và bảo vệ sức khỏe giọng nói

Trong quá trình triển khai can thiệp, lực lượng GV nòng cốt của các trường can thiệp ñã liên tục ñược bồi dưỡng những kiến thức liên quan ñến sức khỏe giọng nói. Trong thời gian can thiệp ñã có 6 GV ñược giảm giờ giảng hoặc thay ñổi lớp dạy ñể giảm nói. Công tác tổ chức và quản lý giảng dạy ñể giảm thiểu tiếng ồn cũng ñã ñược quan tâm ở một số trường. Việc xây dựng mở mang trường, lớp và tổ chức sân chơi bãi tập phù hợp, cung cấp ñủ nước uống cho GV ñã ñược quan tâm hơn ở tất cả các trường, ñó là những kết quả bước ñầu rất ñáng khích lệ. Tuy nhiên ñể thực hiện ñược ñầy ñủ tất cả các nội dung trên còn tùy thuộc vào rất nhiều yếu tố. 4.3.5. Hiệu quả phối hợp các biện pháp can thiệp

Hiệu quả của mô hình phối hợp các biện pháp can thiệp ñược thể hiện rõ rệt qua ñánh giá cảm thụ của GV và các cộng tác viên. Sau can thiệp tỷ lệ mắc, tần suất mắc, số triệu chứng RLGN của GV trong nhóm can thiệp ñã ñược cải thiện với mức có ý nghĩa thống kê (Các bảng 3.26, 3.27 và 3.28). Những ảnh hưởng tiêu cực của RLGN ñược ñối tượng ñánh giá có sự giảm ñi rõ rệt (Bảng 3.30). Tỷ lệ mắc mới trong nhóm can thiệp thấp hơn rất ñáng kể so với nhóm ñối chứng (p<0,001) (Biểu ñồ 3.21). Hiệu quả can thiệp ñược ñánh giá bằng phương pháp cảm thụ ñạt 23,99% ñối với RLGN nói chung và ñạt 81,60% ñối với BGTQ (Bảng 3.26 và bảng 3.29).

Hiệu quả can thiệp còn ñược thể hiện rõ rệt trong ñánh giá khách quan, khi so sánh kết quả phân tích các thông số âm học từ những mẫu giọng nói của người có giọng nói bình thường trong cùng khu vực và của các ñối tượng nghiên cứu. Chất lượng giọng nói của GV trong nhóm can thiệp ñược cải thiện một cách rõ rệt so với GV trong nhóm ñối chứng (Các bảng 3.31 và 3.32). Hiệu quả can thiệp RLGN qua phân tích âm học ñạt 29,45% (Bảng 3.33).

- 94 -

Có ñược những hiệu quả như trên, ngoài sự phối hợp các phương pháp can thiệp (TT-GDSK, tư vấn ñiều trị và nâng cao năng lực quản lý RLGN cho các GV nòng cốt), phải kể ñến vai trò ñiều trị trực tiếp của các cơ sở y tế. Thực tế nghiên cứu tại Thái Nguyên cho thấy việc phối hợp các biện pháp can thiệp trên là tất yếu cần thiết và không thể thiếu ñối với can thiệp RLGN tại cộng ñồng. Việc phối hợp các giải pháp can thiệp sẽ gặp phải những khó khăn khi ñánh giá một cách rạch ròi về hiệu quả của từng phương pháp. Tuy nhiên, hiệu quả của TT-GDSK ñã thể hiện một cách nổi trội. Truyền thông giáo dục sức khỏe không những chỉ cung cấp bổ sung cho ñối tượng những kiến thức về CSSKGN mà qua ñó giúp GV thực hiện các chỉ ñịnh ñiều trị cũng sẽ tốt hơn.

So sánh việc áp dụng các phương pháp khác nhau trong ñánh giá hiệu quả can thiệp RLGN cho thấy: HQCT ñạt 23,99% ñối với ñánh giá bằng cảm thụ và ñạt 29,45% bằng ñánh giá khách quan qua phân tích âm học. Kết quả trên cho thấy khoảng cách giữa các phương pháp ñánh giá không xa và hoàn toàn có thể áp dụng phương pháp ñánh giá cảm thụ ñối với RLGN tại cộng ñồng sẽ tiện lợi hơn trong nghiên cứu.

Sau 18 tháng can thiệp, hiệu quả can thiệp ñối với KAP ñạt 72,16%, trong khi hiệu quả can thiệp ñối với RLGN qua ñánh giá cảm thụ ñạt 23,99%, ñiều ñó chứng tỏ việc can thiệp RLGN cần có thời gian dài, liên tục và với sự giám sát chặt chẽ ñể thay ñổi hoàn toàn hành vi lạm dụng giọng của GV. 4.3.6. Một vài nhận xét về các ñối tượng bỏ cuộc

Khi tìm hiểu một số thông tin liên quan ñến các ñối tượng bỏ cuộc trong giai ñoạn can thiệp cho thấy: tỷ lệ GV bỏ cuộc chung cho cả hai nhóm nghiên cứu rất thấp, có 8 trong số 416 ñối tượng nghiên cứu bỏ cuộc (1,92%). ðiều ñó không chỉ thể hiện sự trách nhiệm và sự nhiệt tình tham gia của các GV ñối với mô hình can thiệp này mà còn là kết quả của sự lựa chọn kỹ lưỡng ñối tượng nghiên cứu trước khi triển khai nghiên cứu, sự ñiều hành thống nhất của ban chỉ ñạo và làm việc nghiêm túc của các thành viên tham gia nghiên cứu (Biểu ñồ 3.23).

Xem xét về nguyên nhân bỏ cuộc trong mỗi nhóm nghiên cứu ñều có 3 trong số 4 GV do yếu tố khách quan, với sự ñiều ñộng của Phòng GD-ðT, GV phải chuyển sang các trường khác không cùng nhóm nghiên cứu và 1 GV chuyển sang công tác ngành khác. Nguyên nhân của 2 GV chuyển ngành không ñược biết rõ, dẫu sao cả 2 GV này ñều mắc BGTQ là ñiều rất ñáng ñược quan tâm.

