Đề tài nghiên cứu khoa học: Đánh giá sự hài lòng về thời gian chờ khám bệnh tại bệnh viện đa khoa thống nhất Đồng Nai năm 2013

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai

MỤC LỤC

11. Cập nhật về helicobacter pylori: đề kháng kháng sinh và chẩn đoán điều trị năm 2012 – Đặng Ngọc Quý Huệ và Trần Văn Huy .............. 83 12. Xác định tỉ lệ viêm phổi bệnh viện tại khoa Hồi sức và tích cực chống độc trên bệnh nhân thông khí hỗ trợ tại bệnh viện Đa khoa Thống Nhất năm 2013 – Tống Văn Khải và cs .............. 94 13. Khảo sát nồng độ glycated Haemoglobin (HBA1c) trên bệnh nhân (BN) đái tháo đường (ĐTĐ) týp II điều trị ngoại trú tại bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai từ tháng 6 đến tháng 9 năm 2013 – Phùng Văn Long, Lê Văn Lợi, Bùi Ngọc Duy .......................................................... 100 14. Dự đoán nguy cơ tim mạch theo thang điểm framingham ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 – Đỗ Minh Quang, Trịnh Thanh Minh, Ngô Quang Sinh, Bùi Quang Tình.....................................108 15. Khảo sát đặc điểm viêm gan siêu vi B mạn tính ở bệnh nhân có HBeAg (-) và HBeAg (+) điều trị tại bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai năm 2013 – Nguyễn Ngọc Thanh Quyên, Lê Thế Dương, Lê Thị Mai Hương, Lê Thị Bạch Tuyết, Lưu Thị Thanh, Trần Thị Lành ..... 114 CHUYÊN NGÀNH KHÁC 16. Khảo sát thời gian và chi phí khám bệnh BHYT tại bệnh viện Đa khoa Thống Nhất năm 2013 – Trần Thị Quỳnh Hương, Đỗ Minh Quang và cs .................................................................. 121 17. Khảo sát chỉ số huyết động của động mạch thận bằng siêu âm doppler ở bênh nhân đái tháo đường typ 2 – Lê Văn Lương ............................ 131 18. Nghiên cứu mô hình kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh tại bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai – Nguyễn Sĩ Tuấn, Lưu Trần Linh Đa, Ngô Thị Bích Huyền, Nguyễn Thị Thu Trang, Phạm Thị Thu Hằng, Nguyễn Thanh Hải, Phạm Văn Dũng .......................................................... 139 19. Nghiên cứu tính kháng carbapenem của acinetobacter baumannii tại BV Đa khoa Thống Nhất bằng phương pháp xác định nồng độ kháng sinh tối thiểu ức chế vi khuẩn – Nguyễn Sĩ Tuấn, Phạm Thị Thu Hằng, Lưu Trần Linh Đa, Hứa Mỹ Ngọc, Ngô Thị Bích Huyền, Nguyễn Thanh Hải, Nguyễn Ngọc Thanh ......................................... 148

CHUYÊN NGÀNH ĐIỀU DƢỠNG 1. Đánh giá sự hài lòng về thời gian chờ khám bệnh tại bệnh viện ĐKTN Đồng Nai năm 2013 – Đinh Thị Minh Phượng và cộng sự ...................... 2 2. Khảo sát sự hài lòng của bệnh nhân sau tán sỏi nội soi ngược dòng sỏi niệu quản bằng laser Holmium Yag tại ĐKTN Đồng Nai năm 2013 – Lê Thị Bích Thảo, Mạc Thị Bình, Phạm Thị Bạch Yến, Nguyễn Thị Tố Uyên, Nguyễn Thị Thanh Tâm, Hoàng Thị Thu Hương .............................. 12 CHUYÊN NGÀNH NGOẠI SẢN 3. Nghiên cứu tỉ lệ thai phụ nhiễm HBV và mối liên quan với yếu tố nguy cơ tại bệnh viện ĐKTN Đồng Nai – Lưu Trần Linh Đa, Nguyễn Thị Hiền, Bùi Nam Trân, Nguyễn Thị Ngọc Diệp, Nguyễn Thị Yến, Nguyễn Sĩ Tuấn .................................... 18 4. Tỷ lệ mắc mới, tác nhân, chi phí điều trị và yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn vết mổ tại bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai – Nguyễn Thanh Hải và cs ............................................................. 23 5. Đánh giá hiệu quả bước đầu cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn tại ĐKTN Đồng Nai – Phạm Quang Huy, Trần Minh Thành và cs .............................. 30 6. Kết quả điều trị đứt dây chằng chéo trước qua phẫu thuật nội soi tái tạo bằng mảnh ghép tự thân lấy từ gân cơ thon, bán gân – Nguyễn Tường Quang, Vạn Cường Phúc, Trần Văn Vượng, Phan Thị Thương ......................................................... 37 7. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi lấy sỏi qua da và các yếu tố liên quan tại tại ĐKTN Đồng Nai từ tháng 6/2012 – tháng 8/2013 – Nguyễn Văn Truyện, Đặng Đức Hoàng, Nguyễn Đình Nguyên Đức, Bùi Khắc Thái, Cao Chí Viết ..................... 47 CHUYÊN NGÀNH NỘI 8. Khảo sát tình hình sử dụng dịch truyền tại khoa Nội tổng hợp tại ĐKTN Đồng Nai, 6 tháng đầu năm 2013 – Bùi Mai Nguyệt Ánh, Trần Tiến An, Huỳnh Thị Thủy .................................................. 55 9. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kháng insulin ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 trên 60 tuổi chẩn đoán lần đầu – Nguyễn Hòa Hiệp, Hoàng Trung Vinh .................................... 64 10. Nghiên cứu đặc điểm chỉ số huyết áp 24 giờ ở bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường týp 2 – Đinh Đức Hòa .................................................... 74

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 1

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai

Đinh Thị Minh Phượng1 và cộng sự

ĐÁNH GIÁ SỰ HÀI LÒNG VỀ THỜI GIAN CHỜ KHÁM BỆNH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THỐNG NHẤT ĐỒNG NAI NĂM 2013

TÓM TẮT Mục tiêu: Rút ngắn thời gian chờ khám bệnh là vấn đề then chốt của các cơ sở khám chữa bệnh. Ngày 22/4/2013 Bộ y tế ban hành hướng dẫn quy trình khám bệnh tại khoa khám bệnh mục đích là hướng dẫn các bệnh viện thực hiện các giải pháp cải tiến quy trình và thủ tục khám bệnh, rút ngắn thời gian chờ, tránh gây phiền hà và tăng sự hài lòng. Nghiên cứu của BS. Lê Thanh Chiến quy trình khám bệnh tại BV cấp cứu Trưng Vương TP. HCM năm 2012 có từ 4-12 giai đoạn, tổng thời gian của quy trình là 4,1giờ.Bệnh viện ĐKTN đã áp dụng nhiều biện pháp như tăng thêm phòng khám, triển khai công nghệ thông tin…tuy nhiên việc ùn tắc vẫn diễn ra tại một số giai đoạn. Những năm qua BV vẫn thường xuyên khảo sát sự hài lòng của Nb tại khoa khám bệnh. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu cụ thể cho từng giai đoạn. Do đó nghiên cứu đánh giá sự hài lòng về thời gian chờ khám bệnh và các yếu tố liên quan tại BVĐK Thống Nhất năm 2013.Phương pháp: Mô tả cắt ngang, bênh nhân đến khám bệnh tại Bệnh viện đa khoa Thống Nhất, Đánh giá sự hài lòng qua bộ câu hỏi đã thiết kế sẵn. Kết quả: Trong số 790 người bệnh được khảo sát nam 309,nữ 481: Tuổi trung bình 48,18 ± 17,25 tuổi (nhỏ nhất là 15 lớn nhất là 91tuổi). Mức độ hài lòng về thời gian chờ khám bệnh là 81,9%. Kết luận: Ở thời điểm khảo sát sự hài lòng về thời gian chờ khám bệnh chịu sự tác động của nhiều yếu tố; Thời gian chờ lấy số khám,thời gian chờ siêu âm và có kết quả,thời gian chờ chụp phim và có kết quả,thời gian chờ đóng tiền,thời gian chờ nhận thuốc là những yếu tố liên quan đến sự hài lòng của người bệnh.Tuổi, giới, nghề nghiệp,thời gian chờ có kết quả xét nghiệm vi sinh, hóa sinh, huyết học chưa phải là yếu tố liên quan đến sự hài lòng của người bệnh.

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Để thu hút thêm nhiều người bệnh, các cơ sở y tế không ngừng nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, trong đó việc rút ngắn thời gian chờ khám bệnh là vấn đề then chốt của các cơ sở khám chữa bệnh. Ngày 22/4/2013 Hướng dẫn quy trình khám bệnh tại khoa khám bệnh của bộ Y tế ban hành nêu rõ mục đích là hướng dẫn các bệnh viện thực hiện các giải pháp cải tiến quy trình và thủ tục trong khám chữa bệnh, rút ngắn thời gian chờ, tránh gây phiền hà và tăng sự hài lòng người bệnh đặc biệt đối với người bệnh bảo hiểm y tế. Thời gian khám bệnh bao gồm: thời gian đăng ký khám bệnh, chờ khám bệnh, thực hiện cận lâm sàng, ra toa thuốc,chờ đóng viện phí, chờ nhận thuốc là các tiêu chí có ý nghĩa đối với người bệnh có bảo hiểm y tế. Mục tiêu đặt ra đến năm 2015, trung bình mỗi bác sĩ chỉ khám 50 bệnh nhân/ngày và đến năm 2020 là 35 bệnh nhân/ngày. Nếu chỉ khám bệnh không làm thêm Cận lâm sàng, bệnh nhân sẽ không phải chờ quá 2 giờ, nếu có thêm một kỹ thuật (xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, siêu âm) thì không quá 3 giờ. Theo nghiên cứu của BS. Lê Thanh Chiến quy trình khám bệnh tại BV cấp cứu Trưng Vương Thành phố Hồ Chí Minh năm 2012 có từ 4-12 giai đoạn, tổng thời gian của quy trình khám bệnh là 4,1 giờ. Nhằm rút ngắn thời gian chờ đợi của người bệnh, những năm qua, Bệnh viện Đa Khoa Thống Nhất Đồng Nai đã áp dụng nhiều biện pháp như tăng thêm phòng khám, triển khai hệ thống công nghệ thông tin,… Tuy nhiên, việc ùn tắc vẫn còn diễn ra ở một số giai đoạn.

1 CNĐD, Trưởng phòng Điều dưỡng, SĐT: 0913661624, Email: huan75phuong64@yahoo.com.vn

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 2

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai Phòng Điều dưỡng Bệnh viện đa khoa Thống nhất vẫn thường xuyên khảo sát sự hài lòng của người bệnh tại khoa khám bệnh( 83-87%).Tuy nhiên, chưa nghiên cứu thời gian cụ thể cho mỗi giai đoạn. Chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm xác định thời gian cụ thể của từng giai đoạn đồng thời đánh giá mức độ hài lòng chung về tổng thời gian chờ khám bệnh. Từ đó, đề xuất những biện pháp cụ thể để cải tiến quy trình khám bệnh được nhanh hơn tăng thêm sự hài lòng của người bệnh. A. Mục tiêu tổng quát:

Đánh giá sự hài lòng về thời gian chờ khám bệnh của người bệnh với các yếu tố liên quan B.Mục tiêu cụ thể:

1. Xác định mức độ hài lòng về tổng thời gian khám bệnh theo giới tính, nhóm tuổi, thời gian chờ làm các xét nghiệm cận lâm sàng và thời gian thanh toán viện phí,thời gian nhận thuốc bảo hiểm y tế.

2. Xác định mối liên quan giữa mức độ hài lòng về thời gian chờ khám bệnh của người bệnh với các yếu tố liên quan: giới tính, tuổi, nghề nghiệp, thời gian chờ đợi làm các xét nghiệm cận lâm sàng, thanh toán viện phí, nhận thuốc BHYT.

II. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu: 2.1.1 Dân số mục tiêu Bệnh nhân đến khám bệnh tại khoa khám bệnh Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất 2.1.2 Dân số chọn mẫu

Bệnh nhân có BHYT đến khám tại khoa khám bệnh từ thứ 2 đến thứ 6/ tuần. Từ 01/7/2013 đến 30/9/2013.

2.1.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu 2.1.3.1 Tiêu chí đƣa vào

- Có làm xét nghiệm cận lâm sàng - Có lãnh thuốc BHYT - Đồng ý tham gia trả lời 2.1.3.2 Tiêu chí loại trừ

- Bệnh nhân không phải là đối tượng BHYT - Bệnh nhân không hợp tác, - Không làm các xét nghiệm cận lâm sàng - Bệnh nhân không lãnh thuốc

(1- α /2) . p (1 – p)

2.2. Cỡ mẫu: Z 2

n = d2

Với: α: xác suất sai lầm loại I = 0,05 P: trị số mong muốn sự hài lòng: 80 % Z (1- α/2) = Z(1-0,05/2) = Z(0,975) = 1,96 d: sai số cho phép = 5% = 0,05 n: ≥ 246

2.3. Kỹ thuật chọn mẫu: Thuận tiện 2.4. Phƣơng pháp nghiên cứu

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 3

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai

2.4.1. Loại nghiên cứu Mô tả cắt ngang 2.5. Nhập và xử lý phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0. Giá tri p < 0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê. III. KÊT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

3.1. Giới tính:

Bảng 3.1 phân bố sự hài theo giới tính

Mức độ hài lòng Tổng cộng Phép kiểm, giá trị p Giới tính NB * Mức độ hài lòng Hài lòng

Nam Không hài lòng 55 17,8% 254 82,2% 309 100,0% Giới tính NB

Nữ ᵡ2, p = 0,86 88 18,3% 393 81,7% 481 100,0%

Tổng cộng 143 18,1% 647 81,9% 790 100,0%

Nhận xét: Sự hài lòng theo giới tính Nam là 82,2%, Nữ là 81,7%. Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê p > 0,05 (p= 0,86) 3.2.Độ tuổi: Bảng 3.2 Phân bố sự hài lòng theo nhóm tuổi

Mức độ hài lòng Tổng cộng Phép kiểm, giá trị p Nhóm tuổi NB * Mức độ hài lòng Hài lòng

Không hài lòng 47 17,0% 277 100,0% 230 83,0% Nhóm tuổi từ 15 - 39

52 310 258 Nhóm tuổi 16,8% 100,0% 83,2% Nhóm tuổi từ 40 - 59

ᵡ2, p = 0,308 44 203 159 Nhóm tuổi từ ≥ 60

21,7% 143 18,1% 100,0% 790 100,0% 78,3% 647 81,9% Tổng cộng

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 4

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai Nhận xét: Phân bố sự hài lòng theo nhóm tuổi: Tuổi trung bình 48,18 ± 17,25 (nhỏ nhất 15, lớn nhất 91). Nhóm tuổi 15-39 là 83,0%; nhóm tuổi từ 40 – 59 là 83,2%; nhóm tuổi ≥ 60 là 78,3%. Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê p > 0,05 (p= 0,308) 3.3.Nghề nghiệp Bảng 3.3 Phân bố mức độ hài lòng theo nghề nghiệp Mức độ hài lòng Tổng cộng Phép kiểm, giá trị p Nghề nghiệp NB * Mức độ hài lòng Hài lòng

Cán bộ viên chức

Hưu trí Không hài lòng 7 12,7% 13 20,3% 55 100,0% 64 100,0% 487 87,3% 51 79,7%

Nghề nghiệp

ᵡ2, p = 0,671 Công nhân 42 17,4% 242 100,0% 200 82,6%

Khác 81 18,9% 429 100,0% 348 81,1%

Tổng cộng 143 18,1% 790 100,0% 647 81,9%

Nhận xét: Phân bố mức độ hài lòng theo nghề nghiệp: khác là 81,1%; Công nhân là 82,6%; Cán bộ viên chức là 87,3%; hưu trí là 79,7%. Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê p > 0,05 (p= 0,671) 3.4.Trình độ học vấn:

Bảng 3.4 Phân bố theo trình độ học vấn

Học vấn

Mù chữ Cấp 1 Cấp 2 Cấp 3 Đại học - sau đại học Khác Tổng cộng Số NB 29 90 246 333 37 55 790 Tỉ lệ % 3,7 11,4 31,1 42,2 4,7 7,0 100,0

Nhận xét: Đa số người bệnh có trình độ cấp III (42,2%); cấp II (31,1%). 3.5 . Thời gian chờ lấy số thứ tự Khám bệnh: Bảng 3. 5 Mức độ hài lòng về thời gian chờ lấy số thứ tự khám bệnh

Mức độ hài lòng Tổng cộng Phép kiểm, giá Thời gian chờ lấy số thứ tự (phút) *

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 5

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai Hài lòng trị p Mức dộ hài lòng

< 30 phút Không hài lòng 120 16,2% 742 100,0% 622 83,8%

18 38 20

52,6% 47,4% 100,0% Từ 30 – < 60 phút Thời gian chờ lấy số thứ tự (phút) ᵡ2, p = 0,001 5 10 5

≥ 60 phút 50,0% 50,0% 100,0%

Tổng cộng 647 81,9% 143 18,1% 790 100,0%

Nhận xét: Mức độ hài lòng về thờ gian chờ lấy số thứ tự khám bệnh < 30 phút là 83,8%;Từ 30 - <60 phút là 52,6%; ≥ 60 phút là 50%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê p < 0,05 (p= 0,001)

3.6. Thời gian từ khi có số thứ tự đến khi đƣợc khám Bảng 3.6 Mức độ hài lòng từ khi có số thứ tự đến khi được khám bệnh

Mức độ hài lòng Tổng cộng Phép kiểm, giá trị p Hài lòng Thời gian chờ từ khi lấy số đến khi được khám bệnh (phút) * Mức độ hài lòng

< 30 phút

Từ 30 -< 60 phút ᵡ2, p = 0,001 Thời gian chờ từ khi lấy số đến khi được khám bệnh (phút) ≥ 60 phút

Tổng cộng Không hài lòng 72 13,8% 52 22,0% 19 61,3% 143 18,1% 523 100,0% 236 100,0% 31 100,0% 790 100,0% 451 86,2% 184 78,0% 12 38,7% 647 81,9%

Nhận xét: Mức độ hài lòng từ khi có số thứ tự đến khi được khám bệnh < 30 phút là 86,2%; Từ 30 - <60 phút là 78,0%; ≥ 60 phút là 38,7%. Sự khác biệt nà có ý nghĩa thống kê p < 0,05 (p= 0,001)

3.7. Thời gian chờ chụp phim và có kết quả:

Bảng 3.7 Mức độ hài lòng về thời gian chờ chụp phim và có kết quả Tổng cộng Phép kiểm giá trị p Mức độ hài lòng Hài lòng Không hài Thời gian chờ chụp phim và có kết quả (phút) * Mức độ hài lòng

119 136 lòng 17 Thời gian chờ chụp < 30 phút

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 6

87,5% 12,5% 100,0% Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai phimvà có kết quả (phút) 172 27 199

ᵡ2, p = 0,001 86,4% 13,6% 100,0% Từ 30 - 60 phút

74 32 106 ≥ 60 phút 69,8% 30,2% 100,0%

Tổng cộng 365 82,8% 76 17,2% 441 100,0%

Nhận xét: Mức độ hài lòng về thời gian chờ chụp phim và có kết quả < 30 phút là 87,5%;Từ 30- <60 phút là 86,4%; ≥ 60 phút là 69,8%. Sự khác biệt này có y nghĩa thống kê p < 0,05 (p= 0,001)

3.8. Thời gian chờ siêu âm và có kết quả: Bảng 3.8 Mức độ hài lòng về thời gian chờ siêu âm và có kết quả

Mức độ hài lòng Tổng cộng Phép kiểm giá trị p Hài lòng Thời gian chờ siêu âm và có kết quả (phút) * Mức độ hài lòng

ᵡ2, p = 0,001 < 30 Phút 223 87,8% Không hài lòng 31 12,2% 254 100,0%

38 19 57

66,7% 33,3% 100,0% Từ 30 - < 60 phút Thời gian chờ siêu âm và có kết quả (phút)

5 7 12 ≥ 60 phút 41,7% 58,3% 100,0%

Tổng cộng 266 82,4% 57 17,6% 323 100,0%

Nhận xét: Mức độ hài lòng thời gian chờ siêu âm và có kết quả < 30 phút là 87,8%,Từ 30 - < 60 phút là 66,7%, ≥ 60 phút là 41,7%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê p < 0,05 (p = 0,001). 3.9. Thời gian chờ có kết quả xét nghiệm:

Bảng 3.9. Mức độ hài lòng về thời gian chờ có kết quả xét nghiệm sinh hóa

Tổng cộng Phép Kiểm giá trị p Mức độ hài lòng Hài lòng Không hài Thời gian chờ có kết quả xét nghiệm giấy màu xanh (phút) Mức độ hài lòng lòng

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 7

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai 5 22 17

< 60 phút 77,3% 22,7% 100,0%

22 116 94 ᵡ2, p = 0,756 81,0% 19,0% 100,0% Từ 60 - < 120 phút Thời gian chờ có kết quả xét nghiệm giấy màu xanh( phút)

17 73 56

≥ 120phút 76,7% 23,3% 100,0%

Tổng cộng

167 79,1% 44 20,9% 211 100,0%

Nhận xét: Mức độ hài lòng về thời gian chờ có kết quả xét nghiệm Sinh hóa: < 60 phút là 77,3%; Từ 60-< 120 phút 81,0% ≥ 120 phút 76,7% . Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê p > 0,05 (p= 0,756) Bảng 3.10. Mức độ hài lòng về thời gian chờ có kết quả xét nghiệm huyết học

Mức độ hài lòng Tổng cộng Phép kiểm giá trị p Hài lòng Thời gian chờ có kết quả huyết học (phút) * Mức độ hài lòng

< 30 Phút ᵡ2, p = 0,887

Không hài lòng 16 26,2% 14 61 100,0% 59 45 73,8% 45

23,7% 100,0% 76,3% Từ 30 - < 60 phút Thời gian chờ có kết quả huyết học (phút) 4 19 15

≥ 60 phút 21,1% 100,0% 78,9%

Tổng cộng 34 24,5% 139 100,0% 105 75,5%

Nhận xét ; Mức độ hài lòng về thời gian chờ có kết quả xét nghiệm huyết học : < 30 phút là 73,8,%; Từ 30 - < 60 phút 76,3%; ≥ 60 phút 78,9% . Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê p > 0,05 (p= 0,887) Bảng 3.11. Mức độ hài lòng về thời gian chờ có kết quả xét nghiệm vi sinh

Mức độ hài lòng Tổng cộng Phép kiểm Giá trị p Hài lòng Thời gian chờ có kết quả xét nghiệm vi sinh( phút)* Mức độ hài lòng

7 10 Không hài lòng 3 Thời gian chờ có < 30phút

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 8

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai 30,0% 100,0% 70,0% kết quả vi sinh (phút) ᵡ2, p = 0,65 12 2 14

85,7% 14,3% 100,0% Từ 30 - < 60 phút

11 3 14 ≥ 60 phút 78,6% 21,4% 100,0%

Tổng cộng 30 78,9% 8 21,1% 38 100,0%

Nhận xét: Mức độ hài lòng về thời gian chờ có kết quả xét nghiệm vi sinh < 30 phút 70,0%; Từ 30 - < 60 phút 85,7%; ≥ 60 phút 78,6%. Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê p > 0,05 (p= 0,65)

3.10. Thời gian chờ đƣợc đóng tiền BHYT Bảng 3.12. Mức độ hài lòng về Thời gian chờ được đóng tiền BHYT

Mức độ hài lòng Tổng cộng Phép kiểm giá trị p Hài lòng Thời gian chờ đóng tiền BHYT cùng chi trả(phút) * Mức độ hài lòng

< 30 Phút ᵡ2, p = 0,001 615 100,0% Không hài lòng 74 12,0% 541 88,0%

60 160 100

37,5% 100,0% 62,5% Từ 30 - < 60 phút Thời gian chờ đóng tiền BHYT

6 9 15

≥ 60 phút 40,0% 60,0% 100,0%

Tổng cộng 647 81,9% 143 18,1% 790 100,0%

Nhận xét: Mức độ hài lòng về Thời gian chờ được đóng tiền BHYT < 30 phút là 88,0%; Từ 30 - <60 phút là 62,5%; ≥ 60 phút là 40,0% . Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê p < 0,05 (p= 0,001)

3.11. Thời gian chờ nhận thuốc BHYT

Bảng 3.13. Mức độ hài lòng về Thời gian chờ nhận thuốc BHYT Mức độ hài lòng Tổng cộng Phép kiểm giá trị p Hài lòng Thời gian chờ nhận thuốc BHYT (phút) * Mức độ hài lòng Không hài lòng

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 9

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai

< 30 Phút ᵡ2, p = 0,001 157 98,7% 2 1,3% 159 100,0%

486 135 621

78,3% 21,7% 100,0% Từ 30 - < 60 phút Thời gian chờ nhận thuốc BHYT 4 6 10 ≥ 60 phút 40,0% 60,0% 100,0%

Tổng cộng 647 81,9% 143 18,1% 790 100,0%

Nhận xét: Mức độ hài lòng về thời gian chờ nhận thuốc BHYT < 30 phút là 98,7%; Từ 30 - < 60 phút là 87,3%; ≥ 60 phút là 40,0% . Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê p < 0,05 (p= 0,001)

3.12. Thời gian từ khi có số khám bệnh đến khi nhận đƣợc thuốc

Mức độ hài lòng Tổng cộng Phép kiểm

Hài lòng Bảng 3.14. Mức độ hài lòng về thời gian từ khi có số khám bệnh đến khi nhận được thuốc Tổng thời gian từ khi có sô khám bệnh đến khi nhận thuốc (phút) * Mức độ hài lòng

< 60 phút Fisher, p = 0,001

Từ 60 - < 120 phút

Tổng thời gian từ khi có số khám bệnh đến khi có thuốc Từ 120 - < 180 phút

≥ 180 phút

Tổng cộng Không hài lòng 0 0,0% 1 2,4% 22 6,1% 120 31,2% 143 18,1% 2 1000% 40 97,6% 340 93,9% 265 68,8% 647 81,9% 2 100,0% 41 100,0% 362 100,0% 385 100,0% 790 100,0%

Nhận xét : Mức độ hài lòng về thời gian từ khi có số khám bệnh đến khi nhận được thuốc < 60 phút là 100%; Từ 60 - < 120 phút là 97,6%; Từ 120 - < 180 phút là 93,9%; ≥180 phút là 68,8%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê p < 0,05 (p= 0,001).

3.13. Mức độ hài lòng về thời gian chờ khám bệnh:

Bảng 3.15. Mức độ hài lòng về thời gian chờ khám bệnh Mức độ Tổng số Tỷ lệ %

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 10

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai

0 647 143 790 0 81,9 18,1 100,0

Rất hài lòng Hài lòng Không hài lòng Tổng cộng Nhận xét: Mức độ hài lòng về thời gian chờ khám bệnh là 81,9% ;

KẾT LUẬN:

Qua khảo sát 790 người bệnh đến khám bệnh tại Bệnh viện đa khoa Thống nhất Đồng Nai từ tháng 01/7/2013 - 30/9/2013, chúng tôi nhận thấy:

 Mức độ hài lòng về thời gian chờ khám bệnh là: 81,9%  Thời gian chờ lấy số khám, thời gian chờ khám, thời gian chờ siêu âm và có kết quả, thời gian chờ chụp phim và có kết quả, thời gian chờ đóng tiền, thời gian chờ nhận thuốc là những yếu tố liên quan đến sự hài lòng  Tuổi, giới, nghề nghiệp, thời gian chờ có kết quả xét nghiệm hóa sinh, vi sinh, huyết học chưa phải là yếu tố liên quan tới sự hài lòng.

KIẾN NGHỊ

1. Ba khoa xét nghiệm cần phối hợp tốt hơn nữa trong việc lấy máu và chuyển máu để Người bệnh không phải chờ đợi lâu. 2. Phòng tài chánh, Khoa dược và khoa khám bệnh phối hợp tốt hơn nữalàm giảm thời gian chờ đợi của người bệnh.

3. Nên phân loại thẻ BHYT ngay tại mỗi phòng khám, những đối tượng không phải đóng tiền sẽ giảm được thời gian chờ lấy thẻ sẽ tránh ùn tắc tại nơi chờ thanh toán BH, rút ngắn thời gian chờ lấy thuốc tăng sự hài lòng của người bệnh. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ Y Tế (2013) quyết định số 1313/QĐ – BYT về việc Hướng dẫn Quy trình khám bệnh tại khoa khám bệnh của bệnh viện. 2. Lê Thanh Chiến (2012). Khảo sát quy trình khám chữa bệnh tại khoa khám bệnh Bệnh viện cấp cứu Trưng Vương. 3. Phòng Điều dưỡng BVĐK Thống Nhất(2012) Khảo sát sự hài lòng người bệnh tại khoa khám bệnh Bệnh viện đa khoa Thống Nhất.

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 11

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai

Lê Thị Bích Thảo2, Mạc Thị Bình, Phạm Thị Bạch Yến, Nguyễn Thị Tố Uyên, Nguyễn Thị Thanh Tâm, Hoàng Thị Thu Hương Người hướng dẫn: BS CKII. Nguyễn Văn Truyện

KHẢO SÁT SỰ HÀI LÒNG CỦA BỆNH NHÂN SAU TÁN SỎI NỘI SOI NGƢỢC DÒNG SỎI NIỆU QUẢN BẰNG LASER HOLMIUM YAG TẠI BV ĐK THỐNG NHẤT ĐỒNG NAI NĂM 2013

TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá sự hài lòng bệnh nhân và các yếu tố liên quan trong điều trị sỏi niệu quản bằng Laser Holmium Y G.

Đối tƣợng và phƣơng pháp nghiên cứu: nghiên cứu tiền cứu. Tất cả các BN bị sỏi niệu quản đoạn lưng hoặc đoạn chậu được điều trị bằng tán sỏi niệu quản laser ngược dòng từ 01/4/2013 – 31/08/2013, sau tán sỏi, được lấy phiếu thu thập vào ngày ra viện đánh giá sự hài lòng theo giới tính, nhóm tuổi, tiếp đón, thái độ, giải thích.

Kết quả: có 166 BN đủ tiêu chuẩn được đưa vào nghiên cứu. Nam 105 (63,3%), nữ 61 (36,7%). Tỉ lệ nam hài lòng 83,8% so với 82% nữ hài lòng, p = 0,76, không có ý nghĩa thống kê. Tuổi trung bình 45,48 ± 12,95 (từ 22 – 83 tuổi). Trong số 3 nhóm tuổi được khảo sát, nhóm tuổi từ 49 – 59 chiếm tỉ lệ cao nhất (51,8%). Tỉ lệ hài lòng giữa các nhóm tuổi dao động từ 80,2% - 88,9%. Sự khác biệt về mức độ hài lòng giữa các nhóm tuổi không có ý nghĩa thống kê với p = 0,38. Nghề nghiệp được phân nhóm thành 3 nhóm: công nhân 68 (41%), nông dân 23 (13,8%), thành phần khác 75 (45,2%). Nhóm có tỉ lệ hài lòng cao nhất là công nhân 62 (91,2%), thấp nhất là nông dân 16 (69,6%), p = 0,03. Tỉ lệ hài lòng chung 83,1%. Qua khảo sát, chúng tôi nhận thấy sự đón tiếp tốt là yếu tố góp phần, không phải yếu tố chính tác động đến sự hài lòng của BN tán sỏi laser. Giải thích cho BN về tình trạng bệnh tật và phương pháp điều trị là một việc làm rất cần thiết để có được sự hợp tác tốt.

Kết luận: sự hài lòng BN qua khảo sát phụ thuộc nhiều yếu tố nhưng thái độ tiếp xúc thân thiện, cởi mở, lịch sự; giải thích cặn kẽ tình trạng BN, chăm sóc chu đáo vẫn là những yếu tố cần thiết góp phần nâng cao tỉ lệ hài lòng BN tại khoa Ngoại Niệu nói riêng và bệnh viện nói chung.

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Khoa Ngoại niệu bệnh viện Đa Khoa Thống Nhất Đồng Nai là một chuyên khoa sâu của bệnh viện, chuyên điều trị về các bệnh ngoại tiết niệu. Trong số các loại bệnh được điều trị tại khoa như sỏi niệu, bướu tiền liệt tuyến, chấn thương đường tiết niệu,… thì sỏi niệu quản là một trong những bệnh thường gặp nhất. Điều trị sỏi niệu quản, có nhiều phương pháp t y theo kích thước và vị trí sỏi. Trong các phương pháp điều trị ngoại khoa sỏi niệu quản, tán sỏi nội soi ngược dòng bằng laser là phương pháp hiện được ưa chuộng vì hiệu quả và tính khả thi. Khoa Ngoại niệu BV ĐK Thống Nhất Đồng Nai đã sử dụng phương pháp tán sỏi nội soi Laser để điều trị sỏi niệu quản từ 01/2012 với kết quả thành công chung 93,7% [1]. Bệnh nhân bị sỏi niệu quản sau khi được điều trị bằng phương pháp này có thể hài lòng hoặc không phụ thuộc nhiều yếu tố. Như vậy, sự hài lòng bệnh nhân về phương pháp này tại khoa chưa được đánh giá đầy đủ. Vì thế, trong phạm vi điều dưỡng, chúng tôi thực hiện nghiên cứu với mục tiêu sau đây: Mục tiêu tổng quát: đánh giá sự hài lòng bệnh nhân và các yếu tố liên quan trong điều trị sỏi niệu quản bằng Laser Holmium Y G. Mục tiêu cụ thể:

2 Điều dưỡng, ĐDT khoa Ngoại niệu, SĐT: 0919817687, Email: thaohung8164@yahoo.com

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 12

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai – Xác định tỉ lệ hài lòng chung, hài lòng theo giới, nhóm tuổi, nghề nghiệp của bệnh nhân bị sỏi niệu quản được tán sỏi nội soi laser. – Xác định các yếu tố liên quan đến sự hài lòng của bệnh nhân tán sỏi laser sỏi niệu quản: giới tính, nhóm tuổi, tiếp đón, thái độ, giải thích. –

II. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU Tất cả các BN bị sỏi niệu quản được điều trị bằng tán sỏi niệu quản laser ngược dòng từ 01/4/2013 – 31/08/2013. Tiêu chuẩn chọn bệnh: BN bị sỏi niệu quản đoạn lưng hoặc đoạn chậu được chỉ định điều trị bằng phương pháp tán sỏi laser, sau tán sỏi, được lấy phiếu thu thập vào ngày ra viện. Tiêu chuẩn loại trừ: BN không hợp tác, không đồng ý tham gia nghiên cứu. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu: tiền cứu, mô tả hàng loạt ca. Không tính cỡ mẫu. Biến số nghiên cứu: Biến số độc lập: giới tính (1: nam, 2: nữ), tuổi, nhóm tuổi (3 nhóm: 1: từ 22 – 39, 2: từ 40 – 59, 3: từ ≥ 60), đón tiếp (0: không niềm nở, 1: niềm nở), thái độ (0: không lịch sự, 1: lịch sự), giải thích (0: không giải thích đầy đủ về tình trạng bệnh, 1: có giải thích đầy đủ, cặn kẽ). Biến số phụ thuộc: mức độ hài lòng (0: không hài lòng, 1: hài lòng) Phƣơng pháp thu thập dữ kiện : Phỏng vấn trực tiếp, BN tự điền vào phiếu thu thập qua bảng câu hỏi đã được thiết kế sẵn sau khi được giải thích. Công cụ thu thập dữ kiện : Bộ câu hỏi soạn sẵn. Kiểm soát sai lệch thông tin : Tập huấn kỹ cho cộng sự. Thời gian thu thập số liệu: từ 01/4/2013 – 31/8/2013. Phân tích xử lý số liệu: Số liệu thu thập qua bộ câu hỏi được thống kê, mã hoá và xử lý bằng phần mềm SPSS 20.0. III. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Có 166 BN đủ tiêu chuẩn được đưa vào nghiên cứu. 3.1. Mức độ hài lòng của BN sau tán sỏi niệu quản laser: trong số 166 BN được khảo sát, có 138 BN (83,1%) hài lòng và 28 BN (16,9%) không hài lòng (bảng 3.1). Bảng 3.1. Mức độ hài lòng BN sau tán sỏi laser.

Mức độ hài lòng

Hài lòng

Tần số 138 28 Tỉ lệ % 83,1 16,9 Không hài lòng Mức độ hài lòng 166 100,0 Tổng cộng

3.2. Giới tính và mức độ hài lòng: trong số 166 BN được khảo sát, nam 105 (63,3%), nữ 61 (36,7%). Tỉ lệ nam hài lòng 83,8% > 82% nữ hài lòng. Có vẻ như nam giới khó tính hơn nữ giới. Tuy nhiên, mối liên quan giữa mức độ hài lòng và giới tính BN cho thấy sự khác biệt giữa 2 giới không có ý nghĩa thống kê với p = 0,76 (bảng 3.2). Bảng 3.2. Mối liên quan giữa giới tính BN và mức độ hài lòng.

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 13

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai

Mức độ hài lòng Giới tính BN * Mức độ hài lòng Tổng cộng Hài lòng Phép kiểm, giá trị p Không hài lòng

17 88 105(63,3 %) Nam 83,8% 16,2% 100,0%

Giới tính BN 11 50 61(36,7% ) Nữ ᵡ2, p = 0,76 18,0% 100,0% 82,0%

28 166 138 Tổng cộng 16,9% 100,0% 83,1%

3.3. Tuổi và mức độ hài lòng: tuổi trung bình trong nhóm BN được khảo sát 45,48 ± 12,95 (từ 22 – 83 tuổi). Trong số 3 nhóm tuổi được khảo sát, nhóm tuổi từ 49 – 59 chiếm tỉ lệ cao nhất (51,8%). Tỉ lệ hài lòng giữa các nhóm tuổi dao động từ 80,2% - 88,9%. Sự khác biệt về mức độ hài lòng giữa các nhóm tuổi không có ý nghĩa thống kê với p = 0,38 (bảng 3.3). Bảng 3.3. Mối liên quan giữa nhóm tuổi BN và mức độ hài lòng

Mức độ hài lòng

Nhóm tuổi BN * Mức độ hài lòng Tổng cộng

Hài lòng Không hài lòng Phép kiểm, giá trị p

48 6 54(32,5%)

Tuổi từ 22 - 39 88,9% 11,1% 100,0%

69 17 86(51,8%)

Tuổi từ 40 - 59 Nhóm tuổi BN 80,2% 19,8% 100,0%

ᵡ2, p = 0,38 21 5 26(15,7%)

Tuổi từ ≥ 60 80,8% 19,2% 100,0%

138 28 166

Tổng cộng 83,1% 16,9% 100,0%

3.4. Nghề nghiệp và mức độ hài lòng: trong 166 BN được khảo sát, chúng tôi phân loại thành 3 nhóm: công nhân 68 (41%), nông dân 23 (13,8%), thành phần khác 75 (45,2%). Nhóm có tỉ lệ hài lòng cao nhất là công nhân 62 (91,2%), thấp nhất là nông dân 16 (69,6%). Có thể người nông dân với cuộc sống lam lũ, vất vả, khổ cực nên có sự đòi hỏi, chiều chuộng khắt khe hơn. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,03 (bảng 3.4).

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 14

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai

Bảng 3.4. Mối liên quan giữa Nghề nghiệp BN và mức độ hài lòng.

Nghề nghiệp BN * Mức độ hài lòng Tổng cộng Hài lòng Phép kiểm, giá trị p

Mức độ hài lòng Không hài lòng 6 62 68(41%) Công nhân 91,2% 8,8% 100,0%

7 23(13,8%) 16 Nông dân Nghề nghiệp BN 69,6% 30,4% 100,0%

ᵡ2, p = 0,03 60 15 75(45,2%) Thành phần khác

80,0% 138 20,0% 28 100,0% 166 Tổng cộng 83,1% 16,9% 100,0%

3.5. Sự đón tiếp, hƣớng dẫn BN và mức độ hài lòng: trong 166 BN nhập viện để tán sỏi laser, có 164 BN (98,8%) được đón tiếp niềm nở, hướng dẫn tận tình, còn 2 BN (1,2%) chưa đồng ý với thái độ đón tiếp như hiện nay. Tuy nhiên, sự hài lòng chung với tỉ lệ 83,1% cho thấy sự đón tiếp tốt là yếu tố góp phần, không phải yếu tố chính tác động đến sự hài lòng của BN tán sỏi laser (bảng 3.5). Bảng 3.5. Mối liên quan giữa sự đón tiếp niềm nở và mức độ hài lòng.

Mức độ hài lòng

Đón tiếp * Mức độ hài lòng Tổng cộng Hài lòng Không hài lòng Phép kiểm, giá trị p

1 1 2(1,2%)

Không 50,0% 50,0% 100,0%

Đón tiếp niềm nở, hƣớng dẫn tận tình 137 27 164(98,8%)

Có Fisher, p = 0,31 83,5% 16,5% 100,0%

138 28 166

Tổng cộng 83,1% 16,9% 100,0%

3.6. Thái độ tiếp xúc và mức độ hài lòng: trong số 166 BN được đề nghị đánh giá về thái độ tiếp xúc của nhân viên khoa ngoại niệu, 155 BN (93,4%) đánh giá tốt về thái độ tiếp xúc tốt của nhân viên trong khoa, nhưng mức độ hài lòng chỉ 127 (81,9%). 11 BN (6,6%) mặc d đánh giá thái độ tiếp xúc của nhân viên trong khoa còn thiếu lịch sự, nhưng vẫn hài lòng khi ra viện. Sự khác biệt

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 15

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai không có ý nghĩa thống kê với p = 0,21. Điều này cho thấy sự hài lòng chịu tác động của nhiều yếu tố trong quá trình nằm viện (bảng 3.6). Bảng 3.6. Thái độ tiếp xúc và mức độ hài lòng.

Mức độ hài lòng Thái độ * Mức độ hài lòng Tổng cộng Hài lòng Phép kiểm, giá trị p Không hài lòng

127 28 155(93,4 %) Không 81,9% 18,1% 100,0%

Thái độ thiếu lịch sự, gây phiền hà BN 11 0 11(6,6%)

Có Fisher, p = 0,21 100,0% 0,0% 100,0%

138 28 166

Tổng cộng 83,1% 16,9% 100,0%

3.7. Giải thích và mức độ hài lòng: trong 166 BN được khảo sát, hầu hết BN (163 (98,2%)) đều được giải thích cặn kẽ về tình hình bệnh tật của mình và phương pháp điều trị. Trong số, 3 BN không được giải thích đầy đủ, có 1 BN (33,3%) không hài lòng. Giải thích cho BN về tình trạng bệnh tật và phương pháp điều trị là một việc làm rất cần thiết để có được sự hợp tác tốt. Tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p = 0,43 (bảng 3.7). Bảng 3.7. Mối liên quan giữa giải thích tình trạng bệnh tật và mức độ hài lòng.

Mức độ hài lòng Giải thích * Mức độ hài lòng Tổng cộng Phép kiểm, giá trị p Hài lòng Không hài lòng

2 1 3(1,8%)

Không 66,7% 33,3% 100,0%

136 27 163(98,2%) Giải thích bệnh, phƣơng pháp điều trị

Có Fisher, p = 0,43 83,4% 16,6% 100,0%

138 28 166

Tổng cộng 83,1% 16,9% 100,0%

IV. KẾT LUẬN

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 16

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai Qua khảo sát sự hài lòng của 166 BN bị sỏi niệu quản được tán sỏi nội soi laser, chúng tôi nhận thấy: –

Tỉ lệ hài lòng chung 83,1%. Tỉ lệ nam hài lòng 83,8%, nữ 82%. Nhóm tuổi 22 – 39 có tỉ lệ hài lòng cao nhất 88,9%. Về nghề nghiệp, nông dân có tỉ lệ hài lòng 69,6% thấp nhất so với các thành phần khác cần được chú ý. –

Sự hài lòng BN qua khảo sát phụ thuộc nhiều yếu tố nhưng thái độ tiếp xúc thân thiện, cởi mở, lịch sự; giải thích cặn kẽ tình trạng BN, chăm sóc chu đáo vẫn là những yếu tố cần thiết góp phần nâng cao tỉ lệ hài lòng BN tại khoa Ngoại Niệu nói riêng và bệnh viện nói chung. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nguyễn Văn Truyện và cộng sự (2012) “Đánh giá hiệu quả sạch sỏi và các yếu tố liên quan trong điều trị sỏi niệu quản bằng Laser Holmium Yag tại Bệnh Viện Đa Khoa Thống Nhất Đồng Nai năm 2012”. 2. Phạm Thị Việt và cộng sự (2012) “Khảo sát sự hài lòng của bệnh nhân khám chữa bệnh theo yêu cầu tại Bệnh Viện Đa Khoa Thống Nhất Đồng Nai năm 2012”.

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 17

Lưu Trần Linh Đa3, Nguyễn Thị Hiền, Bùi Nam Trân, Nguyễn Thị Ngọc Diệp, Nguyễn Thị Yến, Nguyễn Sĩ Tuấn

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai NGHIÊN CỨU TỈ LỆ THAI PHỤ NHIỄM HBV VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI YẾU TỐ NGUY CƠ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THỐNG NHẤT ĐỒNG NAI

TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định tỉ lệ HBsAg (+) và một số yếu tố liên quan giữa tình trạng HBsAg (+) với các yếu tố dân số, kinh tế, xã hội, tiền căn y khoa ở phụ nữ mang thai đến khám tại bệnh viện đa khoa Thống Nhất Đồng Nai. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang được khảo sát trên 119 thai phụ đến khám tại bệnh viện Thống Nhất Đồng Nai từ tháng 5/2013 đến tháng 9/2013. Sử dụng kỹ thuật test nhanh của hãng Standard diagnotics (Hàn Quốc) Kết quả: Tỉ lệ phụ nữ mang thai có HBsAg (+) trong mẫu nghiên cứu là 10.08%. Chưa phát hiện thấy mối liên quan có ý nghĩa về phương diện thống kê giữa tình trạng HBsAg (+) với các yếu tố kinh tế, xã hội, tiền căn. Kết luận: Tỉ lệ HBsAg (+) ở bệnh viện Thống Nhất Đổng Nai tương tự các nghiên cứu khác ở Việt Nam phù hợp với nhận định của tổ chức Y tế thế giới về tình hình nhiễm HBV ở các nước trong v ng lưu hành cao. I. Đặt vấn đề: Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới hiện tại có hơn 2 tỉ người đã từng nhiễm HBV(Hepatitis B virus) và số người mang mầm bệnh khoảng 400 triệu, 85% trong số này tập trung ở các nước khu vực Á, Phi... Virus viêm gan B gây hậu quả nặng nề cho nhân loại, mỗi năm có khoảng 2 triệu người chết vì các bệnh liên quan đến HBV, ước tính khoảng 40% người nhiễm HBV mãn tính sẽ chết vì các bệnh nguy hiểm như: xơ gan, ung thư gan… Việt Nam nằm trong v ng lưu hành cao với 8-15% dân số đang nhiễm HBV và khoảng 47,6 % dân số đã từng tiếp xúc với HBV. Ước tính với dân số hơn 90 triệu người chúng ta có khoảng 10-12 triệu người đang nhiễm HBV. Theo thống kê hàng năm có khoảng từ 10-13% phụ nữ đang mang thai nhiễm Virus viêm gan B. Người mẹ bị viêm gan B ở thời kì đầu của thai kì (3 tháng đầu) thì có tỉ lệ mẹ truyền mầm bệnh cho con khoảng 1%, vào 3 tháng giữa của thai kì lên đến 10%, đặc biệt nếu vào giai đoạn 3 tháng cuối là từ 60-70%. Trẻ sơ sinh bị nhiễm Virus viêm gan B bởi sự lây truyền từ người mẹ là một vấn đề nan giải trong công tác chữa bệnh. Số trẻ bị nhiễm Virus viêm gan B từ người mẹ có thể trở thành viêm gan cấp tính chiếm tỉ lệ từ 5-7%. Có tới 90% số trẻ bị nhiễm viêm gan B từ mẹ có thể trở thành viêm gan mạn tính và có nguy cơ bị xơ gan lúc trưởng thành, thậm chí là ung thư gan. Tỉnh Đồng Nai nói chung và thành phố Biên Hòa nói riêng chưa có nhiều nghiên cứu về HBV, đặc biệt đối với phụ nữ mang thai. Hơn nữa, việc xét nghiệm thường quy HBs g cho phụ nữ mang thai để phát hiện sớm và có những biện pháp phòng ngừa, hạn chế lây nhiễm cho trẻ sơ sinh trong thời kỳ chu sinh do nhiều lý do chưa được thực hiện một cách đồng bộ, quy mô. Vì những lý do trên, chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu tỉ lệ thai phụ nhiễm HBV và mối liên quan với yếu tố nguy cơ tại BVĐK Thống Nhất Đồng Nai từ tháng 5/2013-9/2013”.với mong muốn tìm ra tỉ lệ HBs g(+) ở phụ nữ mang thai tại Biên Hòa, Đồng Nai. Mục tiêu

3 KTV, Nhân viên khoa Vi sinh, SĐT: 0978188016, Email: luutranlinhda@gmail.com

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 18

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai Xác định tỉ lệ thai phụ có HBs g (+) đến khám tại bệnh viện Thống Nhất Đồng Nai. Khảo sát các yếu tố liên quan: lứa tuổi, nghề nghiệp, nơi sinh sống với tình trạng nhiễm HBV ở phụ nữ mang thai. II. Đối tƣợng và phƣơng pháp: Tiêu chí chọn mẫu: Thai phụ hiện đang sống trên địa bàn tỉnh Đồng Nai đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chí loại trừ: Rối loạn hành vi, tâm thần, không đồng ý lấy máu xét nghiệm. Đối tượng nghiên cứu: phụ nữ mang thai đến khám tại bệnh viện đa khoa Thống Nhất Đồng Nai từ tháng 6/2013 đến tháng 9/2013. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu theo phương pháp mô tả cắt ngang. Nguyên lý kĩ thuật Sử dụng test của hãng SD (Standard Diagnotics) với độ nhạy và độ đặc hiệu là 100%. Phân tích dữ kiện: Dữ kiện nhập bằng phần mềm EpiData 3.1, được phân tích bằng phần mềm Stata 10.0 III. Kết quả nghiên cứu Trong khoảng thời gian từ 05/2013 đến 09/2013 chúng tôi đã phỏng vấn và xét nghiệm máu cho 119 thai phụ tại TP. Biên Hòa, Đồng Nai. Bảng 1. Đặc điểm chung của nhóm thai phụ Yếu tố

Lứa tuổi 15-20tuổi 21-30 tuổi 31-40 tuổi Tần xuất Tỉ lệ (%) 1 77 41 0.84 64.71 34.45

Nghề nghiệp

Nơi ở

Số tuần thai

CNVC Nội trợ Buôn bán Công nhân Nghề khác Thành thị Nông thôn 4-12 tuần 13-24 tuần 25-40 tuần 21 7 2 81 8 94 25 18 57 44 17.65 5.88 1.68 68.07 6.72 78.99 21.01 15.13 47.90 36.97

Tuổi trung vị của thai phụ trong nghiên cứu là: 28.45 với tuổi thấp nhất là 20 và cao nhất là 39 chủ yếu tập trung trong lứa tuổi 21-30 tuổi (64.71%). Tuổi tuần thai trung vị là 22.26±8.72 chủ yếu tập trung ở tuần từ 13-24 tuần (47.90%). Đa số thai phụ trong mẫu nghiên cứu có nghề nghiệp là công nhân chiếm tỉ lệ 68.07% và chủ yếu sinh sống ở thành thị 78.99%. ết quả t nghiệm Trong 119 mẫu xét nghiệm HBs g của thai phụ có 12 mẫu dương tính với HBs g chiếm tỉ lệ 10.08%.