- 95 -

KẾT LUẬN

1. Thực trạng rối loạn giọng nói của nữ giáo viên tiểu học thành phố Thái Nguyên Tỷ lệ mắc RLGN của GVTH TP Thái Nguyên rất cao trong cả 2 mùa nghiên cứu: 76,20% - 79,33%, trong ñó có 45,67% - 46,88% GV mắc trên 3 triệu chứng và 30,53% - 32,45% GV mắc 1 - 3 triệu chứng. Trung bình mỗi GV mắc 4,03 - 4,20 các triệu chứng khác nhau về RLGN.

Trong số các GV mắc RLGN có 26,44% - 29,09% GV ñã trở thành BGTQ. Trong ñó, hầu hết các bệnh ñã gặp thuộc loại RLGN cường năng (do nguyên nhân hành vi): viêm dày dây thanh (10,82%), MTD (8,17%), hạt xơ dây thanh (2,88%), bệnh polyp dây thanh và nang dây thanh chỉ gặp mỗi loại 1 trường hợp duy nhất (0,24%).

Rối loạn giọng nói ñã ảnh hưởng ñến việc giao tiếp hàng ngày và việc dạy

học của 62,26% GV. 2. Yếu tố liên quan ñến rối loạn giọng nói của nữ giáo viên tiểu học thành phố Thái Nguyên

Giáo viên phải làm việc với áp lực cao: trong ñó 65,87% GV ñứng lớp cả

ngày và 62,74% GV dạy trung bình 6 - 7 tiết/ngày.

Môi trường dạy học có cường ñộ tiếng ồn cao và GV phải nói với cường

ñộ lớn trong suốt buổi dạy học.

Hiểu biết về sức khỏe và vệ sinh giọng nói của GV còn nhiều hạn chế: chỉ có 2,64% GV hiểu biết tốt về giọng nói, 67,07% mức trung bình và 30,29% mức yếu. Thái ñộ của GV ñối với giọng nói là khá tốt: 90,38% GV có thái ñộ tốt, 9,62%

mức trung bình, không có GV ở mức yếu.

Thực hành vệ sinh giọng nói của GV chưa tốt: 7,45% ñạt mức trung bình

và 92,55% ở mức yếu, không có GV thực hành vệ sinh giọng nói tốt.

Hiểu biết, thái ñộ và thực hành vệ sinh giọng nói có liên quan rõ rệt với

RLGN {p<0,001; OR=2,49; CI 95%(1,56 - 3,99)}.

3. Hiệu quả phối hợp các biện pháp can thiệp rối loạn giọng nói

Sự kết hợp chặt chẽ các nguồn lực của ngành Y tế và Giáo dục trong công tác chăm sóc sức khỏe giọng nói cho GV, ñã ñáp ứng ñược nhu cầu cán bộ ñảm trách công việc và thu hút ñược trách nhiệm của cộng ñồng tham gia cũng như duy trì hoạt ñộng này. Công tác TT-GDSK ñược lồng ghép trong các hoạt ñộng chuyên môn, không

- 96 -

ảnh hưởng ñến công tác giảng dạy của các nhà trường và tạo ñiều kiện thuận lợi nhất ñể GV tham gia. Hoạt ñộng TT-GDSK ñã ñem lại những kết quả rõ rệt, hiệu quả can thiệp KAP ñạt 72,16%, không ñòi hỏi nhiều kinh phí, dễ áp dụng mà không yêu cầu ñến sự hiện diện thường xuyên của các chuyên gia Y tế.

Tư vấn ñiều trị cho các GV hiện mắc RLGN ñã giúp họ có hướng ñiều trị phù hợp, góp phần nhanh chóng cải thiện chất lượng giọng nói và nâng cao hiệu quả của công tác truyền thông.

Công tác ñào tạo nâng cao năng lực quản lý và CSSKGN ñã giúp cho ñối

tượng có khả năng tổ chức thực hiện và duy trì các hoạt ñộng này tại cộng ñồng.

Sự kết hợp các biện pháp trong can thiệp RLGN cho GV tại cộng ñồng ñã ñem lại những kết quả rõ rệt. Với phương pháp ñánh giá cảm thụ hiệu quả can thiệp RLGN nói chung ñạt 23,99% và ñạt 81,60% với BGTQ. Hiệu quả can thiệp RLGN cũng ñược ghi nhận qua phương pháp ñánh giá khách quan (ñạt 29,45%). Mô hình can thiệp này ñã ñược GV và các cộng tác viên ñánh giá cao về lợi ích và tính hiệu quả của giải pháp can thiệp.

KIẾN NGHỊ

1. Mô hình huy ñộng nhân lực cộng ñồng tham gia chăm sóc sức khỏe giọng nói cho giáo viên tiểu học là khả thi và ñem lại những hiệu quả rõ rệt, không ñòi hỏi nhiều kinh phí và dễ áp dụng. Mô hình này cần ñược tiếp tục triển khai nghiên cứu trên diện rộng và với thời gian dài hơn ñể ñánh giá tính bền vững của nó. 2. Các trường tiểu học cần quan tâm hơn nữa ñến công tác tổ chức, quản lý dạy học ñể giảm thiểu tiếng ồn và cần nghiên cứu biên chế phù hợp ñể giảm bớt thời lượng dạy cho giáo viên. 3. Cần có sự kết hợp chặt chẽ giữa ngành Y tế và Giáo dục trong công tác truyền thông, khám và ñiều trị rối loạn giọng nói cho giáo viên vì tỷ lệ rối loạn giọng nói của giáo viên rất cao, trong khi chúng ta hoàn toàn có thể kiểm soát ñược.