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 19

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai

Phân tích mối liên quan giữa tình trạng nhiễm HBV với một số yếu tố dân số, kinh tế, xã hội, tiền căn y khoa.

p Yếu tố

0.939 Lứa tuổi

0.269 Nơi ở

0.540 Nghề nghiệp

ảng 3 Mối liên quan giữa viêm gan và các yếu tố nguy cơ Kiểm định ÷2 (hoặc chính xác Fisher) HBsAg(-) N (%) 0(0.00) 69(89.61) 37(90.24) 86(91.49) 21(84.00) 17(80.95) 7(100.00) 2(100.00) 74(91.36) 7(87.50) HBsAg(+ ) N (%) 1(100.00) 8(10.39) 4(9.76) 8(8.51) 4(16.00) 4(19.05) 0(0.00) 0(0.00) 7(8.64) 1(12.50) 15-20tuổi 21-30 tuổi 31-40 tuổi Thành thị Nông thôn CNVC Nội trợ Buôn bán Công nhân Nghề khác

IV. Bàn luận T lệ th i phụ s g Dựa trên tỉ lệ lưu hành HBs g (+), đặc trưng cho từng khu vực, Tổ chức Y Tế Thế Giới chia làm 3 khu vực dịch tễ khác nhau. Trung Quốc, Châu Phi, Đông Nam Á trong đó có Việt Nam được xếp vào v ng lưu hành cao, khu vực có tỉ lệ dân số mang HBs g (+) cao nhất thế giới (8-20%). Trong lĩnh vực Sản khoa, nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước cũng cho thấy tỉ lệ nhiễm HBV trên thai phụ cũng tương đương tỉ lệ nhiễm HBV chung trong dân số. Theo tác giả Trần Thị Lợi năm 1989 tỉ lệ thai phụ HBs g(+) ở BV Từ Dũ là 11,6 %; Đinh Thị Bình năm 2000 tại Viện Quân y 108 là 10,6%; Phan H ng Việt năm 2004 tại BVĐK Trà Vinh là 9,6%; Trần Văn Bé năm 1996 là 10%; Y O hn- Hàn Quốc năm 1996 là 6,5%; Calvin T Kenmeni- Châu Phi năm 2007 là 6,5-25%. Với 119 mẫu được khảo sát trong nghiên cứu của chúng tôi số thai phụ có HBs g (+) là 12 người, chiếm tỉ lệ 10.08%. Điều này cho thấy tỉ lệ nhiễm siêu vi viêm gan B tại TP. Biên Hòa tương tự như các nghiên cứu khác, các địa phương khác cũng như tỉ lệ nhiễm HBV chung của cả nước theo nhận định của Tổ chức Y tế Thế Giới. Ph n t ch các yếu t lứ tu i nơi ngh nghiệp Lứa tuổi

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 20

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai Trong nghiên cứu của chúng tôi, lứa tuổi từ 21-30 chiếm tỉ lệ cao nhất (64.71%), và tỉ lệ mang HBs g trong nhóm tuổi 21-30 (10.39%) cũng cao hơn so với các nhóm tuổi khác. Nghiên cứu của Phan H ng Việt (2004) tỉ lệ Hbs g (+) chiếm tỉ lệ cao trong nhóm tuổi >38 (26,3%). Nghiên cứu của tác giả Châu Hữu Hầu (1995)(5) và thống kê của phòng tiêm chủng BV ĐHYD TP. Hồ Chí Minh(7) cho thấy tỉ lệ HBs g(+) gia tăng theo lứa tuổi, cao nhất trong nhóm tuổi 40- 50 (18,7%). Tuy nhiên khi kiểm định thống kê chúng tôi và các tác giả khác không tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa về phương diện thống kê giữa tình trạng HBs g và nhóm tuổi của thai phụ. Nghề nghiệp

Nghề nghiệp có tính đặc th riêng, vài nhóm đối tượng nguy cơ: thủy thủ, gái mãi dâm, nhân viên y tế, t nhân, người nghiện ma túy… có tỉ lệ nhiễm HBV khá cao đã được báo cáo trong y văn trong và ngoài nước.Theo Tandon tỉ lệ Hbs g (+) ở người hiến máu chuyên nghiệp khoảng 14-15%, trong khi tỉ lệ HBs g(+) chung trong dân số khoảng 4%. Với đặc th kinh tế của thành phố Biên hòa nói riêng và tỉnh Đồng Nai nói chung thì nghề nghiệp chủ yếu của thai phụ chủ yếu là công nhân (68.07%). Trong nghiên cứu của chúng tôi kiểm định thống kê cho thấy sự khác biệt không có ý nghĩa về phương diện thống kê trong tỉ lệ nhiễm HBV giữa các nhóm nghề nghiệp. Nơi ở Trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ thai phụ có HBs g (+) ở thành thị và nông thôn không có mối liên quan có ý nghĩa về phương diện thống kê. M i liên qu n giữ tình trạng s g với ti n căn truy n máu HBV là bệnh lây truyền qua đường máu và các chế phẩm máu. Nguy cơ nhiễm HBV tăng dần theo số lần truyền máu mặc d máu và các chế phẩm máu đã được sàng lọc kỹ. Xét nghiệm tầm soát HBV sẽ không phát hiện được kháng nguyên bề mặt của HBV trong giai đoạn 4- 6 tuần đầu sau phơi nhiễm và giai đoạn cửa sổ mặc d trong máu người cho có sự hiện diện của siêu vi viêm gan B. Nguy cơ lây nhiễm HBV do phơi nhiễm kim tiêm có chứa HBV là 7-30%, so với HIV là 0,5%. Nguy cơ lây nhiễm HBV qua truyền máu bị nhiễm HBV đến 90% Trong nghiên cứu của chúng tôi tất cả các thai phụ được khảo sát đều không có tiền căn truyền máu, không d ng chung dụng cụ bao kim tiêm và tuân thủ quan hệ tình dục an toàn. Vì thế chúng tôi chưa thể tính được mối tương quan giữa tiền căn truyền máu, sử dụng chung dụng cụ bao kim tiêm và quan hệ tình dục an toàn với HBs g (+). V.Kết luận 1. Tỉ lệ thai phụ mang HBs g (+) trong mẫu nghiên cứu là 10.08%. 2. Khảo sát mối liên quan giữa tình trạng HBs g và các yếu tố dân số- kinh tế- xã hội như: lứa tuổi, nghề nghiệp, nơi ở, tiền căn phẫu thuật, tiền căn truyền máu… chúng tôi chưa phát hiện thấy mối liên quan có ý nghĩa về phương diện thống kê. VI. Tài liệu tham khảo 1. Ahn YO (1996), Strategy for vaccination against Hepatitis B in areas with high endemicity: focus on Korea; Gut, 38 (suppl 2): pp 63-66. 2. Trần Văn Bé và cộng sự (1996), Tình hình người lành mang kháng nguyên virus viêm gan B. Nội san huyết học, tr 9-12. 3. Đinh Thị Bình, Vũ Bằng Đình, Nguyễn nh Tuấn (2000), Tình trạng nhiễm virus viêm gan B ở sản phụ và lây truyền từ mẹ sang con, Thông tin Y dược, số chuyên đề, tr 119- 122. 4. Nguyễn Hữu Chí (2003), Bệnh viêm gan siêu vi, NXB Thành phố Hồ Chí Minh, tr 16-22. 5. Nguyễn Hữu Chí (2003), Chủng ngừa viêm gan siêu vi B, NXB Thành phố Hồ Chí Minh, tr 42- 78.

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 21

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai 6. B i Đỗ Hiếu, Mai Yến Linh, …(1997), Tần xuất lây truyền HBs g cho con từ mẹ có HBs g (+) và các yếu tố liên quan, Tiểu luận tốt nghiệp bác sĩ 1991- 1997. Trung tâm ĐT&BD CBYT TP HCM, tr 38-69. 7. Trần Thị Lợi (1996), Lây truyền virus viêm gan B từ mẹ sang con - khả năng dự phòng, Luận án Phó tiến sĩ khoa học Y dược,TP. Hồ Chí Minh, tr 39-63. 8. Nguyễn Thị Ngọc Phượng và cs (1995), Viêm gan siêu vi ở bà mẹ và trẻ sơ sinh, Hội nghị viêm gan, tr 28-30. 9. Phan H ng Việt (2004), Khảo sát tình hình thai phụ nhiễm HBV đến sanh tại khoa sản BVĐK Trà Vinh, Luận án thạc sĩ sản phụ khoa, tr 36-77.

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 22

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai

Nguyễn Thanh Hải4 và cs**

TỶ LỆ MẮC MỚI, TÁC NHÂN, CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THỐNG NHẤT ĐỒNG NAI

TÓM TẮT

Đặt vấn đ : Mục tiêu: Mục đích của nghiên cứu này xác định tỷ lệ mắc mới của nhiễm khuẩn vết mổ và mối liên quan yếu tố nguy cơ, tác nhân, chi phí điều trị.

Phương pháp chúng tôi mô tả dọc 2520 bệnh nhân phẫu thuật, tất cả bệnh nhân này thuộc 5 loại phẫu thuật: Niệu, Tiêu hóa, Chấn thương chỉnh hình, Sản phụ khoa, Liên chuyên khoa. Chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ dựa tiêu chuẩn của Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh Hoa Kỳ (CDC). Dùng Mô hình hồi quy logistic, phép kiểm Fisher hay Chi bình phương để xét mối tương quan. Kết quả: trong số 2520 bệnh nhân khảo sát tỷ lệ nữ:nam là 2,3:1 và tuổi trung bình 34, tuổi

nhỏ nhất là 15 cao nhất là 99. Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ chung là 6,07% (153/2520), trong đó nhiễm khuẩn vết mổ nông chiếm 4,5% (114/2520), nhiễm khuẩn vết mổ sâu 1,3% (32/2520), nhiễm khuẩn cơ quan 0,27% (7/2520). Phân tích đa biến cho thấy rằng yếu tố nhóm tuổi, bệnh mạn tính, hút thuốc, chỉ số đường huyết, thang điểm ASA, chỉ số bạch cầu, loại phẫu thuật và chỉ số khối (BMI) liên quan với nhiễm khuẩn vết mổ với p < 0,01, phân tích đơn biến một vài yếu tố liên quan với nhiễm khuẩn vết mổ với p < 0,01 như: Khoa, giới tính, thời điểm phẫu thuật, chỉ số bạch cầu, chỉ số NNIS, thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân nhiễm khuẩn vết mổ là 9,9 ngày dài hơn so với bệnh nhân không nhiễm khuẩn vết mổ (5,2 ngày). Tác nhân phân lập thường gặp nhất là Staphylococcus aureus MRSA+ (18,95%, 18/95); Escherichia coli (15,79%, 15/95) và chi phí điều trị tăng.

Kết luận: Tỷ lệ mắc mới của nhiễm khuẩn vết mỗ là 6,07% , phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ cần giám sát tích cực và can thiệp làm thay đổi yếu tố nguy cơ. Tác nhân gây bệnh phân lập nhiều nhất là vi khuẩn Staphylococcus aureus (MRSA+), Escherichia coli và chi phí điều trị tăng. Từ khóa: yếu tố nguy cơ, nhiễm khuẩn vết mổ. INCIDENCE, PATHOGENS, TREATMENT COSTS AND RISK FACTORS OF

SURGICAL SITE INFECTION IN THONG NHAT-DONG NAI GENERAL HOSPITAL

ABSTRACT Purposes: The aim of this study was to determine the incidence of Surgical site infections (SSI) and associated risk factors, pathogens and treatment costs.

Methods: We prospectively collected data of 2520 patients operated, all patients have operated in five categories of surgical procedures: Urologic; gastrointestinal; Trauma-orthopedic; obstetric and gynecologic and Department of The multi specialty. The Centers for Disease Control and Prevention (CDC) criteria are used for diagnosis of SSI. logistic regression model, Fisher’s exact or chi-squared tests were used for categorical Comparisons.

Results: Among 2520 surgical hospitalizations in the sample, the female:male ratio was 2,3:1 and the mean age at presentation was 34 years old (SD 13,9), age arange from 15 to 99. 153 cases of SSI were identified 6,07% (153/2520, There were 4,5% (114/2520) Superficial Incisional

ĐT: 0913.610602, email: nguyenthanhhai119@yahoo.com.vn

4 Tác giả liên hệ: BS.Nguyễn Thanh Hải - Trưởng phòng Quản lý chất lượng

** ĐDT, NHST, KTVT Bệnh viện ĐK Thống Nhất Đồng Nai

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 23

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai SSI, 1,3% (32/2520) deep Incisional SSI and 0,27% (7/2520) Organ Space SSI. In multiple logistic regression analysis, the following factors were independent risk factors for the development of SSI (p < 0,01): age, chronic disease, smoking, blood glucose, ASA score, white blood cell count , surgical wound class, Body mass index BM, factors associated with SSI found by univariate analysis (p < 0.01) included Department, gender,the time of surgery , white blood cell count, NNIS risk index, hospital stay of patients with SSI was extended by an average of 9,9 days compared to patients without SSI (5,2 days) (p < 0.01). The most common organism isolated were Staphylococcus aureus MRSA+ (18,95%, 18/95); Escherichia coli (15,79%, 15/95) and increased costs of treatment.

Conclusions: The Incidence of Surgical site infections was accounted for 6,07%, prevention of SSI should include active surveillance and interventions targeting modifiable risk factors. The most common organism isolated were Staphylococcus aureus (MRSA+), Escherichia coli and increased costs of treatment Key words: risk factors, Surgical site infections.

I. ĐẶT VẤN ĐẾ

Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) hiện đang là vấn đề bức xúc, được đặc biệt quan tâm không chỉ ở các nước phát triển mà còn là ưu tiên hàng đầu đối với các nước đang phát triển. NKBV là vấn đề hết sức nhạy cảm, là chỉ số chất lượng bệnh viện. Ngày nay, giảm tỷ lệ NKBV đang là một thách thức thật sự đối với các nhà quản lý bệnh viện.[5]

Hiện nay, nhiễm khuẩn vết mổ là một trong những loại nhiễm khuẩn thường gặp ở bệnh viện và là mối lo ngại trong điều trị ngoại khoa do thời gian điều trị kéo dài, chậm hồi phục, tốn kém tiền bạc và có nguy cơ tử vong cao. Tại các nước đang phát triển như Việt Nam, nhiễm khuẩn vết mổ đứng hàng thứ hai sau viêm phổi bệnh viện. Nhiều nghiên cứu cho thấy có nhiều yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ và việc can thiệp vào các yếu tố đó có thể làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ.

Nghiên cứu hiệu quả kiểm soát của nhiễm khuẩn bệnh viện (SENIC) cho thấy rằng 6% của NKBV có thể ngăn ngừa được bằng những biện pháp can thiệp tối thiểu như (kiểm soát tiểu đường, thuốc lá, béo phì …) [21].

Kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện trong lĩnh vực ngoại khoa nhằm đảm bảo các điều kiện an toàn cho phẫu thuật và làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ là ưu tiên hàng đầu ở các bệnh viện. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm mục đích tìm hiểu yếu tố nguy cơ của NKVM, từ đó triển khai chương trình kiểm soát nhiễm khuẩn thích hợp. A. Mục tiêu tổng quát: Xác định tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ và mối liên quan với các yếu tố nguy cơ. B. Mục tiêu cụ thể: 1. Xác định tỷ lệ mắc mới nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) sau phẫu thuật tại Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai. 2. Xác định mối liên quan giữa tỷ lệ NKVM và một số yếu tố nguy cơ: tuổi, giới, loại phẫu thuật, tình trạng lúc phẫu thuật, kháng sinh dự phòng, thời gian phẫu thuật,…

3. Xác định tỷ lệ tác nhân gây NKVM thường gặp và tính kháng thuốc. 4. Chi phí y tế trong NKVM và không NKVM.

II. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Dân số chọn mẫu Bệnh nhân phẫu thuật tại 5 Khoa (Sản, Ngoại CTCH, LCK, Ngoại Niệu, Ngoại Tổng Quát)

của bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai từ 6/8/2012 đến 06/9/2012 và từ 5/3/2013 đến 5/5/2013.

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 24

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu: mô tả dọc. 2.3. Lƣu đồ thực hiện (hình bên) III. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 3.1. Đặc điểm chung:

Chúng tôi nghiên cứu 2520 bệnh nhân phẫu thuật (số bệnh nhân tham gia bảo hiểm 53,73%), trong đó nữ chiếm tỷ lệ 69,37%, tỷ lệ nữ:nam = 2,3:1. Tuổi trung bình là 34 tuổi (SD 13,9), tuổi nhỏ nhất là 15 tuổi, lớn nhất là 99 tuổi. Khoa Sản chiếm đa số 49,68% kế đến là Khoa Ngoại Tổng quát 21,94%, Khoa CTCH 14,88%, Khoa LCK 9,4%, ít nhất là Khoa Ngoại Niệu 4,09%. Phẫu thuật cấp cứu là 71,2%, phẫu thuật nội soi 18,1%, bệnh nhân dùng kháng sinh chiếm tỷ lệ cao 99,96% (01 loại kháng sinh chiếm tỷ lệ 28,45%, 02 loại kháng sinh 66,03%, 03 loại 4,92%, 04 loại trở lên chiếm 0,6%), tỷ lệ dùng kháng sinh dự phòng thấp chiếm tỷ lệ 1,27%.

Tuổi trung bình bệnh nhân trong nghiên cứu chúng tôi là 34 tuổi (SD 13,9), tuổi trẻ và đa số nữ là phù hợp với đặc thù của bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai, do bệnh nhân sản nhập viện sinh và mổ nhiều ở lứa tuổi sinh nở. Tỷ lệ dùng kháng sinh chiếm 99,96%, cao hơn một số tác giả như Lê Thị Liên (2004) [5] là 87,29%, Nguyễn Việt H ng (2009) 99,3%. Ngược lại, tỷ lệ dùng kháng sinh dự phòng ở nghiên cứu này là 1,27% thấp so với tác giả Nguyễn Việt Hùng (2009) [4] 34,7%. Trong khi đó kháng sinh dự phòng được nhiều nghiên cứu chứng minh có hiệu quả trong việc phòng ngừa NKVM như tác giả Mai Phương Mai [6], Burke [13] và Tổ chức Y tế thế giới [21]. 3.2. Tỷ lệ mắc mới nhiễm khuẩn vết mổ, loại nhiễm khuẩn vết mổ 3.2.1. Tỷ lệ mắc mới nhiễm khuẩn vết mổ Theo nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ mắc mới nhiễm khuẩn vết mổ chiếm 6,07% phù hợp tác giả

Kiều Chí Thành [8], [17] trong khi các tác giả khác tỷ lệ này từ 2,2 - 8,4% [1], [7], [10], [15]. 3.2.2. Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ.

Trong nghiên cứu này, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ nông chiếm đa số với 4,5%, kế đến là nhiễm khuẩn vết mổ sâu là 1,3%, ít nhất là nhiễm khuẩn cơ quan chiếm 0,27%. Trong khi đó các tác giả tỷ lệ NKVM nông (1,6 - 6,2) [1], [15], tỷ lệ NKVM sâu (0,36 – 0,64) [1], [15]; tỷ lệ nhiễm khuẩn cơ quan theo tác giả Ho VP (2011) [16] là 9,85%. 3.3. Mối liên quan một số yếu tố nguy cơ và NKVM. 3.3.1. Mối liên quan giữa các Khoa và nhiễm khuẩn vết mổ

Theo nghiên cứu này, chúng tôi ghi nhận tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ ở Khoa CTCH chiếm tỷ lệ cao nhất là 10,13% (38/375), kế đến là Khoa Ngoại Tổng quát 7,41% (41/553), Khoa Ngoại Niệu 5,83% (6/103), Khoa Sản 5,03% (63/1252), ít nhất Khoa Liên chuyên khoa với 2,11% (5/237). Mối liên quan này có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 (p = 0,000). 3.3.2. Mối liên quan giữa giới tính và nhiễm khuẩn vết mổ

Qua nghiên cứu này, chúng tôi ghi nhận tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ ở bệnh nhân nam là 7,77% (60/772) cao hơn so với bệnh nhân nữ 5,32% (93/1748). Mối liên quan này có ý nghĩa thống kê p < 0,05 (p = 0,018) . Nhận định này của chúng tôi phù hợp với tác giả Chuang SC và cs (2004) [14] và tác giả [14] qua phân tích đơn biến với p < 0,05. Trong khi đó tác giả Trịnh Hồ Tình [10], Nguyễn Việt Hùng [4], Kiều Chí Thành [8] thì mối liên quan này không có ý nghĩa thống kê. 3.3.3. Mối liên quan giữa thời điểm phẫu thuật và nhiễm khuẩn vết mổ Phân tích đơn biến chúng tôi ghi nhận tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ ở bệnh nhân mổ khoảng thời gian (00 giờ 01 – 07 giờ 59) cao nhất với 12,18%, kế đến là khoảng thời gian (16 giờ 00 – 24 giờ 00) là 6,33%, ít nhất là khoảng thời gian (8 giờ 00 – 16 giờ 00) với 4,97%. Mối liên quan này có ý nghĩa thống kê p < 0,01 (p = 0,000). 3.3.4. Mối liên quan giữa ngày nằm viện trung bình và nhiễm khuẩn vết mổ

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 25

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai

Chúng tôi ghi nhận bệnh nhân nhiễm khuẩn vết mổ có số ngày nằm viện trung bình cao hơn bệnh nhân không nhiễm khuẩn vết mổ là 4,7 ngày và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê p < 0,01 (p = 0,000), phù hợp với nhiều y văn trong và ngoài nước [1], [7], [15], [10]. 3.3.5. Mối liên quan giữa chỉ số bạch cầu và nhiễm khuẩn vết mổ

Theo nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ ở bệnh nhân có chỉ số bạch cầu (8,1 - 31,7) cao nhất là 8,84% (98/1108), kế đến là bệnh nhân chỉ số bạch cầu (1,6 - 5,9) là 5,49% (10/182) và tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ ở bệnh nhân có chỉ số bạch cầu (6,0 - 8,0) ít nhất là 3,66% (45/1230). Mối liên quan này có ý nghĩa thống kê p < 0,01 (p = 0,000), phù hợp với tác giả [14], [20]. 3.3.6. Mối liên quan giữa chỉ số nguy cơ NNIS và nhiễm khuẩn vết mổ

Phân tích đơn biến bằng mô hình hồi quy logistic (Logistic Regression Model) không kèm tùy chọn Robust với biến NNIS (có tính khuynh hướng), chúng tôi ghi nhận NNIS tăng thêm 1 điểm thì tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ tăng lên 4,87 lần với PR = 4,87; KTC 95% (2,58 - 9,17); p < 0,001, ghi nhận này cũng ph hợp với tác giả Pauline Harrington và cs (2013) [19], [18]. 3.3.7. Phân tích đa biến cho các yếu tố nhóm tuổi, bệnh mạn tính, hút thuốc, chỉ số đƣờng huyết, thang điểm ASA, loại phẫu thuật, chỉ số khối (BMI) với nhiễm khuẩn vết mổ + Trong nghiên cứu này, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ ở nhóm tuổi (41 - 59) cao gấp 2,05 lần so với nhóm tuổi (15 - 40), PR = 2,05; KTC 95% (1,40 – 3,00), p < 0,01 (p = 0,0000). Tương tự, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ ở nhóm tuổi (60 - 99) cao gấp 4,28 lần so với nhóm tuổi (15 - 40), PR = 4,28; 95% KTC (2,91 - 6,29), p < 0,01 (p = 0,0000). Mối liên quan này phù hợp với các tác giả [8], [14]. + Trong nghiên cứu này, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ ở bệnh nhân có kèm bệnh mạn tính cao gấp 3,65 lần so với bệnh nhân không kèm bệnh mạn tính, PR = 3,65, KTC 95% (2,72 - 4,89), p < 0,01 (p = 0,000). Mối liên quan này phù hợp với các tác giả [2], [4], [3]. + Theo nghiên cứu này, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ ở bệnh nhân có hút thuốc cao gấp 1,57 lần so với bệnh nhân không hút thuốc, PR = 1,57; KTC 95% (1,15 – 2,14), p < 0,01 (p = 0,004), phù hợp với tác giả [12]. + Trong nghiên cứu này, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ ở bệnh nhân có chỉ số đường huyết > 120 mg% cao gấp 4,67 lần so với bệnh nhân có chỉ số đường huyết ≤ 120 mg%, PR = 4,67; KTC 95% (3,29 – 6,64), p < 0,01 (p = 0,0000), phù hợp với nghiên cứu của tác giả [12], [14], [55]. + Theo nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ ở nhóm S 2 điểm cao gấp 2,08 lần so với nhóm S 1 điểm, PR = 2,08; KTC 95% (1,45 – 3,00), p < 0,01 (p = 0,000). Tương tự, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ ở nhóm S ≥ 3 điểm cao gấp 3,08 lần so với nhóm S 1 điểm PR = 3,08; KTC 95% (2,16 - 4,41), p < 0,01 (p = 0,000). Mối liên quan này phù hợp với các tác giả [3], [15], [18], [4], [17]. + Trong nghiên cứu này, chúng tôi phân tích đa biến bằng mô hình hồi quy logistc thì tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ khác biệt giữa các nhóm (6,0 - 10,0), (1,6 - 5,9), (10,1 - 31,7) không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Tuy nhiên, phân tích đơn biến thì tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ ở bệnh nhân có chỉ số bạch cầu (8,1 - 31,7) cao nhất là 8,84% (98/1108), kế đến là bệnh nhân chỉ số bạch cầu (1,6 - 5,9) là 5,49% (10/182) và tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ ở bệnh nhân có chỉ số bạch cầu (6,0 - 8,0) ít nhất là 3,66% (45/1230). Mối liên quan này có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 (p = 0.000) và phù hợp với các tác giả [14], [20]. + Trong nghiên cứu này, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ ở bệnh nhân mổ sạch - nhiễm cao gấp 5,88 lần so với bệnh nhân mổ sạch, PR = 5,88, KTC 95% (2,39 - 14,42), p < 0,01 (p = 0,000), tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ ở bệnh nhân mổ nhiễm cao gấp 7,47 lần so với bệnh nhân mổ sạch, PR = 7,47, KTC 95% (2,62 – 21,32). Tương tự, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ ở bệnh nhân mổ bẩn cao gấp 7,48 lần so với

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 26

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai bệnh nhân mổ sạch, PR = 7,48, KTC 95% (1,32 - 8,27), p < 0,05 (p = 0,011). Mối liên quan này phù hợp với các tác giả [4], [8], [18]. Tuy nhiên, theo Cao Văn Minh (2002) [7], Kiều Chí Thành (2012) [17] thì sự khác biệt này

không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. + Trong nghiên cứu này, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ ở nhóm 25 ≤ BMI < 30 cao gấp 2,35 lần so với nhóm BMI < 25 PR = 2,35, KTC 95% (1,69 – 3,28), p < 0,01 (p = 0,0000). Tương tự, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ ở nhóm BMI ≥ 30 cao gấp 3,01 lần so với nhóm BMI < 25, PR = 3,0; KTC 95% (1,32 - 8,27), p < 0,05 (p = 0,011), phù hợp với tác giả [12], [16]. 3.4. Tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ và tỷ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn 3.4.1. Tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ

Trong nghiên cứu này, tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ do Staphylococcus aureus (MRS +) gram dương chiếm đa số với tỷ lệ 18,95%, hàng thứ 2 là E.coli 15,79% phù hợp với Kiều Chí Thành (2012) [17]. Trong khí đó tác giả Nguyễn Việt Hùng (2009) [4] và Kiều Chí Thành (2010) [8] ghi nhận E.coli chiếm hàng đầu. 3.4.2 Tỷ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn

Cefuroxim, Levofloxacin, Doxycyline, Ertapenem,

Trong nghiên cứu chúng tôi, đa số vi khuẩn phân lập được đều kháng trên 04 loại kháng sinh, trong đó chủng Pseudomonas aeruginosa kháng 12 loại kháng sinh tỷ lệ kháng từ 66,7% - 100% gồm: Ampicilline, Amo+aclavulanic, Ceftadizine+Clavulanic, Ampi+Sulfac, Cefpodoxim, Cefotaxime, Trime+sulfam, Ticarcillin/A.clavulanic và Acinebacter baumannii kháng 16 loại kháng sinh tỷ lệ kháng từ 60% - 100% gồm: Ampicilline, Amo+aclavulanic, Amikacine, Ciprofloxacine, Cefpodoxim, Cefuroxim, Cefotaxime, Cefatadizine, Ertapenem, Cefepime, Gentamycine, Imipenem, Levofloxacin, Trime+sulfam, Ticarcillin/A.clavulanic, Piperacillin/a.clavulanic. Nghiên cứu này phù hợp với các tác giả [11], [22]. 3.5. Chi phí điều trị NKVM và không NKVM

Trong nghiên cứu này, chúng tôi ghi nhận chi phí điều trị ở bệnh nhân nhiễm khuẩn vết mổ là 6.226.448 đồng (số trung vị), chi phí điều trị ở bệnh nhân không bị nhiễm khuẩn là 3.604.492 đồng (số trung vị). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê p < 0,01 (p = 0,000), phù với các tác giả trong và ngoài nước [3], [15], [9]., [10]. KẾT LUẬN:

Chúng tôi nghiên cứu 2520 bệnh nhân phẫu thuật (bệnh nhân tham gia bảo hiểm 53,73%), trong đó nữ chiếm tỷ lệ 69,37%, nam là 30,63%, tỷ lệ nữ : nam = 2,3:1. Tuổi trung bình là 34 tuổi (SD 13,9), tuổi nhỏ nhất là 15 tuổi, lớn nhất là 99 tuổi. Khoa Sản chiếm đa số 49,68% (chuẩn bị da cho bệnh nhân sản đa số còn cạo lông chiếm 99,2%), kế đến là Khoa Ngoại Tổng quát 21,94%, Khoa CTCH 14,88%, Khoa LCK 9,4%, ít nhất là Khoa Ngoại Niệu 4,09%. Phẫu thuật cấp cứu là 71,2%, phẫu thuật nội soi 18,1%, bệnh nhân dùng kháng sinh chiếm tỷ lệ cao 99,96% (01 loại kháng sinh chiếm tỷ lệ 28,45%, 02 loại kháng sinh 66,03%, 03 loại 4,92%, 04 loại trở lên chiếm 0,6%), tỷ lệ dùng kháng sinh dự phòng thấp chiếm tỷ lệ 1,27%.

Tỷ lệ mắc mới nhiễm khuẩn vết mổ chiếm 6,07% trong đó tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ nông chiếm đa số với 4,5%, kế đến là nhiễm khuẩn vết mổ sâu là 1,3%, ít nhất là nhiễm khuẩn cơ quan chiếm 0,27%.

Phân bố tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ: Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ ở bệnh nhân mổ cấp cứu (7,16%) nhiều hơn bệnh nhân mổ chương trình (3,27%); Bệnh nhân có thủ thuật xâm lấn (5,19%) thấp hơn bệnh nhân không có thủ thuật xâm lấn (9,4%).

Trong nghiên cứu này, phân tích đơn biến một vài yếu tố liên quan với nhiễm khuẩn vết mổ với p < 0,01 như: Khoa, giới tính, thời điểm phẫu thuật, chỉ số bạch cầu, chỉ số NNIS tăng thêm 1 điểm thì tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ tăng lên 4,87 lần với PR = 4,87; KTC 95% (2,58 - 9,17); p <

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 27

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai 0,01. Thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân nhiễm khuẩn vết mổ là 9,9 ngày dài hơn so với bệnh nhân không nhiễm khuẩn vết mổ (5,2 ngày).

Phân tích đa biến cho thấy rằng yếu tố nhóm tuổi, bệnh mạn tính, hút thuốc, chỉ số đường huyết, thang điểm ASA, chỉ số bạch cầu, loại phẫu thuật, chỉ số khối (BMI) liên quan với nhiễm khuẩn vết mổ với p < 0,01.

Lê Thị Hồng Chung và cs. (2011). Tình hình nhiễm khuẩn vết mỗ tại bệnh viện Đà Nẳng.

Nguyễn Việt Hùng và cs. (2009). Nghiên cứu tình hình nhiễm khuẩn vết mổ tại một số

Trịnh Hồ Tình và cs. (2012). Tình hình nhiễm khuẩn vết mổ tại một số Khoa Ngoại bệnh

Alicia J et al. (1999). Guideline for Prevention of Surgical Site Infection. American Journal

Burke JF. (1961). The effective period of preventive antibiotic action in experimental

Chuang SC et al. (2004). Risk factors for wound infection after cholecystectomy. J Formos

Tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ thường gặp nhất là Staphylococcus aureus (MRSA+); Escherichia coli và chi phí điều trị bệnh nhân nhiễm khuẩn vết mổ cao hơn so với bệnh nhân không nhiễm khuẩn vết mổ. TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT 1 tạp chí Y học Lâm sàng(15), 88-94. 2 Nguyễn Thị Thanh Hà và cs. (2004). Nhiễm khuẩn bệnh viện-tỷ lệ hiện mắc, yếu tố nguy cơ tại bệnh viện phía nam. Tạp chí Y học thực hành, số chuyên đề Hội thảo khoa học Chống nhiễm khuẩn bệnh viện, 81-87. Nguyễn Thanh Hải và cs. (2011). Khảo sát tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện và mối liên quan 3 với các yếu tố nguy cơ tại Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất năm 2011. Tạp chí Y học Lâm sàng, nhà xuất bản Đại học Huế (8), 92-95. 4 khoa, Bệnh viện Trung ương Huế. Tạp chí Y học Lâm sàng, nhà xuất bản Đại học Huế, 30-36. 5 Lưu Thị Liên & Nguyễn Quốc Tuấn và cs. (2004). Tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện tại Bệnh viện Lao và bệnh phổi Hà Nội năm 2004. Tạp chí Y Học thực hành, số chuyên đề Hội thảo khoa học Chống nhiễm khuẩn bệnh viện, 45-47. Mai Phương Mai. (2012). Kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật. Bệnh viện Từ Dũ, 1-12. 6 7 Cao Văn Minh và cs. (2002). Tình hình nhiễm khuẩn vết mổ ngoại khoa-bệnh viện Thanh Nhàn-năm 2002. Tạp chí Y Học thực hành, số chuyên đề Hội thảo khoa học Chống nhiễm khuẩn bệnh viện, 56-60 8 Kiều Chí Thành. (2010). Nghiên cứu thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ tại khoa ngoại tiêu hóa bệnh viện 103 trong 2 năm 2009-2010. Tạp chí Y học Lâm sàng, nhà xuất bản Đại học Huế, 96-99. 9 Lê Thị nh Thư và cs. (2000). Hiệu quả kinh tế của chương trình rửa tay nhanh tại giường trên bệnh nhân phẫu thuật thần kinh. Tạp chí Y Học thực hành, số chuyên đề Hội thảo khoa học Chống nhiễm khuẩn bệnh viện, 122-127. 10 viện đa khoa tỉnh Bình Định năm 2012. Tạp chí Y học Lâm sàng(15), 71-78. 11 Phạm Hùng Vân và cs. (2009). Nhiên cứu đa trung tâm khảo sát tình hình đề kháng kháng sinh của trực khuẩn Gram âm dễ mọc gây nhiễm khuẩn bệnh viện phân lập từ 1/2007 đến 5/2008. Y hoc Tp Hồ Chí Minh, 13(2), 138-150. TIẾNG ANH 12 of Infection Control, 27(2), 97-134. 13 incisions and dermal lesions. Surgery, 50, 161-168. 14 Med Assoc, 103(8), 607-612. Đinh Văn Trung et al. (2012). Study of surgical site infection in clean and clean- 15 contaminated abdominal surgical at military central hospital 108. Joural of clinical medicine(16), 21-28.

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 28

Pauline Harrington, e. a. (2013). Protocol for the Surveillance of Surgical Site Infection.

Tartter PI et al. (1998). Randomized trial comparing packed red cell blood transfusion with

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai 16 Ho VP, Stein SL, Trencheva K, Barie PS, Milsom JW, Lee SW, et al. (2011). Differing risk factors for incisional and organ/space surgical site infections following abdominal colorectal surgery. Dis Colon Rectum, 54(7), 818-825. 17 Kieu Chi Thanh et al. (2012). Study on rate and causes of surgical site infection at some surgery departments in Hospital 103 in a period of june 2011-April 2012. Joural of clinical medicine(16), 3-8. 18 Maksimović J, Marković-Denić L, Bumbasirević M & Marinković J. (2006). Incidence of surgical site infections in the departments of orthopedics and traumatology. Vojnosanit Pregl, 63(8), 725-729. 19 Public Health England. 20 and without leukocyte depletion for gastrointestinal surgery. Am J Surg, 176(5), 462. International Health, 14(10), 1338-1346. 21 World Health Organization. (2009). The team will consistently use methods known to minimize the risk for surgical site infection WHO guidelines for safe surgery”, WHO Library Cataloguing-in-Publication Data, 43-61. 22 Zavascki AP et al. (2010). Multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii: resistance mechanisms and implications for therapy. Expert Rev Anti Infect Ther, 8 (1), 71-93.

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 29

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai

Phạm Quang Huy5, Trần Minh Thành và cs

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ BƢỚC ĐẦU CẤY MÁY TẠO NHỊP VĨNH VIỄN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THỐNG NHẤT ĐỒNG NAI

Tóm tắt: Bối cảnh và phƣơng pháp: Tạo nhịp tim vĩnh viễn là phương pháp điều trị hiệu quả, an toàn cho bệnh nhân rối loạn nhịp tim chậm có triệu chứng. Chúng tôi báo cáo hiệu quả bước đầu cấy máy TNVV theo các qui chuẩn hiện đại cho các bệnh nhân có chỉ định tại Bệnh viện đa khoa Thống Nhất Đồng Nai trong thời gian qua. Kết quả: Từ tháng 1/2011 đến tháng 10/2013, có 10 BN được cấy máy TNVV tại BVĐK Thống Nhất Đồng Nai. Tuổi trung bình của các BN là 59,5; tỉ lệ nữ/nam là 4/1; đa số (6/10) là bloc nhĩ thất; 6/10 BN đã có suy tim khi nhập viện; 4/10 BN cần tạo nhịp tạm thời cấp cứu do nhập viện trong tình trạng nặng. Các mode và máy tạo nhịp được chọn theo bệnh lý và tình hình kinh tế của BN. 9/10 BN được tạo nhịp với tần số thích ứng. 4/10 BN được d ng thiết bị thuận từ. Đường vào là tĩnh mạch nách trái. Vị trí đầu điện cực và nhẫn nhĩ, các thông số cài đặt theo qui chuẩn. Kết quả bước đầu khích lệ: tất cả BN đều cảm thấy dễ chịu hơn; 100% dẫn nhịp tốt; 9/10 BN máy hoạt động đúng mode cài đặt. Trong thời gian theo dõi còn tương đối ngắn (≤2 năm 9 tháng), chưa ghi nhận biến chứng nghiêm trọng nào. Kết luận: Số BN còn ít, tỉ lệ BN vào viện đã có suy tim và trong tình trạng nặng còn cao, cần tuyên truyền giáo dục để các BN có chỉ định được TNVV kịp thời hơn. Đã tận dụng được các tiến bộ của công nghệ chế tạo thiết bị TNVV (tần số thích ứng, thiết bị thuận từ) để phục vụ BN. Kết quả bước đầu khích lệ; trong thời gian theo dõi còn tương đối ngắn (≤2 năm 9 tháng), chưa ghi nhận biến chứng nghiêm trọng nào. Từ khóa: Tạo nhịp vĩnh viễn, tần số thích ứng, thiết bị thuận từ. Summary: Background and method: Permanent pacing is an effective, safe therapy for patients with symptomatic bradycardia. We report some preliminary results of modern permanent pacing which was recently performed for indicated patients at Thong Nhat Dong Nai general hospital. Results: From January 2011 to October 2013, 10 patients were paced permanently at Thong Nhat Dong Nai general hospital. The age mean was 59.5 years; female/male ratio 4/1; 6/10 patients had atrio-ventricular block; 6/10 were admitted with accompanying heart failure; 4/10 needed emergency temporary pacing due to serious situations. Appropriate pacing modes and pacers were chosen according to disease nature as well as patient’s economic background. 9/10 cases were paced with adaptive rate; pro-MRI devices were used for 4/10 patients. We used only left axilliary vein access. Lead tip, atrial ring position and pacing parameters were set conforming to established norms. Preliminary results were encouraging: all patients felt better; good capture achieved in all; 9/10 pacers worked with set modes. In a still relatively short follow-up time period (≤2 years 9 months), we noted no serious complications. Conclusions: The number of paced patients was still small. Many patients came to hospital with heart failure or other serious manifestations, hence the need of patient education so he/she could be treated more appropriately if indicated. Progresses in pacer manufacture (adaptive rate, pro-MRI device) were applied for patients’ sake. Preliminary results were encouraging; in a still relatively short follow-up time period (≤2 years 9 months), no serious complications were noted. Keywords: Permanent pacing, adaptive rate, pro-MRI device.

5 BS, Trưởng khoa Thận nhân tạo, SĐT: 0918729143, Email: bshuymai2013@yahoo.com

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 30

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai 1. ĐẶT VẤN ĐỀ

Tạo nhịp vĩnh viễn (TNVV) là một chuyên ngành sâu của Tim mạch học, tuy non trẻ nhưng lại có tốc độ phát triển khá nhanh. Từ ca cấy máy TNVV đầu tiên trên thế giới được BS Senning thực hiện ngày 8/10/1958 tại Thụy Điển, máy chỉ hoạt động được 8 giờ, phải thay thế với máy thứ 2 hoạt động không ổn định trong 3 năm, đến nay công nghệ sản xuất thiết bị TNVV đã có những tiến triển vượt bậc: từ 1 buồng đến 2 buồng; từ tạo nhịp đơn giản đến tạo nhịp có khả năng thích nghi với nhu cầu sinh lý của cơ thể (tần số thích ứng); từ chỉ điều trị nhịp chậm đến kết hợp điều trị nhanh thất, rung thất phòng ngừa đột tử (máy phá rung cấy được), máy tái đồng bộ tim hỗ trợ hiệu quả điều trị suy tim; và từ không tương thích đến tương thích với chụp cộng hưởng từ (thuận từ, pro-MRI) [2],[10-12].

Máy TNVV đã được xác lập là một trong những thiết bị bền và công hiệu cứu bệnh nhân (BN). Các khuyến cáo chuyên ngành về TNVV đã được xây dựng và ngày một chuẩn hóa [1],[10- 12]. Thách thức hiện nay không còn là chỉ là cấp cứu mà là nâng cao chất lượng cuộc sống BN đến mức không còn cảm giác bệnh, an toàn ngay cả khi phải tiếp xúc với từ trường mạnh. Ở nước ta, hầu hết các bệnh viện (BV) lớn ở các thành phố lớn đã triển khai TNVV ở những mức độ và trình độ khác nhau so với tầm vóc của chuyên ngành [3-9]. Thời gian qua, sau khi BV ta có máy X quang C-arm, chúng tôi đã tiến hành TNVV cho một số BN với kết quả bước đầu khích lệ. Mục tiêu của nghiên cứu này là nhằm đánh giá hiệu quả bước đầu của TNVV tại bệnh viện

đa khoa (BVĐK) Thống Nhất Đồng Nai. 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu:

Tất cả BN được TNVV tại BVĐK Thống Nhất Đồng Nai trong 3 năm 2011-2013, chỉ định theo khung I và IIa Khuyến cáo 2010 của Hội Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam về thăm dò điện sinh lý tim và điều trị can thiệp các rối loạn nhịp tim [1]. 2.2. Chọn mode tạo nhịp và kỹ thuật đặt máy: Chọn mode tạo nhịp, thiết lập đường vào, tạo túi chứa máy, đặt điện cực trong buồng tim, đo

đạc và cài đặt các thông số tạo nhịp theo kinh điển [2], [10-12]. 2.3. Phương pháp nghiên cứu:

- Mô tả loạt ca. - Dữ liệu thu thập: + họ tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, tiền sử, bệnh sử, kết quả khám lâm sàng, cận lâm

sàng; + chẩn đoán; + mode tạo nhịp, loại máy, đường vào, ngưỡng kích thích, biên độ sóng P, QRS trong buồng tim nhận cảm, trở kháng dây, tần số nền, cường độ xung; + kết quả lâm sàng, điện tim, biến chứng ngay sau đăt máy, khi ra viện, sau cấy máy 1, 3, 6 tháng, 1 năm, 2 năm. - Đánh giá hiệu quả [2], [10-12]: + Ngay sau đặt máy: cải thiện lâm sàng, điện tim; ngưỡng kích thích, biên độ sóng P, QRS trong buồng nhận cảm, trở kháng dây đo bằng programmer đạt yêu cầu:

Nhĩ <1,5V Thất <1V >4mV Ngưỡng kích thích Ngưỡng nhận cảm >1,5mV Trở kháng dây 400-1000Ω 400-1000Ω

+ Khi ra viện, sau 1, 3, 6 tháng, 1 năm, 2 năm: - Lâm sàng: dễ chịu, không có cơn ngất;

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 31

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai - Điện tim: máy hoạt động đúng mode cài đặt, dẫn nhịp, nhận cảm tốt. + Các biến chứng trong và sau đặt máy: mất dẫn, mất nhận cảm, nhiễm trùng, hội chứng máy tạo nhịp…

3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ tháng 01/2011 đến nay (tháng 10/2013) đã TNVV cho 10 bệnh nhân. 3.1. Đặc điểm bệnh nhân: (Bảng 1): Bảng 3.1. Đặc điểm bệnh nhân

TUỔI GIỚ I ĐỊA CHỈ BỆNH KÈM THEO S T T HỌ VÀ TÊN BN NGHỀ NGHIỆ P BIỂU HIỆN LÂM SÀNG CHẨN ĐOÁ N

84 Nữ Già THA, suy tim CẦN TẠO NHỊP TẠM CẤP CỨU + 1 Đinh thị H. Trảng Bom

Đau thượng vị, buồn nôn, mệt, khó thở

33 Nữ 0 2 Trần thị Kim L. Cẩm Mỹ Công nhân cao su Mệt không làm việc được, khó thở

43 Nữ Làm rẫy Xuân 0 3 Ngô thị Ng. Lộc

Mệt không làm việc được, đau ngực

63 Nữ Già Ngất + 4 Hà thị B. Trảng Bom Rối loạn lipid máu

36 Nữ 0 5 Nguyễn thị H. Công nhân Mệt ngực, hồi hộp TP Biên Hòa

79 Nữ Già + Vĩnh Cửu 6 Mộc A M. Mệt, chóng mặt, nôn ói, ngất Ngoại tâm thu thất dầy + cơn nhanh thất, suy tim Bloc nhĩ thất độ 3 tại nút HC nút xoang bệnh lý HC nút xoang bệnh lý Bloc nhĩ thất độ 3 dưới nút Bloc nhĩ thất độ 3 tại nút Bloc nhĩ thất độ 3 tại nút

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 32

Nam Già 67 0 Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai 7 Nguyễn đình H. Ngất, mệt, chóng mặt Thốn g Nhất

Bloc nhĩ thất độ 3 tại nút

8 64 Nữ Già 0 Phan thị Ch. Cẩm Mỹ THA, suy tim, rối loạn lipid máu hỗn hợp, NMCT cấp không ST chênh lên Rung nhĩ cơn, suy tim Mệt, đau đầu, chóng mặt, nôn ói

TUỔI GIỚ I ĐỊA CHỈ BỆNH KÈM THEO HC nút xoang bệnh lý CHẨN ĐOÁ N S T T HỌ VÀ TÊN BN NGHỀ NGHIỆ P BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

CẦN TẠO NHỊP TẠM CẤP CỨU 0 9 81 Nữ Già Phan thị L. Mệt, chóng mặt, ngất TP Biên Hòa Bloc nhĩ thất độ 2-3

+ 35 1 0 Nam Làm rẫy Tân Phú Trần hoàng V. Mệt, chóng mặt, khó thở, ngất

HC nút xoang bệnh lý Rung nhĩ, cơn ngưng thất #5s, THA, suy tim, di chứng nhồi máu não Bloc 2 bó (nhánh P + phân nhánh trái trước), suy tim,

Tuổi trung bình 59,5 tuổi; lớn tuổi nhất 84, nhỏ tuổi nhất 33. Nữ chiếm đa số, tỉ lệ nữ/nam là 4/1. Bloc nhĩ thất 6/10 BN, hội chứng nút xoang bệnh lý 4/10 BN. 6/10 BN đã có suy tim khi nhập viện. 4/10 BN cần tạo nhịp tạm thời cấp cứu do nhập viện trong tình trạng nặng. 3.2. Mode, máy và kỹ thuật đặt máy tạo nhịp: 3.2.1. Mode tạo nhịp:

Mode tạo nhịp AAI AAIR VVIR VDD VDDR Số BN % 1 2 4 1 2 10% 20% 40% 10% 20%

3.2.2. Thiết bị tạo nhịp thuận từ: 4/10 BN. 3.2.3. Đường vào: tĩnh mạch nách trái 10/10 BN. 3.2.4. Vị trí đầu điện cực: ở mỏm thất phải (mode VVI, VVIR, VDD, VDDR), ở tiểu nhĩ P (mode I, IR); đối với mode VDD, VDDR, nhẫn nhĩ được cài nẳm giữa nhĩ P. 3.2.5. Thông số cài đặt máy tạo nhịp: - Tần số nền: 60 /ph 10/10 BN. - Ngưỡng kích thích: đạt yêu cầu 10/10 BN.

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 33

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai - Ngưỡng nhận cảm: đạt yêu cầu 8/10 BN. Ở BN 1, biên độ sóng P trong buồng tim đo qua nhẫn nhĩ là 0,4 mV; BN 10 biên độ sóng P trong buồng tim đo được 1,4 mV.

- Trở kháng điện cực: đạt yêu cầu 10/10 BN. - Biên độ xung: 3,6V (9/10 BN), 3,5V (1/10 BN). 3.3. Kết quả điều trị: Có 2 trường hợp theo dõi được >2 năm (1 trường hợp được 2 năm 9 tháng), 5 trường hợp theo dõi được >1 năm, 3 trường hợp theo dõi được >6 tháng, 1 trường hợp mới theo dõi được >15 ngày. 3.3.1. Lâm sàng: - Sinh hiệu ổn định 10/10 BN. - Triệu chứng ngất, chóng mặt, mệt, khó thở, suy tim cải thiện sau khi cấy máy 10/10 BN. - Tử vong: không. 3.3.2. Điện tim: Các máy đều hoạt động ổn định trong các lần đến kiểm tra định kỳ. BN 1 máy hoạt động theo mode VVI, không theo mode VDD như mong đợi. 3.3.3. Biến chứng: - Mất dẫn: chưa ghi nhận. - Máy hoạt động không đúng mode cài đặt: 1/10 BN. - Máu tụ túi chứa máy: không. - Tràn khí màng phổi bên đặt máy: không. - Nhiễm trùng: chưa ghi nhận. - Hội chứng máy tạo nhịp: chưa ghi nhận. 4. BÀN LUẬN 4.1. Về đặc điểm BN: - Số BN còn ít, trong thời gian gần 3 năm từ tháng 1/2011 đến tháng 10/2013 chỉ TNVV được 10 BN, ở mức thấp so với một số bệnh viện/trung tâm khác trong nước [3-4],[6-7],[9]. BVĐK n Giang từ tháng 1-12/2012 (11 tháng) đặt được 6 cas [9].

- Về tuổi, giới và bệnh đi kèm, tương tự các nghiên cứu khác trong nước [3-4],[6-7]. Trong 6 BN TNVV tại BVĐK n Giang tháng 1-12/2012 tuổi trung vị là 85, cao tuổi nhất 96 và nhỏ tuổi nhất là 62 [9].

- Bệnh nhân nữ chiếm đa số, tương tự các nghiên cứu khác trong nước [3-4],[6-7],[9]. - Đa số là bloc nhĩ-thất, tương tự các nghiên cứu khác trong nước [3-4],[6-7],[9]. - 6/10 BN (60%) khi nhập viện đã có suy tim, 4/10 BN (40%) cần tạo nhịp tạm thời cấp cứu do nhập viện trong tình trạng nặng, cho thấy cần tăng cường tuyên truyền giáo dục để BN có chỉ định được TNVV kịp thời hơn.

4.2. Về mode, máy và kỹ thuật đặt máy tạo nhịp: - Về mode tạo nhịp: được chọn lựa đa dạng t y bệnh lý theo y văn [1],[10-12] và khả năng kinh tế của BN. Đối với BN bloc nhĩ thất, mode VDD và VDDR được sử dụng vừa kinh tế vừa tận dụng được hoạt động nhĩ. Do triển khai sau, chúng tôi có điều kiện hơn so với các bệnh viện/trung tâm khác trong nước [3-9] triển khai được các mode tạo nhịp có tần số thích ứng ( IR, VVIR, VDDR) cho 9/10 BN. Chúng tôi chưa thực hiện được mode DDD/DDDR chủ yếu vì lý do kinh tế của BN.

- Về thiết bị TNVV thuận từ (pro-MRI): có 4/10 BN được đặt thiết bị TNVV thuận từ. Từ khi có máy tạo nhịp và dây dẫn tương thích MRI ở thị trường Việt Nam, loại thiết bị này đã được tận dụng cho các BN được TNVV gần đây nhất tại cơ sở điều trị của chúng tôi.

- Về đường vào: đường tĩnh mạch nách trái đươc d ng cho tất cả BN (100%), ph hợp với các khuyến cáo chuyên ngành [10-12], thuận tiện hơn cho sinh hoạt của BN. Trong các nghiên cứu khác trong nước, đường vào đa dạng hơn nhưng chủ yếu vẫn là đường tĩnh mạch dưới đòn trái

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 34

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai [3-9].

- Vị trí đầu điện cực: ở mỏm thất phải (mode VVI/VVIR, VDD/VDDR), ở tiểu nhĩ P (mode I/ IR); đối với mode VDD, VDDR, nhẫn nhĩ được cài nẳm giữa nhĩ P ph hợp với kinh điển [10-12]. Chúng tôi chưa thực hiện được việc cấy đầu điện cực thất vào vách liên thất đường ra thất phải như một số tác giả khác [5],[8]. Theo nghiên cứu MOST cấy điện cực vào vách liên thất giúp giảm độ rộng QRS sau xung và chức năng tạo nhịp ổn định hơn [13]. Nghiên cứu của Đặng Việt Đức và cộng sự cho thấy thời gian QRS của nhóm cấy điện cực ở mỏm thất phải dài hơn nhóm vách đường ra thất phài có ý nghĩa thống kê [8].

- Về các thông số cài đặt máy tạo nhịp: tương tự như các tác giả trong và ngoài nước, ph hợp với các khuyến cáo trong y văn [3-9],[10-12]. Có 2/10 trường hợp biên độ sóng P đo trong buồng tim không đạt. Ở BN 1, biên độ sóng P trong buồng tim đo được qua nhẫn nhĩ chỉ là 0,4 mV, máy hoạt động theo mode VVI thay vì mode VDD như dự kiến. Đây là trường hợp d ng máy tái sử dụng của hãng St Jude với điện cực của hãng Biotronik; điểm may mắn là sau 2 năm 9 tháng tình trạng BN vẫn ổn. Ở BN 10 biên độ sóng P trong buồng tim đo được là 1,4 mV thấp hơn yêu cầu (>1,5 mV) nhưng máy vẫn hoạt động đúng theo mode IR cài đặt.

4.3. Về kết quả điều trị - Lâm sàng: Các triệu chứng ngất, chóng mặt, mệt, khó thở, suy tim cải thiện rõ sau khi cấy máy tạo nhịp. Qua theo dõi định kỳ, cả 10 BN của chúng tôi đều có chất lượng cuộc sống tốt hơn. - Điện tim: chưa ghi nhận hiện tượng mất dẫn trong các lần BN đến tái khám định kỳ. Trường hợp BN 1, biên độ sóng P trong buồng nhĩ đo qua nhẫn nhĩ không đạt, máy tự động chuyển mode sang VVI thay vì VDD như mong muốn.

- Biến chứng: Ngoài trường hợp BN 1 máy không hoạt động đúng theo mode dự kiến, chưa ghi nhận biến chứng nghiêm trọng nào qua các lần theo dõi định kỳ. Do số ca còn ít, thời gian theo dõi còn ngắn (≤2 năm 9 tháng), chúng tôi còn cần thêm thời gian để có thể kết luận đầy đủ về vấn đề này. 5. KẾT LUẬN Qua 10 trường hợp cấy máy TNVV từ tháng 1/2011 đến tháng 10/2013 tại BVĐK Thống

Nhất Đồng Nai, chúng tôi nhận thấy có thể rút ra một số kết luận sau: - Số BN còn ít, tỉ lệ BN vào viện đã có suy tim hoặc trong tình trạng nặng cần tạo nhịp tạm thời cấp cứu còn cao, cần tuyên truyền giáo dục để các BN có chỉ định được TNVV kịp thời hơn. - Đã tận dụng được các tiến bộ của công nghệ chế tạo thiết bị TNVV (tần số thích ứng, thiết bị thuận từ) để phục vụ BN TNVV. - Kết quả bước đầu khích lệ; trong thời gian theo dõi còn tương đối ngắn (≤2 năm 9 tháng), chưa ghi nhận biến chứng nghiêm trọng nào.

TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt 1. Hội Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam (2010). Khuyến cáo 2010 của Hội Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam về thăm dò điện sinh lý tim và điều trị can thiệp các rối loạn nhịp tim, Hà Nội, tr. 1-20. 2. Hồ Huỳnh Quang Trí, Phạm Nguyễn Vinh (2006). “Chẩn đoán và điều trị một số rối loạn nhịp riêng biệt”. Bệnh Học Tim Mạch, tập 2, tr. 170-215. 3. Mai Đình Trung, Trần Văn Huy (1995). “Bước đầu cấy máy tạo nhịp lâu dài tại tuyến tỉnh”. Tạp chí Y học thực hành (40), tr. 21-22. 4. Huỳnh Văn Minh, Nguyễn Cửu Lợi, Lê Phúc Nguyên, et al (2004). “Tình hình đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn tại Bệnh viện Trung ương Huế”. Tạp chí Tim mạch học (37), tr. 307-314.

5. Tô Hưng Thụy, Nguyễn Cửu Lợi (2010). “Nghiên cứu theo dõi ngắn hạn các thông số tạo nhịp thất từ v ng vách đường ra thất phải”. Kỷ yếu các công trình nghiên cứu khoa học Đại hội Tim mạch học quốc gia Việt Nam lần thứ 12, tr.19-20.

6. Phan Nam H ng (2012). “Ứng dụng đặt máy tạo nhịp một buồng và hai buồng trên bệnh nhân

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 35

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai

rối loạn nhịp tim chậm tại tỉnh Bình Định”. Kỷ yếu Hội nghị Tim mạch toàn quốc lần thứ 13, tr. 11-12.

7. Phạm Như H ng, Trần Song Giang, Trần Văn Đồng, Tạ Tiến Phước (2012). “Thực trạng cấy máy tạo nhịp 1 buồng và 2 buồng tim trong chỉ định nhịp chậm tại Viện Tim mạch quốc gia Việt Nam”. Kỷ yếu tóm tắt các báo cáo khoa học Hội nghị Tim mạch toàn quốc lần thứ 13, tr. 19-20.

8. Đặng Việt Đức, Phạm Nguyên Sơn, Phạm Trường Sơn, Nguyễn Kiều Ly (2012). “Nghiên cứu hiệu quả kỹ thuật và ảnh hưởng lên đồng bộ thất của tạo nhịp tim ở vị trí vách đường ra thất phải”. Kỷ yếu Hội nghị Tim mạch toàn quốc lần thứ 13, tr. 26- 27.

9. Phạm Chí Hiền, Phan Thị Thanh Xuân, Trần Thanh Hải, Võ Thanh T ng (2013). “Đánh giá kết quả bước đầu cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn tại Bệnh viên đa khoa trung tâm n Giang”. Kỷ yếu Hội Nghị Khoa học Bệnh viện n Giang, (10), tr. 10-16.

Tiếng Anh 10. Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, et al (2008). ACC/AHA/HRS 2008 guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices). J Am Coll Cardiol (51), pp. e1-62.

11. Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, et al (2013). 2012 ACCF/AHA/HRS focused update incorporated into the ACCF/AHA/HRS 2008 guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol (61), pp. e6–75.

12. Brignole M, Auricchio A, Baron-Esquivias G, et al (2013). 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. The Task Force on cardiac pacing and resynchronization therapy of the European Society of Cardiology (ESC). Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association (EHRA). European Heart Journal (34), pp. 2281–2329.

13. Hellkamp S, Lee KL, Sweeney MO, et al (2006). “Treatment crossovers did not accept randomized treatment comparisons in the Mode Selection Trial (MOST)”. J CC (47), pp. 2260- 2266.

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 36

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐỨT DÂY CHẰNG CHÉO TRƢỚC QUA PHẪU THUẬT NỘI SOI TÁI TẠO BẰNG MẢNH GHÉP TỰ THÂN LẤY TỪ GÂN CƠ THON, BÁN GÂN Nguyễn Tường Quang6, Vạn Cường Phúc, Trần Văn Vượng, Phan Thị Thương

Tóm tắt Đặt vấn đ :

- Đứt DCCT đưa đến hậu quả về mặt chức năng là lỏng khớp gối khi hoạt động thoái hoá, hư khớp gối vì vậy áp dụng nghiên cứu phẫu thuật nội soi khớp gối là yêu cầu cần thiết.. Nhằm đánh giá kết quả phẫu thuật NSK gối chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu đi u trị đứt dây chằng ch o trước qua phẫu thuật nội soi tái tạo bằng mảnh gh p t th n ng g n cơ thon v g n cơ án g n tại Bệnh Viện Đ ho Th ng Nhất Đồng N i” Mục tiêu nghiên cứu: 1. Xác định tỉ lệ thành công phẫu điều trị đứt dây chằng chéo trước qua phẫu thuật nội soi tái tạo bằng gân cơ thon và gân cơ bán gân 2. Xác đinh tỉ lệ tai biến, biến chứng ết luận:

Qua bước đầu nghiên cứu và triển khai điều trị tái tạo cho 49 BN bị đứt DCCT bằng phẫu thuật nội soi sử dụng mảnh ghép tự thân bốn dải gân cơ thon và bán gân tại Bệnh viện Đa khoa Thồng Nai thời gian theo dõi trung bình là 15 tháng, có các kết luận sau đây được rút ra: - Dấu Lachman sau mổ 06 tháng của dấu Lachman có tỉ lệ đạt tốt khá và tốt là 93.9% và trung bình 6.1% cải thiện vững gối nhiều so với trước mổ. - Điểm số Lysholm: điểm trung bình Lysholm trước mổ là 60.8 và sau mổ là 89 với tỉ lệ tốt

sau mổ đạt đến 85.8% khá 10.2 %, trung bình 4% . Biến chứng sau mổ:

Tụ máu khớp gối sau mổ: số lượng là 2 BN với tỉ lệ 4%. Đứt lại DCCT sau tái tạo có 1 BN đứt lại xảy ra từ tháng thứ 3 sau mổ có tỉ lệ là 2% Đau phía trước xương bánh chè có 3 BN với tỉ lệ là 6.1%. Tê dị cảm phía trước cẳng chân có 15 BN với tỉ lệ 30.7%. Tái tạo dây chằng chéo trước bằng mảnh ghép tự thân bốn dải gân cơ thon và bán gân qua nội soi, giảm nhiều biến chứng, đưa ra được một sự lựa chọn mới mảnh ghép để thay thế DCCT trong khi trước đây d ng gân bánh chè.

I. ĐẶT VẤN ĐỀ Xã hội ngày càng phát triển, nhu cầu phục vụ sức khỏe ngày một cao hơn. về y tế đòi hỏi

nhiều kỹ thuật mới, hiệu quả để đáp ứng nhu cầu của người bệnh. Phẫu thuật NSK gối được áp dụng rộng rãi trên thế giới nhờ ưu điểm: vừa chẩn đoán, vừa điều trị, hạn chế tối đa tổn thương do phẫu thuật mở.

Đứt DCCT đưa đến hậu quả về mặt chức năng là lỏng khớp gối khi hoạt động thoái hoá, hư khớp gối. Tại Việt Nam phẫu thuật nội soi các chuyên ngành khác như: Tổng quát, tiết niệu… đã phát triển mang đến cho người bệnh kỹ thuật điều trị cao. Vì vậy áp dụng nghiên cứu phẫu thuật nội soi khớp gối là yêu cầu cần thiết. Phẫu thuật NSK đã thực hiện từ năm 1996 tại BV CTCH do Nguyễn Văn Quang thực hiện

6 BSCK2, TK. Ngoại CTCH, , SĐT: 0918095900,Email: bstuongquang@gmail.com

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 37

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai Tại Bệnh Viện Đa Khoa Thống Nhất Đồng Nai. chúng tôi đã thực hiện kỹ thuật NSK gối từ

năm 2009. nhằm đánh giá kết quả phẫu thuật NSK gối chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu đi u trị đứt dây chằng ch o trước qua phẫu thuật nội soi tái tạo bằng mảnh gh p t th n ng g n cơ thon v g n cơ án g n tại Bệnh Viện Đ ho Th ng Nhất Đồng N i” II. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3. Xác định tỉ lệ thành công phẫu điều trị đứt dây chằng chéo trước qua phẫu thuật nội soi tái

tạo bằng gân cơ thon và gân cơ bán gân tại Bệnh Viện ĐK Thống Nhất Đồng Nai từ 9/2009 – 9/ 2013” 4. Xác đinh tỉ lệ tai biến, biến chứng của phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước

III.TỔNG QUAN 3.1 Giải phẫu dây chằng chéo trƣớc [5]

Hình 3.1: Cấu trúc giải phẫu DCCT[3],[11]

Bệnh nhân đứt DCCT đã được phẫu thuật tái tạo dây chằng tại Bệnh Viện Đa Khoa Thống

Bó trước trong: căng nhiều nhất khi gối gấp 90o Bó sau ngoài: Căng khi gối duỗi thẳng 0 độ và chùn khi gối gấp 60-90o 3.3 Lịch sử điều trị đứt DCCT - Watanabe thực hiện thành công phẫu thuật NSK gối Năm 1955 - 1935 Campell đã d ng mảnh ghép 1/3 trong gân bánh chè có cuống mạch ở lồi củ chày để ghép DCCT, kết quả 9/17 ca chơi lại thể thao [9] - Năm 1996 Nguyễn Văn Quang đã tái tạo DCCT qua mổ mở kết quả tốt >50% [4] - Nguyễn Tiến Bình Phẫu thuật nội NS tái tạo DCCT 21 ca d ng gân cơ bán gân, bán màng kết quả tốt > 90% vào Năm 2000 IV. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nhất Đồng Nai từ 09/2009 đến 09/2013 4.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU  Tiêu chuẩn l a chọn bệnh nhân

- Đứt DCCT hoàn toàn do chấn thương - Bệnh nhân ≥15 tuổi, theo dõi ít nhất 6 tháng  Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân - Tuổi ≥50, nhu cầu hoạt động thể thao thấp - Các trường hợp tổn thương nhiều dây chằng kết hợp - Gãy xương v ng gối đi kèm

d: Độ sai số cho phép

4.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 4.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Tiền cứu mô tả dọc. 4.2.2 Công thức tính Z: Trị số từ phân phối chuẩn α: Xác suất sai lầm loại I P: Trị số mong muốn Trong đó P= 83% theo tác giả Phạm Chí Lăng [6] chọn P= 83% α=0.05, d= 0.1, n= 54,2  Vậy cỡ mẫu tối thiểu phải chọn là 55 ca

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 38

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai 4.3 PHƢƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU - Khám bệnh trước và sau phẫu thuật. - Lập danh sách BN, địa chỉ, số điện thoại. - Bệnh nhân được hẹn tái khám định kỳ: 1w, 4 w, 12 w, 6 tháng. nếu BN không đến được thì bác sĩ đến khám tại nhà, viết thư hoặc gọi ĐT. - Đánh giá kết quả: Lâm sàng và X- quang - Dùng biểu mẫu để thu tập số liệu 4.4 KỸ THUẬT MỔ - Tê Tủy sống - Bệnh nằm ngữa trên bàn mổ - 2 chân buông thỏng - Vào bằng 2 đường mổ nội soi trước ngoài và trước trong gân bánh chè - Thám sát nhằm xác định thương tổn - Sau khi xác đinh có đứt gân bánh chè, tiến hành lấy mảnh ghép gân cơ thon và bán gân Khoang đường hầm và đặt mảnh ghép - Test lại các nghiệm pháp Lachman 4.6 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SAU PHẪU THUẬT 4.6.1 Đánh giá kết quả gần 3 tháng đầu sau phẫu thuật) - Tai biến trong phẫu thuật: Lấy mảnh ghép bị đứt, bể đường hầm chày hoặc đ i khi khoang, cố định gân bằng vis chưa tốt, tổn thương Đm Khoeo… - Tụ máu, chèn ép khoang, nhiễm khuẩn vết mổ - Chụp X-quang sau mổ đánh giá: Dấu lachman, ngăn kéo trước, bán trật xoay trước và sau mổ - Quy trình tập VLTL của BN sau phẫu thuật [1][8].

 Biến chứng - Lấy mảnh ghép bị đứt - Bể đường hầm chày hoặc đ i khi khoang, - Cố định gân bằng vis chưa tốt, tổn thương Đm Khoeo… - Tụ máu, chèn ép khoang, nhiễm khuẩn vết mổ 4.6.2 Đánh giá kết quả > 3 tháng sau phẫu thuật

BẢNG ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG KHỚP GỐI THEO THANG ĐIỂM LYSHOLM[8],[10]

 Giới:------------  Tổng số điểm trước mổ: --------------  Tổng số điểm sau mổ: ---------------- 2. Cần dụng nạng khi đi

 Không cần: 5  Cần d ng: 2  Không thể đúng: 0 4 Lỏng khớp I. Phần hành chính  Tên bệnh nhân: ------------------------  Tuổi:----------- 1. Dáng đi khập khiễng  Không có: 5  Nhẹ hay thỉnh thoảng: 3  Nặng và thường xuyên:0 3. Kêu lụp cụp và hay k t khớp gối

 Không có: 25  Đôi khi có khi khám: 25  Thường có khi khám: 15  Đôi khi có trong sinh hoạt:10

 Không có:15  Kêu lụp cụp nhưng không kẹt: 10  Thỉnh thoảng bị kẹt khớp: 6  Kẹt khớp thường xuyên: 2  Kẹt khớp khi khám: 0  Thường có trong sinh hoạt: 5  Mỗi bước đi đều có: 0

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 39

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai

5. Đau  Không có: 25  Đau nhẹ khi khám: 20  Đau nhiều khi khám: 15  Đau nhiều khi đi bộ > 2Km: 10  Đau nhiều khi đi bộ < 2km: 5 6. Sƣng gối  Không có: 10  Có khi khám: 6  Có khi sinh hoạt bình thường: 2  Lúc nào cũng sưng : 0  Lúc nào cũng đau:0 7. Leo cầu thang  Bình thương: 15  Hơi khó khăn: 6  Bước từng bước: 2  Không thể: 0 8. Ngồi xổm  Dễ dàng; 5;  Hơi khó khăn: 4  Không thể ngồi > 900 gập gối: 2  Hoàn toàn không thể:0 Kết quả

T t 84 – 1 đi m Trung ình 65 – 83 đi m ấu 65 đi m  Nghiệm pháp Lachman

Tốt : Đội 0 (-): Trượt ≤2mm Khá: Độ 1(1+): Trượt 3-5 mm TB : Độ 2(2+): Trượt 6-10 mm Xấu : Độ 3 (3+): Trượt ≥ 10mm V. Đánh giá kết quả 5.1. Đặc điểm giải phẫu mảnh ghép của gân cơ thon và bán gân

Nghiên cứu 49 bệnh nhân đứt dây chằng chéo trước tất cả điều lấy và cơ bán gân c ng bên với gối bị tổn thương. 5.1.1. Chi u i g n cơ thon

Trong đó gân cơ thon lấy được ngắn nhất là 19cm và dài nhất là 26cm chiều dài trung bình 22,6cm (± 1,6)

Biểu đồ 5.1: Phân bố chiều dài gân cơ thon

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 40

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai

Số ca

5.1.2. Chi u i g n cơ án g n Ngắn nhất là: 22cm Dài nhất là: 29,0cm Trung bình: 25,6 cm (± 1,6)

Biểu đồ 5.2: Phân bố chiều dài gân cơ bán gân

Hai mảnh gân cơ thon và cơ bán gân được cắt bỏ đi phần cơ rồi chập đôi 2 gân này thành 4 sợi chiều dài trung bình: 10,15cm. Chúng tôi ghi nhận không trường hợp nào bị thiếu chiều dài gân. 5.1.3 Đường kính mảnh ghép:

Hình 5.2: Gân cơ thon- bán gân chập làm đôi Biểu đồ 5.3: Phân bố đƣờng kính gân ghép

Đường kính mảnh ghép đã chập 4: Nhỏ nhất: 6,5mm lớn nhất: 8mm Trung bình: 7,1mm 0,4 Đường kính này tương đương với nghiên cứu của Đặng Hoàng nh (7,25mm), Trương Trí Hữu (7,4mm), khi so sánh nghiên cứu của chúng tôi với các

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 41

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai

nghiên cứu trên chúng tôi nhận thấy độ lớn gân ghép phụ thuộc vào trọng lượng cơ thể, mức độ hoạt động và tập luyện của người bệnh. 1.4. Mảnh ghép

Trong nghiên cứu này, chúng tôi lấy gân cơ bán gân và gân cơ thon c ng bên tổn thương tất cả các trường hợp Trên lâm sàng , cũng có một số phẫu thuật viên sử dụng mảnh ghép gân cơ bánh chè , Người ta cũng ghi nhận những nghiên cứu lâm sàng so sánh chất liệu gân cơ bánh chè và gân cơ bán gân, cơ thon chập đôi các nghiên cho thấy không có sự khác biệt giữa 2 loại mảnh ghép Ngoài ra gân cơ thon và bán gân có những ưu điểm khác: - Lấy mảnh ghép nhanh, thuận lợi, vị trí rạch da để lấy mảnh ghép cũng là vị trí để khoang đường hầm xương chày

- Tỷ lệ di chứng đau trước gối sau phẫu thuật thấp hơn so với mảnh ghép lấy từ gân bánh chè cũng như không gây ra động tác duỗi bị yếu đi [3],[6]. 5.2. ĐẶC ĐIỂM PHÂN BỐ SỐ LIỆU 5.2.1 Tuổi:

Nhỏ nhất: 21 tuổi Lớn nhất: 48 tuổi Tuổi trung bình: 32,5 ± 8 tuổi Biểu đồ 5.4 : Phân phối theo nhóm tuôi

Trong nghiên cứu của chúng tôi, đứt dây chằng chéo trước hay gặp ở lứa tuổi 20-30 tuổi chiếm tỉ lệ 51%, tuy nhiên tổn thương này có thể gặp ở tất cả các nhóm tuổi. Qua bảng chúng ta thấy có sự tương đồng trong các nghiên cứu, đây là lứa tuổi sinh hoạt và tham gia thể thao khá nhiều nên tần suất tổn thương nhiều hơn.

Bảng 5.1: So sánh kết quả phân bố tuổi

Tác giả Trương Trí Hữu Đặng Hoàng Anh Chúng tôi Tuổi trung bình 29 32 32,5 Số bệnh nhân 115 47 49

Qua bảng chúng ta thấy có sự tương đồng trong các nghiên cứu, đây là lứa tuổi sinh hoạt và tham gia thể thao khá nhiều nên tần suất tổn thương nhiều hơn [1],[4]. 5.2.2 Giới: Nam chiếm đa số chiếm tỉ lệ % cao hơn so với nữ

Tỉ lệ Bảng 5.2: So sánh kết quả phân bố giới Nam 65% Nữ 35% Tông số 49

5.2.3 Qua bảng chúng ta thấy tỉ lệ nam có chấn thương và phẫu thuật đứt dây chằng chéo trước đều cao hơn nữ vì hoạt động nhẹ hơn Bên tổn thƣơng:

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 42

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai

Biểu đồ 5.5: Bên tổn thƣơng

Gối trái chiếm 27 ca (55.2%) ca, gối phải chiếm 22 ca(44.8%), có 1 ca bị cả 2 gối. Trong khi đó với kết quả nghiên cứu của tác giả Vũ Bá Cương gối trái chiếm 56,85%, gối phải chiếm 43.15% và Nguyễn Trung Dũng có kết quả gối trái chiếm 53.1%, gối phải chiếm 46.9%. kết quả các tác giả khác so với chúng tôi tương tự điều này là do chân trái là chân không thuận nên phản xạ né tránh và chống đỡ kém hơn chân phải nên dễ thương tổn hơn 5.2.4 Nguyên nhân : Tai nạn lưu thông chiếm đa số (%)

Kết quả nghiên cứu cho thấy tai nạn rủi ro chiếm tỉ lệ cao trong chấn thương đứt dây chằng chéo trước (43%), tai nạn thể thao chiếm tỉ lệ đáng kể 37%, nhóm còn lại là tai nạn lưu thông 20 %. Nhóm đứt dây chằng chéo trước do tai nạn thể thao chiếm 37% và đa số nam giới là ph hợp

Biểu đồ 5.6 : Nguyên nhân gây đứt dây chằng

Bảng 5.3: So sánh nguyên nhân tổn thƣơng

Số liệu tham khảo từ các nghiên cứu cho thấy nguyên nhân chấn thương rất đa dạng và không tương đồng nhau trong các nghiên cứu Như vậy trong quá trình thực hành lâm sàng cần nghĩ đến tổn thương này trong tất cả các nguyên nhân chấn thương khác nhau 5.3 . Đánh giá kết quả điều trị 5.3.1. Thời gian theo dõi trung bình Thời gian theo dõi trung bình là 15,3 tháng ngắn nhất 6 tháng dài nhất 40 tháng. 5.3.2. Kết quả phục hồi độ vững ra trƣớc của khớp gối Trong nghiên cứu này hiện chưa có phương tiện đo lường nào khách quan để đánh giá sự hồi phục sau mổ của dấu hiệu khám lâm sàng này. Chủ yếu dựa vào cảm giác chủ quan đánh giá trong khi khám dấu hiệu lâm sàng này.

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 43

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai Tổng cộng có 49 bệnh nhân được theo dõi và đánh giá lâm sàng tối thiểu 6 tháng sau mổ

Tổng số P Phép kiểm Dấu Lachman ảng 5.4 So sánh tần s có ấu L chm n trước v s u m TỐT Đội 0 KHÁ Độ 1 XẤU Độ 3 TB Độ 2

49 (100%) 0 (0%) 4 (8.3%) 31 (63,2%) 14 (28,5%)

P<0.05 Mcc Nemar , s chi bình phương 25 (51.1%) 49 (100%) 3 (6.1%) 0 (0%) 21 (42.8%)

Số BN và tỉ lệ trƣớc phẫu thuật Số BN và tỉ lệ sau phẫu thuật Qua phép kiểm cho thấy sự khác biệt về dấu Lachman có ý nghĩa thống kê giữa trước và sau phẫu thuật (khi gộp chung độ 0 và 1) Kết quả sau mổ phục hồi vững gối cải thiện nhiều so với trước mổ. Bảng 5.5: So sánh các kết quả phục hồi vững gối theo nghiệm pháp khám Lachman

Tác giả Độ 3 Phƣơng pháp đo Đội 0 Độ 1 Độ 2

47,8% 41,6% 10,6% 0% X quang động Trƣơng Trí Hữu

72,7% 18,2% 9,1% 0% Khám chủ quan

50% 51.1% 42% 42.8% 8% 5.1% 0% 0% Khám chủ quan Khám chủ quan Nguyễn Tam Thăng Phạm Chí Lăng Ch ng tôi

So với các tác giả khác kết quả Lachman sau phẫu thuật đều đạt khá tốt. Qua bảng so sánh trên có thể góp chung tỉ lệ phục hồi vững gối giữa tốt (độ 0) và khá (độ 1) lại để xem xét. Nghiên cứu này thấy tỉ lệ phục hồi vững gối chung là 93.9%. Tính tỉ lệ thành công chung phục hồi vững gối của các tác giả trong nước khi sử dụng chất liệu là gân bánh chè như Nguyễn Năng Giỏi là 93,7%, Phạm Chi Lăng là 92%. Đặng Hoàng Anh dùng cùng mảnh ghép bốn dải gân cơ thon và bán gân có tỉ lệ vững gối chung là 95%. So sánh các tỉ lệ này của nghiên cứu trong nước thấy sử dụng chất liệu gân bánh chè hay bốn dải gân bán gân và cơ thon có sự phục hồi vững gối gân như nhau. 5.3.3 Kết quả phục hồi chức năng khớp gối theo thang điểm chức năng Lysholm

Bảng 5.6: Điểm Lysholm trƣớc mổ Tốt Trung bình Xấu Tổng cộng Điểm Lysholm trƣớc mổ

14 28.5% 35 71.5% 49 100%

Số lượng Tỉ lệ Điểm trung Bình 60.8

Bảng 5.7: Điểm Lysholm sau mổ 6 tháng

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 44

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai

Điểm Lysholm sau mổ Sau 6 tháng Tốt 42 85.8% Trung bình 5 10.2% Xấu 2 4% Tổng cộng 49 100% Số lượng Tỉ lệ TB 89

Kết quả của nghiên cứu này có cải thiện điểm trung bình Lysholm trước mổ từ 60.8 tăng lên sau mổ là 89 và với phép kiểm Nemar ,s chi 2 cho p <0,05 sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. So sánh trong nước tỉ lệ tốt theo thang điểm Lysholm của nghiên cứu này c ng với tác giả Đặng Hoàng nh với chất liệu d ng là gân cơ thon và bán gân đều có tỉ lệ tốt gần như nhau lần lượt là 85.8% và 89%. Trong khi sử dụng chất liệu là gân bánh chè thì Nguyễn Năng Giỏi đạt 92%. Pinczewski so sánh sử dụng gân bánh chè và bốn dải gân cơ thon và bán gân đều như nhau trong việc tăng dần điểm Lysholm diễn tiến theo thời gian theo dõi. Do vậy vì thời gian theo dõi và số lượng bệnh nhân còn ít nên cần theo dõi thêm với số lượng bệnh nhân lớn hơn.[7],[8] 5.4. Biến chứng 5.4.1 Biến cứng sau phẫu thuật

5.4.1.1. Nhiểm trùng: 0 5.4.1..2. Tụ máu khớp gối sau mổ: 02 5.4.2. Biến chứng muộn

5.4.2.1. Đứt lại dây chằng sau tái tạo: 01 ca chiếm 2% 5.4.2.2 Đau phía trước xương bánh chè: 03 chiếm 6.1% 5.4.2.3. Tê dị cảm phía trước cẳng chân: 15 ca chiếm tỉ lệ 30,7%

* Các biến chứng - 2 ca tụ máu sau phẫu thuật có thể do dân lưu không hiệu quả. Hậu phẫu chúng tôi chọc hút và băng ép sau đó ổn định - Có 1 bệnh nhân bị đứt lại xảy ra từ tháng thứ 3 sau mổ chiếm 2% trường hợp này có thể do Bệnh nhân tập quá tích cực và xương loãng nên vit chẹn gân không chặt. - Đau phía trước xương bánh chè (còn gọi đau chè đ i) chiếm 3 BN trên 49 BN theo dõi với tỉ lệ là 6,1%. Biến chứng này được ghi nhận sau theo dõi bệnh nhân chơi lại thể thao than phiền đau khớp chè đ i. Trong 3 BN đau chè đ i này, có 2 BN là người bệnh trên 40 tuổi có thể yếu tố thoái hóa nhẹ khớp chè đ i ở người có tuổi nên gây đau khi vận động tải lực mạnh. Chế độ tập cần phải giảm tải lên khớp chè đ i, kèm với các chế độ ăn như giảm cân. Phạm Chi Lăng tổng kết 24 ca d ng gân bánh chè số ca đau chè đ i là 7 ca chiếm tỉ lệ 28%. Nguyễn Văn Hỷ báo cáo 10 ca d ng bốn dải gân cơ bán gân không phát hiện ca nào có biến chứng khớp chè đ i.. glietti tái tạo DCCT bằng mảnh ghép gân xương bánh chè có biến chứng đau chè đ i khi đi bộ, leo cầu thang, ngồi xổm chiếm tỉ lệ 33,6%, Như thế so với mảnh ghép gân bánh chè thì mảnh ghép gân cơ thon và bán gân được chọn để thay thế DCCT sẽ ít có biến chứng về đau khớp chè đ i và không bị gãy bánh chè.[4], [6]. - Tê dị cảm phía trước cẳng chân có 15 BN chiếm tỉ lệ 30,7%. Triệu chứng này thường khó chịu trong 4 đến 8 tuần đầu sau đó quen dần. T y nhánh thần kinh da bì bị ảnh hưởng khi lấy mảnh ghép mà vùng tê da khác nhau. Tê da thường gặp 1/3 giữa cẳng chân trước ngoài chiếm 11 BN và chỗ quanh sẹo lấy gân 4 BN. Đặng Hoàng nh d ng gân cơ thon và bán gân gặp biến chứng này rất ít chỉ có 2 BN trong tổng số 50 ca theo dõi với tỉ lệ là 4%. Biến chứng này không nguy hiểm, theo thời gian người bệnh sẽ thích nghi dần, tuy nhiên phẫu thuật viên nắm rõ các nhánh thần kinh cảm giác nằm cạnh cơ thon và bán gân thì kết quả sẽ tốt hơn. 6.1. KẾT LUẬN Qua bước đầu nghiên cứu và triển khai điều trị tái tạo cho 49 BN bị đứt DCCT bằng phẫu thuật nội soi sử dụng mảnh ghép tự thân bốn dải gân cơ thon và bán gân tại Bệnh viện Đa khoa Thồng Nai thời gian theo dõi trung bình là 15 tháng, có các kết luận sau đây được rút ra:

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 45

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai Dấu Lachman sau mổ 06 tháng của dấu Lachman có tỉ lệ đạt tốt khá và tốt là 93.9% và trung bình 6.1% cải thiện vững gối nhiều so với trước mổ. Điểm số Lysholm: điểm trung bình Lysholm trước mổ là 60.8 và sau mổ là 89 với tỉ lệ tốt sau mổ đạt đến 85.8% khá 10.2 %, trung bình 4% . Biến chứng sau mổ: - Tụ máu khớp gối sau mổ: số lượng là 2 BN với tỉ lệ 4%. - Đứt lại DCCT sau tái tạo có 1 BN đứt lại xảy ra từ tháng thứ 3 sau mổ có tỉ lệ là 2% - Đau phía trước xương bánh chè có 3 BN với tỉ lệ là 6.1%. - Tê dị cảm phía trước cẳng chân có 15 BN với tỉ lệ 30.7%. Tái tạo dây chằng chéo trước bằng mảnh ghép tự thân bốn dải gân cơ thon và bán gân qua nội soi, giảm nhiều biến chứng, đưa ra được một sự lựa chọn mới mảnh ghép để thay thế DCCT trong khi trước đây d ng gân bánh chè.

Hiện nay Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai hội đủ điều kiện kiến thức và thiết bị để điều trị phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT cho các bệnh nhân trong tỉnh mà không cần phải chuyển đi tuyến trên điều trị, góp phần giảm tải cho tuyến trên, giúp cho người bệnh được hưởng dịch vụ y tế kỹ thuật cao và tiết kiệm được chi phí điều trị.

TÀI LIỆU THAM KHẢO TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT 1. Đặng Hoàng nh (2008). “Kết quả phẫu thuật nội soi tạo hình dây chằng chéo trước khớp gối sử dụng mãnh ghép gân cơ chân ngỗng chập đôi tại Bệnh biện 103”, Y Học Thực Hành, Bộ Y Tế xuất bản, số 620-621, tr.193-201. 2. Phan Vương Huy Đổng (2006). “Điều trị tái tạo dây chằng chéo trước gối bằng gân bánh chè qua nội soi -600 ca”, Tạp chí Y Học Thực Hành TP HCM,(9), tr.79-83. 3. Trương Trí Hữu và cộng sự (2005). “Tái tạo dây chẳng chéo trước bằng mảnh ghép bốn dải gân cơ thon – bán gân qua nội soi”, Tạp chí Y Học Việt Nam, Tổng hội Y Dược Học Việt Nam, tập 314, tr.79-85. 4. Nguyễn Văn Hỷ (2006). “Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi phục hồi dây chằng chéo trước bằng mảnh ghép gân cơ bán gân gập bốn qua nội soi”, Tạp chí Y Dược Lâm Sàng 108, số đặc biệt Hội nghị thường niên lần thứ 5 hội CTCH Việt Nam, tr.87-89. 5. Nguyễn Quang Long (1987). “Kiến thức mới về các tổn thương dây chằng. Tổng quan và chuyên khảo ngắn Y Dược”, Tạp chí Y Học Tp Hồ Chí Minh-Chuyên đề Cơ Xương Khớp, Đại học Y Dược Tp HCM, số 30, tr.5-10 6. Phạm Chí Lăng (2002). “Tái tạo dây chằng chéo trước qua nội soi bằng mảnh ghép tự thân, tự do, lấy từ 1/3 giữa gân bánh chè”. Luận văn tốt nghiệp cao học chấn thương chỉnh hình 2002, Trường đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh. TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG ANH 7. nderson F, Snyder R B, Lipscomb B (2001). “Three Surgical Methods of nterior Cruciate Ligament Reconstruction Were Equally Effective: A Prospective Randomized Study of Three Surgical Methods”, The m J Sports Med, Vol 29, pp.272-279. 8. Behrend H, Stutz G, Kessler M , Rukavina , Giesinger K, Kuster M S (2006). “Tunnel placement in anterior cruciate ligament (ACL) reconstruction: quality control in a teaching hospital”, Knee Surg Sports Traumatol rthrosc, 14, pp.1159-1165 9. Beynnon B D, Johnson R J, Fleming B C (2002). “The Science of nterior Cruciate Liagment Rehabilitation” Clinical Orthopaedics and Related Research, N 402 (September), pp.9-20 10. Cetik O, Cirpar M, Eksioglu F, Uslu M (2006). “Simultaneous bucket handle tear of both medial and lateral menisci of a knee with chronic anteror cruciate ligament deficiency”, Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, volume 14, pp.356-359.

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 46

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai

Nguyễn Văn Truyện7, Đặng Đức Hoàng, Nguyễn Đình Nguyên Đức, Bùi Khắc Thái, Cao Chí Viết

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI LẤY SỎI QUA DA VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT ĐỒNG NAI TỪ THÁNG 6/2012 – THÁNG 8/2013

TÓM TẮT:

Mục tiêu: đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận và sỏi niệu quản đoạn lưng qua da và xác định các yếu tố liên quan đến kết quả tại bệnh viện Đa Khoa Thống Nhất Đồng Nai năm 2012 – 2013. Đối tƣợng và phƣơng pháp nghiên cứu: nghiên cứu tiền cứu 106 bệnh nhân (BN) được lấy sỏi qua da từ tháng 6/2012 đến tháng 8/2013 tại bệnh viện Đa Khoa Thống Nhất Đồng Nai.

Kết quả: tuổi trung bình 47 ± 12,15 (22 – 76 tuổi). Có 67 nam (63,21%) và 39 nữ (36,79%). Sỏi tái phát 21 (19,81%). Sỏi bể thận và đài dưới chiếm tỉ lệ cao nhất 55,66%. Sỏi niệu quản đoạn lưng gần khúc nối và sỏi thận chiếm tỉ lệ thấp nhất 6,60%. Đa số thận ứ nước độ 1 hoặc độ 2 (78,30%). Sỏi có kích thước trung bình 29,37 6,97 mm (16 - 50 mm). Trong số 77 TH sạch sỏi, sỏi có kích thước trung bình 28,12 6,47 mm so với 32,68 7,37 mm là kích thước của nhóm còn sỏi sau phẫu thuật. Thời gian mổ trung bình 104,15 35,87 phút (40 - 240 phút). Tỉ lệ sạch sỏi chung 72,64%, còn sỏi 27,36%. Các yếu tố liên quan đến kết quả sạch sỏi: giới tính, kích thước sỏi, vị trí sỏi trong thận.

Kết luận: phẫu thuật nội soi lấy sỏi qua da là một phương pháp an toàn, hiệu quả, thẩm mỹ, đang dần thay thế mổ mở đối với sỏi thận > 20 mm, sỏi niệu quản đoạn lưng > 15 mm gần khúc nối và đặc biệt sỏi thận tái phát.

Từ khóa: sỏi thận, sỏi niệu quản, phẫu thuật nội soi lấy sỏi qua da. I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi niệu là một bệnh thường gặp trong niệu khoa trong đó sỏi thận và sỏi niệu quản đoạn lưng chiếm tỉ lệ cao. Sỏi thận và sỏi niệu quản đoạn lưng khi có chỉ định can thiệp ngoại khoa có nhiều phương pháp tuỳ theo vị trí và kích thước sỏi. Xu hướng chung hiện nay thiên về phẫu thuật không xâm lấn hoặc ít xâm lấn(1, 7, 8, 9). Tại các nước phát triển, phẫu thuật nội soi lấy sỏi qua da đã trở thành thường quy, thay thế phần lớn mổ mở và tỉ lệ mổ mở điều trị sỏi niệu dưới 5%(8, 9). Tại Việt Nam, Phẫu thuật nội soi lấy sỏi qua da hiện đã được thực hiện tại nhiều bệnh viện như: BV 175, BV Trung ương Huế, BV Bình Dân, BV Nhân Dân 115, BV Việt – Pháp Hà Nội,…(1, 3, 4, 5, 6) Tại bệnh viện Đa Khoa Thống Nhất Đồng Nai, điều trị ngoại khoa sỏi thận và sỏi niệu quản đoạn lưng bao gồm: mổ mở, mổ nội soi hông lưng, tán sỏi trong hoặc ngoài cơ thể. Phẫu thuật nội soi lấy sỏi qua da (PCNL) tại BV chúng tôi bắt đầu được triển khai từ 22/6/2012. Qua hơn một năm thực hiện phẫu thuật, chúng tôi tổng kết, đánh giá kết quả nhằm mục tiêu: Mục tiêu tổng quát: đánh giá kết quả phẫu thuật và các yếu tố liên quan. Mục tiêu cụ thể:

- Xác định tỉ lệ sạch sỏi lần đầu. - Xác định mối liên quan giữa kết quả sạch sỏi và các yếu tố: giới tính, kích thước sỏi, vị trí sỏi, độ ứ nước của thận do sỏi.

II. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu:

7 BSCK2, Trưởng khoa Ngoại niệu, SĐT: 0919006593, Email: bsnguyenvantruyen@yahoo.com.vn

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 47

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai

- Tất cả các bệnh nhân bị sỏi thận > 20 mm hoặc sỏi niệu quản đoạn lưng > 15 mm gần khúc nối bể thận – niệu quản có chỉ định làm phẫu thuật nội soi lấy sỏi qua da sau khi thảo luận, giải thích, đồng ý được đưa vào nghiên cứu.

- Chống chỉ định: BN không đồng ý, chống chỉ định gây mê, có rối loạn đông máu, nhiễm trùng niệu chưa được điều trị ổn, không theo dõi được. Phƣơng pháp nghiên cứu: tiền cứu, mô tả hàng loạt ca.

2.2. 2.2.1. Phƣơng tiện nghiên cứu: máy C – Arm của Siemen, dàn máy mổ nội soi sỏi thận: monitoring, nguồn sáng, dây dẫn sáng, máy tán sỏi xung hơi của Karl Storz, máy tán sỏi laser Accu – Tech của Trung Quốc, guide wire, thông niệu quản, thông Foley số 16 hai nhánh, thông Foley số 22 ba nhánh. 2.2.2. Qui trình kỹ thuật mổ:

– Vô cảm: gây mê nội khí quản. – BN nằm tư thế sản phụ khoa để đặt thông niệu quản theo guide wire vượt qua sỏi dưới màn hình tăng sáng. Đặt thông tiểu Foley số 16 hai nhánh. Cố định thông niệu quản vào thông Foley đã được bơm bóng 5 – 10 cc.

– Đặt BN nằm sấp có kê gối ở ngực, bụng để làm căng v ng hông lưng. – Chỉnh C – rm tư thế thẳng, nghiêng cho thấy rõ sỏi, các đài thận, thông niệu quản giúp chọc chính xác vào đài thận mong muốn.

– Rửa, sát tr ng v ng mổ. – Chọc dò vào đài thận. Vị trí đài thận được chọc dò tuỳ theo vị trí sỏi, độ ứ nước của thận, đài thận dãn nở nằm phía sau sao cho đường tiếp cận ngắn và dễ tiếp cận sỏi nhất.

– Luồn guide wire qua kim chọc dò. Rạch da # 1.5 cm, tách cân, cơ theo kim chọc dò tới lớp mỡ quanh thận. Rút kim, để lại guide wire. Nong tạo đường hầm vảo đài thận qua guide wire bằng bộ nong Cook hoặc lken để đặt mplatz số 28 hoặc 30. Qua đó, đặt máy nội soi thận tiếp cận sỏi. – Tán sỏi bằng xung hơi hoặc xung hơi + Laser. Trường hợp sỏi nhỏ có thể không cần tán mà có thể gắp sỏi ra luôn.

– Soi thận kiểm tra sạch sỏi trực tiếp và kiểm tra sạch sỏi dưới C – Arm. – Đặt ống thông số 22 ba nhánh bơm bóng 4cc mở thận ra da. Cố định ống dẫn lưu. Kết thúc cuộc mổ. – Đặt BN nằm ngửa trở lại và chuyển về phòng hồi sức sau mổ giống như các ca mổ khác.

2.2.3. Hậu phẫu: - Ghi nhận tình trạng tiểu máu, sốt, đau hông lưng sau mổ. - BN được rút thông tiểu và thông niệu quản sau 03 ngày. - Ống thông mở thận ra da được rút sau 05 – 07 ngày. - Chụp X quang KUB trước khi rút ống thông mở thận ra da để kiểm tra kết quả sạch sỏi. - Tái khám sau 01 tháng: chụp KUB, siêu âm kiểm tra. - Đánh giá kết quả sạch sỏi: dựa vào nội soi thận, C – rm lúc mổ và chụp X quang KUB sau mổ.

2.2.4. Thu thập số liệu và xử lý thống kê: - Các biến số được thu thập bằng phần mềm Epida 3.1 và được xử lý bằng phần mềm Stata 11.0.

- Giá trị p < 0,05 được xem như có ý nghĩa thống kê. III. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Có 106 trường hợp được đưa vào nghiên cứu.

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 48

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai 3.1. Kết quả sạch sỏi lần đầu: sạch sỏi 72,64%, còn sỏi 27,36% (bảng 3.1).

Bảng 3.1. Kết quả sạch sỏi lần đầu Số TH 77 29 106 Tỉ lệ % 72,64% 27,36% 100,00% Kết quả Sạch sỏi Còn sỏi Tổng cộng 3.2. Giới tính: nam > nữ (63,21% so với 36,79%) (bảng 3.2). Bảng 3.2. Giới tính

Số TH 67 39 106 Tỉ lệ (%) 63,21% 36,79% 100,00% Giới tính Nam Nữ Tổng cộng

2, p = 0,016 (bảng 3.3).

2, p = 0,016

ᵡ

3.3. Giới tính và kết quả sạch sỏi: nam có kết quả sạch sỏi nhiều hơn nữ (80,60% so với 58,97%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với ᵡ Bảng 3.3. Giới tính và kết quả sạch sỏi Tổng cộng (%) Kiểm định, p

2, p = 0,538

ᵡ

Sạch sỏi (%) Còn sỏi (%) 13 (19,40%) 54 (80,60%) 16 (41,03%) 23 (58,97%) 29 (27,36%) 77 (72,64%) 67 (100,00%) 39 (100,00%) 106 (100,00%) Giới tính Nam Nữ Tổng cộng 3.4. Tuổi, nhóm tuổi và kết quả sạch sỏi: tuổi trung bình 47 12,15. Nhỏ nhất 22. Lớn nhất 76 (bảng 3.4). Bảng 3.4. Nhóm tuổi và kết quả sạch sỏi Kết quả sạch sỏi Nhóm tuổi Tổng cộng Kiểm định, p

Sạch sỏi 26 (78,79%) 38 (71,70%) 13 (65,00%) 77 (72,64%) Còn sỏi 7 (21,21%) 15 (28,30%) 7 (35,00%) 29 (27,36%) 33 (100%) 53 (100%) 20 (100%) 106 (100%) Nhóm tuổi từ 22 – 39 Nhóm tuổi từ 40 – 59 Nhóm tuổi từ ≥ 60 Tổng cộng 3.5. Vị trí sỏi bên P?, bên T?: trong số 106 TH nghiên cứu, sỏi bên P 54,72%, bên T 45,28% (bảng 3.5). Bảng 3.5. Vị trí sỏi bên P? bên T?

Số TH 58 48 106 Tỉ lệ (%) 54,72% 45,28% 100,00% Vị trí sỏi bên P? bên T? Sỏi bên P Sỏi bên T Tổng cộng 3.6.

Sỏi tái phát: 21 TH (19,81%). Sỏi thận tái phát khi có chỉ định mổ lại rất khó về mặt kỹ thuật do dính hậu quả của lần mổ trước. Sỏi càng mổ nhiều lần, khả năng dính càng cao. Phẫu thuật nội soi lấy sỏi qua da khắc phục được nhược điểm dính của mổ mở do không phải bộc lộ niệu quản bể thận và thận như khi mổ mở. Do đó, PT nội soi lấy sỏi qua da là một chỉ định tốt đối với sỏi thận tái phát (bảng 3.6). Bảng 3.6. Sỏi tái phát

Sỏi tái phát? Số TH Tỉ lệ (%)

85 80,19% Không tái phát

21 19,81% Sỏi tái phát

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 49

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai

106 100,00% Tổng cộng

3.7. Kích thƣớc sỏi và kết quả sạch sỏi: sỏi có kích thước trung bình 29,37 6,97 mm (Nhỏ nhất 16 mm, lớn nhất 50 mm). Trong số 77 TH sạch sỏi, sỏi có kích thước trung bình 28,12 6,47 mm so với 32,68 7,37 mm là kích thước của nhóm còn sỏi sau phẫu thuật. Như vậy, sỏi càng lớn, nguy cơ sót sỏi càng cao. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với t test, p = 0,002 (bảng 3.7). Bảng 3.7. Kích thước sỏi và kết quả sạch sỏi

Kết quả Số TH Độ lệch chuẩn Khoảng tin cậy 95% Kiểm định, p

t test, p = 0,002

Trung bình (mm) 28,12 32,68 29,37 77 29 106 6,47 7,37 6,97 26,66 – 29,59 29,92 – 35,45 28,03 – 30,72

Sạch sỏi Còn sỏi Kết hợp 3.8.