- 97 -

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC CÓ LIÊN QUAN ðẾN LUẬN ÁN ðà ðƯỢC CÔNG BỐ

1. Trần Duy Ninh, Nguyễn Khắc Hùng, Nguyễn Lệ Thủy, Nguyễn Duy Dương (2008), “Thực trạng bệnh giọng thanh quản ở giáo viên tiểu học thành phố Thái Nguyên”, Tạp chí Y học thực hành, 604+605(4), tr. 91 - 94.

2. Trần Duy Ninh, Nguyễn Khắc Hùng, Nguyễn Duy Dương (2008), “Nghiên cứu mối liên quan giữa kiến thức - thái ñộ và thực hành sử dụng giọng nói với rối loạn giọng ở giáo viên tiểu học thành phố Thái Nguyên”, Tạp chí Y học thực hành, 614+615(8), tr. 36 - 39.

3. Trần Duy Ninh, Nguyễn Duy Dương, Nguyễn Khắc Hùng, Nguyễn Lệ Thủy (2008), “ðánh giá kết quả bước ñầu của truyền thông giáo dục sức khoẻ và vệ sinh giọng nói ở giáo viên tiểu học thành phố Thái Nguyên”. Tạp chí Y học thực hành, 599+600(3), tr. 35 - 38.

4. Trần Duy Ninh (2009), “Thực trạng về tiếng ồn trong trường học và cường ñộ tiếng nói của giáo viên tiểu học thành phố Thái Nguyên”, Tạp chí Y học thực hành, (5), tr. 38 - 41.

5. Trần Duy Ninh, ðàm Khải Hoàn, Trần Công Hòa, Nguyễn Duy Dương (2010), “ðánh giá thực trạng rối loạn giọng nói của nữ giáo viên tiểu học thành phố Thái Nguyên và hiệu quả của một số biện pháp can thiệp”, Tạp chí Tai mũi họng, (2), tr. 26 - 32.

- 98 -

TÀI LIỆU THAM KHẢO

I. Tài liệu tiếng Việt

1. Bộ Giáo dục và ñào tạo (2007), Thống kê giáo dục và ñào tạo năm học 2006 -

2007, Hà Nội, tr. 57.

2. Bộ môn Giải phẫu trường ñại học Y Hà Nội (2007), Giải phẫu người, II,

Giải phẫu ngực bụng, Nxb Y học, Hà Nội, tr. 83 - 129.

3. Bộ môn Sinh lý học trường ñại học Y Hà Nội (2006), Sinh lý học, I, Nxb Y

học, Hà Nội, tr. 275 - 286.

4. Bộ môn vệ sinh - môi trường - dịch tễ trường ñại học Y Hà Nội (1998), Vệ

sinh môi trường - dịch tễ, 2, Nxb Y học, Hà Nội.

5. Bộ Y tế - Vụ vệ sinh và môi trường (1993), Dịch tễ học trong Y học lao

ñộng, Nxb Y học, Hà Nội.

6. Bộ Y tế (2001), Bảng phân loại quốc tế bệnh tật ICD - 10, Nxb Y học, Hà Nội.

7. Bộ Y tế (2006), Khoa học hành vi và giáo dục sức khoẻ, Nxb Y học, Hà Nội.

8. Bộ Y tế (2006), Sức khỏe môi trường, Nxb Y học, Hà Nội.

9. Bộ Y tế (2006), Sức khỏe nghề nghiệp, Nxb Y học, Hà Nội.

10. Phạm ðăng Diệu (2001), Giải phẫu ðầu mặt cổ, Nxb Y học chi nhánh

Thành phố Hồ Chí Minh, tr. 272 - 319.

11. Trương Việt Dũng, Nguyễn Duy Luật (2007), Tổ chức và quản lý Y tế, Nxb

Y học, Hà Nội, tr. 161 - 172.

12. Nguyễn Duy Dương (2006), “Bước ñầu nghiên cứu các thông số rung ñộng dây thanh trên người không có bệnh thanh quản”,Tạp chí Tai mũi họng, (2), tr. 64 - 67.

13. Nguyễn Thiện Giáp (1998), Cơ sở ngôn ngữ học, Nxb Khoa học xã hội, Hà

Nội, tr. 16.

14. Tăng Xuân Hải (2006), Nhận xét lâm sàng, mô bệnh học của polyp dây thanh và ảnh hưởng ñến ñặc trưng bệnh lý của chất thanh, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II, Trường ñại học Y Hà Nội.

- 99 -

15. ðàm Khải Hoàn, ðàm Thị Tuyết, Hạc Văn Vinh (2003), “ðánh giá bước ñầu mô hình giáo viên cắm bản tham gia vào truyền thông - giáo dục sức khoẻ sinh sản cho người dân vùng cao huyện ðồng Hỷ tỉnh Thái Nguyên”, Nội san khoa học công nghệ Y - Dược học miền núi, (1), tr. 55 - 63.

16. Trần Việt Hồng, Nguyễn Hữu Khôi, Huỳnh Khắc Cường (2000), “ðánh giá kết quả ñiều trị 180 ca bệnh lý dây thanh tại khoa Tai mũi họng bệnh viện nhân dân Gia ðịnh”, Nội san Tai mũi họng, (1), tr. 54 - 58.

17. Phạm Mạnh Hùng, Nguyễn Văn Tường. (1998), “Phương pháp nghiên cứu

khoa học y học”, Nxb Y học, Hà Nội.

18. Vũ Bá Hùng (2000), ðặc trưng cơ bản của thanh ñiệu tiếng Việt, Nxb Giáo dục.

19. Ngô Ngọc Liễn, Phạm Thị Ngọc (2002), Bệnh giọng thanh quản của giáo viên tiểu học Hà Nội, Báo cáo tổng kết ñề tài nghiên cứu khoa học cấp bộ, Hà Nội.

20. Ngô Ngọc Liễn (2006), Giản yếu bệnh học Tai Mũi Họng, Nxb Y học, tr. 312 - 359.

21. Ngô Ngọc Liễn, Nguyễn Văn Lợi, Trần Công Hòa và CS (2006), Nghiên cứu tổn thương thanh quản của giáo viên tiểu học, Báo cáo tổng kết ñề tài nghiên cứu khoa học cấp Bộ.

22. Nguyễn Kim Lộc (2004), Alas giải phẫu người, Hà Nội.

23. Nguyễn Văn Lợi, Edmondson J. A. (1997), Thanh ñiệu và chất giọng (voice quality) trong tiếng Việt hiện ñại (phương ngữ Bắc bộ): Khảo sát thực nghiệm, Ngôn ngữ, (1), Viện Ngôn ngữ học, tr. 1 - 16.

24. Lê Văn Lợi (1999), Thanh học các bệnh về giọng nói, lời nói và ngôn ngữ,

Nxb Y học, tr. 15 - 88.

25. Nguyễn Văn Lợi, Ngô Ngọc Liễn (2000), Bệnh nghề nghiệp về thanh quản ảnh hưởng ñến khả năng phát âm thanh ñiệu ở giáo viên tiểu học. Những vấn ñề ngôn ngữ học, Viện Ngôn ngữ học, tr. 60 - 79.

26. Nguyễn Phương Mai, Võ Hiếu Bình (2000), “Kết quả ñiều trị thương tổn

lành tính ở dây thanh”, Nội san Tai mũi họng, (1), tr. 50 - 53.

27. Nguyễn Văn Mạn (2006), “Sức khoẻ môi trường”, Nxb Y học, Hà Nội.

- 100 -

28. Phạm Thị Ngọc (2000), “Nghiên cứu bệnh giọng nghề nghiệp ở giáo viên tiểu học tại huyện ðông Anh thành phố Hà Nội”, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II, trường ñại học Y Hà Nội.

29. Lê Sỹ Nhơn, Phạm Thị Ngọc (1991), “252 ca rối loạn giọng ñược ñiều trị tại Viện Tai Mũi Họng Trung Ương từ 1986 ñến 1990”, Nội san Tai Mũi Họng, số ñặc biệt, tr. 39 - 91.

30. ðào Ngọc Phong (1998), “Vệ sinh môi trường - dịch tễ”, Nxb Y học, Hà Nội.

31. Võ Tấn (1993), Tai Mũi Họng thực hành, 3, Nxb Y học, tr. 7 - 168.

32. Dương ðình Thiện (2001), Dịch tễ học lâm sàng, 1, Nxb Y học.

33. Dương ðình Thiện, Trương Việt Dũng, Trần Thị Oanh, Trần Văn Phương (2007), Xác ñịnh cỡ mẫu trong các nghiên cứu Y tế (bản dịch từ cuốn Adequacy of single size in health studies), Nxb, Hà Nội, tr. 14 - 29.

34. Nguyễn Thị Thu (2006), Sức khoẻ nghề nghiệp, Nxb Y học, Hà Nội.

35. ðinh Lê Thư, Nguyễn Văn Huệ (1998), Cơ cấu ngữ âm tiếng Việt, Nxb

Giáo dục, tr. 105 - 130.

36. Trường ðại học Y Hà Nội (1998), Phương pháp nghiên cứu khoa học Y học,

Nxb Y học, Hà Nội.

37. Trường ðại học Y Hà Nội (2006), Phương pháp nghiên cứu khoa học trong

Y học và sức khỏe cộng ñồng, Nxb Y học, Hà Nội, tr 71.

38. ðại học y khoa Thái Nguyên - Bộ môn vệ sinh - môi trường - Dịch tễ - ðại học y Hà Nội - Bộ môn vệ sinh - môi trường - Dịch tễ (2004), Phương pháp nghiên cứu sức khỏe cộng ñồng, Nxb Y học, tr. 48 - 51.

39. Viện ngôn ngữ học (2002), Những vấn ñề ngôn ngữ học: Kỷ yếu hội nghị

khoa học 2001, Phòng thông tin, Viện ngôn ngữ học, Hà Nội.

40. Viện Y học lao ñộng và vệ sinh môi trường (2002), Thường quy kỹ thuật Y học lao

ñộng - Vệ sinh môi trường - Sức khoẻ trường học, Nxb y học, Hà Nội.

II. Tài liệu tiếng nước ngoài

41. Addington D. W. (1968), “The relationship of selected vocal characteristics to

personality perception”, Speech Monographs, pp. 35 - 429.

- 101 -

42. Alison R., Jennifer O., Kenneth M. G. (1998), “Prevalence of Voice Problems in

Teachers”, Journal of Voice, 12(4), pp. 467 - 479.

43. Ana P. M., Howard B. R., Christine S. C., Brown W.S. (2003), “Effects of Vocal Training on the Acoustic Parameters of the Singing Voice”, Journal of Voice, 17, pp. 529 - 543.

44. Andrew S., Warner J., Steward R. (1986), “EMG biofeedback and relaxation in the treatment of hyperfuntional dysphonia” British Journal of Disorders of Communication, 21, pp. 353.

45. Andrews M. L., Schmidt C. P. (1995), Manual of voice treatment: pediatrics

through geriatrics, San Diego: Singular

46. Anne M. L., Irma I., Kirsti L., Erkki V. (2006), “Acoustic measures and self-reports of vocal fatigue by female teachers”, Journal of Voice, 22(3), pp. 283 - 289.

47. Anne E. V., Peter G.., Deborah G. T., Alison L. W., Trevor B., Colin R. (2006), “Involuntary Glottal Closure during Inspiration in Muscle Tension Dysphonia”, Laryngoscope, 116, pp. 643 - 649.

48. Baken R. J. (1987), Clinical Measurement of Speech and Voice, Taylor and

Francis, London.