Siêu âm: đánh giá độ ứ nước ở thận do sỏi. Đa số thận ứ nước độ 1 hoặc độ 2 (78,30%) (bảng 3.8). Trần Thanh Phong(5) có 206 TH sỏi thận làm PT nội soi thận qua da, 73,8% thận ứ nước độ 1 hoặc 2. Nguyễn Việt Cường(1) có 75 TH sỏi thận làm PT nội soi thận qua da, 86,7% thận ứ nước độ 1 hoặc 2. Như vậy, thận ứ nước độ 1 hoặc 2 được đa số các tác giả chọn để làm PT nội soi thận qua da do dễ chọc dò và tạo đường hầm vào thận, ít chảy máu hơn do với thận không ứ nước. Thận ứ nước độ 3 lại quá dãn mặc d chọc dò vào thận dễ nhưng thận dãn rộng lại khiến sỏi dễ chạy, khó tìm và khó cố định sỏi khi thao tác. Bảng 3.8. Độ ứ nước của thận do sỏi qua siêu âm

Số TH 12 40 43 11 106 Tỉ lệ (%) 11,32% 37,74% 40,56% 10,38% 100,00% Siêu âm (độ ứ nƣớc thận) Không ứ nƣớc Ứ nƣớc độ 1 Ứ nƣớc độ 2 Ứ nƣớc độ 3 Tổng cộng

3.9. Mối liên quan giữa siêu âm và kết quả sạch sỏi: thận ứ nước độ 2 có kết quả sạch sỏi cao nhất (81,40%), thận không ứ nước có kết quả sạch sỏi thấp nhất (58,33%). Có lẽ thận ứ nước độ 2, chọc dò vào đài thận dễ hơn, ít chảy máu, nong và đặt mplatz dễ dàng. Thận không ứ nước chọc dò vào đài thận khó, ngoài ra, chủ mô thận dày nên dễ chảy máu khi nong, nội soi tán sỏi làm phẫu trường mờ, khó thao tác. Tuy nhiên, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với phép kiểm Fisher, p = 0,292 (bảng 3.9). Bảng 3.9. Mối liên quan giữa siêu âm và kết quả sạch sỏi Kết quả sạch sỏi Tổng cộng Kiểm định, p Sạch sỏi (%) Còn sỏi (%)

Fisher’s exact, p = 0,292

7 (58,33%) 27 (67,50%) 35 (81,40%) 8 (72,73%) 77 (72,64%) 5 (41,67%) 13 (32,50%) 8 (18,60%) 3 (27,27%) 29 (27,36%) 12 (100,00%) 40 (100,00%) 43 (100,00%) 11 (100,00%) 106 (100,00%) Siêu âm (độ ứ nƣớc thận) Không ứ nƣớc Ứ nƣớc độ 1 Ứ nƣớc độ 2 Ứ nƣớc độ 3 Tổng cộng

3.10. Chẩn đoán: sỏi bể thận và đài dưới chiếm tỉ lệ cao nhất 55,66%. Sỏi niệu quản đoạn lưng gần khúc nối và sỏi thận chiếm tỉ lệ thấp nhất 6,60% (bảng 3.10). Trong 206 TH của Trần Thanh Phong(5), sỏi bể thận chiếm 26,2%, sỏi bể thận + đài thận chiếm 66%.

Bảng 3.10. Chẩn đoán

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 50

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai

Số TH 12 59 28 Tỉ lệ % 11,32% 55,66% 26,42%

7 6,60%

106 100,00% Chẩn đoán Sỏi bể thận Sỏi bể thận và đài dƣới Sỏi bể thận và ≥ 2 đài thận Sỏi niệu quản đoạn lƣng gần kh c nối và sỏi thận Tổng cộng

3.11. Chẩn đoán và kết quả sạch sỏi: vị trí sỏi trong thận có ảnh hưởng đến kết quả sạch sỏi. Sỏi bể thận có tỉ lệ sạch sỏi cao nhất (100%). Sỏi nhiều vị trí trong thận có tỉ lệ sạch sỏi thấp nhất (sỏi bể thận và ≥ 2 đài thận, 32,14%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với phép kiểm Fisher, p = 0,001 (bảng 3.11). Bảng 3.11. Mối liên quan giữa chẩn đoán và kết quả sạch sỏi Kiểm định, p Sạch sỏi 12 (100,00%) Còn sỏi 0 (0,00%) Tổng cộng 12 (100,00%)

50 (84,75%) 9 (15,25%) 59 (100,00%)

9 (32,14%) 19 (67,86%) 28 (100,00%) Fisher’s exact, p = 0,001

6 (85,71%) 1 (14,29%) 7 (100,00%)

77 (72,64%) 106 (100,00%) Chẩn đoán Sỏi bể thận Sỏi bể thận và đài dƣới Sỏi bể thận và ≥ 2 đài thận Sỏi NQ lƣng và sỏi thận Tổng cộng

29 (27,36%) 3.12. Số đƣờng vào đài thận: đa số các TH nghiên cứu, chúng tôi sử dụng một đường vào (94,34%). Có 6 TH (5,66%), chúng tôi sử dụng 2 đường vào (bảng 3.12). Võ Phước Khương(4) trong 47 TH sỏi thận phức tạp làm PT nội soi thận qua da đều vào thận từ đài dưới và tác giả cho là an toàn và hiệu quả trong điều trị sỏi thận phức tạp. Bảng 3.12. Số đường vào đài thận

Số TH 100 6 106 Tỉ lệ % 94,34% 5,66% 100,00% Số đƣờng vào đài thận 01 đƣờng vào 02 đƣờng vào Tổng cộng

3.13. Vị trí đƣờng vào đài thận: thường chọn đài dưới (68,87%) vì dễ thực hiện lại an toàn. Tuy nhiên khi nội soi tán sỏi thận qua đài dưới có thể gặp khó khăn máy soi đụng phải mông BN làm ảnh hưởng ít nhiều đến thao tác (bảng 3.13). Bảng 3.13. Đường vào đài thận

Số TH 19 10 73 4 106 Tỉ lệ % 17,93% 9,43% 68,87% 3,77% 100,00% Đƣờng vào đài thận Đài trên Đài giữa Đài dƣới Kết hợp Tổng cộng

3.14. Vị trí đƣờng vào đài thận và kết quả sạch sỏi: vị trí đường vào đài giữa hoặc đài dưới có kết quả sạch sỏi cao nhất (80% và 79,45%). Các vị trí khác cho kết quả sạch sỏi kém hơn. Càng nhiều đường vào, khả năng sạch sỏi càng thấp do sỏi phức tạp, lại ở nhiều vị trí phải tiếp cận bằng nhiều đường. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với phép kiểm Fisher, p = 0,003 (bảng 3.14). Lê Sĩ Trung(6) trong 280 TH phẫu thuật nội soi lấy sỏi

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 51

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai

thận qua da, 253/280 (90,36%) vào thận bằng 01 đường hầm qua đài dưới, 27/280 (9,64%) sử dụng 02 đường hầm vào thận (qua đài giữa và đài dưới). Bảng 3.14. Mối liên quan giữa đường vào đài thận và kết quả sạch sỏi

Tổng cộng Còn sỏi (%) Sạch sỏi (%) Kiểm định, p

Fisher’s exact, p = 0,003

11 (57,89%) 8 (80,00%) 58 (79,45%) 0 (0,00%) 77 (72,64%) 19 (100,00%) 10 (100,00%) 73 (100,00%) 4 (100,00%) 106 (100,00%)

Vị trí đƣờng vào đài thận 8 (42,11%) Đài trên 2 (20,00%) Đài giữa 15 (20,55%) Đài dƣới 4 (100%) Kết hợp 29 (27,36%) Tổng cộng 3.15. Năng lượng tán sỏi: trong các TH nghiên cứu, để phá vỡ sỏi thành những mảnh nhỏ trước khi gắp ra, chúng tôi sử dụng xung hơi hoặc laser hoặc kết hợp cả hai đối với sỏi cứng khó tán. Xung hơi tán nhanh nhưng bị hạn chế khi sỏi cứng, khó vỡ. Laser chúng tôi sử dụng sợi laser có đường kính nhỏ dành để tán sỏi niệu quản áp dụng làm “khoan mồi” đối với sỏi thận cứng trước khi tán sỏi bằng xung hơi vì chúng tôi không có máy tán sỏi laser có cường độ tán cao dành cho sỏi thận. Kết hợp xung hơi và laser, có 48 TH (45,28%) trong khi chỉ d ng xung hơi là đủ trong 39 TH (36,80%) (bảng 3.15). Trần Thanh Phong(5) trong 206 TH PTNS lấy sỏi thận qua da, đã sử dụng xung hơi cho tất cả các TH này và nhận thấy nguồn năng lượng xung hơi vẫn tỏ ra hiệu quả với hầu hết các loại sỏi thận. Bảng 3.15. Năng lượng tán sỏi

Số TH 39 7 48 12 106 Tỉ lệ % 36,80% 6,60% 45,28% 11,32% 100,00% Năng lƣợng tán sỏi Xung hơi Laser Kết hợp xung hơi và laser Gắp sỏi Tổng cộng

3.16. Đặt thông niệu quản: hầu hết các TH mổ của chúng tôi đều được đặt thông niệu quản thường (76,40%) hoặc thông DJ (21,70%). Có 2 TH không phải đặt thông niệu quản (bảng 3.16). Bảng 3.16. Đặt thông niệu quản

Số TH 81 23 2 106 Tỉ lệ % 76,40% 21,70% 1,90% 100,00% Thông niệu quản Thông niệu quản thƣờng Thông DJ Không đặt thông niệu quản Tổng cộng 3.17. Mở thận ra da: 94,34% có mở thận ra da. 5,66% TH không cần mở thận ra da (tubeless) do đã kiểm soát được tình trạng chảy máu lúc mổ (bảng 3.17).

Bảng 3.17. Mở thận ra da Số TH 6 100 106 Tỉ lệ % 5,66% 94,34% 100,00% Mở thận ra da Không Có Tổng cộng 3.18. Thời gian làm PCNL: trung bình 104,15 35,87 phút. Ngắn nhất 40 phút, lâu nhất 240 phút.

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 52

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai 3.19. Biến chứng: 6 TH (5,66%) chảy máu phải truyền máu trong hoặc sau mổ. 1 TH hậu phẫu sốt nhiễm tr ng niệu được điều trị kháng sinh ổn (bảng 3.18). Bảng 3.18. Biến chứng

Số TH 99 6 1 106 Tỉ lệ % 93,40% 5,66% 0,94% 100,00% Biến chứng Không biến chứng Chảy máu phải truyền máu Khác Tổng cộng

3.20. Số ngày nằm viện: trung bình 6,43 2,18 ngày. Ngắn nhất 4 ngày, lâu nhất 20 ngày. 3.21. Tham khảo kết quả sạch sỏi lần đầu với các tác giả khác: dao động từ 71,21% - 85,3% (bảng 3.19). Bảng 3.19. Tham khảo kết quả sạch sỏi lần đầu với các tác giả

Tác giả Số TH Thời gian mổ (ph t) Ngày nằm viện sau mổ (ngày) Tỉ lệ sạch sỏi sau lần mổ đầu (%)

75 28 47 206 280 337 106 94,30 ± 11,40 98,30 64,80 ± 18,50 86,24 72 104,15 ± 35,87 5,20 4,90 ± 2,00 4,50 6,20 6,43 ± 2,18 85,30% 71,40% 82,98% 74,90% 75,36% 81,60% 72,64% Cƣờng(1) Hoàng(3) Khƣơng(4) Phong(5) Trung(6) Ty(7) Chúng tôi IV. KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 106 trường hợp phẫu thuật nội soi lấy sỏi qua da, chúng tôi nhận thấy đây là một phương pháp an toàn và hiệu quả, đang dần thay thế mổ mở đối với sỏi thận > 20 mm, sỏi niệu quản đoạn lưng > 15 mm và đặc biệt sỏi thận tái phát.

- Tỉ lệ sạch sỏi chung 72,64%. - Tỉ lệ sỏi ở nam > nữ. Tuy nhiên, kết quả sạch sỏi ở nữ < nam. - Vị trí sỏi trong thận có ảnh hưởng đến kết quả sạch sỏi. - Kích thước sỏi có ảnh hưởng đến kết quả sạch sỏi. - Độ ứ nước ở thận do sỏi không ảnh hưởng đến kết quả sạch sỏi. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nguyễn Việt Cường và cộng sự (2012). Kết quả điều trị sỏi thận bằng phương pháp lấy sỏi qua da tại bệnh viện 175. Y học thành phố Hồ Chí Minh, phụ bản của tập 16, số 3, tr. 398 – 401. 2. Nguyễn Hoàng Đức (2008). Phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da. Điều trị sỏi niệu bằng phẫu thuật ít xâm lấn, tr. 86 - 105.

3. Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng và cộng sự (2011). Tán sỏi thận qua da trong sỏi thận san hô. Y học thực hành số 769 + 770. Hội nghị tiết niệu – thận học & tập huấn tiểu không tự chủ. Huế 6 – 2011. Bộ Y tế xuất bản, tr. 168 – 177.

4. Võ Phước Khương, Vũ Lê Chuyên (2012). Lấy sỏi qua da với đường vào thận từ đài dưới trong điều trị sỏi thận phức tạp. Y học thành phố Hồ Chí Minh, phụ bản của tập 16, số 3, tr. 204 – 208. 5. Trần Thanh Phong và cộng sự (2013). Kết quả lấy sỏi thận qua da tại bệnh viện Nhân Dân 115. Y học Việt Nam, tập 409, tr. 119 – 124.

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 53

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai

6. Lê Sỹ Trung và cộng sự (2012). Nội soi thận qua da điều trị sỏi san hô: 10 năm kinh nghiệm của bệnh viện Việt Pháp Hà Nội. Y học thành phố Hồ Chí Minh, phụ bản của tập 16, số 3, tr. 249 – 254. 7. Vũ Văn Ty và cộng sự (2004). Tình hình lấy sỏi thận và niệu quản qua da cho 398 bệnh nhân. Y học thành phố Hồ Chí Minh, phụ bản của tập 8, số 1, tr. 237 – 242. 8.

J. Stuart Wolf, Jr., MD, FACS (2012). Percutaneous Approaches to the Upper Urinary Tract Collecting System. Campbell Walsch Urology. Saunders Elsevier. 10th edition. Pp 1324- 1356. 9. Marshall L. Stoller, MD (2008). Urinary stone disease. Smith’ General Urology. The Mc Graw Hill Lange, 17th edition. Pp 246-277.

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 54

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai

Bùi Mai Nguyệt Ánh8, Trần Tiến An, Huỳnh Thị Thủy

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG DỊCH TRUYỀN TẠI KHOA NỘI TỔNG HỢP BỆNH VIỆN ĐK THỐNG NHẤT ĐỒNG NAI, 6 THÁNG ĐẦU NĂM 2013

Z = 1,96 (trị số từ phân phối chuẩn) α = 0.05 (độ tin cậy 95% ) P = 0,05 (Trị số mong muốn của tỉ lệ) d =0,05 (độ chính xác hay sai số cho phép) n = 384

TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát tình hình sử dụng dịch truyền tại khoa nội tổng hợp. Phƣơng pháp: Nghiên cứu hồi cứu trên 674 hồ sơ bệnh án, tháng 01/2013 đến 6/2013. Kết quả: Qua khảo sát 1098 HSBA,có 674 HSBA sử dụng it nhất một loại dịch truyền (61,38%), số ngày nằm viện trung bình là 6,46 ± 4,02 ngày, thời gian truyền dịch trung bình 4,09 ± 3,25 ngày, tỷ lệ số ngày sử dụng dịch truyền trên tổng số ngày nằm viện là 72,5%. Dịch truyền cung cấp và cân bằng nước điện giải được dùng nhiều nhất (chiếm 95,99%), kế đến là loại bổ sung acid amin (21,21%), nhóm carbohydrat với tỷ lệ 15,58%. Trong đó 3 dịch truyền được dùng nhiều nhất là NaCl 0,9%, Amiparen và Lactat Ringer Sai sót chỉ định dịch truyền chiếm 5,34%. Trong tổng số các HSBA có sai sót, 52,78% sai sót nặng và 47,22% sai sót nhẹ. Sai sót hành chính chiếm 1,34% chủ yếu tập trung vào việc Phiếu theo dõi dịch truyền không phù hợp với y lệnh của bác sĩ . Kết luận: Tỷ lệ chỉ định dịch truyền hợp lý là 94,66% I. ĐẶT VẤN ĐỀ Ngày nay, trong thực hành y khoa liệu pháp tĩnh mạch sử dụng dung dịch tiêm truyền là một trong những liệu pháp điều trị hiệu quả cho nhiều bệnh nhân. Tuy nhiên, liệu pháp điều trị tiềm ẩn nhiều nguy cơ cho bệnh nhân nếu không kiểm soát chặt chẽ. Nếu chỉ định truyền dịch không cần thiết sẽ dẫn đến sự dư thừa, rối loạn điện giải khiến người bệnh mệt mỏi, tăng nhịp tim bất thường, và gây ra tương tác với các thuốc đang sử dụng...Nếu truyền dịch kéo dài sẽ làm cơ thể kém hấp thu chất dinh dưỡng hoặc biến chứng teo tế bào não.Các biến chứng có thể xảy ra như nhiễm trùng hệ thống và tắc mạch khí, thoát mạch, sốc, viêm, rối loạn chuyển hóa hay ph [6,7]… . Chính vì vậy, việc chỉ định dịch truyền cho bệnh nhân cần được cân nhắc, tính toán kỹ lưỡng. Mục tiêu của đề tài - Mục tiêu tổng quát: Khảo sát tình hình sử dụng dịch truyền tại khoa nội tổng hợp. - Mục tiêu cụ thể: Phân tích đánh giá một số vấn đề còn chưa hợp lý trong việc kê đơn sử dụng dịch truyền. II. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Phƣơng pháp nghiên cứu - Nghiên cứu cắt ngang mô tả trên hồ sơ bệnh án điều trị nội trú tại khoa tổng hợp từ tháng 01/2013 đến tháng 06/2013. - Cỡ mẫu nghiên cứu: n = - Vậy cỡ mẫu nghiên cứu > 384 hồ sơ bệnh án. 2.2. Đối tƣợng nghiên cứu

8 ThSDS, Phó khoa Dược, SĐT: 0918753153, Email: buimai_nguyetanh@yahoo.com.vn

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 55

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai - Tiêu chuẩn chọn lựa vào nghiên cứu: Tất cả bệnh án có chỉ định dịch truyền cân bằng nước - điện giải ( Natri clorid, Kali clorid, Magie sulfat, Ringer Lactat) và dịch truyền cung cấp chất dinh dưỡng ( Glucose, Manitol, Acid amin) - Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh án chỉ định truyền các chế phẩm máu, bệnh án trốn viện, chuyển viện. 2.3. Các chỉ số nghiên cứu - Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu: tuổi, giới tính, bệnh, số ngày nằm viện. - Trung bình số ngày sử dụng dịch truyền. - Tỷ lệ các loại dịch truyền sử dụng. - Tỷ lệ các sai sót về chỉ định, về dược chính. - Tỷ lệ các tương tác và tương kỵ giữa dịch truyền và các thuốc dùng chung. 2.3. Phƣơng pháp đánh giá - Dược thư quốc gia Việt Nam, Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định, hướng dẫn của nhà sản xuất và “IV Drugs handbook” 2010. - Nhập dữ liệu bằng phần mềm Excel. Sử dụng phần mềm Stata 11 xử lý số liệu. III. KẾT QUẢ 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG - Trong tổng số 1098 HSBA khảo sát, có 674 HSBA có chỉ định dịch truyền chiếm 61,38 %.

Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ HSBA có chỉ định dịch truyền

- Phân bố bệnh nhân theo số ngày nằm viện: Trung bình số ngày nằm viện là 6,46 ± 4,02 ngày trong đó số ngày nằm viện ít nhất là 1ngày và nhiều nhất là 38 ngày. Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo số ngày nằm viện

Số ngày nằm viện 1-5 ngày 6-10 ngày 11-15 ngày 16-38 ngày Tổng cộng Số HSBA 331 261 59 23 674 Tỷ lệ % 49,11 38,72 8,75 3,41 100

Nhận xét: Bệnh nhân có số ngày nằm viện từ 1-5 ngày chiếm tỷ lệ cao nhất là 49,11%, tiếp theo là số bệnh nhân nằm viện từ 6-10 ngày chiếm 38,72%, bệnh nhân nằm viện từ 11-15 ngày chiếm 8,75%, số lượng bệnh nhân nằm viện lâu từ 16-38 ngày chiếm tỷ lệ ít 3,41%. 3.2. TÌNH HÌNH SỬ DỤNG DỊCH TRUYỀN 3.2.1. Số ngày sử dụng dịch truyền

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 56

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai - Số ngày sử dụng dịch truyền trung bình là 4,09 3,25 ngày. Trong đó số ngày sử dụng dịch truyền ít nhất là 1 ngày và nhiều nhất là 20 ngày. - Phân bố các HSBA khảo sát theo số ngày sử dụng dịch truyền như sau: Bảng 3.2. Phân bố HSBA theo số ngày sử dụng dịch truyền

Số ngày sử dụng dịch truyền 1-5 ngày 6-10 ngày 11-15 ngày 16-20 ngày Tổng cộng Số HSBA 508 134 25 7 674 Tỷ lệ % 75,37 19,88 3,71 1,04 100

Nhận xét: Theo kết quả khảo sát, số ngày sử dụng dịch truyền từ 1-5 ngày chiếm tỷ lệ cao nhất (75,37%), kế đến là 6-10 ngày với tỷ lệ 19,88%. Số ngày sử dụng dịch truyền từ 11-15 ngày và tứ 16-20 ngày chiếm tỷ lệ ít. - Tỷ lệ số ngày sử dụng dịch truyền trên tổng số ngày nằm viện

Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ số ngày sử dụng dịch truyền trên tổng số ngày nằm viện Nhận xét: Trong tổng số 4356 ngày nằm viện của các HSBA trong mẫu nghiên cứu có 3158 ngày bệnh nhân được sử dụng ít nhất 1 loại dịch truyền chiếm tỷ lệ 72,5%. Chỉ có 27,5 % tổng số ngày bệnh nhân không sử dụng dịch truyền. - Số dịch truyền được sử dụng ít nhất trong 1 ngày là một dịch truyền và nhiều nhất là 4 dịch truyền: Bảng 3.3. Tỷ lệ ngày phân bố theo số loại dịch truyền 3 dịch truyền 2 dịch truyền 4 dịch truyền 1 dich truyền

182 5,76 21 0,66 1341 42,46 1614 51,11

Số HSBA Tỷ lệ % Nhận xét: Trong tổng số 3158 ngày có sử dụng dịch truyền, số ngày bệnh nhân được sử dụng 1 dịch truyền chiếm 51,11%, sử dụng 2 dịch truyền chiếm 42,46%. Còn lại một số bệnh nhân nặng được sử dụng 3 dịch truyền hay 4 dịch truyền 1 ngày với tỷ lệ số ngày tương ứng là 5,76% và 0,66%. 3.2.2. Khảo sát việc sử dụng từng loại dịch truyền - Nhằm khảo sát mức độ sử dụng thường xuyên của các nhóm dịch truyền, chúng tôi tiến hành khảo sát chỉ định từng nhóm dịch truyền trong HSB như sau:

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 57

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai

Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ từng nhóm dịch truyền được sử dụng Nhận xét: Nhóm dịch truyền cân bằng điện giải được sử dụng nhiều nhất, chiếm tỷ lệ khá cao là 95,99%. Các HSBA sử dụng nhóm dịch truyền cung cấp chất dinh dưỡng acid amin chiếm tỷ lệ 21,22%. Có khoảng 15,58% tổng số HSBA có sử dụng dịch truyền cung cấp carbohydrat. Và không có HSBA nào trong nhóm nghiên cứu sử dụng nhóm dịch truyền lipid. - Khảo sát tỷ lệ từng loại dịch truyền, chúng tôi ghi nhận được như sau: Hầu hết các HSB đều được sử dụng NaCl 9‰. Tỷ lệ số HSB có N Cl 9‰ chiếm 93,77%. Dịch truyền được sử dụng nhiều kế tiếp là Amiparen với tỷ lệ 20,18%, Lactat Ringer với tỷ lệ 8,61%, Glucose 10% với tỷ lệ 8,31%, Glucose 5% với tỷ lệ 6,68%. Các loại dịch truyền NaCl3%, Glucose 30%, Manitol, Aminoleban 8%, Kidmin chiếm tỷ lệ ít.

Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ từng loại dịch truyền được sử dụng - Khảo sát tổng số 2754 ngày có sử dụng dịch truyền, chúng tôi ghi nhận được như sau:

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 58

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai

Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ số ngày sử dụng từng loại dịch truyền Nhận xét: trong tổng số 2754 ngày sử dụng dịch truyền, có tới 2444 ngày bệnh nhân được sử dụng N Cl 9‰ chiếm tỷ lệ 88,74%. Kế đến là số ngày sử dụng dịch truyền miparen được sử dụng với tỷ lệ 17,47%. Số ngày sử dụng các loại dịch truyền khác chiếm tỷ lệ thấp. 3.3. PHÂN TÍCH NHỮNG ĐIỀU CHƢA HỢP LÝ TRONG KÊ ĐƠN DỊCH TRUYỀN 3.3.1 Phân tích những điều chƣa hợp lý trong quyết định chỉ định dịch truyền - Đánh giá dựa theo những tiêu chí đánh giá sai sót trong quyết định chỉ định của bảng kết quả nghiên cứu Delphi và bảng chỉ định- chống chỉ định được xây dựng trên ba nguồn tài liệu: Dược thư quốc gia, hướng dẩn của nhà sản xuất và sách IV Drugs handbook của nhà xuất bản McGraw Hill. - Trong tổng số 674 bệnh nhân được sử dụng dịch truyền, chúng tôi nhận thấy có một vài trường hợp dịch truyền được sử dụng không có chỉ định rõ ràng:

Chỉ định

Bảng 3.4. Tỷ lệ sai sót trong chỉ định dịch truyền Số HSBA 638 36 674 Tỷ lệ % 94,66 5,34 100 Không sai sót Có sai sót Tổng cộng

+ Mức độ nhẹ: chỉ định không chống chỉ định, nhưng không cần thiết và không phù hợp với

- Mức độ sai sót trong chỉ định dịch truyền: chúng tôi chia làm 2 mức độ sai sót: tình trạng của bệnh nhân.

Mức độ sai sót + Mức độ nặng: chống chỉ định cho tình trạng lâm sàng của bệnh nhân Bảng 3.5. Tỷ lệ mức độ sai sót trong chỉ định dịch truyền Tỷ lệ % Số HSBA 47,22 17 Sai sót nhẹ

Sai sót nặng Tổng cộng 19 36 52,78 100

Nhận xét: trong tổng số 38 chỉ định không hợp lý, có 17 trường hợp sai sót mức độ nhẹ chiếm tỷ lệ 47,22% và 21 trường hợp sai sót ở mức độ nặng chiếm tỷ lệ 52,78%. - Các trƣờng hợp sai sót nh trong chỉ định:

Bảng 3.6. Các trường hợp sai sót nhẹ trong chỉ định dịch truyền Số HSBA Các sai sót nh Tỷ lệ

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 59

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai

6 35,29%

6 35,29%

4 23,53%

1 5,88%

Truyền NaCl 0,9% cho bệnh nhân tăng huyết áp, bệnh nhân có kết quả xét nghiệm tăng Na+ Truyền NaCl 0,9%, Lactat Ringer cho bệnh nhân không có dấu hiệu mất nước Truyền dung dịch cung cấp chất dinh dưỡng cho bệnh nhân ăn uống bình thường, thể trạng bình thường Truyền acid amin dành cho người suy gan cho bệnh nhân có chức năng gan bình thường Tổng cộng 17 100

Nhận xét: trong 17 trường hợp sai sót nhẹ trong chỉ định dịch truyền, có 6 (35,29%) trường hợp chỉ định dung dịch NaCl 0,9% cho bệnh nhân đang trong tình trạng tăng huyết áp hoặc có chỉ số Na+ tăng, có 6 (35,29%) trường hợp chỉ định NaCl 0,9% hay Lactat Ringer cho bệnh nhân không có dấu hiệu mất nước hay mất cân bằng điện giải, 4 trường hợp (23,53%) truyền dung dịch cung cấp chất dinh dưỡng cho bệnh nhân thể trạng bình thường và có thể nuôi ăn qua đường tiêu hóa, 1 trường hợp (5,88%) truyền dung dịch acid amin cho người suy gan (Aminoleban 8%) cho bệnh nhân có chức năng gan bình thường. - Các sai sót nặng trong chỉ định dịch truyền:

Các sai sót nặng

Bảng 3.7. Các trường hợp sai sót nặng trong chỉ định dịch truyền Số HSBA 10 6 Tỷ lệ % 52,63 26,32

3 15,79 Truyền Glucose ưu trương cho bệnh nhân tăng đường huyết Truyền Glucose cho bệnh nhân hạ kali máu Truyền Glucose cho bệnh nhân đang theo dõi nhồi máu não, xuất huyết não Tổng cộng 19 100

Nhận xét: Trong tổng số 19 trường hợp sai sót nặng, có 10 trường hợp (52,63%) chỉ định Glucose ưu trương cho bệnh nhân tăng đường huyết, 5 trường hợp (26,32%) chỉ định Glucose cho bệnh nhân hạ Kali huyết chưa b , 3 trường hợp (15,79%) truyền Glucose cho bệnh nhân đang theo dõi nhồi máu não, xuất huyết não hay di chứng xuất huyết não tụ máu dưới màng cứng. - So sánh sự khác nhau giữa tỷ lệ sai sót trong chỉ định dịch truyền cân bằng nước - điện giải và dịch truyền cung cấp chất dinh dưỡng:

Bảng 3.8. So sánh tỷ lệ sai sót trong chỉ định dịch truyền cân bằng nước- điện giải và dịch truyền cung cấp chất dinh dưỡng. Cân bằng nước- điện giải Cung cấp chất dinh dưỡng

13 2,01 647 23 9,27 248

Số HSBA có sai sót Tỷ lệ % Tổng cộng P= 0,001 Nhận xét: Tỷ lệ sai sót trong chỉ định dịch truyền cung cấp chất dinh dưỡng (9,27%) cao hơn có ý nghĩa so với tỷ lệ sai sót trong chỉ định dịch truyền cân bằng nước- điện giải (2,01%). 3.3.2. Phân tích những sai sót về hành chính Những vấn đề về hành chính là : tên, hàm lượng, nồng độ dịch truyền; liều dùng; tốc độ và thời gian truyền; những vấn đề về thực hiện y lệnh của bác sĩ : phiếu theo dõi sử dụng dịch truyền, phiếu công khai thuốc: Bảng 3.9. Tỷ lệ những HSB có sai sót về hành chính

Số HSBA 665 Tỷ lệ % 98,66 Không sai sót

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 60

9 674 1,34 100 Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai Có sai sót Bảng 3.10. Những vấn đề sai sót về hành chính

Phiếu theo dõi dịch truyền không khớp với y lệnh Thiếu tốc độ truyền dịch Số HSBA 7 2 9 Tỷ lệ % 77,78 22,22 100

Nhận xét: trong tổng số 674 HSBA khảo sát, đa số các HSB đều không có sai sót về hành chính, tuy nhiên bên cạnh đó có 9 HSB (1,34%) sai sót về hành chính. Có 7 HSBA phiếu theo dõi dịch truyền không khớp với y lệnh. Trong đó đặc biệt có 1 HSBA phiếu theo dõi dịch truyền không khớp với tên bệnh nhân. 1HSBA với bệnh nhân tăng đường huyết, nhồi máu não, y lệnh không chỉ định truyền glucose nhưng trong phiếu theo dõi dịch truyền có glucose. Đối với bệnh nhân tăng đường huyết, nhồi máu não cho truyền glucose thì sẽ rất nguy hiểm đến tính mạng. Có 2 HSBA thiếu tốc độ truyền dịch truyền trong y lệnh. 3.1. TƢƠNG TÁC VÀ TƢƠNG KỲ Trong các HSBA khảo sát, chúng tôi không ghi nhận được sự tương tác hay tương kị nào giữa dịch truyền và các thuốc dùng chung. VI. BÀN LUẬN - Trong tổng số 1098 HSBA khảo sát, có 61,38 % bệnh nhân được chỉ định ít nhất một địch truyền trong quá trình điều trị.Thời gian nằm viện trung bình mỗi bệnh nhân là 6,46 ± 4,02 ngày, mỗi bệnh nhân đã được truyền dịch trung bình 4,09 ± 3,25 ngày. Kết quả cho thấy việc sử dụng dịch truyền là phổ biến tại khoa. Kết quả này cao hơn tỷ lệ bệnh nhân sử dụng dịch truyền tại bệnh viện Bạch Mai năm 2006 (43,5%) và 2008 (48%)[5]. So sánh với kết quả tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định dịch truyền của bệnh viện Thống Nhất- TP.HCM năm 2011 là 81.3% với số ngày trung bình là 5,11± 3,82 ngày và của một bệnh viện tại Nepal là 72,71%[10], chúng tôi nhận thấy tỷ lệ sử dụng dịch truyền tại khoa Nội TH thấp hơn. Điều đó chứng tỏ các bác sĩ đã cân nhắc hơn trong việc chỉ định dịch truyền. - Xét về các điều chưa hợp lý trong chỉ định dịch truyền, chúng tôi ghi nhân được 5,34% là chưa hợp lý. Tỷ lệ này thấp hơn tỷ lệ chỉ định chưa hợp lý trong chỉ định dịch truyền tại Bệnh viện Thống Nhất- TP.HCM là 16,4% [2]. Trong đó 47,22% chỉ định được xếp vào sai sót nhẹ và 52,78% được xếp vào sai sót nặng. Tỷ lệ sai sót nặng tại khoa Nội TH cao hơn nhiều so với tỷ lệ sai sót nặng được khảo sát tại bệnh viện Thống Nhất- TP.HCM (6,6%). - Các sai sót liên quan đến chỉ định bao gồm kê đơn thuốc chống chỉ định cho tình trạng lâm sàng của bệnh nhân, kê đơn thuốc không có chỉ định trên bệnh nhân đó hay không dựa vào kết quả xét nghiệm: + Một vài trường kê đơn dịch truyền cân bằng điện giải ( NaCl 0,9%, Lactat Ringer), dung dịch cung cấp chất dinh dưỡng cho bệnh nhân không có tình trạng mất nước, mất cân bằng điện giải hay suy kiệt, mệt mỏi. + Đối với các bệnh nhân tăng huyết áp, việc truyền dịch làm tăng thể tích tuần hoàn và có thể làm trầm trọng hơn tình trạng của bệnh nhân nên phải hết sức thận trọng, cân nhắc giữa nguy cớ và lợi ích đối với nhóm bệnh nhân này. + Ion kali chủ yếu tập trung ở dịch nội bào nên khi kết quả xét nghiệm cho thấy Kali huyết giảm có nghĩa bệnh nhân đã bị giảm Kali từ trước đó. Ion kali có vai trò duy trì áp suất thẩm thấu và điện giải trong tế bào, điều hòa thăng bằng acid-baso, ảnh hưởng đến sự dẫn truyền xung động thần kinh cơ và sự co cơ tim. Giảm Kali có thể gây mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn, loạn nhịp, chóng mặt,

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 61

+ Đối với bệnh nhân đang trong tình trặng tăng đường huyết, truyền Glucose ưu trương có

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai ngừng tim…Truyền Glucose làm tăng tiết Insulin và làm tăng sự dịch chuyển in Kali từ ngoại bào vào nội bào, làm tràm trọng hơn tình trạng giảm kali huyết. Chính vì vậy, đối với bệnh nhân giảm kali huyết, các bác sĩ nên b kali trước khi truyền glucose. thể làm trầm trọng hơn tình trạng của bệnh nhân. + Truyền Glucose cho bệnh nhân đang theo dõi tai biến mạch máu não hay xuất huyết não, glucose cao tại các vùng thiếu máu cục bộ sẽ chuyển hóa thành acid lactic làm chết tế bào não, ảnh hưởng đến tính mạng của bệnh nhân. - Các sai sót về hành chính chủ yếu tập trung ở việc Phiếu theo dõi dịch truyền không phù hợp với y lệch của bác sĩ. Nếu điều dưỡng cho truyền dịch không phù hợp với y lệnh, không phù hợp với tình trạng bệnh nhân sẽ làm giảm hiệu quả điều trị thuốc, và có thể ảnh hưởng đến tính mạng của bệnh nhân. PHẦN KẾT LUẬN KẾT LUẬN - Tỷ lệ số HSB được chỉ định ít nhất 1 loại dịch truyền là 61,38%. - Tỷ lệ số ngày sử dụng dịch truyền nhiều nhất là 1-5 ngày (75,37%), kế đến là 6-10 ngày (19,88%). - Trong tổng số ngày điều trị có 72,5% ngày bệnh nhân được chỉ định dịch truyền. Trong những ngày được sử dụng dịch truyền, có 51,11% tổng số ngày bệnh nhân được sử dụng 1 dịch truyền, 42,46% tổng số ngày bệnh nhân được sử dụng 2 dịch truyền. Chỉ một số ít ngày bệnh nhân được chỉ định dùng 3 hay 4 loại dịch truyền chiếm 5,76% và 0,66%. - Nhóm dịch truyền sử dụng nhiều nhất là nhóm cân bằng điện giải với tỷ lệ 95,99% số HSBA. Kế đến là nhóm Acid amin với tỷ lệ 21,21%, nhóm carbohydrat với tỷ lệ 15,58%. Không có HSBA nào sử dụng dịch truyền nhóm lipid.Trong đó 3 loại dịch truyền được sử dụng nhiều nhất là NaCl 0,9%, Amiparen và Lactat Ringer. - Trong các HSBA chỉ định dịch truyền, đa số các chỉ định đều hợp lý (94,66%), bên cạnh đó có khoảng 5,34% chỉ định chưa hợp lý. Trong các trường hợp chưa hợp lý, chúng tôi ghi nhận được có 47,22% chỉ định sai sót nhẹ và 52,78% chỉ định sai sót nặng. + Các sai sót nhẹ: chỉ định truyền NaCl 0,9% cho bệnh nhân tăng huyết áp, bệnh nhân có kết quả xét nghiệm tăng Na+; Truyền NaCl 0,9%, Lactat Ringer cho bệnh nhân không có dấu hiệu mất nước; Truyền dung dịch cung cấp chất dinh dưỡng cho bệnh nhân ăn uống bình thường, thể trạng bình thường; Truyền acid amin dành cho người suy gan cho bệnh nhân có chức năng gan bình thường. + Các sai sót nặng: truyền Glucose cho bệnh nhân hạ kali máu, bệnh nhân tăng đường huyết, bệnh nhân đang theo dõi nhồi máu não, xuất huyết não; bệnh nhân mất nước nặng nhưng không truyền nước kịp thời. - Trong các HSBA khảo sát, có 1,34% HSBA có sai sót về hành chính chủ yếu tập trung vào việc Phiếu theo dõi dịch truyền không phù hợp với y lệnh của bác sĩ (77,78%). - Chúng tôi không ghi nhận được trường nào có sự tượng tác và tương kị giữa dịch truyền và các thuốc dùng chung. KIẾN NGHỊ - Các bác sĩ cân nhắc hơn trong việc kê đơn glucose đặc biệt đối với các bệnh nhân có tình trạng hạ kali huyết, đường huyết tăng. - Đối với các bệnh nhân vẫn nuôi ăn được bằng đường tiêu hóa, không có tình trạng mất nước và trong tình trạng tăng huyết áp, các bác sĩ nên cân nhắc trong việc chỉ định các dịch truyền cân bằng điện giải.

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 62

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai - Điều dưỡng cẩn thận hơn trong việc ghi phiếu theo dõi dịch truyền và thực hiện theo đúng y lệnh của các bác sĩ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bộ Y tế (2009). Dược thư quốc gia Việt Nam. NXB Y học. Hà Nội. 2. Ds.Ths.Võ Văn Bảy và cộng sự (2011). Khảo sát tình hình sử dụng dịch truyền tại khoa Nội tổng hợp B1, bệnh viện Thống Nhất. 3. Đỗ Tất Cường (2009). Cân bằng nước điện giải và nuôi dưỡng dường tĩnh mạch. NXB Y học. Hà Nội. 4. Lê văn Phú (1999). Cẩm nang mất cân bằng dịch điện giải và toan kiềm. NXB Y học. Hà Nội. 5. Bs.Trần Nhân Thắng và cộng sự (2008). Nghiên cứu thực trạng kê đơn thuốc ở người bệnh nội trú bệnh viện Bạch Mai 2008. 6. Dean B, Barber B (2000). what is the prescribing erros. Quality in Healthcare 9, p.232-237 7. Dean B, Chachter M (2002). Prescribing erros in hospital inpatients: their incidence and clinical significanc. Qual saf heath care 11. 8. Riddle SA et al (2004). Precription erros in UK critical care unit. Anaesthesia 59. 9. Robin E (2009). The epidemiology of medication erros: the methodolegical difficulties. Bristish journal of clinical Pharmacology 67. 10. World Health Organization (2004). Safety of injections Question and Anwers

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 63

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai

Nguyễn Hòa Hiệp9, Hoàng Trung Vinh

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, KHÁNG INSULIN Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TYP 2 TRÊN 60 TUỔI CHẨN ĐOÁN LẦN ĐẦU

TÓM TẮT

Khảo sát triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, bệnh kết hợp và một số biến chứng cơ quan đích, Khảo sát nồng độ insulin, chỉ số kháng insulin (HOMA 2-IR), độ nhạy insulin (HOMA 2.%S), và chức năng tiết insulin của tế bào bêta (HOM 2.%B) xác định bằng mô hình HOMA 2 ở 62 bệnh nhân (BN) đái tháo đường typ 2 (ĐTĐ typ 2) tuổi trên 60 chẩn đoán lần đầu có so sánh với nhóm chứng khỏe mạnh và nhóm chứng bệnh. Kết quả nhận thấy: Tỉ lệ tăng chu vi vòng bụng, tỉ số vòng bụng/vòng mông cao hơn. 64,5% trường hợp không có triệu chứng lâm sàng kinh điển. Ăn kém, mất ngủ kéo dài là 2 triệu chứng có tỉ lệ cao hơn. Số BN có tăng acid uric, cholesterol, triglycerid, GGT; giảm protein, albumin, HDL.c, hồng cầu, Hb, EF < 50%, tăng chỉ số khối lượng cơ thất trái (LVMI), ST chênh bệnh lý, dạng qS, bloc nhĩ - thất trên điện tim đều có tỉ lệ cao hơn. Giá trị trung bình nồng độ insulin, HOMA 2-IR tăng; HOM 2-%S, HOMA 2-%B giảm so với cả hai nhóm chứng. Số BN có tăng nồng độ insulin, giảm HOMA 2-%B chiếm tỉ lệ cao, số BN có tăng HOMA 2-IR, giảm HOMA 2-%S tương đương so với nhóm chứng bệnh. Giá trị trung bình HOMA 2-IR tăng, HOM 2-%S giảm ở bệnh nhân dư cân, béo, tăng huyết áp (THA), rối loạn lipid máu (RLLP) so với ở những bệnh nhân có các chỉ số trên ở mức bình thường song liên quan không có ý nghĩa với hội chứng chuyển hóa (HCCH). Từ khóa: Đái tháo đường typ 2, đái tháo đường typ 2 ở người cao tuổi, kháng insulin, độ nhạy

insulin, chức năng tế bào bêta. SUMMARY Clinical, paraclinical charasteristics and insulin resistance in first time diagnosed patients over 60 years of type 2 diabetes mellitus.

The aims of this study are investigation about clinical, paraclinical charasteristics and some complications, insulin concentration, insulin resistance, insulin sensitivity and insulin secretion was calculated by HOMA 2 model in 62 first time diagnosed patients over 60 years of type 2 diabetes mellitus compared to control healthy group and control patients group of first time diagnosed patients below 60 years of type 2 diabetes mellitus. Results showed that: Patients with increased waist circumference, and ratio of waist circumference/hip higher. 64,5% patients without classical clinical symptoms. Two signs have hight percentage are poor appetite, lose sleep. Patients with hight concentration of acide uric, cholesterol, triglyceride, GGT, decreasing concentration of proteine, albumine, HDL.c, red blood cell, hemoglobine, EF <50%; increasing LVMI, ST in patholigical elevation, pS form, atrial - ventricular blockade in electrocandiogram have higher percentage than to in control subjects. The mean value of insulin concentration, HOMA 2-IR was increased, HOM2-%S and HOM 2-%B was decreased compared to two control group.The amount of patients with increasing insulin concentration, decreasing HOMA 2-%B was higher, the amount of patients with increasing HOMA 2-IR, decreasing HOMA 2-%S similar compared to control pathological group. The mean value of HOMA 2-IR increased, HOMA 2-%S decreased in patients with overweight, hight circumference, hypertension, dyslipidemia but no significantly relation with metabolic syndrome. Key words: type 2 DM, type 2 DM in old age, insulin resistance, insulin sensitivity,insulin secretion.

9 Bác sĩ, Trưởng khoa Nội tổng hợp, SĐT: 0918060667, Email: hoahiep72@gmail.com

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 64

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai ĐẶT VẤN ĐỀ Tỉ lệ mắc bệnh đái tháo đường typ 2 gia tăng theo sự tích tuổi. Có tới một nửa số trường hợp khi được chẩn đoán thường không có các triệu chứng lâm sàng kinh điển thường gặp của tăng glucose máu, do đó số bệnh nhân được chẩn đoán không kịp thời chiếm tỉ lệ cao. Nếu bệnh đái tháo đường typ 2 được chẩn đoán lần đầu ở người cao tuổi thì bảng lâm sàng lại có nhiều hơn những biểu hiện không điển hình do có thể lẫn với các bệnh kết hợp khác. Tại thời điểm chẩn đoán lần đầu ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 đã có thể xuất hiện nhiều hơn các biến chứng cơ quan đích. Những đặc điểm trên đây có thể ảnh hưởng không thuận lợi đến chẩn đoán, tiên lượng và điều trị. Bệnh có thể xuất hiện và chỉ được chẩn đoán lần đầu khi bệnh nhân đã cao tuổi hoặc tuổi già. Già không phải là bệnh song tuổi già tạo điều kiện cho bệnh phát sinh, phát triển. Bệnh đái tháo đường typ 2 khi xuất hiện hoặc mới được chẩn đoán lần đầu ở lứa tuổi trên 60 sẽ có những đặc điểm khác biệt so với kinh điển cả về lâm sàng, tiến triển và cơ chế gây bệnh. Tuy đều là bệnh ĐTĐ typ 2 song nếu được chẩn đoán lần đầu ở lứa tuổi trên 60 sẽ có biến đổi nồng độ insulin, tình trạng kháng insulin, độ nhạy insulin và chức năng tế bào beta khác biệt so với bệnh nhân lứa tuổi dưới 60. Mục tiêu nghiên cứu của đề tài: + Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số biến chứng ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 trên 60 tuổi chẩn đoán lần đầu. + Nghiên cứu nồng độ insulin máu, chỉ số kháng insulin và chức năng tế bào bêta theo mô

hình HOMA 2 ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 trên 60 tuổi chẩn đoán lần đầu. 1.PHƢƠNG PHÁP VÀ ĐỐI TƢỢNG 1.1.Đối tƣợng

Đối tượng nghiên cứu gồm 138 người được chia thành 3 nhóm. + Nhóm chứng: ký hiệu N1 gồm 34 người khỏe mạnh. + Nhóm chứng bệnh ký hiệu N2 : gồm 42 BN ĐTĐ typ 2 tuổi dưới 60 chẩn đoán lần đầu điều trị nội - ngoại trú tại Bệnh viện Thống Nhất tỉnh Đồng Nai. + Nhóm nghiên cứu ký hiệu N3: gồm 62 BN ĐTĐ typ 2 tuổi ≥ 60 chẩn đoán lần đầu điều trị

nội - ngoại trú tại Bệnh viện Thống Nhất tỉnh Đồng Nai. Tiêu chuẩn l a chọn đ i tượng. + Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nhóm chứng khỏe mạnh (N1):

- Đối tượng có tiền sử và hiện tại khỏe mạnh. - Có tuổi, giới tương đồng với nhóm bệnh. + Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng thuộc nhóm chứng bệnh (N2) và nhóm nghiên cứu(N3):

- Đái tháo đường typ 2 được chẩn đoán lần đầu. - Tuổi tương ứng với nhóm chứng hoặc nhóm nghiên cứu. - Bao gồm cả 2 giới - Có hay chưa có biến chứng, bệnh kết hợp. - Chưa được điều trị bệnh ĐTĐ typ 2 trước thời điểm nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ.

- Đái tháo đường đang có biến chứng cấp tính. - Biến chứng mạn tính mức độ nặng như suy tim, suy thận nặng.

1.2.Phƣơng pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu, quan sát, mô tả cắt ngang, có đối chứng. 1.2.1.Nội dung nghiên cứu Đối với nhóm chứng khỏe mạnh( N1 )

+ Hỏi tiền sử sức khỏe, bệnh. + Khám lâm sàng, xác định các chỉ số nhân trắc. + Xét nghiệm máu:

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 65

Sau khi đối tượng được xác định là người khỏe mạnh, dựa vào tiền sử sức khỏe, khám lâm Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai sàng và các chỉ số xét nghiệm đều bình thường, tiến hành định lượng insulin huyết thanh

+ Xác định các chỉ số: nồng độ insulin huyết thanh, HOMA 2-IR, HOMA 2-%S, HOMA2- %B dựa theo mô hình HOMA 2 có sẵn trên phần mềm phiên bản http://www.dtu.ox.ac.uk/ homa calculator/index.php. Đối với nhóm chứng bệnh (N2) và nhóm bệnh nhân nghiên cứu (N3) . Nội dung nghiên cứu được thực hiện như nhau giữa 2 nhóm. + Hỏi bệnh sử, triệu chứng cơ năng. + Khám lâm sàng các cơ quan, đo và xác định các chỉ số nhân trắc. + Xét nghiệm

- Công thức máu; Hóa sinh máu lúc đói: glucose, Hb 1c, ure, creatinin, các chỉ số lipid, protein, albumin, enzym gan, acid uric;Điện tâm đồ 12 đạo trình; Siêu âm Doppler tim, siêu âm ổ bụng; Soi đáy mắt. + Tiến hành định lượng nồng độ insulin huyết thanh lúc đói ,Xác định các chỉ số kháng insulin. tương tự như ở nhóm chứng khỏe mạnh (N1). 1.2.2.xử lý số liệu

+ Sử dụng phần mềm SPSS 20.0 + Xác định, so sánh giá trị trung bình, tỉ lệ phần trăm. + Chỉ số HOMA2-IR,ở BN được coi là tăng khi lớn hơn điểm cắt giới hạn tứ phân vị trên của nhóm chứng khỏe mạnh. + Nồng độ insulin máu ở bệnh nhân được coi là tăng khi giá trị > X + 1SD của nhóm chứng khỏe mạnh. + Giá trị HOMA 2-%S, HOMA 2-%B ở bệnh nhân được coi là giảm khi giá trị < X - 1SD của

nhóm chứng khỏe mạnh. 2. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 2.1. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 2.1.1. Đặc đi m lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nh n ĐTĐ typ 2 trên 6 tu i chẩn đoán lần đầu. Bảng 2.1. So sánh tỉ lệ bệnh nhân dựa vào chỉ số nhân trắc giữa 2 nhóm.