49. Barbara E. K., Anne P. R.(1998), “Laryngeal Airway Resistance in Teachers with Vocal Fatigue: A Preliminary Study”, Journal of Voice, 12, pp. 287 - 299.

50. Benjamin K. F., Ingo R. T., Paul L. D. (1988), “The Effect of Viscosity Changes in the Vocal Folds on the Range of Oscillation” Journal of Voice, 1, pp. 320 - 325.

51. Bernadette T., Marc S. D. B., Floris L. W., Paul H. V. H. (2005), “Analysis and Evaluation of a Voice - Training Program in Future Professional Voice Users”, Journal of Voice, 19, pp. 202 - 210.

52. Boltezar I. H., Janko M., Zargi M. (1998), “Role of Surface EMG in Diagnostics and Treatment of Muscle Tension Dysphonia” Acta Otolaryngol (Stockh), 118, pp. 739 - 743.

53. Boone D. R., Mcfarlane S.C. (1988), The Voice and Voice Therapy, Prentice

Hall, New Jerse.

- 102 -

54. Boucher V. J., Ahmarani C., Ayad T. (2006), “Physiologic Features of Vocal Fatigue: Electromyographic Spectral-Compression in Laryngeal Muscles”, Laryngoscope, 116, pp. 959 - 965.

55. Bozena K. H., Marek R., Jerzy R., Witold P., Anna L. S. (2004), “An analysis of occupational dysphonia diagnosed in the north-east of Poland”, International Journal of Occupational Medicine and Environmental Health, 17(2), pp. 273 - 278.

56. Caitriona M. H., Klaus R., Scherer L W., Scherer U. (1997), “Coping Strategies, Personality, and Voice Quality in Patients with Vocal Fold Nodules and Polyps”, Journal of Voice, 11, pp. 452 - 461.

57. Campbell E. M. (1974), Muscular activity in normal and abnormal ventilation:

Ventilatory and Phonolatory Control Systems, Oxford University Press, Oxford.

58. Carding P. N., Horsley I. A., Docherty G. J. (1998), “The effectiveness of voice therapy for patients with non-organic dysphonia”, Clin Otolaryngol, 23, pp. 310 - 318.

59. Carding P. N., Horsley I. A., Docherty G. J. (1999), “A study of the effectiveness of voice therapy in the treatment of 45 patients with non- organic dysphonia”, Journal of Voice, 13, pp.72 - 104.

60. Carol S., Eustace J. C., Stemple L. L. (1996), “Objective Measures of Voice Production in Patients Complaining of Laryngeal Fatigue”, Journal of Voice, 10, pp. 146 - 154.

61. Chan R. W. K. (1994), “Does the Voice Improve with Vocal Hygiene Education? A Study of Some Instrumental Voice Measures in a Group of Kindergarten Teachers”, Journal of Voice, 8, pp. 279 - 291.

62. Charles N. F., Diane M. B. (1991), Phonosurgery: Assessment and surgical

management of voice disorders, Raven Press, New York.

63. Christy L., Steven B., Marcidaniels R., Ranjnidevi A., Katia R., Michael G., Victoria H., Roy T., Donald E., Ugo C. (2000), “Chronic intermittent stimulation of the thyroarytenoid muscle maintains dynamic control of global adduction”, Muscle Nerve, 23, pp. 44 - 57.

- 103 -

64. Drjonckere (1995), “Hyperfunctional voice: The misuse and abuse syndrome”, In:

Voice disorders and their management, Fawcus M, ed. New York: Croom Helm.

65. Edwin M. L. Y., Michelle S. O. (2002), “Vocal Parameters of Aerobic Instructors

with and without Voice Problems”, Journal of Voice, 16, pp. 52 - 60.

66. Edwin M. L. Y. (2002), “Impact and Prevention of Voice Problems in the

Teaching Profession: Embracing the Consumers View”, Journal of Voice,

16, pp. 215 - 228.

67. Elaine S., Steven D. G., Heather D., Lester K., Heidi H. (1997), “Frequency and

Effects of teachers’ Voice problems”, Journal of Voice, 11(1), pp. 81 - 87.

68. Eric A. M., Michael D. M., Joyce G. U., Julie B., Pearline M. K. G., Jeffrey

P., Carl P. (1999), “The Effects of Excessive Vocalization on Acoustic and

Videostroboscopic Measures of Vocal Fold Condition”, Journal of Voice,

13, pp. 294 - 302.

69. French P. (1994), “An overview of forensic phonetics. Forensic Linguistics” The

International Journal of Speech, Language and the Law, 1, pp. 170 - 181.

70. Fry D. B. (1979), The Physics of Speech, Cambridge University Press, Cambridge.

71. Gelfer M. P., Moya L. A., Charles P. S. (1991), “Effects of Prolonged Loud

Reading on Selected Measures of Vocal Function in Trained and Untrained

Singers”, Journal of Voice, 5, pp. 158 - 167.

72. Gerald S. B., Bruce R. G. (1993), “Laryngeal Biomechanics: An Overview of

Mucosal Wave Mechanics”, Journal of Voice, 7, pp. 123 - 128.

73. Gotaas C., Starr C. D. (1993), “Vocal fatigue among teachers”, Folia

Phoniatrica, 45(3), pp. 120 - 129.

74. Habicht J. P., Victora C. G., Vaughan J. P., (1999), “Evaluation designs for

adequacy, plausibility and probability of public health programme conformance

and impact”, International Journal of Epidemiology, pp. 10 - 19.

75. Hegde M. N. (1996), Pocket Guide to treatment in Speech-Language

Pathology, Singular Publishing Group, Inc, London.

- 104 -

76. Heidel S. E., Torgerson J. K. (1993), “Vocal problems among aerobic instructors and aerobic participants”, Journal of communication disorders, 26, pp. 179 - 191.

77. Hegde M. N. (1997), Pocket Guide to treatment in Speech-Language

Pathology, California State University-Fresno, California.

78. Hsiao T. Y., Liu C. M., Kai-Nan Lin K.N. (2002), “Videostrobolaryngoscopy of mucus layer during vocal fold vibration in patient with laryngeal tension-fatigue syndrome”, Ann Otol Rhinol Laryngol, 111, pp. 537 - 541.

79. Hsiung M. W., Hsiao Y. C. (2004), “The Characteristic Features of Muscle Tension Dysphonia before and after Surgery in Benign Lesions of the Vocal Fold”, Journal for Oto - Rhino - Laryngology and Its Related Specialties, 66, pp. 246 - 254.

80. Ilomaki I., Leppanen K., Kleemola L., Tyrmi J., Laukkanen A.M., Vilkman E. (2008), “Relationships between self-evaluations of voice and working conditions, background factors, and phoniatric findings in female teachers”, Logoped Phoniatr Vocol, 14, pp. 1 - 12.

81. Ilomaki I., Laukkanen A. M., Leppanen K. V. E. (2008), “Effects of voice training and voice hygiene education on acoustic and perceptual speech parameters and self-reported vocal well-being in female teachers”, Logoped Phoniatr Vocol, 33(2), pp. 83 - 92.

82. Ingo R., Titze., Lemke J., Montequin D. (1997), “Workforce Who Rely on Voice as a Primary Tool of Trade A Preliminary Report”, Journal of Voice, 11, pp. 254 - 259.

83. James A. K., David B. P. (1989), “Is voice rest never indicated?”, Raven Press,

Ltd., New York. The Journal of Voice, 3(1), pp. 87 - 91.

84. James A. K., Milan R. A., Marguerite P. (2000), “Prevalence of reflux in 113 consecutive patients with laryngeal and voice disorders”, Otolaryngology- Head and Neck Surgery, 123, pp. 385 - 388.

85. Jemma R., Barbara D. (2005), “Is there an effect of dysphonic teachers’ voices on children’s processing of spoken language?”, Journal of Voice, 19(1), pp 47 - 60.

- 105 -

86. Jonathan L., Helen B. (2001). Voice workshop for teachers: Voice history and

self-assessment. Training Curriculum. St Vincent’s hospital Sydney.

87. Jónsdottir V., Laukkanen A. M., Siikki I. (2003), “Changes in teachers' voice quality during a working day with and without electric sound amplification”, Folia Phoniatr Logop, 55(5), pp. 267 - 280.

88. Joseph C. S., Jennifer S. J., Lee L. (1995), “Objective measures of voice production in normal subjects following prolonged voice use”, Journal of Voice, 9, pp. 127 - 133.

89. Juha V., Paavo A., Eija R. L., Eeva S., Marketta S., Erkki V. (2001), “Objective Analysis of Vocal Warm-Up with Special Reference to Ergonomic Factors”, Journal of Voice, 15, pp. 36 - 53.

90. Julian P. L., Carmen P. F., Miguel C. U., Pilar P. R. (2008), “Epidemiological study of voice disorders among teaching professionals of La Rioja, Spain”, Journal of Voice, 22(4), pp. 489 - 508.

91. Katherine V. M., Mary S., Ingo R. T. (1994), Effect of Hydration Treatments on Laryngeal Nodules and Polyps and Related Voice Measures, Raven Press, New York.

92. Katherine V., Clark A. R., Ryan C. B. (2006), Classification manual for

voice disorders-I, Lawrence Erlbaum Associates, London.

93. Kenneth W. A., Atkinson C., Lazarus C. (2005), “Current and Emerging Concepts in Muscle Tension Dysphonia: A 30- Month Review”, Journal of Voice, 19. pp. 261 - 267.

94. Koichi O., David H. S., Ashutosh K. (1998), “ Influence of Size and Etiology of Glottal Gap in Glottic incompetence Dysphonia”, Laryngoscope, 108, pp. 514 - 518.

95. Kotby M. N., Shiromoto O., Hirano M. (1993), “The accent method of voice therapy: Effect of accentuations on FO, SPL, and Airflow”, Journal of Voice, 7, pp. 319 - 325.

96. Lauriello M., Cozza K., Rossi A., Di Rienzo L, Coen T. G. (2003), “Psychological profile of dysfunctional dysphonia” Acta Otorhinolaryngol Ital, 23, pp. 467 - 473.

- 106 -

97. Laver J. D. (1980), The phonetics description of Voice Quality, Cambridge

University Press, Cambridge.

98. Leena R., Erkki V., Risto B. (2002), “Voice changes during work: Subjective

complaints and objective measurements for female primary and secondary

schoolteachers”, Journal of Voice, 16(3), pp. 344 - 355.

99. Leslie T. M., Patricia J. F., Lindam M. B., Toshiyuki U. (1999), “Age-related

changes in muscle fiber types in the human thyroarytenoid muscle: An

immunohistochemical and stereological study using confocal laser scanning

microscopy”, Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 121, pp. 441 - 451.

100. Levi J. N. (1994), “Language as evidence: the linguist as expert witness.

North American Courts in Forensic Linguistics”, The international Journal of Speech, Language and the Law, 1, pp. 1.

101. Lowell S. Y., Barkmeier K. J. M., Hoit J. D., Story B. H. (2008), “Respiratory and

laryngeal function during spontaneous speaking in teachers with voice disorders”,

J Speech Lang Hear Res, 51(2), pp. 333 - 349.

102. Luchsinger R., Arnold E. (1965), Voice, Speech and Language, Constable, London.

103. Malmgren L. T., Lovice D. B., Kaufman M. R. (2000), “Age-Related Changes

in Muscle Fiber Regeneration in the Human Thyroarytenoid Muscle”, Arch

Otolaryngol Head Neck Surg, 126, pp. 851 - 856.

104. Marcie K. M., Katherine V. (1995), “Frequency and risk factors for voice

problems in teachers of singing and control subjects”, Journal of Voice,

9(4), pp. 348 - 362.