Nhóm chứng bệnh (n = 42) BN nghiên cứu (n=62) Chỉ số P n % n %

27 64,3 39 62,9 > 0,05

20 47,6 41 66,1 < 0,05

22 52,4 48 77,4 < 0,05 Tăng BMI ( 23,0 kg/m2) Tăng CVVB (nam 90 cm, nữ 80cm) Tăng VB/VM (Nam > 1,1, nữ > 1,0) Tỉ lệ tăng chu vi vòng bụng, tỉ số vòng bụng/vòng mông ở BN nghiên cứu cao hơn có ý nghĩa thống kê. Bảng 2.2. So sánh lý do phát hiện bệnh giữa 2 nhóm.

Lý do phát hiện bệnh

N3 (n=62) % n 35,5 22 41,9 26 22,6 14 p < 0,05 < 0,05 < 0,05 N2(n=42) % n 61,9 26 Triệu chứng nghi ngờ chủ động đi khám 23,8 10 Phát hiện khi khám bệnh khác Khám sức khỏe định kỳ 14,3 6 - Tỷ lệ bệnh nhân cao tuổi phát hiện bệnh ĐTĐ khi khám một bệnh khác (không triệu chứng)

hoặc khám sức khỏe định kỳ đều cao hơn so với BN < 60 tuổi.

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 66

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai Bảng 2.3. So sánh tỷ lệ triệu chứng lâm sàng giữa hai nhóm bệnh nhân

N2 (n=42) N3 (n=62) STT Lý do p

1. 2.

Không triệu chứng Khát, uống nhiều Tiểu nhiều Sút cân Ăn nhiều Ăn kém Mệt mỏi Mất ngủ kéo dài Đau ngực trái Tê bì chân Mắt nhìn mờ Khó thở Phù chân Đau đầu Tiểu khó Rối loạn tiêu hóa Yếu cơ < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 > 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 > 0,05 < 0,05 > 0,05 > 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 % 64,5 25,8 29,0 30,6 16,1 45,2 35,5 46,8 16,1 12,9 19,4 12,9 9,7 14,5 21,0 12,9 19,4 % 38,1 42,6 38,1 50,0 28,6 21,6 38,1 23,8 9,5 7,1 19,0 4,8 7,1 16,7 11,9 7,1 9,5 n 40 16 18 19 10 28 22 29 10 8 12 8 6 9 13 8 12 n 16 18 3. 16 4. 21 5. 12 6. 9 7. 16 8. 10 9. 4 10. 3 11. 8 12. 2 13. 3 14. 7 15. 5 16. 3 17. 4 - Bệnh nhân cao tuổi có các triệu chứng lâm sàng kinh điển của bệnh ĐTĐ (khát, tiểu nhiều, ăn nhiều, sút cân) đều chiếm tỷ lệ thấp hơn. - Các triệu chứng ăn kém, mất ngủ kéo dài, đau ngực trái, tê bì chân, rối loạn tiêu hóa, cảm giác yếu cơ lại chiếm tỷ lệ cao hơn. Bảng 2.4. So sánh tỷ lệ BN giữa 2 nhóm có biến đổi một số chỉ số cận lâm sàng

STT Thông số CLS p

N2 n 12/36 % 33,3 N3 n 28/58 % 48,3 > 0,05 Gan to trên SA 1. 2. Nhu mô gan thô trên SA 18/36 50 34/58 58,6 > 0,05

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 5/36 Giảm kích thước thận trên SA 12/36 Nhu mô thận tăng âm 4/40 EF % < 50 trên SA tim 18/40 Tăng LVMI 6/42 ST chênh bệnh lý trên ECG 5/42 qS trên ECG Bloc nhĩ - thất 2/42 Viêm,loét dạ dày, tá tràng trên nội soi 5/16 13,9 33,3 10,0 45,0 14,3 11,9 4,8 31,3 12/58 24/58 14/60 32/60 19/62 12/62 9/62 8/26 20,7 41,4 23,3 53,3 30,6 19,4 14,5 30,8 > 0,05 > 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 > 0,05

- Tỷ lệ BN ĐTĐ cao tuổi có EF % < 50, tăng LVMI, ST chênh bệnh lý, dạng qS, bloc nhĩ - thất trên điện tâm đồ cao hơn so với BN < 60 tuổi. 2.1.2. T lệ bệnh kết hợp, một s biến chứng bệnh nh n ĐTĐ typ 2 trên 6 tu i chẩn đoán lần đầu. Bảng 2.5. So sánh tỷ lệ bệnh, hội chứng kết hợp giữa hai nhóm bệnh nhân.

STT Lý do p N2 (n=42) N3 (n=62)

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 67

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Tăng huyết áp Gút mạn tính COPD Phì đại lành tính TLT Sỏi thận Suy tĩnh mạch Viêm, xơ gan mức độ nhẹ Thoái hóa khớp gối, cột sống Rối loạn lipid HCCH theo NCEP-ATPIII Ung thư n 41 19 11 12/30 13 7 12 28 40 45 6 % 66,1 30,6 17,7 40,0 21,0 12,3 19,4 45,2 64,5 72,6 9,7

% n < 0,05 57,1 24 > 0,05 28,6 12 < 0,05 2 4,8 < 0,05 3/20 15,0 < 0,05 14,3 6 < 0,05 4,8 2 < 0,05 9,5 4 < 0,05 19,0 8 > 0,05 59,5 25 > 0,05 76,2 32 < 0,05 2,9 1 - Tỷ lệ BN có rối loạn lipid máu, HCCH giữa 2 nhóm khác biệt không có ý nghĩa. - Ở BN cao tuổi, một số bệnh kết hợp có tỷ lệ cao hơn gồm: TH , COPD, phì đại lành tính TLT, sỏi thận, suy tĩnh mạch, viêm hoặc xơ gan mức độ nhẹ, thoái hóa khớp, ung thư. Bảng 2.6. So sánh biến chứng được xác định giữa hai nhóm BN

N3 (n=62) STT Lý do p

1.

N2 (n=42) % 7,1 4,8 7,1 14,3 11,9 0 4,8 2,4 7,1 n 3 2 3 6 5 0 2 1 3 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Bệnh võng mạc Đục thủy tinh thể Bệnh thần kinh ngoại vi Tổn thương thận Bệnh tim TMCB Rung nhĩ Suy tim Bệnh ĐM chi dưới Đột quỵ não cũ % 12,9 16,1 9,7 16,1 19,4 6,5 9,7 9,7 12,9 n 8 10 6 10 12 4 6 6 8

< 0,05 < 0,05 > 0,05 > 0,05 < 0,05 < 0,01 < 0,05 < 0,05 > 0,05 - BN ĐTĐ cao tuổi phát hiện lần đầu đã có một số biến chứng liên quan đến bệnh. - Các biến chứng có tỷ lệ cao hơn so với nhóm chứng bệnh gồm: Bệnh võng mạch, đục thủy tinh thể, bệnh tim TMCB, rung nhĩ, suy tim, bệnh ĐM chi dưới. - Tỷ lệ biến chứng thần kinh ngoại biên, tổn thương thận giữa hai nhóm tương đương nhau.

2.1.3. Biến đ i nồng độ insulin, ch s kháng insulin độ nhạy insulin và chức năng tế bào bêta bệnh nh n đái tháo đường typ 2 trên 60 tu i chẩn đoán lần đầu. Bảng 2.7. So sánh nồng độ insulin, chỉ số kháng insulin của 3 nhóm.

p Chỉ số

N 1 (n= 34) 6,99 ± 3,3 3,69 đến 10,29 1,43 ± 0,49 1,87 75,78 ± 33,36 42,4 – 109,1 151,56±62,51 N 2 (n= 42) 10,42 ± 6,13 2,83 ± 1,81 97,90 58,78±30,13 34,31 88,91±47,54 N 3 (n = 62) 17,58 ± 10,67 3,76 ± 3,08 162,94 49,26 ±38,03 60,32 80,32±48,69 < 0,001 < 0,001 < 0,05 < 0,001 < 0,05 < 0,001

Insulin (μU/ml) Chỉ số giới hạn HOMA2 IR Tứ phân vị trên Mức độ tăng (%) HOMA2 %S Chỉ số giới hạn Mức độ giảm (%) HOMA2%B

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 68

89,1 – 214,1 47,94 67,01 < 0,05

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai Chỉ số giới hạn Mức độ giảm (%) - Giá trị trung bình nồng độ insulin, HOMA2-IR ở BN ĐTĐ > 60 tuổi cao hơn so với người khỏe mạnh và BN ĐTĐ < 60 tuổi. - Mức độ tăng HOM 2-IR ở BN ĐTĐ > 60 tuổi đạt tới 162,94% cao hơn so với BN ĐTĐ < 60 tuổi. - Giá trị trung bình độ nhạy insulin và chức năng tế bào bêta ở BN ĐTĐ > 60 tuổi giảm so với người khỏe mạnh và BN ĐTĐ < 60 tuổi. - Mức độ giảm độ nhạy insulin và chức năng tế bào bêta ở BN ĐTĐ > 60 tuổi đều cao hơn so với BN ĐTĐ < 60 tuổi.

Chỉ số p Bảng 2.8. So sánh tỷ lệ BN dựa vào mức biến đổi của các chỉ số. N2 (n= 42) N3 (n = 62)

16 (38,1%) 12 (19,4%) < 0,05 Insulin (U/ml) 26 (61,9%) 50(80,6%)

0 0 HOMA2 -IR > 0,05 42 (100,0%) 62 (100,0%)

4 (9,5%) 2 (3,2%) >0,05 HOMA2 -%S > 0,05 38 (90,5%) 60 (96,8%)

14 (33,3%) 10 (16,1%) <0,05 HOMA2 -%B < 0,05 28 (66,7%) 52 (83,9%) Bình thường (≤ 10,29) Tăng (> 10,29) Bình thường (< 1,87) Tăng (> 1,87) Bình thường ( 42,4%) Giảm (< 42,4%) Bình thường ( 89,1%) Giảm (< 89,1%) - Số BN có tăng insulin, giảm chức năng tế bào bêta ở nhóm ĐTĐ > 60 tuổi chiếm tỷ lệ cao hơn so với nhóm chứng bệnh. - Tỷ lệ đối tượng có tăng HOM 2 - IR hoặc giảm HOMA2 %S giữa hai nhóm bệnh tương đương nhau. - 100% bệnh nhân thuộc 2 nhóm có tăng HOM IR.

2.1.4. M i liên quan giữa nồng độ insulin, ch s kháng insulin độ nhạy insulin, chức năng tiết insulin của tế bào bêta với một s thông s . Bảng 2.9. Mối liên quan giữa nồng độ Insulin, các chỉ số kháng insulin ở BN cao

p Chỉ số

Insulin (μU/ml) HOMA2-IR HOMA2%S HOMA2%B Không béo bụng (n=21) 17,51 ± 10.76 3,15 ± 2,56 47,95 ± 38,59 78,72 ± 45,01 tuổi ĐTĐ với béo bụng. Béo bụng (n=41) 17,73 ± 10,58 3,24 ± 2,63 42,71 ± 27,93 84,52 ± 57,64 >0,05 < 0,05 <0,05 > 0,05 - Ở BN ĐTĐ cao tuổi béo bụng có GTTB HOMA2-IR cao hơn, HOM 2%S thấp hơn có ý nghĩa so với BN không béo bụng.

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 69

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai - Nồng độ Insulin và HOM 2% B liên quan không có ý nghĩa với béo bụng.

p

Bảng 2.10.Mối liên quan giữa nồng độ insulin, chỉ số kháng insulin dựa vào BMI. Chỉ số Insulin (μU/ml) HOMA2-IR HOMA2%S HOMA2%B Bình thƣờng (n=23) 19,28 ± 11,68 4,59 ± 3,64 52,73 ± 38,83 84,2 ± 46,33 Dƣ cân, béo (n=39) 16,21 ± 9,16 5,09 ± 3,48 43,91 ± 36,78 76,84 ± 53,63 > 0,05 < 0,05 < 0,05 > 0,05

- GTTB chỉ số kháng insulin tăng, độ nhạy insulin giảm có ý nghĩa ở BN dư cân, béo. - GTTB nồng độ insulin, chức năng tế bào bêta liên quan không có ý nghĩa với dư cân, béo. Bảng 2. 11. Mối liên quan giữa insulin, chỉ số kháng insulin với THA

Chỉ số p

Insulin (μU/ml) HOMA2-IR HOMA2%S HOMA2%B Không THA (n=21) 17,04 ± 9,13 3,89 ± 3,28 52,98 ± 33,34 83,15 ± 57,14 THA (n=41) 18,05 ± 11,9 4,34 ± 3,34 45,04 ± 30,88 77,83 ± 40,02 > 0,05 < 0,05 < 0,05 > 0,05

- GTTB chỉ số kháng insulin tăng, độ nhạy insulin giảm có ý nghĩa ở BN ĐTĐ có TH . - GTTB nồng độ insulin, chức năng tế bào bêta liên quan không có ý nghĩa với THA. Bảng 2.12. Mối liên quan giữa insulin, chỉ số kháng insulin với HCCH. p

Chỉ số Insulin (μU/ml) HOMA2-IR HOMA2%S HOMA2%B HCCH (-) (n=17) 17,46 ± 10,72 3,93 ± 3,21 47,95 ± 38,42 78,19 ± 45,17 HCCH (+) (n=45) 17,89 ± 10,66 3,27 ± 2,65 52,81± 37,38 86,09 ± 57,39 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 - GTTB nồng độ insulin, các chỉ số kháng insulin ở BN có HCCH và không có HCCH tương

đương nhau, chứng tỏ các chỉ số kháng insulin liên quan không có ý nghĩa với HCCH. Bảng 2.13. Mối liên quan giữa insulin, chỉ số kháng insulin với RLLP. p < 0,05 < 0,05 < 0,05 > 0,05 RLLP (+) (n=40) 17,86 ± 9,79 3,88 ± 3,17 48,64 ± 36,44 82,12 ± 48,68 RLLP (-) (n=22) 15,54 ± 8,79 2,88 ± 2,24 53,72 ± 36,08 67,28 ± 48,07 Chỉ số Insulin (μU/ml) HOMA2-IR HOMA2%S HOMA2%B - Ở BN ĐTĐ typ 2 với rối loạn lipid máu có nồng độ insulin, HOMA2-IR cao hơn, chỉ số nhạy cảm insulin thấp hơn so với BN không có rối loạn lipid máu. - Chức năng tế bào bêta ở BN có hay không có rối loạn lipid máu khác biệt nhau không có ý

nghĩa thống kê. 2.2.Bàn luận. 2.2.1. Đặc đi m lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nh n đái tháo đường typ 2 trên 60 chẩn đoán lần đầu.

Đái tháo đường typ 2 là bệnh thường xuất hiện trên một đối tượng có các yếu tố nguy cơ, trong đó dư cân, béo là một trong các yếu tố nguy cơ thường gặp. Ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 trên 60 tuổi chẩn đoán lần đầu cũng không là một ngoại lệ. Tuy tỉ lệ BN dư cân, béo dựa vào BMI giữa 2 nhóm tương đương nhau song ở BN nghiên cứu số trường hợp tăng chu vi vòng bụng, tăng tỉ số vòng bụng/vòng mông đều cao hơn có ý nghĩa. Một đặc điểm khác biệt cũng cần nhấn mạnh ở

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 70

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai BN nghiên cứu đó là lý do phát hiện bệnh. Bản thân ĐTĐ typ 2 đã là bệnh thường chẩn đoán muộn do ít hoặc không có triệu chứng lâm sàng kinh điển song ở BN cao tuổi thì đặc điểm này lại càng biểu hiện rõ nét hơn. Nếu tính chung thì chỉ có 35,5% trường hợp BN đi khám và được chẩn đoán xác định bệnh là có triệu chứng nghi ngờ nghĩ đến bệnh ĐTĐ typ 2, thấp hơn so với nhóm chứng, số còn lại 64,5% có thể nói là những trường hợp bệnh không có triệu chứng mà bệnh được xác định là do đi khám sức khỏe định kỳ hoặc khi đi khám bệnh khác.

Khi so sánh bảng lâm sàng của BN ĐTĐ typ 2 đều được chẩn đoán lần đầu cũng nhận thấy có sự khác biệt nhau. Như trên đã nêu thì có 64,5% trường hợp BN có thể nói là không có triệu chứng lâm sàng do đó tỉ lệ BN có các triệu chứng lâm sàng kinh điển của bệnh ĐTĐ typ 2 như khát, uống nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều, sút cân đều thấp hơn so với nhóm chứng bệnh. Bên cạnh đó một số triệu chứng lại có tỉ lệ cao hơn đặc biệt trong đó như ăn kém, mất ngủ kéo dài, đau ngực trái, tê bì chân tay, khó thở, tiểu khó ở BN nam, rối loạn tiêu hóa, yếu cơ. Đây là những triệu chứng có thể liên quan đến bệnh kết hợp hoặc do ảnh hưởng của tuổi cao. Kết quả trên cũng ph hợp với quan sát của một số tác giả [2], [3], [4], [5].

Những biến đổi trên siêu âm và điện tâm đồ ở BN ĐTĐ typ 2 cũng thể hiện liên quan đến tuổi cao, theo đó tỉ lệ BN có EF< 50%, tăng LVMI trên siêu âm, ST chênh bệnh lý, bloc nhĩ-thất và dạng pS trên điện tâm đồ đều cao hơn chủ yếu liên quan đến bệnh tim thiếu máu cục bộ do tuổi cao [7]. 2.2.2. T lệ đặc đi m một s bệnh kết hợp, biến chứng bệnh nh n đái tháo đường typ 2 cao tu i chẩn đoán lần đầu.

Bên cạnh sự khác biệt về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng còn nhận thấy sự khác biệt về tỉ lệ, đặc điểm một số bệnh kết hợp, biến chứng ở BN ĐTĐ typ 2 cao tuổi chẩn đoán lần đầu. Tỉ lệ bệnh, hội chứng kết hợp cao hơn gồm tăng huyết áp, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, phì đại lành tính tuyến tiền liệt ở nam giới, sỏi thận, suy tĩnh mạch, ung thư, bệnh gan và thoái hóa khớp,đây đa số là các bệnh liên quan đến tuổi cao. Sự kết hợp của các bệnh ở bệnh nhân cao tuổi sẽ làm cho tiến triển của bệnh theo chiều hướng không thuận lợi [5][8].

Tuy mới chỉ dựa vào một số phương pháp chẩn đoán song cũng đã nhận thấy: ở bệnh nhân cao tuổi có nhiều biến chứng hơn so với nhóm chứng bệnh trong đó gồm bệnh võng mạch, đục thủy tinh thể, bệnh tim thiếu máu cục bộ, rung nhĩ, suy tim, bệnh động mạch chi dưới. Sự khác biệt trên đây ở bệnh nhân nghiên cứu đa số liên quan đến tuổi cao, sự kết hợp nhiều bệnh trên cùng một đối tượng [9]. 2.2.3.Nồng độ insulin kháng insulin độ nhạy insulin và chức năng tế bào bêta bệnh nh n đái tháo đường typ 2 trên 60 tu i chẩn đoán lần đầu.

Tuổi cao thường đi kèm với các yếu tố nguy cơ như dư cân, béo, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu. Các yếu tố trên đây vừa là nguyên nhân vừa là hậu quả của tình trạng kháng insulin. Chính vì vậy kháng insulin cũng gia tăng theo sự tích tuổi

Kết quả nghiên cứu cho thấy giá trị trung bình nồng độ insulin, chỉ số kháng insulin (HOMA 2-IR) ở bệnh nhân nghiên cứu đều cao hơn so với chỉ số tương ứng của 2 nhóm chứng. Nếu ở nhóm chứng bệnh thì mức độ tăng chỉ số kháng insulin là 97,9% thì ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu chỉ số đó đạt 162,94%. Ngược lại, cả 2 chỉ số độ nhạy insulin và chức năng tiết insulin của tế bào bêta ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 tuổi > 60 giảm so với chỉ số tương ứng của 2 nhóm chứng, trong đó mức độ giảm cũng nhiều hơn so với nhóm chứng bệnh.

Ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 cao tuổi hội tụ nhiều hơn các yếu tố nguy cơ gây biến đổi nồng độ insulin và các chỉ số kháng insulin độ nhạy và chức năng tiết insulin của tế bào bêta so với những đối tượng bệnh nhân lứa tuổi trẻ hơn. Tất cả BN đều có kháng insulin cũng ph hợp với cơ chế bệnh sinh chủ yếu của bệnh ĐTĐ, còn giảm độ nhạy cảm insulin và chức năng tiết insulin của tế bào bêta tuy không gặp ở tất cả trường hợp song đều chiếm tỉ lệ cao hơn (96,8% và 83,9%). Đây có

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 71

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai lẽ cũng là đặc điểm liên quan đến các cơ chế bệnh sinh chủ yếu của ĐTĐ typ 2 ở người cao tuổi được chẩn đoán lần đầu [10][11]. 2.2.4. M i liên quan giữa nồng độ insulin kháng insulin độ nhạy insulin và chức năng tiết insulin của tế bào bêta với một s thông s bệnh nh n ĐTĐ typ 2 tu i > 60 chẩn đoán lần đầu.

Dù ở tuổi nào của bệnh ĐTĐ typ 2 thì nồng độ insulin, kháng insulin, độ nhạy insulin và chức năng tiết insulin của tế bào bê ta cũng đều có các yếu tố liên quan gây tăng hoặc giảm với các mức độ khác nhau. Khi phân tích mối liên quan giữa các chỉ số trên với chỉ số nhân trắc, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu đều có chung một kết quả tương tự, theo đó chỉ số kháng insulin tăng, độ nhạy insulin giảm ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 khi có béo bụng, dư cân, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu so với những bệnh nhân có các chỉ số tương ứng ở mức bình thường, 2 chỉ số nồng độ insulin, chức năng tiết insulin của tế bào bê ta liên quan chưa có ý nghĩa. Có lẽ ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 > 60 tuổi được chẩn đoán bệnh lần đầu thì mối liên quan rõ nét nhất giữa dư cân, béo, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, thể hiện rõ nét nhất với 2 chỉ số quan trọng gồm kháng insulin và độ nhạy insulin. Đây cũng là hai chỉ số được coi là cơ chế quan trọng nhất gây bệnh ĐTĐ typ 2 nói chung [15][16].

Nồng độ insulin, chỉ số kháng insulin, độ nhạy insulin và chức năng tiết insulin của tế bào bêta đều liên quan chưa có ý nghĩa với sự hiện diện của hội chứng chuyển hóa. Điều này cũng có thể được giải thích như sau: Tuy ở đối tượng cao tuổi bị ĐTĐ typ 2 không có hội chứng chuyển hóa cũng đã hội tụ nhiều yếu tố nguy cơ gây kháng insulin. [12][13]. KẾT LUẬN 1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng. - Giá trị trung bình BMI, chu vi vòng bụng, tỉ số vòng bụng/vòng mông tăng. Số bệnh nhân béo bụng cao hơn. - 64,5 % trường hợp bệnh được chẩn đoán khi đối tượng đi khám bệnh khác hoặc khám sức khỏe định kỳ. - Bệnh nhân có các triệu chứng lâm sàng kinh điển của bệnh đái tháo đường typ 2 chiếm tỷ lệ thấp hơn.

- Ăn kém, mất ngủ kéo dài là 2 triệu chứng có tỉ lệ cao hơn. - Tỉ lệ bệnh nhân có EF<50%, tăng LVMI, ST chênh bệnh lý, dạng qS, blốc nhĩ-thất trên điện

tâm đồ cao hơn. 2. Tỉ lệ, đặc điểm bệnh kết hợp, một số biến chứng cơ quan đích. - Một số bệnh liên quan đến tuổi cao có tỉ lệ cao hơn là tăng huyết áp, thoái hóa khớp gối, cột sống, ung thư. - Các biến chứng gặp với tỉ lệ cao hơn gồm: bệnh võng mạc, đục thủy tinh thể, bệnh tim thiếu

máu cục bộ, rung nhĩ, suy tim, bệnh động mạch chi dưới. 3.Biến đổi nồng độ insulin, chỉ số kháng insulin, độ nhạy insulin và chức năng tiết insulin của tế bào bêta. - Giá trị trung bình nồng độ insulin, HOM IR cao hơn so với nhóm chứng người khỏe mạnh và nhóm chứng bệnh nhân < 60 tuổi. - Mức độ tăng HOM IR ở bệnh nhân nghiên cứu cao hơn so với nhóm chứng bệnh (162,94% so với 97,9%). - Giá trị trung bình chỉ số nhạy cảm insulin, chức năng tế bào bêta đều giảm so với nhóm chứng khỏe mạnh và nhóm chứng bệnh < 60 tuổi. - Mức độ giảm chỉ số nhạy cảm insulin, chức năng tế bào bêta cao hơn có ý nghĩa so với bệnh nhân < 60 tuổi (60,32% và 67,01% so với 34,31% và 47,94%).

- Tỷ lệ bệnh nhân nghiên cứu tăng nồng độ insulin, giảm chức năng tế bào bêta cao hơn. so với nhóm chứng bệnh. Số bệnh nhân có tăng chỉ số kháng insulin, giảm độ nhạy cảm insulin giữa hai nhóm bệnh nhân khác biệt không có ý nghĩa.

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 72

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai 4. Mối liên quan giữa nồng độ insulin, chỉ số kháng insulin, độ nhạy insulin và chức năng tiết insulin của tế bào bêta với một số thông số.

- Chỉ số kháng insulin và độ nhạy cảm insulin liên quan có ý nghĩa với chỉ số nhân trắc, tăng huyết áp và rối loạn lipid máu trong đó khi bệnh nhân béo bụng, dư cân, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu thì chỉ số kháng insulin cao hơn, độ nhạy cảm insulin thấp hơn có ý nghĩa. - Nồng độ insulin, chức năng tế bào bêta liên quan chưa có ý nghĩa với béo bụng, dư cân, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu. - Nồng độ insulin, chỉ số kháng insulin, độ nhạy insulin và chức năng tiết insulin của tế bào

bêta liên quan không có ý nghĩa với hội chứng chuyển hóa. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Khăm Pheng Phu ma keo (2005). Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, yếu tố nguy cơ, biến chứng ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 tại Viên Chăn- Lào. Luận văn thạc sỹ y học – Học viện Quân Y.

2. Phan Ngọc Lan (2006). Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, biến chứng, tình trạng kháng insulin và chức năng tế bào bêta ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 trên 60 tuổi. Luận văn thạc sỹ y học – Học viện Quân Y. 3. Trần Quang Nam (2012). Điều trị ĐTĐ typ 2 ở người lớn tuổi. Tạp chí Nội tiết- ĐTĐ số 6- 2012, quyển 2, tr 59- 61. 4. Finucane, Popplewell P (2001), “Diabetes mellitus and impaired glucose regulation in old age.The scale of the problem”. Diabetes in old age 3- 16. 5. Ho PJ, Turtle JR (2001), “Why diabetes is a problem in elderly people”. Diabetes in old age, 2nd edition; 25- 28. 6. Jenning SPE (1999), “Drugs aging in the management of diabetes in the alderly”. Aging; 5: 117- 21.

7. Lipson LG (1996), “Diabetes in the erdly: diagnosis pathogenesis and therapy”. A Meneilly GS (2001), “Pathophysiology of diabetes in the elderly”, Diabetes in old age, 2ndedition: 17- 23. 8. Meneilly GS (2001), “Pathophysiology of diabetes in the elderly”, Diabetes in old age, 2ndedition: 17- 23.

9. Bray GA (1998), “Obesity a time bomb to be defused”, Lancet, 352: 160- 161. 10. Meneilly GS, Elliott (1999), “Metabolic alterations in middle- aged and elderly obese patients with type 2 diabetes”. Diabetes Care, 22: 112- 18. 11. Meneilly GS (2001), “Pathophysiology of diabetes in the elderly”, Diabetes in old age, 2ndedition: 17- 23. 12. Reenders K (2001); “ pproaching Primary Care”, Diabetes in old age, 2ndedition: 229- 39. 13. Samos LF, Roos BA (1998); “Diabetes mellitus in older persons”, Medical clinics of North America; 82: 791- 803, Diabetes Care: 16: 570- 74. 14. Sinclair AJ, Gadsby R (2001); “Diabetes in Care Homes”; Diabetes in old age, 2nd edition: 241- 251. 15. Sowers JR, Epstein M, Frohlich ED (2001). Diabetes, hypertension and cardio vascular disease. An update Hypertension, 37 pp 1053- 59.

16. Suk JH, Kim MK, Park JH et al (2005). Analysis of the body mass index of the Newly Diagrosed typ 2 diabetic patients and its temporal trends in South Korea. J Med Assoc Thai Vol 88 (Suppl 6): S160. 17. Turnbull CJ, Sinclair AJ (2001), “Modern Perspectives and Recent advances”; Diabetes

in old age, 2nd edition: 253- 261.

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 73

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM CHỈ SỐ HUYẾT ÁP 24 GIỜ Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP CÓ ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TÝP 2

Đinh Đức Hòa10

TÓM TẮT

102 bệnh nhân (BN) tăng huyết áp (TH ) chia làm 2 nhóm: 41 BN TH đơn thuần thuộc nhóm chứng và 61 BN TH kèm đái tháo đường typ 2 (ĐTĐ typ 2) thuộc nhóm nghiên cứu. Tất cả bệnh nhân đều được đo huyết áp (HA) liên tục 24 giờ mang trong người (ABPM). Kết quả nhận thấy: ở BN TH kèm ĐTĐ typ 2 có biểu hiện TH tâm thu đơn độc, chỉ TH ban đêm chiếm tỉ lệ cao hơn (11,5% và 13,1% so với 4,9% và 4,9%), không còn biến thiên HA theo nhịp sinh học ngày - đêm. Tỷ lệ và giá trị trung bình quá áp lực tâm thu (QTALTT), quá tải áp lực tâm trương (QT LTTr) ban đêm cao hơn so với ban ngày, cao hơn so với nhóm chứng bệnh. Tỷ lệ nondipper, H đảo ngược cũng cao hơn. Khi khảo sát mối liên quan giữa một số chỉ số, hình thái huyết áp (HA) 24 giờ với chỉ số khối cơ thể (BMI), rối loạn lipid máu (RLLP), chỉ số khối lượng cơ thất trái (LVMI) nhận thấy giá trị trung bình chỉ số HA 24 giờ, ngày, đêm liên quan chưa có ý nghĩa với BMI, RLLP, LVMI. Bệnh nhân dư cân, béo, RLLP, tăng LVMI có tỷ lệ nondipper cao hơn. Tỉ lệ quá tải áp lực tâm thu (QTALTT), quá tải áp lực tâm trương (QT LTTr) ở BN có RLLP, tăng LVMI cao hơn so với BN có các chỉ số tương ứng ở mức bình thường. Tỷ lệ QTALTT, QTALTTr liên quan chưa có ý nghĩa với BMI. ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng huyết áp và đái tháo đường týp 2 khi xuất hiện và tồn tại riêng rẽ đều gây nhiều biến chứng cơ quan đích trong đó có một số biến chứng tương tự như tim mạch, não, mắt, thận. Khi kết hợp hai bệnh trên cùng một đối tượng thì nguy cơ gây biến chứng gia tăng gấp nhiều lần, mức độ biến chứng, tiến triển của bệnh sẽ nặng hơn. Nguy cơ gây biến chứng cơ quan đích phụ thuộc và bị ảnh hưởng bởi mức độ kiểm soát và biến thiên huyết áp trong ngày. Sự kết hợp TH và ĐTĐ týp 2 sẽ gây biến thiên huyết áp phức tạp, với mức độ nặng hơn. Đo huyết áp liên tục 24 giờ mang theo người sẽ phát hiện được biến thiên huyết áp ngày-đêm. Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát đặc điểm chỉ số huyết áp 24 giờ ở bệnh nhân THA có ĐTĐ týp 2.Tìm hiểu mối liên quan giữa chỉ số, hình thái HA 24 giờ với chỉ số khối cơ thể, rối loạn lipid máu và chỉ số khối lượng cơ thất trái ở BN THA kèm ĐTĐ typ 2.

1. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1.1. Đ i tượng + 102 BN TH chia thành 2 nhóm: 61BN TH kèm ĐTĐ týp 2 thuộc nhóm nghiên cứu so sánh với 41 BN TH đơn thuần thuộc nhóm chứng bệnh. + Thời gian và địa điểm: 2/2012 - 4/2013 tại khoa Nội tim mạch Bệnh viện đa khoa Thống Nhất Đồng Nai.

+ Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu. - Bệnh nhân THA tiên phát - Chẩn đoán lần đầu hoặc đang điều trị - Tăng huyết áp có độ, giai đoạn khác nhau. - Tăng huyết áp kết hợp bệnh đái tháo đường týp 2 - Tăng huyết áp có thể phát hiện trước, đồng thời hoặc sau bệnh đái tháo đường týp 2. + Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nhóm chứng. - Tăng huyết áp tiên phát. 10 BSCK2, Trưởng khoa Nội tim mạch, SĐT: 0918555537, Email: hoadinhduc@ymail.com

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 74

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai

- Chẩn đoán lần đầu hoặc đang điều trị - Tăng huyết áp với độ, giai đoạn khác nhau. + Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng thuộc 2 nhóm. - Tăng huyết áp thứ phát. - Đái tháo đường typ 1. - Đang có biến chứng nặng hoặc biến chứng cấp tính. - Thời gian đo huyết áp < 85% hoặc > 15% kết quả đo không đạt yêu cầu để phân tích. 1.2. Phương pháp.

+ Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu, mô tả, cắt ngang, so sánh. + Nội dung nghiên cứu tiến hành ở 2 nhóm tương tự nhau. - Hỏi bệnh sử, khám lâm sàng các cơ quan,đo chiều cao, cân nặng để xác định BMI. - Xét nghiệm máu thường quy - Siêu âm tim xác định chỉ số khối lượng cơ thất trái (LVMI) - Ghi huyết áp 24 giờ bằng máy BTL-08 do Anh sản xuất.  Ban ngày: 6-22h, đo 30 phút 1 lần.  Ban đêm: 22-6h ngày hôm sau đo 60 phút 1 lần  Các chỉ số xác định dựa vào HA 24 giờ: huyết áp trung bình, tâm thu, tâm trương, ngày, đêm, quá tải áp lực tâm thu (QT LTT), tâm trương (QT LTTr), dipper, nondipper, huyết áp đảo ngược. + Các tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại sử dụng trong nghiên cứu.

- Phân loại BMI theo Hiệp hội ĐTĐ Châu Á - Thái Bình Dương. - Chẩn đoán rối loạn lippid máu theo Hội Tim mạch Việt Nam. - Tăng LVMI ở nam  131g/m2, nữ  100g/m2.

+ Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS20.0. 2. KẾT QUẢ Bảng 2.1. So sánh thể loại THA dựa vào chỉ số HA24h giữa hai nhóm

Đối tƣợng Thể loại NC (n = 41) % n BN NC (n = 61) % n P

2 0 36 1 2 4,9 0 87,8 2,4 4,9 7 0 44 2 8 11,5 0 72,1 3,3 13,1 < 0,05 > 0,05 > 0,05 < 0,05 TH TT đơn độc TH TTr đơn độc THATT và TTr THA ban ngày TH ban đêm - BN thuộc nhóm NC có tỷ lệ TH TT đơn độc, chỉ THA về đêm chiếm tỷ lệ cao hơn so với nhóm chứng bệnh.

- Tỷ lệ TH đồng thời cả tâm thu và tâm trương giữa 2 nhóm tương đương nhau. - Cả 2 nhóm không có bệnh nhân nào TH TTr đơn độc

Bảng 2.2. So sánh GTTB chỉ số HA, quá tải áp lực ban ngày và đêm của đối tượng thuộc nhóm chứng bệnh (n = 41)

Chỉ số Ban ngày Ban đêm p

HATT (mmHg) HATTr (mmHg) HATB (mmHg) Quá tải ALTT (%) Quá tải ALTTr (%) < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,01 < 0,01 126,0  11,2 82,5  8,9 97,0  9,4 24,4  16,6 28,4  21,4 121,9  12,9 75,5  12,2 91,7  13,2 55,5  21,1 67,7  28,6

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 75

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai

- H TB ban ngày tăng so với ban đêm theo nhịp sinh học. - Quá tải áp lực tâm thu và tâm trương ban đêm cao hơn so với ban ngày có ý nghĩa. Bảng 2.3. So sánh GTTB chỉ số HA, quá tải áp lực ban ngày và đêm của đối tượng thuộc nhóm BN nghiên cứu (n = 61)

Chỉ số Ban ngày Ban đêm p

HATT (mmHg) HATTr (mmHg) HATB (mmHg) Quá tải ALTT (%) Quá tải ALTTr (%) > 0,05 > 0,05 > 0,05 < 0,01 < 0,01 151,0  14,9 98,3  10,2 105,3  11,3 82,1  20,7 80,8  20,6 150,4  15,2 96,5  10,6 103,2  11,4 92,8  19,6 95,2  11,8

- GTTB H TT, H TTr, H TB ban ngày và đêm khác biệt nhau không có ý nghĩa thống kê. - Tỷ lệ quá tải áp lực tâm thu, tâm trương ban đêm cao hơn ban ngày. Bảng 2.4. So sánh các giá trị quá tải áp lực ở 2 nhóm đối tượng BN NC (n = 61) P Chỉ số NC (n = 41)

Quá tải ALTT (%)

Qúa tải ALTTr (%) < 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,01 24h Ngày Đêm 24h Ngày Đêm 34,9  26,9 24,5  16,6 55,7  21,2 41,7  31,2 28,4  17,8 67,6  20,8 88,2  16,3 82,1  20,7 92,8  19,6 88,0  17,3 80,8  22,6 95,2  11,8 GTTB quá tải áp lực tâm thu, tâm trương 24h, ngày, đêm ở nhóm BN nghiên cứu đều cao hơn so với chỉ số tương ứng ở nhóm chứng. Bảng 2.5. So sánh tỷ lệ BN dựa vào hình thái HA 24h giữa 2 nhóm.

Đối tƣợng Hình thái NC (n = 41) % n BN NC (n = 61) % n P

< 0,05 < 0,05 < 0,05 Dipper Nondipper H đảo ngược 21 18 2 51,2 43,9 4,9 17 36 8 27,8 59,1 13,1

- BN nghiên cứu có dipper chiếm tỷ lệ thấp hơn so với nhóm chứng bệnh. - BN TH kèm ĐTĐ có nondipper, huyết áp đảo ngược cao hơn so với nhóm chứng bệnh. Bảng 2.6. So sánh GTTB chỉ số HA 24h với BMI (n=61) P BMI Tăng (n= 45) Chỉ số

HATT (mmHg)

HATTr (mmHg)

24h Ngày Đêm 24h Ngày Đêm 24h > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 HATB Bình thƣờng (n = 16) 148,9  12,3 149,5  13,1 147,8  13,6 94,3  8,6 99,2  8,8 91,5  10,4 112,5  10,6 153,6  13,8 154,0  14,9 151,2  14,8 95,6  10,2 97,8  9,9 98,6  11 113,4  10,4

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 76

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai (mmHg)

Quá tải ALTT (%)

Quá tải ALTTr (%) Ngày Đêm 24h Ngày Đêm 24h Ngày Đêm > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 115,5  11,8 110,3  9,4 87,2  12,1 81,3  14,4 92,6  16,9 89,3  11,7 92,5  15,8 94,8  9,9 117,9  11,3 114,5  10,7 89,6  14,9 93,5  17,7 94,5  18,2 85,9  15,6 75,2  17,2 96,7  10,7

GTTB các chỉ số HA, quá tải áp lực tâm thu, tâm trương 24h, ngày, đêm ở BN có BMI bình thường hoặc tăng khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ (%)

Biểu đồ 2.1. Mối liên quan giữa BMI với tỷ lệ BN dựa theo hình thái huyết áp. Tỷ lệ nondipper ở bệnh nhân béo cao hơn có ý nghĩa.

Bảng 2.7. So sánh GTTB chỉ số HA 24h với RLLP (n=61)

P Có (n= 50) RLLP Chỉ số

HATT (mmHg)

HATTr (mmHg)

HATB (mmHg)

Quá tải ALTT (%) Quá tải ALTTr 24h Ngày Đêm 24h Ngày Đêm 24h Ngày Đêm 24h Ngày Đêm 24h Ngày > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 < 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,01 Không (n = 11) 138,9  12,3 139,5  13,1 137,8  13,6 84,3  8,6 89,2  8,8 81,5  10,4 102,5  10,6 105,5  11,8 106,3  9,4 85,2  16,2 78,6  12,1 91,2  11,9 85,6  15,6 78,9  12,5 153,6  13,8 154,0  14,9 151,2  14,8 95,6  10,2 97,8  9,9 98,6  11 113,4  10,4 117,9  11,3 114,5  10,7 96,3  6,9 93,2  10,2 97,5  9,7 94,8  8,7 88,8  12,1

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 77

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai (%) Đêm < 0,01 95,2  12,1 98,9  6,4

- GTTB các chỉ số H , ngày, đêm ở BN có RLLP máu khác biệt không có ý nghĩa thống kê so với BN không có RLLP máu. - GTTB quá tải áp lực tâm thu, tâm trương ở BN có RLLP máu cao hơn so với BN không có

Tỷ lệ (%) RLLP máu.

p > 0,05 p < 0,05 p < 0,05

Biểu đồ 2.2. Mối liên quan giữa RLLP với tỷ lệ BN dựa theo hình thái huyết áp. Tỷ lệ nondipper ở bệnh nhân có rối loạn lipid máu cao hơn có ý nghĩa.

Bảng 2.8. So sánh GTTB chỉ số huyết áp 24 giờ ở BN có hay không có tăng LVMI

P Tăng (n= 47) LVMI Chỉ số

HATT (mmHg)

> 0,05 HATTr (mmHg)

HATB (mmHg)

Quá tải ALTT (%) < 0,05

Quá tải ALTTr (%) 24h Ngày Đêm 24h Ngày Đêm 24h Ngày Đêm 24h Ngày Đêm 24h Ngày Đêm Bình thƣờng (n = 14) 136,8  10,0 130,5  12,1 130,9  9,0 81,6  8,1 86,9  10,7 77,1  6,8 94,9  6,8 103,7  5,5 99,7  9,3 63,1  9,2 52,9  9,2 59,4  7,7 52,8  8,3 46,9  9,7 79,6  10,0 151,2  13,8 151,6  14,9 150,7  14,8 94,8  10,2 100,8  9,9 92,1  11 113,4  10,4 117,1  11,3 111,3  10,7 89,2  6,9 83,5  10,2 94,0  9,7 90,6  8,7 82,2  15,6 96,9  10,2 - GTTB các chỉ số huyết áp tâm thu, tâm trương, trung bình 24 giờ, ngày, đêm không khác biệt có ý nghĩa ở bệnh nhân có hay không có tăng chỉ số khối lượng cơ thất trái.

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 78

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai - GTTB quá tải áp lực tâm thu, tâm trương ở bệnh nhân có tăng chỉ số khối lượng cơ thất trái

cao hơn có ý nghĩa so với bệnh nhân có chỉ số khối lượng cơ thất trái bình thường. Tỷ lệ (%)

p < 0,05 p < 0,05 p > 0,05

Biểu đồ 2.3. Mối liên quan giữa LVMI với tỷ lệ BN dựa theo hình thái huyết áp. Tỷ lệ nondipper ở bệnh nhân có tăng LVMI cao hơn có ý nghĩa. 3. BÀN LUẬN

Bệnh nhân TH cũng đã có biến thiên huyết áp theo chiều hướng không thuận lợi song khi kết hợp với bệnh ĐTĐ typ 2 thì sự biến thiên càng rõ nét hơn. Dựa vào kết quả do huyết áp liên tục 24 giờ đã phát hiện được tỉ lệ TH tâm thu đơn độc, chỉ THA về ban đêm ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu cao hơn có ý nghĩa so với nhóm chứng. Cả 2 thể TH trên đều có thể gây biến chứng đặc biệt là THA về đêm. Những bệnh nhân có H tăng nhiều về đêm hoặc chỉ THA về đêm dễ xảy ra các biến cố cấp tính như đột quỵ não, suy tim cấp [10].

Ở người không THA có hiện tượng H TB ban ngày cao hơn so với ban đêm giúp cho cơ thể, tim được "nghỉ ngơi, thư giãn". Kết quả so sánh giá trị trung bình các chỉ số HA, tần số tim và quá tải áp lực ở BN THA cho thấy ban ngày và đêm vẫn có chênh lệch trong đó ban ngày đều cao hơn so với ban đêm. Điều đó chứng tỏ ở BN THA vẫn còn duy trì được nhịp sinh học ngày - đêm của huyết áp và tần số tim. Khi TH kèm theo ĐTĐ týp 2 thì giá trị HATT, TTr, TB ban ngày - đêm tương đương nhau song quá tải áp lực tâm thu, tâm trương ban đêm cao hơn so với ban ngày. Đây là một biểu hiện không có lợi, là yếu tố nguy cơ cho sự xuất hiện nhiều biến chứng nói chung và về ban đêm nói riêng [3].

Khi so sánh giá trị trung bình quá tải áp lực tâm thu, tâm trương 24 giờ, ngày, đêm ở bệnh nhân TH kèm ĐTĐ týp 2 đều nhận thấy cao hơn so với chri số tương ứng thuộc nhóm chứng bệnh. Như vậy và tính chung cả ngày hoặc riêng ngày, đêm thì tỉ lệ quá tải áp lực đều cao hơn. Hiện tượng tăng áp lực thường xuyên đều là yếu tố gây tác động lên các cơ quan.

Bảng3.1. Quá tải áp lực của một sô tác giả ở BN ĐTĐ typ 2 [1], [2], [5], [6]. Tác giả

Kết quả NC Bauduceau B Berrut G Jermendy G Narkiewicz K Đối tƣợng TH + ĐTĐ 2 BN ĐTĐ 2 BN ĐTĐ 1 TH + ĐTĐ 2 TH + ĐTĐ 2 Tâm thu (%) 88,2  16,3 94  21 68  16 98  19 96  23 Tâm trƣơng (%) 88,0  17,3 98  16 54  11 87  15 98  16

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 79

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai

Đặc biệt dựa vào huyết áp 24 giờ đã xác định được tỉ lệ mất hõm HA về đêm hoặc TH đảo ngược ở BN THA nói chung song ở BN TH kèm ĐTĐ typ 2 đều cao hơn có ý nghĩa so với nhóm chứng bệnh. Kết quả cũng tương tự như quan sát của một số tác giả khác. Bảng 3.2. Tỷ lệ nondipper ở BN THA của một số tác giả

Tác giả Kết quả nghiên cứu

[7], [9], [4], [8] Đối tƣợng BN TH + ĐTĐ 2 THA ĐTĐ typ 1 ĐTĐ typ 2 + TH ĐTĐ 2 ĐTĐ typ 2 Nondipper (%) 59,1 43,9 48,6 64,0 48 60

Laffenty PrzewlockaM Hassan MO Lindsay R Tóm lại sự kết hợp ĐTĐ typ 2 ở BN TH đã gây ra nhiều biến thiên HA không thuận lợi cho tiến triển và nguy cơ gây biến chứng cao hơn so với BN TH đơn thuần.

Tình trạng dư cân, béo gây ảnh hưởng đối với sự xuất hiện, tiến triển, hiệu quả kiểm soát các chỉ số của cả 2 bệnh TH và ĐTĐ typ 2. Dư cân, béo sẽ gây rối loạn chức năng của hệ thần kinh tự động của cơ thể nói chung và của hệ tim mạch nói riêng và điển hình nhất là biến thiên nhịp tim, huyết áp ngày - đêm, hiện tượng ngưng thở khi ngủ. Tuy có sự khác nhau về kết quả quan sát song đa số tác giả nhận thấy mối liên quan giữa dư cân, béo với chỉ số, hình thái, huyết áp 24 giờ ở BN TH , ĐTĐ typ 2. Mối liên quan đó chủ yếu với quá tải áp lực và hiện tượng mất hõm huyết áp về đêm [7][8]. Kết quả nghiên cứu cho thấy giá trị trung bình các chỉ số huyết áp 24 giờ, tỉ lệ quá tải áp lực liên quan chưa có ý nghĩa với dư cân, béo song tỉ lệ nondipper ở BN dư cân, béo tăng có ý nghĩa so với khi có BMI ở mức bình thường. Tỉ lệ nondipper càng cao thì biến chứng cơ quan đích càng tăng. Do đó việc điều chỉnh, kiểm soát BMI ở BN TH có ĐTĐ typ 2 là rất cần thiết cho tiến triển và nguy cơ gây biến chứng trong đó có biến thiên huyết áp [1][3].

Rối loạn lipid máu là biểu hiện rất thường gặp ở cả BN TH và ĐTĐ typ 2, là yếu tố nguy cơ chủ yếu gây vữa xơ động mạch và biến chứng cơ quan đích. Kết quả nghiên cứu của một số tác giả đã nhận thấy mối liên quan có ý nghĩa giữa RLLP với biến thiên HA ở BN TH , ĐTĐ typ 2 [4][6]. Kết quả nghiên cứu cho thấy: tuy giá trị trung bình HATT, HATTr, HATB 24 giờ, ngày, đêm liên quan chưa có ý nghĩa với RLLP song ở BN có RLLP thì giá trị trung bình QTALTT, QTALTTr 24 giờ, ngày, đêm đều cao hơn có ý nghĩa so với ở BN không có RLLP. Như vậy là RLLP đã gián tiếp ảnh hưởng đến biến thiên huyết áp thể hiện qua tỷ lệ quá tải áp lực. Rối loạn lipid máu góp phần gây biến đổi chức năng nội mạc mạch máu gia tăng sức cản động mạch [2][3].

Phì đại thất trái là biến chứng đặc trưng thường gặp ở BN TH song khi có phì đại thất trái lại tác động ngược lại đối với chỉ số HA, gây biến thiên huyết áp nhiều hơn và biến chứng cơ quan đích nặng hơn. Mối liên quan giữa LVMI với HA thể hiện trên khía cạnh quá tải áp lực, theo đó giá trị trung bình quá tải áp lực tâm thu, tâm trương 24 giờ, ngày, đêm ở BN có tăng LVMI đều cao hơn so với ở đối tượng có LVMI ở mức bình thường, còn giá trị chỉ số huyết áp liên quan chưa có ý nghĩa. Tăng khối lượng cơ thất trái sẽ làm cho tim tăng co bóp, gây quá tải áp lực. Mức độ quá tải áp lực tâm thu, tâm trương được bù trừ trong khoảng thời gian dài, tồn tại cho đến khi chức năng tim bị suy giảm [5]. Mối liên quan giữa LVMI với hình thái HA còn thể hiện: Khi tăng LVMI sẽ làm xuất hiện nhiều hơn tỷ lệ mất hõm huyết áp về đêm, cao hơn nhiều so với bệnh nhân có LVMI ở mức bình thường (70,2% so với 21,4%).

Như vậy mối liên quan có ý nghĩa giữa các chỉ số huyết áp 24 giờ ở BN TH kèm ĐTĐ typ 2 với một số yếu tố nguy cơ như: dư cân, béo, RLLP, tăng LVMI chủ yếu thể hiện bởi sự biến đổi quá

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 80

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai tải áp lực và mất hõm huyết áp. Đây là những biểu hiện có thể làm gia tăng các biến chứng cấp hoặc mạn tính ở đối tượng bệnh nhân trên. KẾT LUẬN Khảo sát đặc điểm chỉ số huyết áp 24 giờ ở bệnh nhân tăng huyết áp có ĐTĐ typ 2 so sánh với nhóm chứng bệnh chỉ TH đơn thuần có kết luận sau: + Số BN có THATT hoặc chỉ tăng H về đêm chiếm tỷ lệ cao hơn (11,5% và 13,1% so với 4,9% và 4,9%) so với NC + GTTB HATT, HATTr, HATB ngày và đêm tương đương nhau chứng tỏ HA không còn biến đổi theo nhịp sinh học ngày - đêm.