105. Mathieson L. (2001), Normal voice: Greene & Mathieson’s The voice & its

disorders, Whurr Publishers, London and Philadelphia.

106. Mathieson L. (2001), Voice pathology: Greene & Mathieson’s The voice & its

disorders, Whurr Publishers, London and Philadelphia.

107. Mathieson L. (2001), “ Voice therapy” Greene & Mathieson’s The voice &

its disorders Sixth Edition, Copyright Whurr Publishers Ltd, London and

Philadelphia, II, pp. 367 - 656.

- 107 -

108. Milbrath R. L., Solomon N. P. (2003), “Do vocal warm-up exercises

alleviate vocal fatigue?”, Journal of Speech, Language, and Hearing

Research, 46, pp. 422 - 436.

109. Misterek M., Knothe M., Johannes E., Heidelbach J.G., Scheuch K. (1989),

“Studies of voice stress in teachers with functional voice disorders caused

by teaching activities”, Zeitschrift fur die Gesamte hygiene und Ihre

Grenzgebiete, 35, pp. 415 - 416.

110. Morrison M. D., Rammage L. A., Belisle G. M., Bruce P., Nocho, H. (1983),

“uscular tension dysphonia”, Journal of Otolaryngology, 12, pp. 302 - 306.

111. Morrison M., Nichol H., Rammage L. A. (1986), “Diagnostic criteria in

functional dysphonia”, Laryngoscope, 94, pp. 1.

112. Morrison M. (1997), “Pattern Recognition in Muscle Misuse Voice

Disorders: How I Do It”, Journal of Voice, 11, pp. 108 - 114.

113. Morrison M., Rammage L., Emami A. J. (1999), “The Irritable Larynx

Syndrome” Journal of Voice, 13, pp. 447 - 455.

114. Multinovic Z. (1994), “Social environment and incidence of voice

disturbances in children”, Folia Phoniatrica, 46, pp. 135 - 138.

115. Munier C., Kinsella R. (2008), “The prevalence and impact of voice problems in

primary school teachers”, Occup Med (Lond), 58(1), pp. 74 - 76.

116. Neil L. R., Yairi E. (1987), “Effect of Speaking in Noise on Vocal Fatigue

and Vocal recovery”, Folia phoniat, 34, pp. 104 - 112.

117. Nelson R., Barbara W., Steven D. G., et al. (2002), “Voice amplification

versus vocal hygiene instruction for teachers with voice disorders: A

treatment outcomes study”, Journal of Speech, Language, and Hearing

Research, 45(4), pp. 625 - 638.

118. Nelson R., Ray M. M., Susan T., Rahul A. P., et al. (2004), “Prevalence of

voice disorders in teachers and the general population”, Journal of Speech,

Language, and hearing Research, 47, pp. 281 - 293.

- 108 -

119. Nelson R., Ray M. M., Steven D. G., Elaine M. S. (2005), “Voice disorders

in the general population: Prevalence, Risk factors and Occupational

impact”, Laryngoscope, 115, pp. 1988 - 1995.

120. Nguyen D. D., Dianna T. K., Tran D. N., Jonathan R. L. (2008), “Muscle

Tension Dysphonia in Vietnamese Female Teachers”, Journal of Voice.

121. Nguyen D. D., Dianna T. K. (2008), “Impact of muscle tension dysphonia

on tonal pitch target implementation in Vietnamese fem ale teachers”,

Journal of Voice.

122. Nguyen D. D., Dianna T. K. (2008), “Effects of muscle tension dysphonia

on tone phonation: Acoustic and perceptual studies in Vietnamese female

teachers”, Journal of Voice.

123. Orlikoff R. E. (1994), Anatomy and physiology of respiration, Current Opinion

in Otolaryngology and Head and Neck Surgery, 2, PP. 220 - 225.

124. Pamela L. B. L., Kathleen T., Robert B. M., Rose L. A., Louise T. (2000),

“The effects of preventive vocal hygiene education on the vocal hygiene

habits and perceptual vocal characteristics of training singers”, Journal of

Voice, 14(1), pp. 58 - 71.

125. Pasa G., Oates J., Dacakis G. (2007), “The relative effectiveness of vocal

hygiene training and vocal function exercises in preventing voice disorders

in primary school teachers”, Logoped Phoniatr Vocol, 32(3), pp. 128 - 40.

126. Patovirta R. L., Meklin T., Nevalainen A., Husman T. (2004), “Effects of

mould remediation on school teachers’ health”, International Journal of

Environment Health Research, 14(6), pp. 415 - 427.

127. Patricia G. M., Michael J. D., Tadhs P. O., Hayder R., Paul C. (2006), “The

effectiveness of a voice treatment approach for teachers with self-reported voice

problems”, Journal of Voice, 20(3), pp. 423 - 431.

128. Peter L., Ian M. (1994), The sounds of the World,s Languages, Blackwell, Oxford.

129. Ramig L. O., Verdolini K. (1998), “Treatment efficacy: voice disorders”,

Journal of Speech, Language and Hearing Research, 41, pp. 101 - 116.

- 109 -

130. Reimers L. N., Yairi E. (1987), “Effect of Speaking in Noise on Vocal Fatigue

and Vocal recovery”, Folia phoniat, 34, pp. 104 - 112.

131. Roger W. K. C., (1994), “Does the voice improve with vocal hygiene

education? A study of some instrumental voice measures in a group of

kindergarten teachers”, Journal of Voice, 8(3), pp. 279 - 291.

132. Ross S. (1999), “Dysphonia: Osteo pathic treatment”, Journal of Bodywork

and Movement Therapies, 3, pp. 133 - 142.

133. Roz C. (1998), “Helping people to keep their voices healthy and to

communicate effectively”, Int. J. Language & Communication Disorders,

33, pp. 310 - 315.