+ Tỷ lệ quá tải áp lực tâm thu, tâm trương ban đêm cao hơn so với ban ngày. + GTTB quá tải áp lực tâm thu, tâm trương cao hơn so với nhóm chứng bệnh. + Tỷ lệ nondipper, H đảo ngược cao hơn (59,1% và 13,1% so với 43,9% và 4,9%). + Giá trị trung bình chỉ số huyết áp 24 giờ, ngày, đêm khác biệt không có ý nghĩa chứng tỏ bệnh nhân không còn duy trì được sự biến thiên huyết áp theo nhịp ngày - đêm. + Bệnh nhân dư cân, béo, rối loạn lipid máu, tăng chỉ số khối lượng cơ thất trái có tỷ lệ nondipper cao hơn.

+ Tỷ lệ quá tải áp lực tâm thu, tâm trương ở bệnh nhân rối loạn lipid máu, tăng chỉ số khối lượng cơ thất trái cao hơn so với bệnh nhân có các chỉ số tương ứng ở mức bình thường song liên quan chưa có ý nghĩa với chỉ số khối cơ thể.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bauduceau B, et al (2000). The impact of dipper and non-dipper charateristics in the fluctuation of arterial blood pressure. A study of 484 diabetic patients. Arch Mal Coeur Vaiss; 93 (8): 969 - 973. 2. Berrut G, et at (1994). Value of ambulatory blood pressure monitoring in type 1 diabetic patients with incipient diabetic. Am J Hypertens: 7 (3): 222 -227. 3. Frattola A, Parati G, Cuspidi C (1993). “Prognostic value of 24-hour blood pressure variability”. J Hypertens, 11, pp. 1133-1137.

4. Hassan MO, et al (1993). Loss of the nocturnal dip and increased variability of blood pressure in normotensive patients with non insulin - dependent diabetes mellitus. ClinPhysiol: 13 (5): 519 - 523.

5. Jermendy G, et al (1996). Day - night blood pressure variation in normotensive and hypertensive NIDDM patients with asymptomatic autonomic neuropathy. Diabetes Res ClinPract: 34 (2): 107 - 114). 6. Narkiewicz K, et al (1993). Circadian rhythm of blood pressure and heart rate in hypertension with type 2 diabetes mellitus. Kardiol Pol:39(7): 23- 26. 7. Lafferty A, et al (2000). Ambulatory blood pressure, microalbuminuria and autonomic neuropathy in adolescents with type 1 diabetes. Diabetes care: 23 (4): 533- 538. 8. Lindsay R, et al (1995). Reduced diurnal variation of blood pressure in non insulin- dependent diabetic patients with microalbuminuria. J Hum Hypertens: 120 - 130. 9. Przewlocka M, et al (1999). Diurnal variation of blood pressure in type 2 diabetic patients. Pol MerkuriuszLek: 7 (42): 253 - 255. 10. Yamamoto Y et al (1998).“ dverse effect of nighttime blood pressure on the outcome of lacunar infarct patients” Strocke, 29 (3), pp. 570 - 576. 11. Angeli F., Verdecchia P.,(2005), “How Can We Use the Results of Ambulatory Blood Pressure Monitoring in Clinical Practice?” Hypertension, 46 (25), pp. 987-990.

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 81

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai 12. Anderson EA, Hoffman RP, Balon TW et al (1999). Hyperinsulinemia produces both sympathetic neural activation and vasodilation in normal humans.

13. Albarran OG, Garcia RR (2001). Correlation between insulin suppression test and in hypertensive and normotensive obese insulin sensitivity check index quantitative patients.Diabetes care; 24(11): 1998-99. 14. Bellomo G., Narducci P., Rondoni F., et al. (1999) “Prognostic value of 24-hour blood pressure in pregnancy”. J M , 282, pp.1447-52. 15. Bell.D.S.H (1989). Hypertension in the person with diabetes Amer. J med. Sci, vol 297 N 4/228 - 332. 16. Colin J., Giuseppe M., Gianfranco P., (2000), “ mbulatory bood pressure monitoring and organ damage”, AHA, hypertension, 36, pp. 894-898. 17. Colwell JA (2000). Multifactorial aspects of the treatment of the type 2 diabetic patients.Metabolism; 12 (suppl 1): 1- 4. 18. Ersoy C, ImamoglusBudak F (2005). Effect of amlodipine on insulin resistance & tumor

factor alpha levels in hypertensive obese type 2 diabetic patients. Indian J Med Res;120(5):481- 8.

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 82

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai

CẬP NHẬT VỀ HELICOBACTER PYLORI: ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH, CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NĂM 2012

Đặng Ngọc Quý Huệ11, Trần Văn Huy

Tóm tắt

Helicobacter pylori (Hp) gây ra hầu hết các bệnh lý dạ dày tá tràng. Lợi ích của việc tiệt trừ Hp đã rõ, nhưng kết quả điều trị Hp ngày càng giảm chủ yếu là do Hp kháng thuốc. Tình hình Hp kháng thuốc đang dần phổ biến và nghiêm trọng hơn ở Việt Nam và trên thế giới. Một số yếu tố có liên quan đến Hp đề kháng kháng sinh như giới nữ và bệnh khó tiêu không loét. Việc khảo sát tỷ lệ Hp đề kháng kháng sinh ở từng v ng, từng giai đoạn là kim chỉ nam để chọn phác đồ điều trị phù hợp theo Maastricht IV. Khi đã thất bại qua 2 lần điều trị, cần thử tính nhạy cảm của Hp với kháng sinh để có kế hoạch điều trị cho từng cá thể. Các biện pháp thử nghiệm nhạy cảm kháng sinh chuẩn được ưu tiên, trong đó E-test là chọn lựa ph hợp. Khi các test nhạy cảm kháng sinh chuẩn không có sẵn, nên d ng PCR. Cần phải hành động ngay để vừa giảm tỷ lệ Hp đề kháng kháng sinh và vừa tìm ra các phác đồ đạt hiệu quả- giá thành mà bệnh nhân lại dung nạp tốt. Abtract:

UPDATE ON HELICOBACTER PYLORI ANTIBIOTIC RESISTANCE, DIAGNOSIS AND TREATMENT IN 2012

Helicobacter pylori infection is the main cause of most gastroduodenal diseases. Although the benefit of Hp eradication is proved clearly, the result of Hp eradication therapy has been gradually decreased due to Hp antibiotic resistance. that has been increasingly common and serious both in Vietnam and all over the world. There are some factors related to this matter such as female and non-ulcer dyspepsia. Investigating the prevalence of Hp resistance to antibiotics in each region, each period is the most decisive factor to choose the appropriate therapy according to Maastricht IV. Once being failed on the- second- time treatment, it is necessary to test Hp’s susceptibility to antibiotics in order to have right treatment planning for each one. Standard Helicobacter pylori susceptibility tests will be done first, and E-test is appropriate. When these tests are not available, do PCR. It is important to do such actions as soon as possible not only to decrease the prevalence of Hp antibiotic resistance but also to find out the cost- effective therapy tolerated well by patients. Đặt vấn đ :

Việc khám phá ra Helicobacter pylori (Hp) là nguyên nhân quan trọng gây ra hầu hết các bệnh dạ dày tá tràng, từ viêm loét ống tiêu hoá, u M LT đến ung thư dạ dày đã làm thay đổi quan niệm bệnh lý dạ dày từ không phải do nhiễm khuẩn chuyển sang do nhiễm khuẩn Hp; sau đó là việc d ng thuốc điều trị tiệt trừ Hp đã chữa lành và cải thiện rõ rệt tiên lượng các bệnh lý này- thật sự là một thay đổi lớn trong ngành tiêu hoá [23].

Trong những năm đầu sau khi phân lập, việc điều trị tiệt trừ Hp có vẽ khá thuận lợi. Năm 1996, nghiên cứu (NC) M CH I ở Châu Âu với phác đồ O C cho kết quả điều trị tiệt trừ Hp cao đến 95-96% [18]. Tại Việt Nam, theo T.T. Trung, phác đồ O C đạt 96.5% tiệt trừ Hp năm 1998/1999 [39].

Tuy nhiên càng về sau này, tỷ lệ điều trị tiệt trừ Hp thành công ngày càng giảm. Phác đồ bộ ba chuẩn gồm ức chế bơm proton + MO/Nitroimidazol +CL đã giảm đi 20-40% hiệu quả tiệt trừ Hp[40]. Qua 20 NC từ 1999-2003 về hiệu quả của phác đồ PPI+ MO+CL , Megraud F. rút ra: tỷ lệ điều trị tiệt trừ Hp thành công ở nhóm Hp nhạy cao hơn nhóm đề kháng CL , 87.8% sv 18.3%, OR 24.5 (95% CI 17.2-35.0), p<0.001[23]. Năm 2007, Fichbach L. đã tiến hành một phân tích gộp trên 10178 bn, rút ra kết luận: Hp đề kháng CL làm giảm hiệu quả của phác đồ gồm kháng tiết

11 Nghiên cứu sinh Đại học Y Dược Huế

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 83

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai + MO+CL đến 66% và Hp đề kháng Nitroimidazol làm giảm hiệu quả của phác đồ gồm kháng tiết +CL +Nitroimidazol khoảng 18% [6].

Ở nước ta, năm 2009, theo T.T.Trung phác đồ E C tiệt trừ Hp chỉ đạt 68.3% [39]; N.T.V.Hà, 2011, tỷ lệ tiệt trừ Hp của L C ở nhóm nhạy cảm cao hơn nhóm kháng CL 78.2% sv 28.3%, p=0.001[32].

Nguyên nhân chính của việc hiệu quả tiệt trừ Hp của các phác đồ, đặc biệt phác đồ chuẩn giảm dần, phát xuất từ nhiều phía: do bác sĩ, do bệnh nhân và cơ địa, do cơ chế quản lý thuốc và đặc biệt do chính vi khuẩn Hp đã tự vệ bằng cách đề kháng kháng sinh (đkks).

Do có hơn 50% dân số thế giới [13] và khoảng 60%-74.6% dân số Việt Nam bị nhiễm Hp[12]; do WHO và tổ chức ung thư quốc tế- I RC đã xếp Hp vào nhóm I sinh ung thư [14], nên việc tìm ra các phác đồ để điều trị tiệt trừ Hp, đặc biệt Hp kháng thuốc, phải thành công >80%- grade D, theo ý định điều trị (ITT)[11],[20], hoặc thậm chí ít nhất 90% theo protocol (PP) [9], thật sự cần có một chiến lược tiếp cận đồng bộ của cả giới y học và cộng đồng. Bài viết này nhằm tổng quan lại tình hình Hp đề kháng kháng sinh, các phương pháp chẩn đoán kháng thuốc và thái độ xử trí Hp kháng thuốc hiện nay. Tình hình p đ kháng kháng sinh trên thế giới v trong nước

Trong những năm gần đây, nhiều NC cho thấy tình hình Hp đề kháng kháng sinh ngày càng trở nên thường gặp, cả ở Việt Nam và trên thế giới, trong đó quan trọng và phổ biến nhất là đề kháng CL và MET, tiếp đến là QUI và các kháng sinh khác [19],[29],[38]. Tỷ lệ Hp ĐKKS thay đổi t y theo địa lý. Phân tích gộp qua 31 NC giai đoạn 1993- 2009 [4] đã khái quát tình hình Hp ĐKKS ở các châu lục [4],[41], như hình 1.

Các kháng sinh hiện đang thường d ng để điều trị tiệt trừ Hp: MO, CL , MET, LEV, TET, RIF và FUR. Hp đề kháng kháng sinh có thể đề kháng với 1 hoặc nhiều kháng sinh trong các loại kháng sinh này.

Hp kháng CLA: Ở Trung Quốc, tỷ lệ Hp đề kháng với CL tăng từ 14.8 to 65.4%, từ năm 2000 đến 2009 [8]. Cho đến năm 2010, ở Mỹ và một số nước phát triển ở Châu Âu và Châu Á, tần suất Hp ĐKKS với CL cao ≥20%; Tây Ban Nha, Thổ Nhĩ Kỳ và Cameroon có tỷ lệ Hp đề kháng CL rất cao: 49.2, 48.5 và 44.7% [3], Ấn Độ 2003: 45% [13]; trong khi ở Thái Lan khá thấp, năm 2011: 3.0%[19]. Còn ở miền nam BaLan thì tỷ lệ Hp đề kháng CL từ 2006- 2008 là 34%, trong đó ĐKKS nguyên phát 21%, thứ phát 80%; đến năm 2009-2011, giảm chỉ còn 22% trong đó ĐKKS nguyên phát 19%, thứ phát 38%[15]. Ở Nhật, 2011, 55.6% Hp đề kháng CLA [42].

Hình 1: Tỷ lệ Hp đề kháng kháng sinh ở bốn châu lục khác nhau (1993-2009)[41] Hp kháng MET: tại Đài Loan, tỷ lệ Hp đề kháng với MET thay đổi từ 27.6% giai đoạn 1998- 2007 so với 51.9% giai đoạn 2004- 2005 [4], đến năm 2009 là 11% [13]. Trung Quốc có tỷ lệ Hp đề

84 Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai kháng với MET tăng từ 38.9 đến 78.8%, từ 2000 đến 2009 [8]. Năm 2010, tần suất Hp đề kháng MET rất cao ≥80% được báo cáo ở Châu Phi, Châu Á và Nam Mỹ; đặc biệt ở Senegal: 90% và Cameroon: 93.2% [3]. Tại Đông Nam Á 2006: 100%[13], Malaysia 2011: 75.5% [10].

Hp kháng QUI: Hp đề kháng tiên phát với Quinolone khoảng ≥10% ở các nước phát triển Châu Âu và Châu Á [3]. Ở Đài Loan, năm 2009: 9% [13]; Nhật 2001-2004: 14.9% [4], năm 2011 tăng: 38.6% [42]. Bảng 1: Tần suất Hp đề kháng kháng sinh ở một số quốc gia

Loại kháng sinh Quốc gia Thời gian, N Amo Cla Met Lev Tet Đa kháng

Bỉ [29] 1990-2009

Đài Loan [4]

Thái Lan [19] 0% 1998 1.0% 2004 36.1% 2005-2011 (1327) 5.6% 23.7% 30.6% 27.6% 51.9% 3.0% 47.1%

Trung Quốc [38] 2008-2010 (562) 0.01% 1.9% 4.9% 37.8% 69.7% 36.4% 2.3% 5.0%

Hp đề kháng các kháng sinh khác: theo Boyanova L. báo cáo năm 2010, đề kháng tiên phát với MO thấp 0-2% ở Châu Âu, nhưng cao hơn 6-59% ở Châu Phi, Châu Á và Nam Mỹ. Có sự giảm đề kháng với MO ở Trung Quốc 2.1 (2000) còn 0.3% (2009) [41]. Tương tự, đề kháng TET 0-5% ở hầu hết các nước và có cao hơn 9-27% ở Châu Á và Nam Mỹ. Sự gia tăng đề kháng với CL , Quinolone và đề kháng đa thuốc chỉ 0-5% ở Châu Âu nhưng thường gặp hơn ở Braxin [3]. Tỷ lệ Hp đề kháng MO bằng 0% ở một số NC năm 2011 như Goh và Karczewska [10],[16], nhưng tỷ lệ này tăng lên đến 49.5% rồi 72.7% sau 2-3 lần điều trị Hp thất bại [35]. Bảng 1 trình bày tỷ lệ Hp đề kháng kháng sinh cụ thể ở một số quốc gia.

Rifabutin: là kháng sinh mới, d ng trong điều trị lao, gần đây được sử dụng trong liệu pháp cứu vãn để tiệt trừ Hp. Chỉ định rất hạn chế do nguy cơ gia tăng đề kháng của vi khuẩn lao với RIF sẽ làm cho việc điều trị lao gặp khó khăn. Tỷ lệ Hp đề kháng RIF rất thấp, theo phân tích tổng quan hệ thống từ năm 2006-2009 trên toàn thế giới là 1.4% [4], và theo NC tại Nhật qua 7 năm từ 2004- 2011 là 0.24% [34]. Furazolidon: là kháng sinh nhóm nitrofurans. Tỷ lệ Hp đề kháng FUR ở Brazil theo Mendoca là 4% [27], ở Iran 2007 là 9% [13] .

Đa đề kháng thuốc: khi Hp đề kháng ≥2 kháng sinh gọi là đa kháng thuốc. Một số nơi có tỷ lệ Hp đa kháng thuốc cao như: laska 1999-2003: 15%, Hồng Kông 2004-2005: 8.9% và Đức 2006- 2007: 15.1%, trong đó ở Đức có 13.4% Hp đề kháng với 3 loại kháng sinh CL +MET+LEV; Ở Bulgari, có gần 5% Hp đề kháng với 4 loại kháng sinh: CL +MET+LEV+RIF [4]. BN đã điều trị tiệt trừ Hp có tỷ lệ Hp đa kháng thuốc cao hơn nhóm chưa điều trị, 15.4% sv 4.2%, p<0.05[2]. Một số nghiên cứu về Hp kháng thuốc ở Việt Nam: tình hình Hp đề kháng kháng sinh tại nước ta cũng không khả quan gì hơn so với thế giới (bảng 2). Hp đề kháng với MO thất thường, dao động từ 0%-43.6%; đề kháng với TET vẫn còn thấp. Tỷ lệ Hp ĐKKS với LEV khá cao 18.4% và chỉ có 1 nghiên cứu.

Đáng lưu ý: tất cả các nghiên cứu trên đều có tỷ lệ Hp đề kháng với CL cao >20% và với MET rất cao >50%- 95.5%; Tỷ lệ bệnh nhân đề kháng CL ở tp.HCM cao hơn ở Hà Nội 49% so với (sv) 18.5%, p=0.001[1]. Tỷ lệ Hp đa kháng năm 2012 của Việt Nam cao hơn nhiều so với các nước.

Bảng 2: Tần suất Hp đề kháng kháng sinh các nghiên cứu trong nước

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 85

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai

Loại kháng sinh Tác giả Thời gian Amo Cla Met Lev Tet Đa kháng

0%

Lê Đình Minh Nhân [17] Nguyễn Văn Thịnh [33] Nguyễn Thị Nguyệt [31] 2006 2009 2010 38.5% 50.8% 33.9% 21.4% 94.6% 35.5% 26.67% 95.5% 9.2% 21.4% 17.78%

Nguyễn Thị Việt Hà [32] Nguyễn Đức Toàn [30] 2011 2012 0.5% 50.9% 65.3% 43.6% 36.6% 94.2% 20.9%

2012 Binh T.T [1] 0% 33% 69.9% 18.4% 5.8% 56.4% CLA+MET 24.3%

Trong khi vấn đề Hp đề kháng MET có thể vượt qua bằng cách tăng liều và thời gian điều trị [21] thì việc Hp đề kháng với CL và LEV lại quá khó khăn trên lâm sàng do không thể vượt qua bằng tăng liều và kéo dài thời gian điều trị [37]. Đề kháng của Hp với CL càng cao thì hiệu quả tiệt trừ Hp càng giảm. Cơ chế p đ kháng kháng sinh

Từng loại KS khác nhau có các cách khác nhau tác động lên Hp để tiệt trừ Hp, và ngược lại, chính Hp sinh ra các cơ chế khác nhau đề kháng lại các KS. Hp đề kháng kháng sinh có thể là tiên phát hoặc thứ phát. Đề kháng tiên phát do tự vi khuẩn đột biến, đề kháng thứ phát thường gặp với một kháng sinh sau khi d ng nó điều trị cho một bệnh lý khác hoặc điều trị Hp thất bại. Các cơ chế ĐKKS [7],[22],[26],[41], (bảng 3).

Với CL : liên quan đến gen 23S rRN trong tiểu phần 50S ribosom, do đột biến gen ở vị trí 2143 (chuyển tới G); các đột biến khác ở vị trí 2142 ( -G) và 2182 (C-T). Cơ chế bơm ngược thuốc proton ra khỏi tế bào, ngăn kháng sinh gắn với ribosom đóng vai trò quan trọng trong đề kháng thứ phát của CL .

Với MET: cơ chế phức tạp và liên quan đến các gen frx và rdx . Có thể Hp chỉ đề kháng kiểu hình mà không phát hiện được đột biến ở 2 gen trên, nên có thể có cơ chế khác kết hợp, ví dụ vai trò của protein Fur. Bảng 3: Các vị trí gen đột biến liên quan đến nhóm kháng sinh Hp đề kháng

Nhóm kháng sinh Gen liên quan Macrolides Metronidazol Quinolones Rifamycines Amoxicilline Tetracycline 23S rRNA rdxA, frxA gyrA rpoB pbp-1A 16S rRNA Với MO: liên quan gen pbp-1 , do Hp thay đổi protein gắn kết với penicilline, có 3 vị trí thay đổi liên quan đến Hp đề kháng MO là Ser 414 Arg, Thr 556Ser và Asn 562.

Với TET: do đột biến gen 16S rRN , ngoài ra, sự có mặt hay không của carbonyl cyanide m- chlorophenylhydrazone (CCCP), sẽ ảnh hưởng đến sự tích tụ kháng sinh trong tế tào và tạo ra sự đề kháng có ý nghĩa trong lâm sàng. Với LEV/quinolone: do đột biến gen gyrase (gyr ), mà chủ yếu có lẽ ở sn87 hoặc Asp91 ; đột biến gyrB cũng được xác định ở Hp đề kháng LEV.

Với Rifabutin: thuốc tác động trực tiếp lên rpoB của Hp; cơ chế Hp đề kháng với Rifabutin vẫn còn chưa rõ, một số nghiên cứu chỉ ra đề kháng chéo giữa rifabutin và rifampin bởi đột biến ở rpoB vị trí 524, 525 và 585 [41].

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 86

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai

Đề kháng kháng sinh có thể là nguyên phát hoặc thứ phát. Nguyên phát là do chính bản thân vi khuẩn gây đột biến gen và tự tạo khả năng đề kháng kháng sinh. Đề kháng thứ phát thường do Hp đã tiếp xúc với kháng sinh từ cộng đồng do bn được điều trị bệnh lý khác như: tai mũi họng, hô hấp, viêm phần phụ, … hoặc do chính quá trình một bn được điều trị tiệt trừ Hp nhưng thất bại. Các yếu t ảnh hư ng đến p đ kháng kháng sinh

Việc Hp đề kháng với kháng sinh làm giảm hiệu quả của các phác đồ điều trị tiệt trừ Hp không đạt như mong muốn, nghĩa là ít nhất phải đạt >80% [11]. Đối mặt với khó khăn này cần giải quyết bằng 2 đường: một là phải thử nghiệm xem Hp đề kháng với kháng sinh nào để tránh, không d ng hoặc thay đổi cách d ng ph hợp; hai là tìm các yếu tố ảnh hưởng đến việc Hp ĐKKS làm thay đổi các yếu tố đó theo hướng có lợi cho điều trị nếu có thể.

Một số nghiên cứu đã được tiến hành để tìm hiểu về vấn đề này, liên quan đến tuổi, giới, tiền sử d ng thuốc, đã điều trị tiệt trừ Hp thất bại, đánh giá tiêu thụ các kháng sinh liên quan các phác đồ điều trị, bệnh lý cơ bản, … Một NC tổng quan hệ thống từ 1993-2009 của De Francessco V. năm 2010 rút ra: với Hp đề kháng CL nguyên phát gặp nhiều ở nữ > nam (OR 1.4, 95% CI= 1.2-1.5), khó tiêu không loét > loét tiêu hoá (OR 1.6, 95%CI= 1.3-1.8), p<0.05. Trong khi với MET thì nữ cũng nhiều hơn nam nhưng loét tiêu hoá lại nhiều hơn khó tiêu không loét, p<0.05. Đề kháng với LEV gặp ở người >45 tuổi nhiều hơn <45 tuổi, p<0.05 [4]. Qua phân tích việc kê toa ngoại trú ở 18 nước Châu Âu từ năm 2001-2008 để nhận xét tình hình Hp đề kháng kháng sinh trong 2 năm 2008- 2009 cho thấy: khi gia tăng mức tiêu thụ quinolone thì tỷ lệ Hp đề kháng LEV cũng gia tăng, p=0.0013; khi tăng d ng macrolid tác dụng dài thì tỷ lệ Hp đề kháng CL càng cao, p=0.036[25]. Tại Mỹ, năm 2002, nghiên cứu trên 3624 bn, cho thấy: Hp đề kháng CL cao hơn khi bn có tuổi cao, phái nữ, bệnh loét không hoạt động. Đề kháng MET phối hợp chặc chẽ với giới nữ. Đề kháng với MO thường thấp và không phối hợp có ý nghĩa với bất kỳ nguy cơ nào [28]. Nghiên cứu ở Thái Lan, năm 2011 rút ra kết luận: bệnh nhân >40 tuổi có nhiễm Hp thì tỷ lệ Hp đề kháng cao hơn nhóm <40 tuổi, với cả 3 loại kháng sinh: MO, CL và MET, p<0.05[19].

Tại Việt Nam, nghiên cứu trên bệnh nhi tại BV Nhi TW của N.T.V. Hà cho thấy Hp đề kháng CL gặp nhiều hơn ở trẻ sống ở thành phố hơn nông thôn; ngược lại kháng MET gặp ở trẻ nông thôn nhiều hơn và gặp ở trẻ nam nhiều hơn nữ, p<0.05[32]. Nhiều lý do để giải thích cho vấn đề ngày càng tăng tỷ lệ Hp đề kháng KS, đặc biệt CL . Thứ nhất: CL được kê toa đơn trị liệu một cách rộng rãi rông rãi cho các bệnh lý nhiễm tr ng hô hấp, tai mũi họng. Thứ hai: tần suất Hp đề kháng với kháng sinh ở những v ng khác nhau liên quan đến mức tiêu thụ kháng sinh trong v ng, ví dụ ở các nước có chính sách d ng macrolid khôn ngoan thì tỷ lệ Hp ĐKKS vẫn thấp. Thứ ba: các chủng Hp khác nhau ở những v ng địa lý khác nhau (các type: Đông Á, Nam-Trung Á, Châu phi- Iberian và Châu Âu) có thể là một yếu tố giải thích cho sự khác biệt về tính đề kháng KS [41]. Đề kháng của Hp với CL và LEV hầu như do việc d ng những thuốc này vì những nhiễm tr ng khác hơn là do điều trị Hp[24]. Các kỹ thuật chẩn đoán p đ kháng kháng sinh

Có 2 kỹ thuật xác định Hp kháng thuốc và tương ứng với 2 cách thể hiện ĐKKS: đề kháng kiểu hình và đề kháng kiểu gen [22],[26]. Hai kỹ thuật đó là: kỹ thuật nuôi cấy, định danh, làm KSĐ, MIC và kỹ thuật sinh học phân tử. Đề kháng kiểu hình: dựa trên nguyên lý khuếch tán hoặc pha loãng. Trước hết phải nuôi cấy, định danh Hp (+), sau đó làm kháng sinh đồ cho Hp, dựa trên quan sát, đánh giá đáp ứng của Hp trên in-vitro với các nồng độ kháng sinh bằng khuếch tán hoặc pha loãng và xác định MIC. Đề kháng kiểu gen: dựa vào xác định kiểu gen bằng PCR. Sau khi xác định Hp (+) bằng PCR, tiếp tục khảo sát cấu trúc gen Hp có hay không có bất thường ở những v ng gen gây đột biến kháng thuốc.

Phương pháp kiểu hình thường được d ng để đánh giá tính nhạy cảm của Hp với kháng sinh, tuy nhiên, đề kháng gây ra là do đột biến gen nên phương pháp sinh học phân tử đang được sử dụng, đặc biệt với CL , và đang phát triển cho các kháng sinh khác [26].

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 87

Phương pháp ác định p Đ S ki u hình ằng kháng sinh đồ v MIC gồm 4 phương

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai pháp sau [22],[23],[26]: Phương pháp pha loãng kháng sinh thủ công: - Hòa loãng đĩa thạch (agar dilution): là phương pháp tin cậy để làm tham chiếu cho các phương pháp khác. Có nhiều đĩa thạch với nhiều nồng độ kháng sinh khác nhau giảm dần, cho Hp vào tất cả các đĩa và quan sát đĩa có nồng độ thấp nhất ức chế được sự phát triển của Hp. Phương pháp này được CLSI và nhóm nghiên cứu về Hp Châu Âu chấp nhận làm test nhạy cảm kháng sinh cho Hp [22]. - Vi pha loãng Broth (Broth microdilution): là phương pháp không được d ng thường xuyên do Hp là vi khuẩn khó nuôi cấy. Pha loãng kháng sinh với nhiều nồng độ khác nhau giảm dần trên hàng loạt ống nghiệm, cho Hp vào tất cả các ống nghiệm và quan sát ống có nồng độ thấp nhất ức chế được sự phát triển của Hp.

Quy trình của cả 2 cách làm trên đều gồm pha kháng sinh với nhiều nồng độ khác nhau rất chi tiết vào nhiều ống nghiệm, giếng thạch, rất thủ công, tỷ mỷ, tốn công, tốn thời gian và đòi hỏi kỷ thuật viên phải thật sự có kinh nghiệm.

Phương pháp không pha loãng kháng sinh thủ công: - Phương pháp khuếch tán đĩa thạch (disk diffusion/ Kirby-Bauer): là phương pháp dễ nhất và kinh tế nhất. Một đĩa thạch có thể đặt 6-7 loại đĩa kháng sinh khác nhau, quan sát và đo đường kính v ng vô khuẩn, xác định tính nhạy cảm và MIC theo bảng hướng dẫn của CLSI (Clinical Laboratory Standards Institute). - Epsilometer test: nguyên lý dựa vào khuyết tán. Đặt que E-test đã được nhúng sẵn kháng sinh cần thử theo gradient nồng độ đã vạch trên que E-test (mcg/mL) vào đĩa thạch và đọc kết quả định lượng MIC trên que nhúng là con số ở điểm gặp nhau của hình elip và que E-test.

Hình 2: Các phương pháp xác định tính nhạy cảm kháng sinh bằng định lượng MIC

E-test là kỹ thuật dễ làm, độ chính xác cao khi so với các phương pháp tham chiếu khác như phương pháp hoà loãng khay thạch, phương pháp vi pha loãng Broth và phương pháp khuyết tán đĩa thạch. E-test tương quan tốt với phương pháp hoà loãng đĩa thạch 91.3% và 98.8% với các mức pha loãng 1 và 2log2; E-test càng tương quan tốt hơn với phương pháp vi pha loãng Broth, 91.6% và 99.1% với các mức pha loãng 1 và 2log2[36].

Phương pháp ác định p Đ S ki u gen ằng PCR Hp đề kháng kháng sinh chủ yếu là do đột biến gen, mà trong hầu hết các trường hợp các vị trí đột biến được biểu hiện và dễ dàng phát hiện với phương pháp sinh học phân tử [26], trong đó phương pháp dựa vào PCR thường d ng nhất, riêng MET là một kháng sinh phức tạp, cần tiếp tục phát triển phương pháp kiểu hình và phương pháp mới phát hiện protein rdx .

Đối với CL , xác định Hp có đột biến ở 23S rRN có thể cần hoặc không cần khuếch đại gen. Khi d ng khuếch đại gen, có 2 phương pháp chính là: PCR-RFLP và real-time PCR. FISH là

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 88

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai phương pháp không cần khuếch đại gen. Trong khi real-time PCR vừa có thể phát hiện Hp trực tiếp từ mẫu sinh thiết vừa xác định được vị trí gen đột biến thì một các tiếp cận khác với 2 đầu dò cho kết quả nhanh hơn trong vòng 2 giờ mà lại có độ ph hợp với kiểu hình rất cao, 96.4% [26]. Gần đây việc áp dụng PCR với mẫu bệnh phẩm phân, một biện pháp không xâm, là một cuộc cách mạng trong xác định tính nhạy cảm của Hp với kháng sinh [23],[26].

Với các kháng sinh khác, việc áp dụng PCR còn ít: Quinolones- d ng phương pháp phân tích đường cong FRET-melting; d ng test GenoType HelicoDR để xác định đột biến gen ở codon 87 và 91; TET: dùng phương pháp PCR-RFLP. Phương pháp sinh học phân tử cũng xác định được Hp đề kháng Rifabutin do có đột biến gen ở vị trí rpoB [34]; cần có những hiểu biết sâu hơn về đột biến gen pbp-1 để tìm phương pháp sinh học phân tử phát hiện Hp đề kháng MO [26].

Khi so sánh 2 phương pháp xác định tính đề kháng kháng sinh của Hp trong c ng một nghiên cứu, Francessco đã nhận thấy: tỷ lệ đề kháng kiểu hình thấp hơn kiểu gen, 18.4% sv 37.6%, p<0.001, và sự nhất quán về kết quả của cả 2 phương pháp là 71.2% trường hợp [5].

Phương pháp PCR để xác định tính đề kháng kháng sinh của Hp hiện vẫn còn chưa phổ biến, chỉ áp dụng cho nghiên cứu, vì 2 lý do: giá thành cao và tính khả thi về phương tiện ở từng cơ sở y tế khác nhau. Trong các phương pháp xác định Hp ĐKKS kiểu hình thì E-test khá tiện lợi, dễ d ng, giá cả hợp lý, khả thi và quan trọng là tin cậy; E-test đã được WHO công nhận từ năm 1988. Thái độ ử tr p đ kháng kháng sinh theo M stricht IV[21]: CL được xác định là kháng sinh chìa khóa trong điều trị tiệt trừ Hp, chính vì thế tỷ lệ Hp đề kháng với CL cũng là chìa khóa cho hướng dẫn điều trị trong Maastricht IV, 2012 (sơ đồ 1).

Thứ nhất, dựa vào sơ đồ này, ch ng ta nhận thấy tỷ lệ Hp kháng CLA <20% hay > 20% ở mỗi v ng, mỗi đất nước là một con số tiên quyết, nó quyết định cho việc Bác sĩ sẽ chọn phác đồ điều trị nào cho ph hợp với người bệnh hiện có Hp cần được điều trị, mà bệnh nhân đó chưa từng được điều trị, theo 2 nhánh khác nhau. Nhánh 1- khi p Đ CL 2 % tình huống này do mức Hp đề kháng CL còn thấp nên CL vẫn còn tác dụng tốt và được chọn vào phác đồ chuẩn ngay từ đầu. Chúng ta có thể 1 trong 3 phác đồ trong trị liệu thứ nhất (1st- line), gồm: hoặc PPI-C , hoặc PPI-CM, hoặc phác đồ 4 thuốc có Bismuth (PPI+B+M+T- PBMT). Nếu thất bại với trị liệu thứ nhất, thì chúng ta theo sơ đồ để chỉ định tiếp trị liệu thứ 2, gồm: hoặc phác đồ PBMT, hoặc PPI-L . Chọn phác đồ nào trong trị liệu thứ 2 là t y vào việc phác đồ nào đã được sử dụng trong trị liệu thứ nhất, nếu trong trị liệu thứ nhất đã sử dụng PPI-C hoặc PPI-CM, thì trị liệu thứ 2 phải chọn là PBMT; ngược lại nếu trong trị liệu thứ nhất đã d ng PBMT thì phải chọn PPI-LA trong trị liệu thứ 2.

Nhánh 2- khi p đ kháng CL >2 % do việc Hp đề kháng với CL làm giảm tỷ lệ tiệt trừ Hp thấp đến 10-30% nên hoặc loại CL khỏi phác đồ điều trị trên nhóm bệnh nhân này, hoặc phải có cách d ng khác đối với CL . Trị liệu thứ nhất gồm 3 phác đồ, mỗi phác đồ đều gồm 4 thuốc và cách sử dụng có khác nhau. Chúng ta có thể chọn hoặc phác đồ 4 thuốc có Bismuth PBMT hoặc phác đồ 4 thuốc không có Bismuth (gồm phác đồ trình tự P-A 5 ngày-tiếp theo P-C 5 ngày cho đủ 10 ngày và phác đồ đồng thời P-CAM). Thứ hai: khi nào cần thử tính nhạy cảm của Hp với kháng sinh? ở cả 2 nhánh 1 và 2, nếu Hp vẫn chưa bị diệt sau trị liệu thứ 2: chỉ định trị liệu thứ 3: điều trị dựa vào kháng sinh đồ của Hp, (EL:4, GOR: A). Thứ ba: Chọn test nào để xác định tính đề kháng của Hp khi có chỉ định? Masstricht IV ưu tiên test nhạy cảm chuẩn trước, nếu không có sẵn, thì PCR có thể d ng để phát hiện Hp và xác định Hp đề kháng CL và/hoặc QUI qua mẫu sinh thiết dạ dày, (EL: 1b, GOR: A). Thứ tƣ: ứng dụng thực tế nhƣ thế nào? không phải tất cả các v ng, các nước đều làm được khảo sát về tỷ lệ Hp đề kháng CL . Nếu vậy dựa vào đâu để điều trị? Nếu chọn ngẫu nhiên hoặc cảm tính một phác đồ nào đó trong sơ đồ trên để điều trị cho người bệnh thì khả năng tiệt trừ Hp sẽ

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 89

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai là may rủi mà lại làm tăng tỷ lệ Hp đề kháng kháng sinh thứ phát. Lưu ý rằng ở cả 2 nhánh 1 và 2 của sơ đồ, trong trị liệu đầu tiên đều có PBMT, cho d tỷ lệ Hp đề kháng CL <20% hay >20%.

Như là một suy luận logic, chúng ta có thể chọn phác đồ PBMT cho bệnh nhân chưa từng được điều trị Hp, mà bệnh nhân này đang sống ở v ng chưa có điều tra về tỷ lệ Hp đề kháng CL , giống như một số tỉnh thành của nước ta. Không những thế, phác đồ PBMT cũng là chọn lựa, khi trước đó bệnh nhân đã được điều trị tiệt trừ Hp mà chưa sử dụng phác đồ này. Tuy nhiên, so với các phác đồ khác trong sơ đồ, việc tuân thủ điều trị là vấn đề cần được giải thích kỹ cho người bệnh khi áp dụng phác đồ PBMT. Tình hình thực tế ở nước ta qua các nghiên cứu từ 2006-2012, đều có tỷ lệ đề kháng >20% (21.4-50.9%) [1],[17],[30],[31],[32],[33], nên xem xét quyết định bỏ phác đồ P- C /M trong thực tế (Treatment, Statement 7: nên bỏ phác đồ bộ ba chuẩn có chứa PPI+CLA khi không làm test nhạy cảm kháng sinh ở những vùng có Hp đề kháng CLA 15-20%), hoặc phải làm một nghiên cứu về tỷ lệ Hp đề kháng CL trong cộng đồng. Sơ đồ 1: Hướng dẫn chọn lựa phác đồ điều trị Hp theo tỷ lệ Hp đề kháng Clarithromycin

Tỷ lệ Hp đề kháng Clarithromycin trong vùng?

> 20%

Hoặc 4 thuốc có Bismuth: PBMT

Hoặc PPI-CA

< 20%

Hoặc PPI-CM

Nếu không có sẵn Bismuth, thì chọn 4 thuốc không có Bismuth:

Hoặc 4 thuốc có Bismuth: PBMT

Hoặc phác đồ trình tự PA-PCM

Hoặc phác đồ đồng thời PACM

Hoặc PPI-LA

1st line

Hoặc 4 thuốc có Bismuth: PBMT Hoặc PPI-LA

2nd line

3rd line

Sau 2 lần thất bại: chọn lựa kháng sinh điều trị cần dựa vào test nhạy cảm Hp với kháng sinh

Khi bệnh nhân dị ứng với Penicillin: nếu ở v ng có Hp đề kháng CL thấp →với trị liệu thứ nhất nên chọn P-CM (nhánh 1, trị liệu thứ nhất); v ng đề kháng CL cao →nên chọn PBMT hoặc có thể P-TM (nhánh 2, trị liệu thứ nhất). Ở trị liệu thứ hai, khi dị ứng với penicillin ở v ng có đề kháng QUI thấp, nên chọn P-LC.

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 90

Các biện pháp làm tăng hiệu quả phác đồ tiệt trừ Hp cũng sẽ làm giảm tỷ lệ Hp ĐKKS

Bệnh nhân: cần giảm cân nặng nếu béo phì; nên bỏ thuốc lá vì nguy cơ thất bại điều trị gần

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai Ngoài các phác đồ trong sơ đồ trên nhƣ: bộ ba, bộ tứ có Bismuth, bộ tứ không có Bismuth, phác đồ nối tiếp, đồng thời và cứu vãn, hiện nay cộng đồng y học vẫn tiếp tục tìm kiếm phác đồ đơn giản, dễ tuân thủ nhưng tỷ lệ tiệt trừ Hp phải đạt yêu cầu tối thiểu >80% theo ITT [11]. thứ phát: gấp đôi (OR 1.95 95% CI 1.55-2.45);cần tuân thủ điều trị tốt. Bác sĩ: chọn phác đồ theo từng bước hướng dẫn của Maastrich IV; khi thất bại sau 2 lần điều trị bắt buộc phải cấy Hp và làm test nhạy cảm kháng sinh để dựa vào đó điều trị cho từng cá thể. Giải thích bệnh nhân về tác dụng phụ để họ tuân thủ điều trị tốt:không bỏ thuốc giữa chừng, d ng thuốc đúng cách, giờ giấc, trước hay sau ăn, …Lưu ý không tự thay thế thuốc: TET bằng Doxycycline, LEV và Moxifloxacin bằng Ciprofloxacin; MO bằng ugmentin; CL bằng các thuốc khác trong nhóm. Phối hợp thuốc hợp lý: nên d ng PPI có thể với liều gấp đôi liều chuẩn, d ng thêm probiotic, acetylcystein; không nên d ng thuốc tăng nhu động. Các cấp quản lý y-dược: điều đầu tiên cần thực hiện là khảo sát tính ĐKKS của Hp ở từng v ng để áp dụng Maastricht IV. Thành lập hội đồng kiểm soát d ng kháng sinh; quản lý dược tốt, không kê toa, bán thuốc tràn lan như CL cho các bệnh lý tai mũi họng và hô hấp, MET cho các bệnh tiêu hóa, LEV cho hô hấp, … đặc biệt cần quản lý nghiêm ngặt việc d ng các kháng sinh chìa khóa cho Hp như: CL , LEV. T i liệu th m khảo 1 Binh, T. T., Shiota, S., Nguyen, L. T., Ho, D. D., Hoang, H. H., Ta, L., et al. (2012). The Incidence of Primary Antibiotic Resistance of Helicobacter pylori in Vietnam. J Clin Gastroenterol, 47(3):233-8. 2 Boyanova, L. (2009). Prevalence of multidrug-resistant Helicobacter pylori in Bulgaria. J Med Microbiol, 58(Pt 7), 930-935. 3 Boyanova, L. & Mitov, I. (2010). Geographic map and evolution of primary Helicobacter pylori resistance to antibacterial agents. Expert Rev Anti Infect Ther, 8(1), 59-70. 4 De Francesco, V., Giorgio, F., Hassan, C., Manes, G., Vannella, L., Panella, C., et al. (2010). Worldwide H. pylori antibiotic resistance: a systematic review. J Gastrointestin Liver Dis, 19(4), 409-414. 5 De Francesco, V., Zullo, A., Ierardi, E., Giorgio, F., Perna, F., Hassan, C., et al. (2010). Phenotypic and genotypic Helicobacter pylori clarithromycin resistance and therapeutic outcome: benefits and limits. J Antimicrob Chemother, 65(2), 327-332. 6 Fischbach, L. (2007). Meta-analysis: the effect of antibiotic resistance status on the efficacy of triple and quadruple first-line therapies for Helicobacter pylori. Aliment Pharmacol Ther, 26(3), 343-357. 7 Francesco, V. D., Zullo, A., Hassan, C., Giorgio, F., Rosania, R. and Ierardi, E. (2011). Mechanisms of Helicobacter pylori antibiotic resistance: An updated appraisal. World J Gastrointest Pathophysiol, 2(3), 35-41. 8 Gao, W., Cheng, H., Hu, F., Li, J., Wang, L., Yang, G., et al. (2010). The evolution of Helicobacter pylori antibiotics resistance over 10 years in Beijing, China. Helicobacter, 15(5), 460- 466. 9 Georgopoulos, S. D., Papastergiou, V. and Karatapanis, S. (2012). Helicobacter pylori Eradication Therapies in the Era of Increasing Antibiotic Resistance: A Paradigm Shift to Improved Efficacy. Gastroenterol Res Pract, 2012, 35(1):56-65. 10 Goh, K. L., Navaratnam, P. (2011). High Helicobacter pylori resistance to metronidazole but zero or low resistance to clarithromycin, levofloxacin, and other antibiotics in Malaysia. Helicobacter, 16(3), 241-245.

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 91

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai 11 Graham, D. Y., Shiotani, A. (2008). New concepts of resistance in the treatment of Helicobacter pylori infections. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol, 5(6), 321-331. 12 Hoang, T. T., Bengtsson, C., Phung, D. C., Sorberg, M. and Granstrom, M. (2005). Seroprevalence of Helicobacter pylori infection in urban and rural Vietnam. Clin Diagn Lab Immunol, 12(1), 81-85. 13 Hunt R.H et al, (2011). World Gastroenterology Organisation Global Guideline: Helicobacter pylori in developing countries. J Clin Gastroenterol, 45(5), 383-388. 14 International Agency for Research on Cancer. (1994). Schistosomes, liver flukes and Helicobacter pylori. IARC Working Group on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Lyon, 7-14 June 1994. IARC Monogr Eval Carcinog Risks Hum, 61, 1-241. 15 Karczewska, E., Klesiewicz, K., Skiba, I., Wojtas-Bonior, I., Sito, E., Czajecki, K., et al. (2012). Variability in Prevalence of Helicobacter pylori Strains Resistant to Clarithromycin and Levofloxacin in Southern Poland. Gastroenterol Res Pract, 2012, doi: 10.1155/2012/418010. 16 Karczewska, E., Wojtas-Bonior, I., Sito, E., Zwolinska-Wcislo, M. and Budak, A. (2011). Primary and secondary clarithromycin, metronidazole, amoxicillin and levofloxacin resistance to Helicobacter pylori in southern Poland. Pharmacol Rep, 63(3), 799-807. 17 Lê Đình Minh Nhân, Võ Thị Chi Mai. (2006). Tính đề kháng kháng sinh của Helicobacter pylori trong bệnh viêm loét dạ dày tá tràng. Tạp chí y học TP Hồ Chí Minh, 10(1), 73-75. 18 Lind, T., Veldhuyzen van Zanten, S., Unge, P., Spiller, R., Bayerdorffer, E., O'Morain, C., et al. (1996). Eradication of Helicobacter pylori using one-week triple therapies combining omeprazole with two antimicrobials: the MACH I Study. Helicobacter, 1(3), 138-144. 19 Mahachai M., Ratanachu-Ek T. and Vilaichone R. (2011). Nationwide survey of antibiotic resistant Helicobacter pylpri in Thailan. Helicobacter, 16(1), 117-118. 20 Malfertheiner, P., Megraud, F., O'Morain, C., Bell, D., Bianchi Porro, G., Deltenre, M., et al. (1997). Current European concepts in the management of Helicobacter pylori infection--the Maastricht Consensus Report. The European Helicobacter Pylori Study Group (EHPSG). Eur J Gastroenterol Hepatol, 9(1), 1-2. 21 Malfertheiner, P., Megraud, F., O'Morain, C. A., Atherton, J., Axon, A. T., Bazzoli, F., et al. (2012). Management of Helicobacter pylori infection--the Maastricht IV/ Florence Consensus Report. Gut, 61(5), 646-664. 22 Megraud, F. (2001). Antibiotic Susceptibility and Resistance. In M. HLT (Ed.), Helicobacter pylori: Phisiology and Genetics. Washington DC: ASM Press. 23 Megraud, F. (2004). H pylori antibiotic resistance: prevalence, importance, and advances in testing. Gut, 53(9), 1374-1384. 24 Megraud, F. (2012). The challenge of Helicobacter pylori resistance to antibiotics: the comeback of bismuth-based quadruple therapy. Therap Adv Gastroenterol, 5(2), 103-109. 25 Megraud, F., Coenen, S., Versporten, A., Kist, M., Lopez-Brea, M., Hirschl, A. M., et al. (2012). Helicobacter pylori resistance to antibiotics in Europe and its relationship to antibiotic consumption. Gut, 62(1): 34-42. 26 Megraud, F. and Lehours, P. (2007). Helicobacter pylori detection and antimicrobial susceptibility testing. Clin Microbiol Rev, 20(2), 280-322. 27 Mendonca, S., Ecclissato, C., Sartori, M. S., Godoy, A. P., Guerzoni, R. A., Degger, M., et al. (2000). Prevalence of Helicobacter pylori resistance to metronidazole, clarithromycin, amoxicillin, tetracycline, and furazolidone in Brazil. Helicobacter, 5(2), 79-83. 28 Meyer, J. M., Silliman, N. P., Wang, W., Siepman, N. Y., Sugg, J. E., Morris, D., et al. (2002). Risk factors for Helicobacter pylori resistance in the United States: the surveillance of H. pylori antimicrobial resistance partnership (SHARP) study, 1993-1999. Ann Intern Med, 136(1), 13-24.

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 92

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai 29 Miendje Deyi, V. Y., Bontems, P., Vanderpas, J., De Koster, E., Ntounda, R., Van den Borre, C., et al. (2011). Multicenter survey of routine determinations of resistance of Helicobacter pylori to antimicrobials over the last 20 years (1990 to 2009) in Belgium. J Clin Microbiol, 49(6), 2200- 2209. 30 Nguyễn Đức Toàn, Tạ Long và cs. (2012). Tình hình kháng kháng sinh của Helicobacter pylori với kháng sinh đồ ở bệnh nhân viêm dạ dày và loét tá tràng. Tạp chí khoa học tiêu hoá Việt Nam, VII(27), 1783-1789. 31 Nguyễn Thị Nguyệt và cs, (2010). Khảo sát tính kháng thuốc các chủng Helicobacter pylori phân lập từ các bệnh nhân viêm dạ dày mạn tính, loét dạ dày và ung thư dạ dày. Tạp chí Y học thực hành, 712(4), 20-22. 32 Nguyễn Thị Việt Hà, Nguyễn Gia Khánh. (2011). Mối liên quan giữa tỷ lệ diệt Helicobacter pylori và tình trạng kháng kháng sinh của các bệnh nhân viêm, loét dạ dày tá tràng do nhiễm H.pylori tại Bệnh viện Nhi Trung ương. Tạp chí nghiên cứu y học, 75(4), 65-72. 33 Nguyễn Văn Thịnh và cs, (2009). Tình hình kháng kháng sinh của Helicobacter pylori ở những bệnh nhân loét hành tá tràng trong 6 tháng đầu năm 2009. Tạp chí Y học thực hành, 669(8), 14-18. 34 Nishizawa, T., Suzuki, H., Matsuzaki, J., Muraoka, H., Tsugawa, H., Hirata, K., et al. (2011). Helicobacter pylori resistance to rifabutin in the last 7 years. Antimicrob Agents Chemother, 55(11), 5374-5375. 35 Nishizawa, T., Suzuki, H., Tsugawa, H., Muraoka, H., Matsuzaki, J., Hirata, K., et al. (2011). Enhancement of amoxicillin resistance after unsuccessful Helicobacter pylori eradication. Antimicrob Agents Chemother, 55(6), 3012-3014. 36 Piccolomini, R., Di Bonaventura, G., Catamo, G., Carbone, F. and Neri, M. (1997). Comparative evaluation of the E test, agar dilution, and broth microdilution for testing susceptibilities of Helicobacter pylori strains to 20 antimicrobial agents. J Clin Microbiol, 35(7), 1842-1846. 37 Rimbara, E., Fischbach, L. A. and Graham, D. Y. (2011). Optimal therapy for Helicobacter pylori infections. Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 8(2), 79-88. 38 Song Z. et al., (2011). A study to explore HP antibiotic resistance and effcacy of eradication therapy in China (multi-center, nation-wide, randomized, control study). Helicobacter, 16(1), 117. 39 Trần Thiện Trung và cs, (2009). Hiệu quả của phác đồ đầu tay E C và E L trong tiệt trừ Helicobacter pylori Tạp chí y học TP Hồ Chí Minh, 13(1), 5-10. 40 Vilaichone, R. K., Mahachai, V. and Graham, D. Y. (2006). Helicobacter pylori diagnosis and management. Gastroenterol Clin North Am, 35(2), 229-247. 41 Wenming Wu, Yunsheng Yang and Gang Sun. (2012). Recent Insights into Antibiotic Resistance in Helicobacter pylori Eradication. Gastroenterol Res Pract, 2012, doi: 10.1155/2012/723183. 42 Yamade, M., Sugimoto, M., Uotani, T., Nishino, M., Kodaira, C. and Furuta, T. (2011). Resistance of Helicobacter pylori to quinolones and clarithromycin assessed by genetic testing in Japan.JGastroenterolHepatol,26(9),1457-1461.

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 93

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai

Tống Văn Khải12 và cs

XÁC ĐỊNH TỈ LỆ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN TẠI KHOA HỒI SỨC VÀ TÍCH CỰC CHỐNG ĐỘC TRÊN BỆNH NHÂN THÔNG KHÍ HỖ TRỢ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THỐNG NHẤT NĂM 2013

TÓM TẮT:

Viêm phổi mắc phải ở bệnh viện là bệnh lý viêm phổi xuất hiện sau nhập viện 48 giờ bao gồm cả các trường hợp viêm phổi do thầy thuốc, viêm phổi trên bệnh nhân thở máy. Các bệnh lý này không có triệu chứng khi nhập viện). Tỷ lệ tử vong do viêm phổi mắc phải ở bệnh viện rất cao: 30 – 70%. Có rất nhiều biện pháp để phòng ngừa Viêm phổi bệnh viện như vệ sinh răng miệng, vật lý trị liệu: hướng dẫn bệnh nhân hít thở sâu, tập ho, chăm sóc trong khi cho ăn qua sone, chăm sóc tại vị trí mở thông khí quản, kỹ thuật hút đàm kín …Để có tỉ lệ người bệnh bị Viêm phổi bệnh viện liên quan đến thông khí hỗ trợ, từ đó đưa ra các biện pháp phòng ngừa đó là lựa chọn của chúng tôi.

Những vi khuẩn gây viêm phổi mắc phải ở bệnh viện thường gặp bao gồm: Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus và các chủng cinetobacter. Vi khuẩn gây viêm phổi mắc phải ở bệnh viện thường kháng nhiều kháng sinh

Từ Tháng 01 năm 2013 đến tháng 10 năm 2013 chúng tôi tiến hành nghiên cứu bằng phương pháp mô tả dọc và thu nhận được 156 mẫu và tỷ lệ có viêm phổi bệnh viện là 43,2%, nhóm bệnh nhân nằm viện >15 chiếm nhiều nhất là 60,0%; nhóm bệnh nhận có thời gian thở máy > 10 là 60,47%, ph hợp với các nghiên cứu của các tác giả trước đây là thời gian nằm viện và thời gian thở máy càng dài thì nguy cơ bị Viêm phổi bệnh viện càng cao. I. ĐẶT VẤN ĐỀ: Viêm phổi bệnh viện là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các nhiễm khuẩn bệnh viện từ 30 đến 70%. Kế quả điều tra toàn quốc năm 2005 trên 19 bệnh viện cho thấy Viêm phổi bệnh viện chiếm tỉ lệ cao nhất trong số các nhiễm khuẩn bệnh viện khác ( 55,4% ).

Tỉ lệ viêm phổi bệnh viện liên quan đến thở máy đặc biệt cao trong nhóm người nằm điều trị tại khoa Hồi sức tích cực – chống độc ( 43 - 63.5/1000 ngày thở máy), kéo dài thời gian nằm viện thêm từ 6-13 ngày, tăng mức viện phí từ 15 đến 23 triệu đồng cho một trường hợp. Đồng thời tăng tần suất mắc bệnh, tạo ra vi khuẩn kháng thuốc. [ 1 ] Vì vậy nhóm nghiên cứu chúng tôi thực hiện đề tài này để xác định được các yếu tố căn nguyên gây cho bệnh nhân có sử dụng thông khí hỗ trợ bị VPBV, điều đó có ý nghĩa quan trọng trong việc đề xuất các biện pháp can thiệp nhằm làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện. A. MỤC TIÊU TỔNG QUÁT Xác định tỉ lệ viêm phổi bệnh viện tại khoa Hồi sức & tích cực chống độc trên bệnh nhân thông khí hỗ trợ B. MỤC TIÊU CỤ THỂ 1. Xác định tỉ lệ mắc viêm phổi trên bệnh nhân thông khí hỗ trợ. 2. Xác định yếu tố liên quan tới viêm phổi trên bệnh nhân thông khí hỗ trợ. 3. Xác định trung bình số ngày nằm điều trị và chi phi kháng sinh cho bệnh nhân viêm phổi ở bệnh nhân có thông khí hỗ trợ

II. ĐỐI TƢỢNG VÀ PP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu: 2.1.1 Dân số mục tiêu:

12 CK1 ĐD, PK.KSNK , SĐT: 0907111673, Email: tongvankhai@yahoo.com

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 94

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai Tất cả bệnh nhân nhập viện ≥ 48 giờ có thông khí hỗ trợ tại khoa HSTC- CĐ Bệnh viện Đa Khoa Thống Nhất Đồng Nai 2.1.2 Dân số chọn mẫu: Bệnh nhân nhập viện ≥ 48 giờ có thông khí hỗ trợ từ tháng 1/2013 đến 10/10/2013 2.1.3 Tiêu chí chọn mẫu: Lấy mẫu được tính từ Thời gian lúc Bệnh nhân nhập viện ≥ 48 giờ có thông khí hỗ trợ Không có chẩn đoán nhiễm trùng phổi lúc nhập viện 2.1.4 Tiêu chí loại trừ:

- Bệnh nhân nhập viện < 48 giờ và không có thông khí hỗ trợ - Bệnh nhân vào viện với chẩn đoán nhiễm trùng phổi

(1 - α/2) p (1 – p)

2.2 Cỡ mẫu: Dựa vào mục tiêu 1: ước lượng một tỷ lệ của dân số. Nên cỡ mẫu tính theo công thức 2.2 Cỡ mẫu: áp dụng công thức: Z 2 n = d2 Với: - Z: trị số từ phân phối chuẩn -  = 0,05  = 1,96 = =

- : xác suất sai lầm loại I - P: trị số mong muốn của tỷ lệ - d: độ chính xác (sai số cho phép) - d = 0,08

Tên tác giả

Stt 1 Lê Thị nh Thư Cỡ mẫu 139 Tỉ lệ VPBV 25,1% [ 3]

2 Mai Thị Tiết 363 12,1% [ 4 ]

• Dựa vào mục tiêu 1 ước lượng tỉ lệ của 1 dân số do chúng tôi chọn là p = 0,25 • Thế vào công thức trên ta được cỡ mẫu là 156 mẫu

2.3 Cách chọn mẫu: Lấy mẫu toàn bộ ( chọn mẫu không xác xuất, mẫu thuận tiện) 2.4 Phƣơng pháp nghiên cứu:

2.4.1 Loại nghiên cứu: Nghiên cứu theo phương pháp: Mô tả dọc 2.4.2 Kỹ thuật thu thập số liệu: Phiếu điều tra

- Ghi nhận các đặc điểm hành chính: số hồ sơ, tuổi, giới tính…. - Ghi nhận có VPBV hay không; can thiệp điều dưỡng, Tiêu chuẩn xác định viêm phổi thở máy

của CDC Hoa Kỳ. Kết quả vi sinh… 2.4.3 Xác định biến và định nghĩa biến: 2.4.3.1 Xác định biến:

- Biến phụ thuộc: Viêm phổi liên quan đến thông khí hỗ trợ. - Biến độc lập: Tuổi, giới, ngày nằm viện… 2.4.3.2 Định nghĩa biến: 1. Tuổi: là biến định lượng không liên tục

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 95

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai

2. Giới: biến định tính gồm 2 giá trị: 0 là nữ; 1 là nam. 3. ngày nằm viện: biến định lượng không liên tục. 4. Bệnh kèm theo: biến định tính có 2 giá trị là 0 là không, 1 là có. 5. Hút thuốc lá: biến định tính có 2 giá trị là 0 là không, 1 là có. 6. Viêm phổi bệnh viện: biến định tính có 2 giá trị là 0 là không, 1 là có. 7. Nhiễm khuẩn bệnh viện khác: biến định tính có 2 giá trị là 0 là không, 1 là có.

2.4.3.2 Định nghĩ iến (tt) 8. Thủ thuật can thiệp: biến danh định gồm 4 giá trị sau:

1. Thông khí hỗ trợ 2. Thở máy 3. Nội khí quản 4. Mở khí quản.

9. Viêm phổi do thông khí hỗ trợ: là biến định tính có 2 giá trị là 0 là không, 1 là có. 2.5 Kỹ thuật sử dụng:

- Dữ kiện nhập bằng phần mềm EpiData 3.1 được phân tích bằng phần mềm SPSS 20.0 - Các số thống kê cần tính gồm có: - Các số thống kê mô tả: Xác định tỉ lệ viêm phổi thông khí hỗ trợ - Các số thống kê phân tích: Dùng phép kiểm chi bình phương hoặc Fisher để xác định mối liên quan giữa viêm phổi thông khí hỗ trợ và một số yếu tố nguy cơ ( tuổi, giới, bệnh kèm theo, thuốc lá, can thiệp điều trị, ….)

C. VẤN ĐỀ Y ĐỨC

Nghiên cứu không can thiệp vào việc chăm sóc bệnh nhân thường ngày của bệnh viện. Chỉ xin phép sử dụng hồ sơ bệnh án. Nghiên cứu viên thu thập dữ liệu qua hồ sơ bệnh án và quan sát trực tiếp để đánh giá thực hành điều dưỡng, sau đó điền vào phiếu. Trong đó gồm đầy đủ các thông tin cần thiết.

Dữ liệu cũng được mã hóa các thông tin để đảm bảo tính bảo mật của thông tin về việc thực hành chăm sóc bệnh nhân và không bao gồm bất kỳ thông tin cá nhân nào của bệnh nhân. Thông tin thu thập được từ nghiên cứu sẽ không sử dụng để làm bất lợi cho bệnh nhân tham gia nghiên cứu, chỉ phục vụ đúng mục tiêu của nghiên cứu. Khi công bố kết quả sẽ không công bố bất kỳ những thông tin nào về cá nhân của bệnh nhân hay nhân viên y tế có liên quan.

Dữ liệu được lưu tại BVĐKTN, báo cáo kết quả sau khi phân tích dữ kiện. Trong suốt thời gian này, chỉ nghiên cứu mới được phép tiếp cận dữ liệu. Kết quả nghiên cứu được trình bày không có thông tin về cá nhân người tham gia và tôn trọng các vấn đề nhạy cảm. Kết quả nghiên cứu được báo cáo tới ban lãnh đạo bệnh viện. III. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm chung: Nhóm nghiên cứu tiến hành trên 156 bệnh nhân có thông khí hỗ trợ, trong đó tỉ lệ có viêm phổi chiếm 42,3% ( 66/156), nam chiếm tỉ lệ 45,45% ( 43/66) cao hơn nữ 34,84% ( 23/66), Nhóm tuổi >60 viêm phổi bệnh viện cao nhất chiếm 74,24% ( 49/66). Nhóm bệnh nhận có số ngày nằm viện >15 có tỉ viêm phổi bệnh viện càng cao ngày chiếm tỉ lệ 45,45% ( 30/66 ). Nhóm bệnh nhận có số ngày đặt thông khí hỗ trợ >10 thì nguy cơ viêm phổi bệnh viện càng nhiều chiếm 31,57% ( 18/57). 3.1. Tỉ lệ viêm phổi viêm phổi Bệnh viện có thông khí hỗ trợ

Viêm phổi bệnh viện Có Không Tổng Tần số (n) 66 90 156 Tỷ lệ (%) 42,3 57,7 100

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 96

Tổng cộng Có VPBV Giới tính p

p = 0,707 Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai Nhận xét: Tỉ lệ viêm phổi có thông khí hỗ trợ là 42,3% (66/156), tỷ lệ này cao hơn so với tác giả Phạm Hồng Trường [31] nghiên cứu tại ICU năm 2005 ở Bệnh Viện Chợ Rẫy tỉ lệ VPLQTM là 32,1%. 3.2. Mối liên quan giữa viêm phổi Bệnh viện với giới tính. Không VPBV n % 56,6 56 59,6 34 57,7 90 % 43,4 40,4 42,3 Nam Nữ Tổng 99 57 156 n 43 23 66

Phép kiểm Chi bình phương Nhận xét: Tỷ lệ có viêm phổi ở nam là 43,4%, cao hơn so với có viêm phổi ở nữ là 40,4%. Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 (p = 0,707). 3.3. Mối liên quan giữa viêm phổi Bệnh viện với nhóm tuổi.

54,21%

45,79%

64,52%

66,67%

35,48%

33,33%

Phép kiểm chi bình phương Nhận xét: Tỷ lệ viêm phổi bệnh viện ở nhóm tuổi (13 - 45) là 33,33%, ở nhóm tuổi (46 - 60) là 35,48%, nhiều nhất là nhóm tuổi > 60 là 45,79%. Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 (p = 0,424). 3.4. Mối liên quan giữa viêm phổi Bệnh viện và bệnh kèm theo. Có VPBV Tổng cộng p

P= 0.192

n 58 8 66 % 44,6 30,8 42,29 Không VPBV % n 55,4 72 18 69,2 57,68 90 130 90 156 Bệnh kèm theo Có Không Tổng

Phép kiểm chi bình phương Nhận xét: Tỷ lệ viêm phổi ở bệnh có bệnh mạn tính kèm theo là 44,6%, tỷ lệ viêm phổi ở bệnh nhân không có bệnh mạn tính kèm theo là 30,8%. Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 (p = 0,192). 3.5. Mối liên quan giữa viêm phổi Bệnh viện và hút thuốc lá. Có VPBV Tổng cộng p

p = 0,977 n 17 49 66 % 42,5 42,2 42,39 Không VPBV % n 57,5 23 67 57,8 57,68 90 40 116 156 Hút thuốc lá Có Không Tổng

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 97

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai Nhận xét: Tỷ lệ viêm phổi ở bệnh nhân có hút thuốc là 42,5%, tỷ lệ viêm phổi ở bệnh nhân không hút thuốc là 42,2%. Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 (p = 0,977 ) 3.6. Mối liên quan giữa viêm phổi Bệnh viện và thời gian nằm viện Có VPBV Tổng cộng p

p = 0,000 Không VPBV % n 78,43 40 54,55 30 40,0 20 57,7 90 51 55 50 156 Thời gian nằm viện <7 8 - 15 >15 Tổng n 11 25 30 66 % 21,57 45,45 60,0 42,30

Phép kiểm chi bình phương Nhận xét: Tỷ lệ viêm phổi bệnh viện ở nhóm bệnh nhân nằm viện <7 ngày là 21,57%, ở nhóm nằm viện (7 - 15) 45,45%, nhiều nhất là nhóm nhóm bệnh nhân nằm viện >15 là 60,0%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 (p = 0,000). 3.7. Mối liên quan giữa viêm phổi Bệnh viện với thời gian thở máy. Có VPBV Tổng cộng p

p = 0,002

Thời gian thở máy 1 – 4 5 – 7 8– 10 >10 Tổng n 15 9 16 26 66 % 23,32 33,33 55,17 60,47 42,31 Không VPBV % n 73,68 42 66,68 18 44,83 13 39,53 17 57,69 90 57 27 29 43 156

Phép kiểm chi bình phương Nhận xét: Tỷ lệ viêm phổi bệnh viện ở nhóm bệnh nhân có thời gian thở máy (01 - 04) là 23,32%, ở nhóm bệnh nhân (05 - 07) là 33,33%, ở nhóm bệnh nhân ( 08 – 10 ngày ) 55,17%, nhiều nhất là nhóm bệnh nhận có thời gian thở máy > 10 là 60,47%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 (p = 0,002). 3.9. Tác nhân phân lập từ những trƣờng hợp viêm phổi bệnh viện.

Loại Vi Khuẩn

Acinetobacter baumannii Staphylococcus aureus Kebsiella pneumoniae sinh ESBL Serratia marcescens Pseudomonas aeruginosa E coli Trực trùng gram – Trực trùng gram + Khác Tổng Tần số (n) 17 7 12 2 7 5 8 8 2 68 Tỷ lệ (%) 35 12,5 17,65 2,94 12,5 7,35 11,76 11,76 2,94 100

Nhận xét: Acinetobacter baumannii chiếm tỉ lệ cao nhất là 35%, Kebsiella pneumoniae sinh ESBL 17,65%, tỉ lệ Staphylococcus aureus chiếm 12,5%, Pseudomonas aeruginosa 12,5%. 3.10. Chi phí điều trị của trƣờng hợp viêm phổi bệnh viện và không viêm phổi bệnh.

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 98

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai

Yếu tố VPBV (+) VPBV (-) Chi phí trung vị/1 ca 27, 309, 196 18, 118,056

Nhận xét: Chi phí cho điều trị bệnh nhân có viêm phổi bệnh viện và không viêm phổi bệnh viện chênh nhau trên mười triệu đồng, Tuy nhiên theo điều tra của chúng tôi ghi nhận có ca chi phí cho đợt điều trị cao nhất 99,55238 đồng, thấp nhất là 5,290,800 đồng. V. KẾT LUẬN: Với tổng số bệnh nhân 156 số người được nghi nhận viêm phổi có liên quan đến thông khí hỗ trợ là 66 trường hợp chiếm tỉ lệ 42,3%. Những người nằm viện > 15 ngày 30/66 người chiếm 45,45% . Số ngày đặt nội khí quản > 10 có 20/57 bn, chiếm tỉ lệ 35,08 %, cho thấy số ngày càng dài thì mức độ viêm phổi càng cao. 20/56 là tỉ lệ những người có số ngày đặt nội khí quản > 10 ngày, cho thấy số ngày đặt nội khí quản càng dài thì tỉ lệ viêm phổi bệnh viện càng cao. KIẾN NGHỊ:

Viêm phổi bệnh viện là một nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp, chi phí phát sinh do viêm phổi bệnh viện lớn, vì thế cần thực sự quan tâm và tuân thủ trong các biện pháp thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn, an toàn từ lúc chuẩn bị dụng cụ đặt nội khí quản cho đến việc chăm sóc răng miệng hàng ngày cho bệnh nhân. Cần lưu ý đến số ngày cho bệnh nhân thở máy, ngày đặt nội khí quản, cho bệnh nhân cai máy và rút nội khí quản cho bệnh nhân càng sớm càng tốt trong điều kiện có thể. Từ kết quả vi sinh cho thấy thường gặp là vi khuẩn Gram âm hiếu khí như Acinetobacter

baumannii, Kebsiella pneumoniae sinh ESBL … Những vi khuẩn này thường đa kháng thuốc nên gây khó khăn cho điều trị, cần cấy vi sinh, phân lập vi khuẩn sớm để sử dụng kháng sinh hợp lý và hiệu quả trong điều trì. Tích cực vệ sinh buồng bệnh, đảm bảo buồng bệnh thông khí thích hợp, khô ráo, tránh ẩm ướt.

E. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ Y tế (2012). “Hướng dẫn phòng ngừa viêm phổi trong các cơ sở khám chữa bệnh”. Tài liệu hội nghị khoa học về kiểm soát nhiễm khuẩn, tháng 10, Hà Nội, trang 143 2. Bệnh viện Chợ Rẫy ( 2006 ) “ Giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện” Quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn, Nhà xuất bản Y học, Tp HCM, trang 14 – 29. 2. Lê Thị nh Thư và cs (2012) “ Khảo sát mức độ tuân thủ thực hành phòng ngừa viêm phổi liên quan thở máy”. Tài liệu hội nghị khoa học về kiểm soát nhiễm khuẩn tháng 10/2012. trang 31 – 46. 3. Trương nh Thư (2012). “ Kinh nghiệm hoạt động giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện và công tác kiểm soát nhiễm khuẩn tại Bệnh viện Bạch Mai”. Tài liệu hội nghị khoa học về kiểm soát nhiễm khuẩn tháng 10/2012. trang 93 – 101. 4. Mai Thị Tiết và cs (2013) “ Viêm phổi bệnh viện liên quan đến thông khí xâm lấn và hiệu quả của chương trình kiểm soát viêm phổi bệnh viện”. Kỷ yếu hội nghị khoa học kỹ thuật ngành y tế tỉnh Đồng Nai lần thứ V 2013. Trang 295 – 303. 5. Guidelies for Preventing Health Care Associated Pneumonia, CDC, HICPAC 2003.

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 99

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai

Ph ng Văn Long13, Lê Văn Lợi, B i Ngọc Duy

KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ GLYCATED HAEMOGLOBIN (HBA1C) TRÊN BỆNH NHÂN (BN) ĐÁI THÁO ĐƢỜNG(ĐTĐ) TÝP II ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BVĐK THỐNG NHẤT ĐỒNG NAI TỪ THÁNG 6 ĐẾN THÁNG 9 NĂM 2013

TÓM TẮT Mục tiêu:

- Khảo sát tỷ lệ bện BN kiểm soát đường huyết tốt qua nồng độ HbA1c - Tìm hiểu một vài yếu tố liên quan đến sự kiểm soát đường huyết của BN.

Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu theo phương pháp mô tả, cắt ngang Phƣơng pháp nghiên cứu:Từ tháng 6 đến tháng 9 năm 2013, với dân số chọn mẫu là tất cả BN được chẩn đoán mắc ĐTĐ týp II theo tiêu chuẩn của American Diabetes Association ( D )[13] đang điều trị ngoại trú tại Bệnh Viện Đa Khoa Thống Nhất Đồng Nai chúng tôi chọn ngẫu nhiên 227 BN. Tất cả những BN này được phỏng vấn bằng phiếu khảo sát các thông tin về tuổi,giới tính,nơi ở,số năm được chẩn đoán ĐTĐ, đo chiều cao, cân nặng, xét nghiệm HbA1c. Kết quả: Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 61.15 10.04. Số đối tượng nghiên cứu từ 60 tuổi trở lên chiếm đa số 54.19 % . Tỉ lệ nữ nhiều hơn nam: 63.88 % so với 36.12 %. BN có thời gian bị bệnh từ trên 5 năm chiếm tỉ lệ cao nhất: 39.65 %. Nồng độ Hb 1c trung bình của đối tượng nghiên cứu là 7.45 1.72. Tỉ lệ BN có nồng độ HbA1c <6.5 là 30.84 %. Nhóm BN được chẩn đoán mắc bệnh trên 5 năm có tỉ lệ nồng độ HbA1c < 6.5 % thấp nhất 8.81 % trong khi tỉ lệ nồng độ Hb 1c ≥ 6.5 % lại chiếm tỉ lệ cao nhất 30.84 %. Tỉ lệ nồng độ Hb 1c ≥ 6.5 % có xu hướng tăng lên theo năm được chẩn đoán bệnh (p<0.05). Thể trạng béo phì chiếm tỷ lệ lớn 41.85 %. Kết luận: Bệnh ĐTĐ tăng theo tuổi, gặp nhiều hơn ở nữ giới. Tỉ lệ BN kiểm soát đường huyết tốt đánh giá qua nồng độ HbA1c (với nồng độ HbA1c <6.5 %) là 30.84 %. Thời gian BN được chẩn đoán ĐTĐ trên 5 năm chiếm tỉ lệ lớn 39.65 %. Giữa số năm mắc ĐTĐ và nồng độ HbA1c có mối tương quan thuận với Pr = 0.015 (p<0.05).

I. ĐẶT VẤN ĐỀ Theo WHO năm 1985 có 30 triệu người mắc ĐTĐ trên toàn cầu, năm 2004 có 98.9 triệu người mắc. Tới nay có 180 triệu người và con số đó có thể tăng gấp đôi lên tới 366 triệu người vào năm 2030 [8]. Đây là một trong ba căn bệnh có tốc độ phát triển nhanh nhất và là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các nước phát triển.

Việt nam là nước có tốc độ phát triển bệnh nhanh. Một nghiên cứu của Bệnh Viện Nội Tiết Trung Ương cuối tháng 10-2008 cho thấy,tỷ lệ mắc ĐTĐ ở Việt Nam tăng nhanh từ 2.7 % năm 2001 đến 5 % năm 2008, trong đó có 65 % người bệnh không biết mình bị bệnh [9]. ĐTĐ có liên quan đến sự gia tăng nguy cơ biến chứng mạch máu nhỏ, gồm bệnh võng mạc, bệnh thận và bệnh dây thần kinh. Làm tăng nguy cơ mạch máu lớn, gồm bệnh mạch vành, mạch máu não, mạch máu ngoại biên. BN ĐTĐ có tăng nguy cơ biến cố tim mạch gấp 2- 4 lần so với người không bị ĐTĐ [6].

13KTV, NV khoa Hóa sinh, SĐT:0972597586, Email:phunglongdhydh@gmail.com

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 100

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai

Các hướng dẫn thực hành lâm sàng trên thế giới khuyến cáo kiểm soát chặt chẽ đường huyết bằng xét nghiệm Hb 1c để ngăn ngừa các biến chứng mạch máu ở BN ĐTĐ týp 2 [14]. Với HbA1c < 6.5% BN có thể làm chậm và ngăn ngừa sự phát triển các biến chứng về mắt, thận và thần kinh do bệnh ĐTĐ [6]. Kiểm soát tốt đường huyết bằng xét nghiệm HbA1c là cách tốt nhất để giảm những nguy cơ biến chứng ở bệnh nhân ĐTĐ.

Mức 6,5% là chỉ số Hb 1c chung để kiểm soát đường huyết tốt của thế giới và là mục

tiêu hướng tới của Việt Nam trong những năm tới đây [10].

Vì vậy chúng tôi làm đề tài này với mục tiêu: - Khảo sát tỷ lệ BN kiểm soát đường huyết tốt qua nồng độ HbA1c . - Tìm hiểu một vài yếu tố liên quan đến sự kiểm soát đường huyết của BN.

PHƢƠNG PHÁP VÀ ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU

II.

2.1. Loại thiết kế thiên cứu: Nghiên cứu theo phương pháp mô tả, cắt ngang 2.2. Dân s mục tiêu: Tất cả BN được chẩn đoán mắc ĐTĐ týp 2 tại bệnh viên Thống Nhất - Đồng Nai . 2.3. Dân s chọn mẫu:BN được chẩn đoán ĐTĐ týp 2 đang điều trị ngoại trú tại bệnh viện Thống Nhất - Đồng Nai từ tháng 6/2013 đến tháng 9/2013. 2.4. Tiêu chí chọn mẫu 2.4.1. Tiêu ch đư v o BN mắc bệnh ĐTĐ không phụ thuộc insulin (týp 2) thỏa mãn tiêu chí chấn đoán ĐTĐ của ADA. 2.4.2. Tiêu chí loại trừ: BN được chẩn đoán ĐTĐ týp I, BN không hợp tác,… 2.5. Phương pháp chọn mẫu Cách chọn mẫu: Chọn mẫu ngẫu nhiên, không phụ thuộc Ước lượng cỡ mẫu: Dựa vào mục tiêu ước lượng một tỷ lệ của dân số. Nên cỡ mẫu tính

theo công thức : n =

Theo một nghiên cứu của Châu Văn T ng, có 18% BN ĐTĐ týp II kiểm soát đường

Với: : xác suất sai lầm loại I ( = 0,05), Z: trị số từ phân phối chuẩn  = 0,05  Z1 - /2 = Z1 - 0,05/2 = Z0,975 = 1,96 P: trị số của một nghiên cứu trước đây, d: độ chính xác (sai số cho phépd = 0,05) 2.6. Ước lượng cỡ mẫu huyết tốt [1]. Chúng tôi chọn p= 0.18 để có cỡ mẫu lớn nhất.

n =

=

= 226.8

Vậy ước lượng cỡ mẫu là 227 BN

2.7. Kỹ thuật thu thập s liệu 2.7.1. Phỏng vấn tr c tiếp: Ghi nhận các đặc điểm hành chánh: mã y tế, tuổi, giới tính, năm được chẩn đoán mắc ĐTĐ…theo mẫu thu thập số liệu. 2.7.2. Tính ch s kh i cơ th : Cân, đo chiều cao cân nặng BN: Sử dụng bàn cân Trung Quốc có thước đo chiều cao,BN chỉ mặc một bộ quần áo mỏng, không đi giầy dép, không đội mũ, BN đứng thẳng đứng, hai gót chân sát mặt sau của bàn cân, đầu thẳng, mắt nhìn

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 101

Cân nặng (kg)

Chiều cao2 (m)

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai thẳng. Ghi chiều cao tính bằng mét (m) sai số ± 0.5 cm, cân nặng tính bằng kilogram (kg) sai số ± 100g. Tính chỉ số khối cơ thể: BMI =

Thể trạng Gầy Bình thường Béo: Thừa cân Béo độ 1 Béo độ 2

BMI < 18.5 18.5-22.9 ≥ 23 23-24.9 25-29.9 ≥ 30

Bảng 2.1: Phân loại thể trạng BN theo BMI áp dụng cho người châu Á [9]. 2.8. Cách tiến hành xét ngiệm: BN nhịn đói ít nhất 8 giờ trước khi tiến hành lấy mẫu vào sáng ngày hôm sau.

Vật liệu nghiên cứu: mẫu máu toàn phần của BN Dụng cụ lấy mẫu và thiết bị phân tích:Ống nghiệm có EDTA-K3, pipet ,đầu col, ống nghiệm.Đo Hb 1c bằng máy DS5 của hãng AREW,Anh Quốc. Kit hóa chất và mẫu nội kiểm sử dụng cùng hãng.

2.9. Phân tích s liệu: Dữ kiện nhập bằng EpiData 3.1, được phân tích bằng phần

mền STATA 10.

III. KẾT QUẢ 3.1. T lệ bệnh nhân mắc ĐTĐ theo lứa tu i, giới.

Giới

Lứa tuổi

Tổng

< 40

40-59

≥ 60

Tổng

Nam 0 0 % 35 15.42 % 47 20.7 % 82 36.12 %

Nữ 4 1.76 % 65 28.63 % 76 33.48 % 145 63.88 %

4 1.76 % 100 44.05 % 123 54.19 % 227 100 %

61.15 ± 10.04

Tuổi trung vị ± SD

Bảng 3.1

Nhận xét: - Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 61.15 10.04 -

Số đối tượng nghiên cứu từ 60 tuổi trở lên chiếm đa số 54.19 % , nhóm tuổi 40 - 59

cũng chiếm tỉ lệ cao 44.05 %.

Tỉ lệ nữ nhiều hơn nam: 63.88 % so với 36.12 %.(p>0.05)

- 3.2. ảng thời gi n phát hiện ệnh theo nhóm tu i

Lứa tuổi

Năm mắc đái tháo đường

Tổng

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 102

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai

< 40

40-59

≥ 60

Tổng

<3 năm 1 0.44 % 34 14.98 % 23 10.13 % 58 25.55 %

>5 năm 1 0.44 % 32 14.1 % 57 25.11 % 90 39.65 %

4 1.76 % 100 44.05 % 123 54.19 % 227 100 %

3-5 năm 2 0.88 % 34 14.98 % 43 18.94 % 79 34.8 % Bảng 3.2 Nhân xét: - BN có thời gian bị bệnh từ trên 5 năm chiếm tỉ lệ cao nhất: 39.65 % - Nhóm tuổi trên 60 có thời gian phát hiện bệnh từ 5 năm trở lên chiếm tỷ cao nhất với

25.11 %

- Tỷ lệ phát hiện bệnh ở nhóm từ 5 năm trở lên có xu hướng tăng dần theo độ tuổi.

3.3. Bảng ch s nồng độ HbA1c củ đ i tượng nghiên cứu theo giới.

HbA1c

Tổng

Giới

Nam

Nữ

Tổng

<6.5 % 25 11.01 % 45 19.82 % 70 30.84 %

≥ 6.5 % 57 25.11 % 100 44.05 % 157 69.16 %

82 36.12 % 145 63.88 % 227 100 %

7.45 ± 1.72

Nồng độ hba1c (%) trung bình ± SD

Bảng 3.3 Nhận xét : - Nồng độ hba1c trung bình của đối tượng nghiên cứu là 7.45 1.72

- Tỉ lệ bệnh nhân có nồng độ Hb 1c <6.5 là 30.84 %. - Ở cả nam giới và nữ giới tỉ lệ nhóm bệnh nhân có nồng độ Hb 1c ≥ 6.5 cao hơn ở nhóm

bệnh nhân có nồng độ Hb 1c < 6.5 (p>0.05)

3.4. ảng m i liên qu n giữ s năm mắc đái tháo đường v nồng độ 1C

Hba1c

Tổng

Năm chẩn đoán mắc bệnh

< 3 năm

3-5 năm

>5 năm

Tổng

<6.5 % 26 11.45 % 24 10.57 % 20 8.81 % 70

≥6.5 % 32 14.1 % 55 24.23 % 70 30.84 % 157

58 25.55 % 79 34.8 % 90 39.65 % 227

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 103

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai

30.84 %

69.16 %

100 %

Pearson chi2(2) = 8.4624 Pr = 0.015

Bảng 3.4

Nhận xét : -

Nhóm bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh trên 5 năm có tỉ lệ nồng độ HbA1c < 6.5 % thấp nhất 8.81 % trong khi tỉ lệ nồng độ Hb 1c ≥ 6.5 % lại chiếm tỉ lệ cao nhất 30.84 %

- Tỉ lệ nồng độ Hb 1c ≥ 6.5 % có xu hướng tăng lên theo năm được chẩn đoán bệnh

(p<0.05). 3.5.

Bảng th trạng củ đ i tượng nghiên cứu theo ch s BMI

BMI Gầy Bình thường Thừa cân,béo Tổng

Phần trăm 7.93 % 50.22 % 41.85 % 100 %

Số bệnh nhân 18 114 95 227 Bảng 3.5

Nhận xét: - Thể trạng bình thường chiếm đa số 50.22 %

- Thể trạng thừa cân,béo phì cũng chiếm tỷ lệ lớn 41.85 % - Thể trạng gầy chiếm 7.93 %

3.6. ảng liên qu n giữ nồng độ 1C với nơi củ ệnh nh n.

Hba1c

Vùng

Tổng

Biên hòa

Vùng ven

Tổng

< 6.5 % 40 17.62% 30 13.22 % 70 30.84 %

≥ 6.5 % 79 34.8 % 78 34.36 % 157 69.16 %

119 52.42 % 108 47.58 % 227 100 %

Bảng 3.6

Nhận xét: Qua bảng ta thấy không có sự thay đổi nồng độ Hb 1C ở đối tượng nghiên cứu phân theo v ng. Có thể do chất lượng sống như dinh dưỡng cũng như chăm sóc y tế giữa Biên Hòa và v ng phụ cận không có nhiều khác biệt (p>0.05).

IV. BÀN LUẬN

Tuy nghiên cứu của chúng tôi không lớn nhưng qua phân tích kết quả cũng có thể rút

ra một số nhận xét sau:

Tuổi trung vị mắc bệnh đái tháo đường là 61.15 ± 10.04 , tỷ lệ bệnh tăng nhanh ở lứa tuổi từ 40-59. Hơn một nửa số bệnh nhân trên 60 tuổi (54.19%) đây là một gánh nặng cho an sinh xã hội , một vấn đề cần được quan tâm.

Tại Việt Nam, các nghiên cứu cũng cho kết quả tương đối khác nhau về tỷ lệ mắc đái

tháo đường theo giới.

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 104

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai

Nam(%) Nữ(%)

Địa điểm nghiên cứu Bệnh viện Thanh Nhàn- Hà Nội

Tác giả Tô Văn Hải Lý Thị Thơ Võ Bảo Dũng Ph ng Văn Long

Năm 2005 2005 Bệnh viện đa khoa tỉnhTuyên Quang 2008 2013

Bệnh viện đa khoa tỉnhBình Định Bệnh viên đa khoaThống Nhất - ĐN

69.7 54.7 51.1 63.88

30.3 45.3 48.9 36.12 Bảng 4.1. Bảng so sánh tỉ lệ ĐTĐ theo giới với một số tác giả

Như vậy, kết quả nghiên cứu tại một số bệnh viện cho thấy tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ có sự khác nhau. Sự khác nhau về tỷ lệ nam, nữ này hoàn toàn phù hợp vì đây chỉ là số liệu phản ánh thực trạng người bệnh điều trị tại bệnh viện. Còn sự khác biệt về tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ giữa các quốc gia, giữa các khu vực trong một quốc gia có lẽ phụ thuộc vào các yếu tố như thói quen ăn uống, sự vận động, điều kiện sống, chủng tộc ... và gen ảnh hưởng đến ĐTĐ týp 2.

Kết quả bảng 3.2 cho thấy, BN có thời gian phát hiện bệnh trên 5 năm chiếm 39.65 %. Tỷ lệ mắc bệnh tăng dần theo nhóm tuổi, trong đó số người trên 60 tuổi chiếm 54.19 % . BN có thời gian phát hiện bệnh lâu nhất là 20 năm. Ngày nay, có lẽ do công tác quản lý bệnh ĐTĐ tương đối tốt, tuổi thọ của con người ngày càng tăng ... nên tuổi bệnh thường tăng song song với tuổi đời.

Tỉ lệ đối tượng có nồng độ HbA1C < 6.5 % chiếm tỉ lệ 30.84 %. Con số này tương đối cao hơn so với nghiên cứu của Châu Văn T ng chỉ gần 18 % BN có chỉ số HbA1c < 6.5 % [1]. Tuy nhiên tỉ lệ đối tượng có nồng độ Hb 1c ≥ 6.5 vẫn chiếm phần lớn 69.16 % cho thấy đa phần BN kiểm soát đường huyết chưa hiệu quả (bảng 3.3). Theo một nghiên cứu cứ ứng với mức tăng 1% của Hb 1c nguy cơ biến chứng mạch máu lớn tăng 18%, nguy cơ tử vong tăng 12 – 14 % và nguy cơ bệnh lý võng mạc và suy thận tăng 37% [5]. Điều này cho thấy nguy cơ cao xảy ra biến chứng ở đối tượng nghiên cứu.

Trong nghiên cứu này chúng tôi thấy nồng độ Hb 1c tăng đồng thời với số năm mắc ĐTĐ (bảng 3.4). Mặc d ở nước ta chưa có thống kê đầy đủ nhưng theo các thống kê tại các nước phát triển cho thấy con số đáng lo ngại hơn, các BN ĐTĐ thường mang bệnh trung bình 5-7 năm mới được phát hiện . Đặc biệt tỉ lệ mắc biến chứng thần kinh c ng với mức độ nguy hiểm gia tăng theo thời gian tiến triển của bệnh. Có đến 9% BN ĐTĐ týp 2 bị biến chứng thần kinh ngay thời điểm phát hiện bệnh [3],[14].

Nghiên cứu của chúng tôi thấy tỉ lệ cao BNĐTĐ týp có chỉ số khối cơ thể là thừa cân và béo phì (BMI ≥ 23), chiếm tỉ lệ 41.85 %. Nghiên cứu của chúng tôi tương đối ph hợp với một số nghiên cứu khác. Theo Trần Hữu Giàng, tỉ lệ thừa cân béo phì chiếm tỉ lệ 63.7 %[11]. Nghiên cứu của Phạm Thị Lan thấy số BN thừa cân và béo phì cao nhất, chiếm tỷ lệ 46,8% [12]. Tuy nhiên, các kết quả này thấp hơn nhiều so với các nước phương Tây, có thể do sự khác biệt về thể trạng của người châu Á, về điều kiện kinh tế cũng như về thói quen ăn uống, hoạt động thể lực. Béo phì phát triển song hành với tốc độ tăng trưởng, tình trạng kinh tế xã hội thay đổi nhanh chóng, kéo theo sự thay đổi về lối sống hiện đại hoá, công nghiệp hoá. Tỷ lệ BN có BMI ≥ 23 ngày càng tăng trong các nghiên cứu gần đây cho thấy nguy cơ xuất hiện biến chứng ở người bệnh cao hơn nếu như không giảm béo và duy trì thể trạng trung bình.

Cũng theo nghiên cứu này chúng tôi chưa thấy sự tương quan nào giữa tỉ lệ nồng độ Hb 1c với các yếu tố v ng, điều này là hợp lý vì đối tượng nghiên cứu của chúng tôi chủ

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 105

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai yếu là những bệnh nhân sống tại Biên Hòa và thị trấn Trảng Bom, …do đó có thể không có sự khác biệt nhiều về điều kiện chăm sóc y tế hoặc dinh dưỡng.

IV. KẾT LUẬN

Việc phát hiện , điều trị sớm bệnh ĐTĐ, đặc biệt là theo dõi đường huyết máu với công cụ là định lượng Hb 1c có ý nghĩa quan trọng trong việc làm chậm hoặc giảm các biến chứng do bệnh gây ra.

Dựa vào kết quả nghiên cứu chúng tôi rút ra kết luận sau: Bệnh ĐTĐ tăng theo tuổi, gặp nhiều hơn ở nữ giới. Tỉ lệ BN kiểm soát đường huyết tốt đánh giá qua nồng độ HbA1c (với nồng độ

HbA1c <6.5 %) là 30.84 %

Số năm BN được chẩn đoán ĐTĐ trên 5 năm chiếm tỉ lệ lớn 39.65 %. Giữa số năm mắc ĐTĐ và nồng độ HbA1c có mối tương quan thuận với Pr = 0.015

(p<0.05).

Giữa nồng độ HbA1c và giới tính không có mối tương quan với (p>0.05) Tỉ lệ cao BN mắc ĐTĐ có chỉ số khối cơ thể là thừa cân và béo phì, giữa chỉ số khối

cơ thể và nồng độ HbA1c không có mối tương quan (p>0.05).

Như vậy HbA1c là một xét nghiệm đáng quan tâm trong công tác theo dõi điều trị bệnh, giúp bác sỹ lâm sàng có các phác đồ điều trị thích hợp từ đó làm chậm hoặc giảm các biến chứng nặng nề mà bệnh có thể gây ra.

TÀI LIỆU THAM KHẢO Phần tài liệu tiếng việt 1.

Châu Văn T ng, Bệnh viện đa khoa Vĩnh Toàn (2011) [Một số nhận xét giữa

đường huyết và HbA1c], benhvienvinhtoan.com.vn đăng ngày 18/5/2011.

Bộ môn nội, trường đại học y Hà Nội (2005),[đái tháo đường thái nghén]

2.

bệnh học nội khoa sau đại học, trang 347-359.

Dự án phòng chống đái tháo đường quốc gia (2013) [khi bệnh nhân bị biến

3.

chứng thần kinh ngoại biên] ,tạp chí sức khỏe và đời sống ngày 24/10/2013.

Đỗ Văn Dũng (2009) [hướng dẫn sử dụng STADA 10.0], bộ môn dich tễ khoa

4.

y tế công cộng , trường đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh.

Hồ Quỳnh Quang Trí – Tổng quan những vấn đề tim mạch học – số 126 – tr.3 Hoàng thị Liên Phương(2009) [Biến chứng mạch máu lớn ở bệnh nhân đái

5. 6.

tháo đường], đăng trêntạp chí bệnh viện bạch mai (tháng 9/2009)

Lâm Văn Hoàng, bệnh viện Chợ Rẫy, [Chỉ số Hb 1c và 10 điều cần biết],

7.

đăng trên tạp chí sức khỏe và đời sống (17/8/2009).

Tạ Văn Bình (2006), [dịch tễ học bệnh đái tháo đường ở việt nam-các phương

8.

pháp điều trị và biện pháp phòng chống] ,nhà xuất bản Y học, Hà Nội

Tạ Văn Bình (2007) [những nguyên lý nền tảng đái tháo đường-tăng glucose

9.

máu], nhà xuất bàn Y học, Hà Nội

10.

Trần Hà Việt Thắng ,Trần Thanh Thuấn, Trương Văn Tiễn, Nguyễn Hoàng Tấn[giá trị của HbA1c trong việc kiểm soát bệnh đái tháo đường]tạp chí y cần thơ - Ngày đăng: 27/10/2010.

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 106

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai

11.

Trần Hữu Dàng, Trình Vĩnh Tiến (2006), [Ảnh hưởng của thể trọng lên nồng độ axít uric máu trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2], Tạp chí y học thực hành, (548), tr. 406-410

12.

Phạm Thị Lan (2009), [Đánh giá tổn thương thận ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 điều trị tại khoa nội tiết Bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên] Khoá luận tốt nghiệp Bác sỹ đa khoa, Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên

Phần tài liệu tiếng anh 13. Diabetes Association (2010), [Standards of Medical Care in Diabetes-2010],

Diabetes Care, Vol. 33, Suppl. 1, pp: S11-S61.

14.

John Chalmer . ADVANCE- 2009,[ tập 2 – Tiếp cận mới để ngăn ngừa biến

chứng mạch máu cho bệnh nhân Đái Tháo Đường typ 2].

15. World Health Organization (2011), [Use of Glycated Haemoglobin (HbA1c)

in the Diagnosis of Diabetes Mellitus - Abbreviated Report of a WHO Consultation].

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 107

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai

Đỗ Minh Quang14, Trịnh Thanh Minh, Ngô Văn Sinh, B i Quang Tình

DỰ ĐOÁN NGUY CƠ TIM MẠCH THEO THANG ĐIỂM FRAMINGHAM Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TÍP 2.

TÓM TẮT:

1. Cơ sở tiến hành nghiên cứu: Đái tháo đường (ĐTĐ) đang là vấn đề sức khoẻ toàn cầu, khoảng 70 % tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ là do biến chứng mạch máu lớn trong đó bệnh mạch vành là chủ yếu, dự đoán nguy cơ tim mạch cho bệnh nhân đái tháo đường là việc quan trọng.

2. Phƣơng pháp: Mô tả, cắt ngang. Bệnh nhân đái tháo đường được thu thập dữ liệu theo các biến số trong thang điểm Framingham, từ đó xác định nguy cơ tim mạch trung bình và các yếu tố liên quan.

3. Kết quả: 334 bệnh nhân với tuổi trung bình 62.2 ± 9.7, giới nữ 226 (67.7%). Điểm số nguy cơ Framingham (FHS) trung bình: 17.3 ± 9.4 (%), nhóm nguy cơ trung bình chiếm tỷ lệ cao nhất 57.5%. Các yếu tố liên quan với FHS: giới nam, đang hút thuốc lá, từng bị TBMMN, Suy thận, Tăng huyết áp, Không Kiểm soát được huyết áp mục tiêu, nồng độ Creatinine, nồng độ HDL-c.

4. Kết luận: Bệnh nhân ĐTĐ có những nguy cơ tim mạch nhất định, cần quản lý chặt nhóm bệnh nhân này theo các mục tiêu điều trị về huyết áp, đường huyết, lipid máu nhằm làm giảm nguy cơ tim mạch thấp nhất cho bệnh nhân. 5. Từ khóa: Đái tháo đường típ 2, Framingham, nguy cơ tim mạch. 1. Đ T VẤN ĐỀ:

Trong những năm gần đây, đái tháo đường (ĐTĐ) đang là vấn đề sức khoẻ toàn cầu với tỷ lệ mắc bệnh ngày càng gia tăng ở các nước phát triển và đang phát triển. Khoảng 70 % tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ là do biến chứng mạch máu lớn trong đó bệnh mạch vành là chủ yếu . Nhiều nghiên cứu cho thấy bệnh nhân ĐTĐ mà không có bệnh lý mạch vành trước đó thì nguy cơ tương đương với bệnh nhân đã có bệnh mạch vành mà không ĐTĐ .

Trên thế giới có nhiều nghiên cứu dịch tễ học lớn nhằm đưa ra một công thức tính toán nguy cơ bệnh mạch vành và bệnh tim mạch nói chung dựa trên các yếu tố nguy cơ như thang điểm Framingham, thang điểm SCORE, thang điểm PROC M … trong đó thang điểm Framingham được sử dụng phổ biến nhất.

Thang điểm nguy cơ Framingham (Framingham Risk Score-FRS) là thang điểm được sử dụng nhiều nhất trong các nghiên cứu, bắt nguồn từ nghiên cứu Framingham, được đưa ra vào năm 1998.

Framingham Heart Study là nghiên cứu đầu tiên của hàng loạt các nghiên cứu về điều tra các yếu tố nguy cơ tim mạch. Bắt đầu từ năm 1948 với 5.209 đối tượng từ 28 đến 62 tuổi ở Framingham, Massachussets, chưa có bệnh tim mạch trước đó. Trải qua thời gian dài nghiên cứu với những thay đổi nhận thức về vai trò của các yếu tố nguy cơ đối với bệnh mạch vành, đột quỵ, bệnh tim có hay không tử vong, các tác giả đã xây dựng thang điểm Framingham dựa vào các yếu tố như: tuổi, giới, hút thuốc lá, huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương, cholesterol toàn phần, HDL- Cholesterol, đái tháo đường. Dựa theo bảng điểm, tính nguy cơ 10 năm bệnh mạch vành và phân tầng: nguy cơ thấp (<10%), nguy cơ trung bình (10-20%) và nguy cơ cao (>20%).

14 ThSBS, PK.Cấp cứu , SĐT: 0918928604, Email: drquang.amy@gmail.com

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 108

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai

Hội đái tháo đường bệnh viện Thống Nhất đã được thành lập từ lâu, dự đoán nguy cơ tim mạch cho bệnh nhân đái tháo đường là việc quan trọng. Do đó chúng tôi thực hiện đề tài sau đây. 2. M C TI U NGHI N CỨU 2.1. Xác định nguy cơ tim mạch trung bình và phân tầng nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 theo thang điểm Framingham. 2.2. Xác định các yếu tố liên quan với nguy cơ tim mạch (điểm FHS) ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2. 3. ĐỐI TƯ NG PHƯ NG PHÁP NGHI N CỨU

3.1 Thiết kế nghiên cứu: mô tả, cắt ngang 3.2 Đối tượng: Tất cả bệnh nhân đái tháo đường đường trong Hội đái tháo đường bệnh viện

Đa Khoa Thống Nhất Đồng Nai. 3.3 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

Bệnh nhân đã được chẩn đoán ĐTĐ hoặc mới được chẩn đoán ĐTĐ theo Hội đái tháo đường Hoa Kỳ ( D ) năm 2010. Ở Việt Nam, chưa thống nhất về lựa chọn tiêu chuẩn HbA1C trong chẩn đoán ĐTĐ, do đó chúng tôi phối hợp tiêu chuẩn nồng độ Hb 1C ≥ 6,5% kèm theo các tiêu chuẩn về tăng glucose máu và các triệu chứng khác. 3.4 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân đái tháo đường típ 1 - Bệnh nhân có tiền căn NMCT, có dấu NMCT cũ trên ECG - Bệnh nhân không hợp tác.