134. Roy N., Merrill R. M., Thibeault S., Steven D., Gray S. D., Smith, E. M. (2004),

“Voice disorders in teachers and the general population: Effects on work

performance, Attendance, and future career choices”, Journal of Speech,

language, and Hearing Research, 47, pp. 542 - 551.

135. Sapir S. (1993), “Vocal attrition in voice students: survey findings”.

Journal of Voice, 7, pp. 66 - 74.

136. Scherer R. C. (1991), “Physiology of phonation: a review of basic

mechanics”, In: Ford C. N., Bless D. M. ed. Phonosurgery: Assessment and

surgical management of voice disorders, Raven Press, New York.

137. Schneider B., Bigenzahn W. (2003), “Influence of Glottal Closure

Configuration on Vocal Efficacy in Young Normal-speaking Women”,

Journal of Voice, 7, pp. 468 - 480.

138. Scott S., Robinson K., Wilson J. A., Mackenzie K. (1997), “Patient - report

problems associated with dysphonia”, Clinical otolaryngology, 22, pp. 37 - 40.

139. Shimon S., Anat K., Barbara M. S. (1993), “Vocal attrition in teachers: survey

findings”, European Journal of Disorders of Communication, 28, pp. 177 - 185.

140. Silverio K. C., Gonçalves C. G., Penteado R. Z., Vieira T. P., Libardi, A., Rossi

D. (2008), “Actions in vocal health: a proposal for improving the vocal profile

of teachers”, Pro Fono, 20(3), pp. 177 - 182.

- 110 -

141. Simbers S., Sala E., Laine A., Ronnemaa A. M. (2001), “A fast and easy

screening method for voice disorders among teacher students”, Log Phon

Vocol, 26, pp. 10 - 16.

142. Sliwinska K. M., Niebudek B. E., Fiszer M., Los S. T., Kotylo P.,

Sznurowska P. B., Modrzewska M. (2006), “The prevalence and risk

factors for occupational voice disorders in teachers”, Folia Phoniatr Logop,

58(2), pp. 85 - 101.

143. Smith E., Gray S. D., Dove H., Kirchner L., Heras H. (1997), “Frequency and

Effects of teachers’s Voice problems”, Journal of Voice, 11(1), pp. 81 - 87.

144. Smith E., Lemke J., Taylor M., Kirchner H. L., Hoffman H. (1998),

“Frequency of Voice Problems Among Teachers and Other Occupations”, Journal of Voice, 12, pp. 480 - 488.

145. Sodersten M., Granqvist S., Hammarberg B., Szabo A. (2002), “Vocal Behavior

and Vocal Loading Factors for Preschool Teachers at Work Studied with Binaural

DAT Recordings”, Journal of Voice, 16, pp. 356 - 371.

146. Solomon N. P., Leslie E., Glaze R. R., Mersbergen M. V. (2003), “Effects

of a Vocally Fatiguing Task and Systemic Hydration on Men’s Voices”,

Journal of Voice, 17, pp. 31 - 46.

147. Tannen D. (1995), “The power of talk: Who gets heard and why”, Harvard

Business Review, 73, pp. 138 - 148.

148. Thibeault S. L., Merrill R. M., Roy N., Steven D., Gray S. D., Smith- E.M.

(2004), “Occupational risk factors associated with voice disorders among

teachers”, Ann Epidemiol, 14, pp. 786 - 792.

149. Timmermans B., Marc S., De Bodt M. S. D., Floris L., Wuyts, Paul H., Van de

Heyning V. D. (2005), “Analysis and Evaluation of a Voice-Training Program

in Future Professional Voice Users”, Journal of Voice, 19, pp. 202 - 210.

150. Titze I. R. (1994b), Principle of Voice Production, Prentice Hall, New Jersey.

151. Tittze I. (1995), “How do vibrating fold of moist skin generate exquisite

operatic arias?”, New Scientist, pp. 35 - 42.

- 111 -

152. Titze I. R. (1995). Workshop on Acoustic Voice Analysis: Summary

Statement. Iowa City: National Center for Voice and Speech.

153. Vanhoudt I., Thomas G., Wellens W. A., Vertommen H. J. F. I. (2008), “The background biopsychosocial status of teachers with voice problems”, JPsychosom Res, 65(4), pp. 371 - 380.

154. Vilkman E. (1996), “Occupational risk factors and voice disorders”,

Logopedics Phoniatrics Vocology, 21, pp. 137 - 141.

155. Vilkman E. (2000), “Voice problems at work: A challenge for occupational safety

and health arrangement”, Folia Phoniatr Logop, 52, pp. 120 - 125.

156. Ward P. H., Colton R., Mcconnell F., Malmgren L., Kashima H., Woodson G. (1989), “Aging of Voice and swallowing”, Otolaryngology Head and Neck Surgery, 100, pp. 283 - 285.

157. Williams N. R. (2002), “Occupational voice disorders due to work place exposure

to irritants-a review of the literature”, Occup Med, 52(2), pp. 99 - 101.

158. Williams N. R. (2003), “Occupational groups at risk of voice disorders: a review

of the literature”, Occup Med , 53(7), pp. 456 - 460.

159. Williford H., Olson M. S. (2002), “Vocal Parameters of Aerobic Instructors with

and without Voice Problems”, Journal of Voice, 16, pp. 52 - 60.

160. Woodson G. E., Yeung D., Picerno R., Hengesteg A. (2000), “Arytenoid adduction: Controlling vertical position”, Ann Otol Rhinol Laryngol, 109, pp. 360 - 364.

161. Yin S., Fred J., Stucker F. J. (2006), “Reversal of acid-induced hyperexcitability of the thyroarytenoid muscle in the anesthetized canine be median nerve stimulation that mimics PC meridian stimulation”, Medical Acupuncture Online Journal, 16, pp. 1 - 16.

162. Yiu E. M. L. (2002), “Impact and prevention of voice problems in the teaching profession: embracing the consumers' view”, Journal of Voice, 16(2), pp. 215 - 228.