3.5 Cỡ mẫu: 334 bệnh nhân, lấy mẫu thuận tiện 3.6 Cách tiến hành: Tất cả bệnh nhân tham gia nghiên cứu đều được hỏi bệnh, khai thác tiền sử, thăm khám lâm sàng theo mẫu thu thập số liệu, các xét nghiệm được làm tại khoa Sinh hoá, Huyết học. 3.7 Xử lý số liệu: Số liệu được xử lý bằng phần mềm thống kê Stata 10. 4. K T QUẢ V B N LUẬN:

4.1 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu: qua khảo sát 334 bệnh nhân Kết quả Biến số 62.2 ± 9.7 226 (67.7%) 155.4 ± 6.9 58.3 ± 9.4 24.1 ± 3.0 123.7 ± 17.4 76.4 ± 9.2 241 (72.2%) 7.7 ± 4.6 162.6 ± 50.8 85 (25.5 %) 7.6 ± 1.5 131 (39.2 %) 0.90 ± 0.35 170.1 ± 51.9 207.1 ± 153.9 Tuổi (năm) Giới nữ, n(%) Chiều cao (cm) Cân nặng (kg) BMI (kg/m2) H tối đa (mmHg) H tối thiểu (mmHg) H ≤ 130/80 mmHg, n(%) Thời gian ĐTĐ (năm) Đường huyết khi đói (mg%) Đường huyết đói ≤130mg%, n(%) HbA1c (%) HbA1c<7 %, n(%) Creatinine (mg%) Cholesterol toàn phần (mg%) Triglyceride (mg%)

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 109

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai

HDL-Cholesterol (mg%) LDL-Cholesterol (mg%) 41.9 ± 11.8 111.9 ± 42.9

 Tuổi trung bình mẫu của chúng tôi: 62.2 ± 9.7 (tuổi), tương tự như tác giả Trần Thị Hải Yến 62,74 ± 7,93 (tuổi) và tác giả Lê Ánh Diệu 63,76 ± 10,7 (tuổi).  Tỷ lệ nam giới của chúng tôi là 32.3%, của tác giả Trần Thị Hải Yến là 56.6%. Các tình trạng kèm theo

Tăng huyết áp Rối loạn lipid máu Hút thuốc lá TBMMN COPD Suy thận Suy tim Số bệnh nhân 270 252 29 18 7 7 3 Tần suất (%) 80.8 75.5 8.7 5.4 2.1 2.1 0.9

 Các bệnh kèm nhiều nhất là Tăng huyết áp 80.8 %, tỷ lệ THA ở nghiên cứu của tác giả Trần Thị Hải Yến là 75 %, ; theo tác giả Carlos: tỷ lệ THA ở bệnh nhân ĐTĐ là 20-60 %.  Tỷ lệ đang hút thuốc lá ở giới nam là: 29 (26.9%).

Phân loại BMI theo WHO Gầy (<18.5) Bình thường (18.5 - 22.9) Thừa cân- béo phì (≥23) Số bệnh nhân 5 118 211 Tỷ lệ % 1.5 35.33 63.17

 Tỷ lệ thừa cân và béo phì chiếm tỷ lệ khá cao 63.2 % 4.2 Điểm số và Phân tầng nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đƣờng típ 2

 Điểm số nguy cơ Framingham (FHS) trung bình c a chúng tôi: 17.3 ± 9.4 %, trung vị 16 (10-24); theo tác giả Oliveira là: 18.7 10.8 %; theo tác giả Trần Thị Hải Yến là 12,29 ± 8,12 %.

Số bệnh nhân 57 192 85 Tỷ lệ % 17.1 57.5 25.4

Nhóm nguy cơ theo thang điểm Framingham Thấp (<10) Trung bình (10 - 20) Cao (>20)  Nhóm nguy cơ trung bình chiếm tỷ lệ cao nhất 57.5 % 4.3 Các yếu tố liên quan đến điểm số Framingham : 4.3.1 Giới tính

Giới tinh p

<0.001 Nam Nữ Điểm số nguy cơ Framingham(%) Trung bình ĐLC Trung vị 21.8 ± 11.8 20 (13-31) 15.1 ± 7.0 15 10-20)

 Nam giới có điểm số nguy cơ cao hơn Nữ giới, tương tự như tác giả Trần Thị Hải Yến( nam là 16 ± 7,63 % so với nữ là 7,28 5,57%). Và tương tự như tác giả Oliveira (20% (2-53) so với 15% (1-27); p<0.001). 4.3.2 Đang hút thuốc lá

Đang hút thuốc lá p

0.0004 Không Có Điểm số nguy cơ Framingham Trung vị 15 (10-20) 20 (16-25) Trung bình ĐLC 16.7 ± 9.1 23.3 ± 10.5

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 110

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai

 Những bệnh nhân đang hút thuốc lá (8.7 %, đều là nam giới) có điểm số nguy cơ cao hơn, tương tự tác giả Trần Thị Hải Yến (21,31 ± 6,62 % so với 13,04± 5,83%). 4.3.3 Tiền căn TBMMN

Tiền căn TBMMN p

0.0003 Không Có Điểm số nguy cơ Framingham Trung vị 16 (10-20) 24 (18-31) Trung bình ĐLC 16.8 ± 9.2 24.9 ± 8.9

 Những bệnh nhân đã từng bị TBMMN có điểm số nguy cơ cao hơn 4.3.4 Tăng huyết áp

Tăng huyết áp p Điểm số nguy cơ Framingham Trung bình ĐLC

<0.001 11.4 ± 6.8 18.7 ± 9.4 Không Có

Trung vị 10 (7-16) 18 (11-24)  Những bệnh nhân có kèm bệnh Tăng huyết áp có điểm số nguy cơ cao hơn 4.3.5 Suy thận

Suy thận p

0.0002 Không Có Điểm số nguy cơ Framingham Trung vị 16 (10-20) 31 (25-45) Trung bình ĐLC 16.9 ± 9.1 33.3 ± 9.1

 Những bệnh nhân được chẩn đoán Suy thận có nguy cơ cao hơn 4.3.6 Huyết áp được kiểm soát

Điểm số nguy cơ Framingham H ≤ 130/80 mmHg p Trung vị Trung bình ĐLC

Không 25 (20-31) 26.4 ± 9.8 <0.001 Có 13 (10-18) 13.8 ± 6.4

 Những bệnh nhân đạt được Mức huyết áp mục tiêu thì có nguy cơ thấp hơn 4.3.7 Tương quan với các biến số định lượng: Tương quan giữa điểm số FHS với các biến số

Huyết áp tối đa Huyết áp tối thiểu Tuổi Nồng độ Creatinine Nồng độ HDL-c p <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 Hệ số TQ Spearman 0.6542 0.6498 0.5614 0.401 -0.3402

 Tương quan FHS với tuổi: tác giả Lê Ánh Diệu (r=0.59), tương tự với tác giả N.H.Huệ và T.T.H.Yến.  Theo chúng tôi, điểm FHS có tương quan thuận với nồng độ Creatinine, tương tự tác giả Oliveira. 5. K T LUẬN: Qua khảo sát 334 bệnh nhân trong Hội Đái tháo đường Bệnh viện Thống Nhất Đồng Nai từ tháng 7/2013-10/2013, chúng tôi rút ra kết luận sau:

- - - Tỷ lệ kiểm soát H (H ≤ 130/80 mmHg) là 72.2 % Tỷ lệ kiểm soát đường huyết đói( đường huyết đói ≤ 130 mg%) là 25.5 % Tỷ lệ ổn định được HbA1c (HbA1c<7 %) là 39.2 %

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 111

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai -

-

-

- Điểm số nguy cơ Framingham (FHS) trung bình: 17.3 9.4 (%), trung vị 16 Khoảng tứ phân vị 25-75 là (10-24) (%). Nhóm nguy cơ trung bình chiếm tỷ lệ cao nhất 57.5 %. Các yếu tố liên quan đến tăng điểm số nguy cơ FHS bao gồm: giới nam, đang hút thuốc lá, từng bị TBMMN, Suy thận, Tăng huyết áp, và Không Kiểm soát được huyết áp mục tiêu. Tương quan thuận với FHS bao gồm: Huyết áp tối đa, Huyết áp tối thiểu, Tuổi, Nồng độ Creatinine. Mức độ tương quan trung bình. Tương quan nghịch với FHS chỉ có nồng độ HDL-c, mức độ tương quan yếu. 6. KI N NGHỊ: -

Bệnh nhân trong Hội Đái tháo đường có những nguy cơ tim mạch nhất định, cần quản lý chặt nhóm bệnh nhân này theo các mục tiêu điều trị về huyết áp, đường huyết, lipid máu nhằm làm giảm nguy cơ tim mạch thấp nhất cho bệnh nhân. BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU

mmHg mmHg

cm kg 1. Số thứ tự: 2. Mã y tế: 3. Họ và tên: 4. Năm sinh: 5. Giới tính: 0.nam 1.nữ 6. HA tâm thu: 7. H tâm trương: 8. Chiều cao: 9. Cân nặng: 10. Tiền căn: năm

10.1. Thời gian ĐTĐ: 10.2. Đang hút thuốc lá: 0.không 1.có 10.3. Từng bị NMCT: 0.không 1.có 10.4. Từng bị TBMMN: 0.không 1.có

11. Bệnh kèm: (0.không--1.có) 11.1. Tăng huyết áp: [ ] 11.2. RLLM: [ ] 11.3. COPD/hen: [ ] 11.4. Suy tim: [ ] 11.5. Suy thận mạn: [ ] 12. Cận lâm sàng mg% %

12.1. Đường huyết khi đói: 12.2. HbA1c: 12.3. Creatinine: 12.4. Cholesterol TP: 12.5. Triglyceride: 12.6. HDL: 12.7. LDL: mg% mg% mg% mg% mg%

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 112

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai

TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt

1. Lê Ánh Diệu, Nguyễn Tấn Quân & Nguyễn Hải Thuỷ (2004). "Dự báo bệnh mạch vành theo thang điểm Framingham ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2". Hội nghị khoa học toàn quốc lần II của hội Nội tiết và ĐTĐ Việt Nam. 34: tr. 390-398. 2. Nguyễn Hồng Huệ & Nguyễn Đức Công (2008). "Nghiên cứu dự báo nguy cơ bệnh động mạch vành trong 10 năm tới dựa theo thang điểm Framingham ở người đến khám tai Bệnh viện Việt -Tiệp Hải Phòng". Luận Văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II. Học viện Quân Y.

3. Trần Thị Hải Yến (2011). “Nghiên cứu vai trò của thang điểm Framingham trong đánh giá nguy cơ bệnh mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2”. Luận Văn Tốt Nghiệp bác sỹ nội trú. Đại Học Y Hà Nội. Tiếng Anh 4. American Diabetes Association (2010). "Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus". Diabetes Care. 33, suppl 1: tr. S62-S69.

5. Carlos Arauz-Pacheco, Marian A. Parrott & Philip R (2002). "The Treatment of Hypertension in Adult Patients With Diabetes". Diabetes Care. 25(1): tr. 134-147. 6. D.S. Oliveira, L. R. Tannus, A. S. Matheus, F. H. Correa, và cs (2007). "Evaluation of cardiovascular risk according to Framingham criteria in patients with type 2 diabetes". Arq Bras Endocrinol Metabol. 51(2): tr. 268-74.

7. Scott M. Grundy, Diane Becker, Luther T. Clark, Richard S. Cooper, và cs (2001) Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) Excutive Sumary. NIH Publication. tr. 285:2486–2497.

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 113

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN TÍNH Ở BỆNH NHÂN CÓ HBeAg (-) VÀ HbeAg (+) ĐIỀU TRỊ TẠI BVĐK THỐNG NHẤT ĐỒNG NAI NĂM 2013 Nguyễn Ngọc Thanh Quyên15, Lê Thế Dương, Lê Thị Mai Hương, Lê Thị Bạch Tuyết, Lưu Thị Thanh, Trần Thị Lành

TÓM TẮT

Cơ s tiến hành nghiên cứu: Viêm gan B mạn HBeAg (-) được xem là thể bệnh thường gặp ở khu vực Đia Trung Hải, vùng lưu hành của genotýp D. Thể bệnh này được báo cáo với tỷ lệ ngày càng nhiều trên thế giới, vùng lưu hành của genotýp B, C, và D. Tại khu vực châu Á, vùng lưu hành của genotýp B & C, tỷ lệ viêm gan HBeAg (-) có khi được báo cáo đến >50% trong số viêm gan B mạn. Tại những khu vực lưu hành cao, viêm gan HBeAg (-) nên được xem là giai đoạn tiến triển muộn của bệnh hơn là nhiễm trùng ngay từ đầu của chủng HBV có đột biến precore. Nghiên cứu này tiến hành nhằm mô tả mức độ tổn thương gan trên người viêm gan B mạn HBeAg (-) trên bệnh nhân điều trị tại bệnh viện.

Phương pháp mô tả cắt ngang thực hiện trên bệnh nhân viêm gan B mạn điều trị ngoại và nội trú. Các biến số HBVDNA, transaminase, tỷ lệ prothrombine, albumin máu, được mô tả nhằm thể hiện mức độ tổn thương gan và có so sánh với nhóm HBeAg (+).

Kết quả: Tỷ lệ bệnh nhân viêm gan B mạn HBeAg (-) nam gấp 2 lần nữ, 59,8 % >40 tuổi, 69% có HBVDNA > 5log copy/ml. 21,3 % có giảm albumin máu <30g/l, 48,6 % có tỷ lệ prothrombine ≤50% hay INR ≥2.3, và 17,6% có xơ gan Child B hay C. Transaminase tăng không khác nhau so với nhóm HBeAg (+) nhưng bilirubine tăng nhiều hơn.

Kết luận: Viêm gan B mạn HBeAg (-) gặp nhiều hơn ở phái nam, có biểu hiện lâm sàng thường muộn, bệnh nhân lớn tuổi hơn và nồng độ HBVDNA cao hơn nhưng có tổn thuơng gan tiến triển nhiều hơn. Từ khóa : HbeAg(-), Viêm gan siêu vi B, HbeAg (+)

CHARACTERISTIC OF IN-PATIENT CASES WITH HBeAg NEGATIVE AND HbeAg POSITIVE CHRONIC HEPATITIS B TREATED AT ĐONG NAI UNITY GENERAL HOSPITAL 2013

ABSTRACT: Background Aims: Chronic hepatitis HbeAg(-) was seen as de-novo infection and with A1896 mutants in low prevalence but should be seen as aggressive stage of chronic HBV infection. E(-) CHB) were predominated in areas with HBV genotype B, C and D such as Mediterranean, South European and Asian countries. Some reports from Asia reveal the prevalence of more than 50%. There was not enough data on e (-) CHB in Vietnam. We carried out this study to describe characteristic of in-patient cases with e (-) CHB.

Method: The cross-sectional study were done on the in-patient CHB cases from Mar 2013 to Oct 2013 to describe the democratic details, levels of transaminase, viral load, and levels of liver function disorders of e(-) CHB cases and to compare these results with that from e(+) CHB cases. The Chi square and Mann Whitney test statistic were done with the level of α<0.05.

Results: The ratio of male/female was about 2/1. The average age was 43. (59,8% were >40 years old), 69% HBVDNA > 5 log copies/ml, 21,3% with albumin <30g/l, 48,6% taux de prothrombine ≤50%, 17,6% were in Child A, B or C cirrhosis. Patients with e (-) CHB were older age, higher viral load, and more advance liver diseases.

15 BS, TK.Nhiệt Đới, SĐT: 0903399358, Email: bsquyen1971@gmail.com

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 114

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai

Conclusion: HBeAg (-) CHB in-patient cases in hospital for were not de-novo infection but were in later stage of HBV infection with more advanced liver diseases. More cases with many other groups of patients need to be invested to describe more in detail this entity. Keyword: HbeAg(-), Chronic Hepatitis B, HbeAg (+) I. ĐẶT VẤN ĐỀ :

HBV là nguyên nhân chính của bệnh gan mạn tính trên thế giới, nhất là các nước v ng lưu hành cao của HBV. Thuốc điều trị đặc hiệu đã được ứng dụng 2 thập niên qua đã cải thiện chất lượng điều trị ngay cả cho bệnh nhân bị viêm gan B có xơ gan tiến triển. Mặc dù vậy, vẫn còn nhiều bệnh nhân bệnh giai đoạn diễn tiến muộn với HBeAg (-) không được nhìn nhận đầy đủ và trị liệu đúng mức.

Bệnh gan mạn tính có HBeAg (-) lúc đầu được xem là ít phổ biến và chỉ giới hạn ở dân cư v ng Địa Trung Hải [1]. Sau đó cũng đã được mô tả ở v ng Trung Đông và Châu Á như Nhật Bản và Hồng Kông. Bệnh lý giai đoạn này lại hiếm gặp ở Mỹ.

Tiến bộ trong sinh học phân tử được áp dụng trong bệnh lý gan do HBV hơn một thập niên qua đã giúp cải thiện chẩn đoán cho nhóm bệnh gan do HBV có HBeAg (-) do đột biến precore. Tuy nhiên dữ kiện về dịch tễ lâm sàng và diễn tiến trị liệu với nhóm bệnh này vẫn còn ở giai đoạn bắt đầu tại các nước v ng Đông Nam Á. Tại Việt Nam tỷ lệ viêm gan do HBeAg (-) trong bệnh gan mạn nói chung và so với bệnh gan có HBe g (+) chưa được khảo sát và quan tâm nhiều . Nghiên cứu này được tiến hành nhằm khảo sát bệnh gan do HBeAg (-) trên các bệnh nhân có bệnh gan tiến triển đang điều trị nội và ngoại trú, mở đầu cho các nghiên cứu mở rộng hơn trên tất cả bệnh nhân có bệnh gan mạn do HBV ở nhiều giai đoạn khác nhau. II. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU :

Mô tả đặc tính dân số, nồng độ virus và mức độ tổn thương gan ở 2 nhóm bệnh nhân viêm gan B mạn tính có HBeAg (-) điều trị tại BVĐK Thống Nhất Đồng Nai và so sánh với bệnh nhân viêm gan B mạn tính HBeAg (+). Mục tiêu cụ thể :

2.2.1 So sánh đặc điểm dân số và mật độ HBVDNA ở 2 nhóm viêm gan siêu vi B có HbeAg (+) và HbeAg (-)

2.1.2 So sánh đặc điểm dân số và mức độ tổn thương gan ở nhóm viêm gan B mạn có HbeAg (+) và HbeAg (-)

III. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU : III.1 Phƣơng pháp nghiên cứu :

Mô tả cắt ngang có phân tích thực hiện trên bệnh nhân tại bệnh viện. III.2 Địa điểm và thời gian:

Khoa Bệnh Nhiệt Đới và PK 9 - BVĐK Thống Nhất Đồng Nai từ 01/03/2013 đến 15/ 10 /2013 . III.3 Dân số mẫu :

Bệnh nhân được chẩn đoán viêm gan siêu vi B mạn đang điều trị nội trú và ngoại trú tại BV ĐK

Thống Nhất Đồng Nai III.4 Tiêu chuẩn chọn bệnh :

Tất cả bệnh nhân đang điều trị tại BV ĐK Thống Nhất Đồng Nai trong thời gian nghiên cứu được chẩn đoán viêm gan siêu vi B mạn có hay không vàng da và có một trong hai nhóm tiêu chuẩn sau :

Viêm gan B mạn HBeAg (+) Viêm gan B mạn HBeAg (-) HBsAg (+) & IgMantiHBc (-) HBsAg (+) & IgMantiHBc (-) /HBsAg (+) > 6 tháng /HBsAg (+) >6 tháng

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 115

Có HBeAg (+)

ALT hoặc ST tăng >2 ULN ALT hoặc ST tăng >2 ULN HBeAg (-) & HBVDNA >4 log copy/ml Không có bệnh gan khác đi kèm Không có bệnh gan khác đi kèm

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai III.5 Biến số Tuổi, giới, HBVDN định lượng, HBeAg transaminase máu (AST, ALT, chỉ số de Ritis), taux prothrombine (đơn vị giây, INR), albumin máu, protid máu, Bilirubin máu, Siêu âm bụng tổng quát và phân độ xơ gan theo Child-Turcott-Pugh. ( Phụ lục 1) III.6 Phân tích số liệu

Bằng phần mềm SPSS 11.5 và 17. Các tỷ lệ được so sánh bằng phép kiểm Chi bình phương. Các biến số liên tục được biểu diễn bằng giá trị trung vị nếu có phân phối không chuẩn và sự khác biệt của các nhóm HBeAg (+) và (-) được so sánh bằng phép kiểm Mann Whitney, mức ý nghĩa khi p<0,05.

Xét nghiệm sinh hóa, huyết học và huyết thanh chẩn đoán HBV và xét nghiệm HBVDN định lượng được thực hiện tại khoa xét nghiệm BV ĐK Thống Nhất Đồng Nai, ngưỡng phát hiện < 50 copies /ml. III.7 Y đức : đề tài được sự chấp thuận của BN có tính chất khả thi nên không vi phạm y đức IV. KẾT QUẢ : IV.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu :

Trong thời gian từ 01/03/2013 đến 15/ 10 /2013 có 187 trường hợp viêm gan B mạn đủ tiêu chuẩn chọn bệnh nghiên cứu điều trị tại BVĐK Thống Nhất Đồng Nai có thực hiện HBV DN được chọn phân tích. Phái nam , nhóm >=40 tuổi chiếm đa số 59,8%, nồng độ HBV DNA trung vị >= 5log copies /ml có 69% và ST tăng nhiều hơn men LT chiếm 51.3 % trường hợp . Có thay đổi chức năng gan đáng kể như giảm albumin, kéo dài thời gian prothrombine, 10,6 % tăng bilirubine TP máu và 17,6 % có xơ gan (Child-Pugh A, B hay C) Bi u đồ 1: Đặc đi m dân s của mẫu (n= 187)

Bảng 1 Đặc đi m dân s mẫu:

Đặc điểm Tần số T lệ %

Nam 120 64,2 Giới Nữ 67 35,8

Nhóm tuổi 40 tuổi 112 59,8

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 116

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai

Đặc điểm Tần số T lệ %

Trung vị 43 (17-77)*

Biết nhiễm HBV 16 38,1

HBV DNA 5 129 69

(log copies/ml)

83 44,3 2 AST 53,8 (40-689)*

35 18,7 2 ALT 141,5 (60 - 689)*

96 51,3 1 AST/ALT 1,2 (1.2-2,7)*

3 40 21,3

Albumin (g/dl) 2,38 (1,1 – 2,96)*

1,2 91 48,6) INR

1,4 (1,2 – 2,91)*

2 20 10,6

Billirubin (mg%) 1,1 (0,16 - 21)*

18 9,6 A

Child-Pugh 9 4,8 B

6 3,2 C

* trung vị (giá trị thấp nhất – cao nhất)

IV.2 Đặc di m dân s và mật độ HBV DNA 2 nhóm viêm gan siêu vi HBsAg (+) và HbeAg(-) (Bảng 2)

P Đặc điểm

0.44 Nam Nữ HBeAg (-) HBeAg (+) (n = 88) (n = 99) % N % n 67 61,6 59 61 33 38.4 29 38

Tuổi 0,000 37 (17-70)* 47 (19-77)* 78.4 0,069 40 tuổi 43 HBV 43,4 69 10 Log (copies/ml)

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 117

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai

39.8

DNA < 5 5 23 76 23.2 35 76.8 53 60.2

0,015 * trung vị (giá trị thấp nhất – cao nhất)

Bảng 2: So sánh đặc điểm dân số và mật độ HBVDNA ở 2 nhóm

- Không có sự khác biệt về tỷ lệ nam và nữ ở 2 nhóm HBeAg (+) và HBeAg (-). Nhóm VGSV B mạn HBeAg (-) có tuổi trung vị lớn hơn (p= 0,00). Nhóm VGSV B mạn HBeAg (-) có giá trị trung vị của HBV DN cao hơn có ý nghĩa thống kê ( p = 0,015)

IV.3 Đặc di m t n thương g n 2 nhóm viêm gan siêu vi HBsAg (+) và HbeAg(-) . - Không có sự khác biệt giữa 2 nhóm về AST, ALT và tỷ số Ritis AST/ ALT.

- Nhóm VGSV B mạn HBeAg (-) có albumin trong máu thấp hơn (p = 0,00) , INR ( PT) cao hơn ( p = 0,01), Bilirubin TP/ máu cao hơn (p= 0,03) có ý nghĩa thống kê, tỷ lệ có phân độ về xơ gan Child- Pugh A, B hay C ở nhóm HBeAg (-) cao hơn có ý nghĩa với p=0.000( bảng 3). Bảng 3: So sánh đặc điểm tổn thương gan ở 2 nhóm viêm gan siêu vi B có HbeAg (+) và HbeAg (-)

p HBeAg (-) (n = 88)

0.11 AST n % 38.6 (20 - 245)* 25 0,67 HBeAg (+) (n = 99) n % 35.6 (19 - 689)* 2 25 25.2 22 37.5 0.54 ALT 34.9 (14 - 273)* (5.7 - 153)*

2 41 41.4 29 32.9 0,31 0.57 AST/ALT 1,06 (0,3-2)* 1,01 (0,3- 2,94)*

1 45 45.4 51 57.9 1,00 0,00

0,01

0,03 Albumin g/dl INR (PT) Billirubin 4.4 (2.5-7.1)* 1,15 (0.37-2.5)* 0.7 (0.16- 4.6)* 4.05 (1.1-5.2)* 1.22 (0.89-2.9)* 0.9 (0.22- 22)* 95 96 59 67

3 3 15 17

0.00 1 1 8 9.1

0 0 6 6.8 Child-Pugh Không xơ gan Child A Child B Child C

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 118

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai p HBeAg (-) (n = 88)

n % HBeAg (+) (n = 99) n % trung vị (giá trị thấp nhất – cao nhất)

V. BÀN LUẬN V.1 Phái tính, tuổi và mật độ HBV DNA trong máu : - Phái nam chiếm ưu thế trong cả hai nhóm HBeAg (+) và (-) tương tự như tỷ lệ nhiễm HBV chung ở nhiều nước trên thế giới [1], có thể do phái nam có ưu thế hơn trong tiếp cận chẩn đoán và trị liệu

- Tuy nhiên tỷ lệ nam/nữ trong viêm gan HBeAg (+) và (-) không khác nhau. - Nhóm VGSV B mạn HBeAg (-) lớn tuổi hơn (47 tuổi, từ 19-77) so với nhóm bệnh nhân VGSV B mạn HBeAg (+) (37 tuổi, từ 17-70).

- Tỷ lệ > 40 tuổi trong nhóm HBeAg (-) cũng nhiều hơn so với nhóm HBeAg (+) (78,4% so với 43,4%). Trong nghiên cứu ở châu Âu hay châu Á cũng cho thấy tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân HBeAg (-) (40-55 tuổi), cao hơn trong nhóm HBe g (+) [4]. Nếu được chẩn đoán để điều trị sớm hơn ảnh hưởng của điều trị sẽ cao hơn và ít biến chứng xơ gan hay bệnh gan giai đoạn nặng, chi phí trị liệu sẽ ít hơn và chất lượng sống của bệnh nhân sẽ tốt hơn. Nhóm HBeAg (-) có chỉ số HBV DN cao hơn có ý nghĩa (p = 0,015) và có tỷ lệ HBV DNA <5 log copy/ml cao hơn nhóm có HBe g (+), ph hợp với nhận xét của các tác giả khác về sự khác biệt giữa 2 nhóm HbeAg [1,2,6]. V.2 Mức độ tổn thƣơng gan :

Từ nghiên cứu năm 1987, Liaw đã nhận định tuy có tần số cơn b ng phát nhiều hơn nhưng nhóm HBe g (+) có đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm trong các cơn viêm gan b ng phát không khác so với bệnh nhân HBeAg (-). Hadziyannis 2001 cũng ghi nhận tương tự khi tổng kết từ nhiều nghiên cứu khác nhau [3]. Theo kết quả của chúng tôi, giá trị của AST, ALT và tỷ số AST/ ALT (de Ritis) của 2 nhóm HBeAg (-) và (+) cũng không có khác biệt ý nghĩa.

Xét phân độ Child- Pugh về xơ gan theo nghiên cứu này, 32,9 % bệnh nhân viêm gan B mạn điều trị tại BV (Bảng 3) có bệnh gan tiến triển với phân độ Child- Pugh , B và C cao hơn nhóm HBe g (+) (32,9% so với 4%) (p= 0,000).

Nhóm bệnh viêm gan B mạn HBe Ag (-) cũng giảm albumin và giảm chức năng đông máu (thể hiện bằng tăng INR và tỷ lệ prothrombin kéo dài >13,2 giây) và có bilirubin > 2mg % cao hơn có ý nghĩa thống kê, Theo Kobayashi, bệnh nhân viêm gan HBe g (+) không mang đột biến precore (G1896) có khuynh hướng hồi phục tốt hơn, ngược lại đột biến precore ( 1896) thường gặp hơn trên bệnh nhân xơ gan có thể liên quan với tác dụng thúc đẩy diễn tiến xơ gan nhanh hơn [4].

Ngược lại, Yoo nhận xét trên bệnh nhân Hàn Quốc v ng lưu hành của genotype C, 93,7% bệnh nhân viêm gan HBe g có đột biến 1896 nhưng không tìm thấy sự liên hệ với mật độ HBVDNA hay mức độ tiến triển của tổn thương gan [6]. Trên bệnh nhân châu Âu nhóm viêm gan HBeAg (-), bệnh nhân cũng có tuổi lớn hơn, tỷ lệ có người trong gia đình mang HBV nhiều hơn, mật độ HBVDNA thấp hơn và xơ gan có tỷ lệ cao hơn. Zarski nhận định tỷ lệ xơ gan cao hơn có lẽ liên quan với thời gian diễn tiến kéo dài hơn (Zarski 1994) [8]. Tác giả Hsu [5] chứng minh được tỷ lệ đột biến precore tăng theo thời gian theo dõi sau khi có chuyển đổi HBeAg, và tần số tích lũy đến 25% sau 16 năm [4] .

Tính chất khác nhau như tuổi lớn hơn và tổn thương gan tiến triển nhiều hơn vào thời điểm được chẩn đoán lần đầu như kết quả nghiên cứu này gợi ý rằng tại Việt Nam viêm gan HBeAg (-) là biểu hiện của giai đoạn muộn trong diễn tiến tự nhiên của nhiễm HBV chứ không phải là nhiễm trùng từ đầu (de novo) với chủng đột biến precore không sản xuất được HBeAg.

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 119

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai VI. KẾT LUẬN Qua so sánh đặc tính và mức tổn thương gan ở bệnh nhân viêm gan B mạn điều trị nội trú có HBeAg (-) với nhóm HBeAg (+), chúng tôi có kết luận sau : - Viêm gan B mạn HBeAg (-) thường gặp ở nhóm tuổi > 40, tuổi thường gặp là 43 tuổi và tỷ lệ nam gấp hai lần nữ.

- Mức tăng LT và ST không khác với nhóm viêm gan B mạn HBeAg (+). - Mật độ HBVDN cao hơn, mức độ tổn thương gan ở giai đoạn tiến triển nhiều hơn cho thấy bệnh lý gan do HBV với biểu hiện HBeAg (-) d được phát hiện lần đầu cũng là biểu hiện ra lâm sàng của một nhiễm trùng tiềm tàng và có diễn tiến lâu dài. VII. KIẾN NGHỊ:

Việc chẩn đoán viêm gan HBe g (-) cần được cân nhắc đặt ra điều trị sớm và tích cực , nhất là trên bệnh nhân có tăng men transaminase gan hay có bệnh gan tiến triển nặng, xơ gan còn hay mất bù . TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Cadranel, J.-F., et al., Epidemiology of Chronic Hepatitis B Infection in France: Risk Factors for Significant Fibrosis - Results of a Nationwide Survey. Aliment Pharmacol Ther, 2007. 26(4): p. 565-576. 2. Chan, H.L.Y., et al., Hepatitis B e Antigen–Negative Chronic Hepatitis B in Hong Kong. Hepatology, 2000. 31: p. 763-68. 3. Hadziyannis, S. and D. Vassilopoulos, Hepatitis B e antigen-negative chronic hepatitis B. Hepatology, 2001. 34: p. 617-624. 4. Hsu, Y.S., R.N. Chien, and C.T. Yeh, Long-term outcome after spontaneous HBeAg seroconversion in patients with chronic hepatitis B. Hepatology, 2005(35): p. 1522-7. 5. Kobayashi, M., et al., Precore wild-type hepatitis B virus with G1896 in the resolution of persistent hepatitis B virus infection. Intervirology, 2003. 46(3): p. 157-63. 6. Manesis, E.K., HBeAg-negative chronic hepatitis B: From obscurity to prominence. Journal of Hepatology, 2006. 45(3): p. 343-345.

7. Yoo, B.C., et al., Precore and core promoter mutations of hepatitis B virus and hepatitis B e antigen-negative chronic hepatitis B in Korea. Journal of Hepatology, 2003. 38(1): p. 98-103. 8. Zarski, J., et al., Comparison of anti-HBe-positive and HBe-antigen-positive chronic hepatitis B in France. French Multicentre Group. J Hepatol. May; 2004. 20(5): p. 636-40.

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 120

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai

Trần Thị Quỳnh Hương16, Đỗ Minh Quang và cs

KHẢO SÁT THỜI GIAN VÀ CHI PHÍ KHÁM BỆNH BHYT TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THỐNG NHẤT NĂM 2013

TÓM TẮT

Nâng cao chất lượng khám chữa bệnh là vấn đề được Bộ y Tế quan tâm hàng đầu trong nhiệm vụ chăm sóc bảo vệ và nâng cao sức khỏe nhân dân. Thời gian chờ đợi và chi phí khám bệnh là vấn đề mà cả người bệnh đặc biệt là người bệnh có bảo hiểm y tế và ngành y tế Việt Nam cần quan tâm để cải tiến. Chúng tôi làm nghiên cứu trên 17000 người bệnh có bảo hiểm y tế đến khám tại bệnh viện Đa Khoa Thống Nhất Đồng Nai từ tháng 2 đến tháng 9/2013 cho kết quả như sau: Thời gian khám bệnh trung bình là 2 giờ 25 phút (nếu không thực hiện cận lâm sàng). Nếu thực hiện 1 cận lâm sàng mất thêm 1.5 giờ. Tổng chi phí trung bình trong nghiên cứu là 434.200 đồng, trong đó chi phí thuốc là 273.400 đồng.

Chƣơng 1. ĐẶT VẤN ĐỀ

Vấn đề nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, giảm thời gian chờ khám bệnh là vấn đề quan trọng của tất cả các cơ sở khám chữa bệnh. Giảm thời gian chờ khám bệnh bao gồm: thời gian đăng ký, khám bệnh, đóng viện phí, thực hiện cận lâm sàng, ra toa thuốc, nhận thuốc là tiêu chí có ý nghĩa đối với người bệnh, đặc biệt là người bệnh có BHYT. Để nâng cao chất lương khám bệnh và giảm thời gian chờ đợi trong thời gian qua, Bệnh viện Đa Khoa Thống Nhất đồng Nai cũng như nhiều bệnh viện trên toàn quốc đã áp dụng nhiều biện pháp như tăng thêm phòng khám, triển khai hệ thống công nghệ thông tin…tuy nhiên vẫn chưa đáp ứng đươc mong đợi của người bệnh. Vấn đề cải tiến quy trình khám bệnh, giảm thời gian chờ đợi khám bệnh được bộ Y tế quan tâm. Ngày 22 tháng 4 năm 2013 bộ Y Tế ban hành quyết định số 1313/QĐ – BYT [3] về việc Hướng dẫn Quy trình khám bệnh tại khoa khám bệnh của bệnh viện. Theo hướng dẫn quy trình khám bệnh gồm 4 bước và chỉ tiêu thời gian khám bệnh trung bình là 2 giờ, nếu làm 01 kỹ thuật cận lâm sàng là 3 giờ, 2 cận lâm sàng là 3.5 giờ và 3 cận lâm sàng là 4 giờ. Tại bệnh viện Đa Khoa Thống Nhất chưa có khảo sát về thời gian trung bình khám bệnh và của từng bước trong quá trình khám bệnh. Vấn đề chi phí khám chữa bệnh cũng là vấn đề cần được quan tâm đặc biệt là đối với các nước đang phát triển như Việt Nam với mục tiêu tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân. Đề tài đã được một số tác giả nghiên cứu. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thanh Chiến [1] tại bệnh viện cấp cứu Trưng Vương năm 2012 thời gian khám bệnh trung bình 4.11 giờ. Quy trình khám bệnh ngắn nhất là 4 bước và dài nhất là 12 bước. Theo nghiên cứu của tác giả Hoàng Quốc Hòa [2 ] trong nghiên cứu “Nâng cao chất lượng khám chữa bệnh và cải thiện sự hài lòng của người bệnh tại khoa khám bệnh – bệnh viện nhân dân Gia Định” năm 2012 quy trình tối thiểu 4 bước nếu không làm cận lâm sàng và 5 bước nếu có 1 cận lâm sàng.

1.2 MỤC TIÊU ĐỀ TÀI 1/Xác định trung bình thời gian và chi phí khám bệnh của bệnh nhân bảo hiểm y tế ngoại trú. 2/ Xác định các yếu tố liên quan đến thời gian và chi phí khám bệnh.

Vấn đề đạo đức: Đề tài nghiên cứu không có ảnh hưởng vấn đề đạo đức, là đề tài cần thiết cho công đồng.

16 BS, Phó Giám Đốc BV ĐK Thống Nhất ĐN, SĐT: 0908406268, Email: tranquynhhuong984@yahoo.com.vn

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 121

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai Tính khả thi của đề tài: Đề tài có thể thực hiện tại bệnh viện Đa khoa Thống Nhất vì đã có hệ thống mạng công nghệ thông tin quản lý công tác khám bệnh ngoại trú. Số liệu được lấy từ hệ thống mạng nên đảm bảo sự chính xác và có thể kiểm tra tại mọi thời điểm. Đội ngũ cán bộ công nghệ thông tin có trình độ tốt, có khả năng truy cập, lấy và kiểm tra số liệu. Tính ứng dụng và cần thiết của đề tài: Kết quả của đề tài sẽ giúp cho người quản lý có những chiến lược, giải pháp khắc phục và cải tiến quy trình khám bệnh tốt hơn đồng thời có những biện pháp điều chỉnh chi phí khám bệnh cho người bệnh hợp lý hơn mang lại sự hài lòng cho người bệnh. Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng: 2.1.1 Dân số mục tiêu: Bênh nhân khám bệnh ngoai trú tại bệnh viện Thống Nhất năm 2013 2.1.2 Dân số chọn mẫu: Bênh nhân khám bệnh ngoai trú có BHYT tại bệnh viện Thống Nhất từ tháng 2/2013 đến 9/2013 vào các ngày thứ 2, 3, 5, 6. 2.1.3 Tiêu chuẩn lựa chọn; Bệnh nhân có BHYT khám bệnh tại khoa khám bệnh từ tháng 2/2013 đến 9/2013 đồng ý

tham gia nghiên cứu 2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân bỏ về, chuyển viện, không lấy thuốc… Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Cỡ Mẫu được tính theo công thức: Dựa vào mục tiêu số 1 xác định giá trị trung bình nên chọn cỡ mẫu theo Công thức tính cỡ mẫu cho xác định một trị số trung bình

Với mức ý nghĩa α = 0,05 Độ tin cậy 95% ta có Z= 1,96 - ∂ : độ lệch chuẩn (Standard Deviation) = 1.7 (theo nghiên cứu tác giả Lê Thanh Chiến [1] ) - d : độ chính xác mong muốn =5 phút

n = = 1599

N= 1599  Trung bình 1 ngày có khoảng 1500 bệnh nhân BHYT  Khả năng lấy mẫu trong 1 ngày: 20 ca  Chọn mẫu ngẫu nhiên trong 1 ngày: bệnh nhân được chọn theo 1 số ngẫu nhiên do bốc thăm là i, 1 ≤ i ≤ 1500/20=75

 Những mẫu trong 1 ngày sẽ mang thứ tự: i, i+75, i+2.75,…  Bệnh nhân được đánh dấu lúc đăng ký khám bệnh, đến giai đoạn nhận thuốc được ghi nhận thời điểm, và hoàn thành câu hỏi theo bảng thu thập số liệu.

2.3 Phương pháp nghiên cứu. 2.3.1 Loại nghiên cứu: Mô tả cắt ngang. 2.3.2 Xác định biến Biến phụ thuộc: Thời gian và chi phí khám bệnh

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 122

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai Biến độc lập: tuổi, giới, giờ đăng ký, ngày khám, loại bệnh, CLS, huyết học , sinh hoá, vi sinh, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng. 2.3.3 Định nghĩa biến: 1/ Tuổi: Biến định lượng không liên tục 2/ Giới: biến định tính gồm 2 giá trị: 1 là nữ, 0 là nam 3/ Ngày khám bệnh: Biến định tính gồm 5 giá trị 2,3,4,5,6. 2 là thứ hai, 3 là thứ ba, 4 là thứ 4, 5 là thứ 5, 6 là thứ sáu. 4/ Loại bệnh: Biến định tính gồm 4 giá trị 0,1,2,3. 0 là bệnh ngoại khoa; 1 là bệnh nội khoa, 2 là bệnh sản phụ khoa, 3 là bệnh liên chuyên khoa..... 5/ Giờ đăng ký: Biến định lượng liên tục 6/ Giờ khám bệnh: Biến định lượng liên tục 7/ Giờ lấy thuốc: Biến định lượng liên tục. 8/ Tổng chi phí: Biến định lượng liên tục. 9/ Chi phí KB +CLS: Biến định lượng liên tục 10/ Chi phí thuốc: Biến định lượng liên tục 11/ CLS: Biến định tính có 2 giá tri 1 và 0. 1 là có CLS, 0 là không có CLS. 12/ Huyết học: Biến định tính có 2 giá tri 1 và 0. 1 là có xét nghiệm huyết học , 0 là không 13/ Sinh hóa : Biến định tính có 2 giá tri 1 và 0. 1 là có xét nghiệm sinh hóa , 0 là không 14/ Vi sinh: Biến định tính có 2 giá tri 1 và 0. 1 là có xét nghiệm vi sinh, 0 là không 15/ Chẩn đoán hình ảnh: Biến định tính có 2 giá tri 1 và 0. 1 là có, 0 là không . 16/ Thăm dò chức năng: Biến định tính có 2 giá trị 1 và 0: 0 là không có làm thăm dò chức năng; 1 là có làm thăm dò chức năng. 3.4 Kỹ thuật sử dụng: Phương pháp thu thập số liệu: Bảng thu thập số liệu. các số liệu được lấy từ phần mềm Ehospital. Nhập liệu bằng phần mềm Epidata, xử lý số liệu bằng phần mềm STATA 10.0.

 Các thống kê mô tả: xác định tỷ lệ, trung bình, độ lệch chuẩn, tối đa tối thiểu . (Xác định trung bình thời gian và chi phí khám bệnh của bệnh nhân bảo hiểm y tế ngoại trú).

 Các thống kê phân tích: D ng test NOV để phân tich mối liên quan giữa biến phụ thuộc và biến độc lập (tuổi, giới, giờ đăng ký, ngày khám, loại bệnh, CLS với thời gian và chi phí trung bình Chƣơng 3. KẾT QUẢ

3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu: Giới Biểu 1 3.2 Tuổi

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 123

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai

Biến số Tuổi Trung bình 52.4 Bảng 1 Độ lệch chuẩn 17.3 Tối thiểu 14 Tối đa 103

3.3 Phân bố theo loại bệnh

Biểu 2

3.4 Tỷ lệ thực hiện cận lâm sàng

Biểu 3

Nx Tỷ lệ chung của là gần ½ số bệnh nhân thực hiện các cận lâm sàng. 3.5 Tỷ lệ thực hiện cận lâm sàng theo loại bệnh Bảng 2

Thực hiện CLS p Loại bệnh Không Có

Ngoại 118 (53.4 %) 103 (46.6 %)

Nội 583 (52.5 %) 528 (47.5 %) <0.001 Sản 19 (16.8 %) 94 (83.2 %)

LCK 172 (67.4 %) 83 (32.6 %)

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 124

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai

NX Các phòng khám sản có tỷ lệ xét nghiệm cận lâm sàng cao nhất và các phòng khám liên chuyên khoa thực hiện cận lâm sàng íit1 nhất, có lẽ do đặc điểm của chuyên khoa và điều này tương ứng với thời gian khám ở khối sản là dài nhất và ngắn nhất ở các phòng khám liên chuyên khoa. 3.6 Tần suất các loại cận lâm sàng Bảng 3

Cận lâm sàng Số bệnh nhân Tần suất(%)

Thăm dò chức năng 426 25.06

Sinh hóa 371 21.82

Huyết học 327 19.24

Chẩn đoán hình ảnh 230 13.53

Vi sinh 181 10.65

3. Thời gian khám bệnh: 2.1 Trung bình thời gian khám bệnh và thời gian các giai đoạn:

Các giai đoạn ĐLC Tối thiểu Tối đa Bảng 4 TB(phút) TB(giờ)

Tổng TG(3 giai đoạn) 208.4 110 13 3.5 546

1.5 55.8 4 442 Kê toa - Lấy thuốc (1) 88.1

1 71.4 1 420 Khám bệnh - Kê toa (2) 60.4

1 43.1 1 294 Đăng ký - khám bệnh (3) 60

p- 1,2 <0.001; p-1,3 <0.001: P-2,3 = 0.841 Thời gian kham bệnh trung bình trong nghiên cứu là 3.5 giờ, ngắn hơn tác giả Lê Thanh Chiến

nghiên cứu tại bệnh viện Trưng Vương là 4.11 giờ 2.2 Trung bình thời gian theo các chuyên khoa Bảng 5 Loại bệnh ĐLC Tối đa P Số lượng TB (Phút) TB (GIỜ) Tối thiểu

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 125

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai SẢN 113 239 4.0 114 48 501

0.001 NỘI 1111 219 3.7 116 13 546

NGOẠI 221 185 3.1 90 476 17

LCK 255 167 2.8 80 516 23

Thời gian khám trung bình nhanh nhất là các phòng khám khối LCK, dài nhất ở phòng khám sản 2.3 Trung bình thời gian khi có thực hiện cận lâm sàng

Bảng 6 P <0.001 Không CLS Có CLS 145.1 CL (phút) 133.4 CL (Giờ) 2.2 278.4

Thời gian (phút) Nếu không có cận lâm sàng thời gian khám bệnh rung bình là 145 phút (2.4 giờ). Nếu thực hiện cận lâm sàng, thời gian trung bình tốn thêm 133.4 phút. Nếu thực hiện ít nhất 1 cận lâm sàng thì mất trung bình 94.5 phút tức là khoảng 1.6 giờ. Điều này chưa đạt yêu cầu của bộ Y tế là nếu thực hiện 1 cận lâm sàng thì tổng thời gian là 3.5 giờ. 2.4 Trung bình thời gian theo các loại cận lâm sàng. Bảng 7. Loại CLS Không Có P Cl (phút) Cl (giờ)

Sinh hóa 179.4 312.3 <0.001 132.9 2.2

Huyết học 182.9 315.7 <0.001 132.8 2.2

Vi sinh 195.5 316.7 <0.001 121.2 2.0

TDCN 188.3 268.8 <0.001 80.5 1.3

CĐH 197.6 277.5 <0.001 79.9 1.3

Nx; Thời gian làm cận lâm sàng ở các khoa xét nghiệm trung bình là 2 giờ. Thời gian làm cận lâm sàng ở các khoa CĐH và TDCN là 1.3 giờ. 1.1.Chi phí khám bệnh

3.1Tổng chi phí và các loại chi phí (nghìn đồng) Bảng 8. Loại chi phí Trung bình Tối thiểu Tối đa Tổng chi phí 434.2 18.0

Khám bệnh + CLS 160.6 15.0

Thuốc 273.4 3.0 2785.3 2515.0 1560.0

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 126

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai

NX: Chi phí thuốc trung bình cao hơn chi phí khám bệnh và cận lâm sàng 3.2 Chi phí theo kiểu khám bệnh (Nghìn đồng):

Kiểu khám bệnh TB Tối thiểu Tối đa p Bảng 9. ĐLC

Số bệnh nhân 892 305.0 157.3 18.0 1575.0 <0.001 808 576.8 243. 66.2 2785.3

Không CLS Có CLS Chênh lệch 271.8

NX: Nếu thực hiện cận lâm sàng, chi phí trung bình tăng thêm 271.800 đồng. 3.3 Chi phí khám bệnh trung bình theo các chuyên khoa (nghìn đồng) Bảng 10. Loại bệnh TB Tối thiểu Tôi đa p Ngoại Số bệnh nhân 221 492.8 46.8 2625.3

<0.001 Nội 1111 461.0 29.1 2785.3

Sản 213 381.6 61.4 2387.5

LCK 255 289.6 18.0 1200.1

NX: Chi phí trung bình cao nhất ở các phòng khám khối ngoại và thấp nhất ở các phòng khám khối LCK.

3.4 Chi phí trung bình theo các loại cận lâm sàng (nghìn đồng)

Bảng 11. Loại CLS Không Có P Chênh lệch

CĐH 395.4 912.0 < 0.001 552.6

Vi Sinh 413.8 605.4 < 0.001 191.6

Sinh Hóa 402.8 546.6 < 0.001 143.8

Huyết học 407.2 547.5 < 0.001 140.3

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 127

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai TDCN 434.9 453.2 < 0.001 18.3

Nx: Chi phí cận lâm sàng cao nhất là chẩn đoán hình ảnh và thấp nhất là thăm dò chức năng.

Chƣơng 4. BÀN LUẬN 1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu: 1.1 Giới Trong nghiên cứu của chúng tôi, nữ chiếm ưu thế và chiếm 64% số bệnh nhân. 1.2 Tuổi Tuổi trung bình là 52.4 17.3 tương tự như nghiên cứu của Lê Thanh Chiến là 53.9 ± 14.2

[1] 1.3 Phân bố theo loại bệnh: Bệnh nhân nội khoa bao gồm cả khám y học cổ truyền, chiếm ưu thế và chiếm 65% tổng số bệnh nhân đến khám ngoại trú tại bệnh viện đa khoa Thống Nhất 1.4 Tần suất thực hiện cận lâm sàng chiếm 48%. Tỷ lệ này là hợp lý

2. Thời gian khám bệnh: 2.1 Thời gian trung bình.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi, thời gian khám bệnh trung bình là 208.4 phút tương đương 3.5 giờ, nếu không thực hiện cận lâm sàng thời gian trung bình là 145 phút tương đương 2 giờ 25 phút, như vậy chưa đạt yêu cầu đề ra của Bộ Y Tê là 2 giờ, do đó cần có biện pháp cải tiến để rút ngắn thời gian khám bệnh theo yêu cầu của Bộ Y T và mục đích chính lá tăng sự hài lòng của người bệnh đối với bệnh viện công [3]. Có thể triển khai các biện pháp như: Tăng thêm phòng khám và quày phát thuốc giờ cao điểm, tăng điểm thu viện phí, cải tiến quy trình nhận trả xét nghiệm…[2]. 2.2 Thời gian các giai đoạn khám bệnh 

Thời gian từ khi đăng ký đến lúc khám bệnh trung bình là 60 phút. Tổng thời gian trung bình từ khi bác sỹ kê toa đế khi nhận được thuốc là 1.5 giờ, bao gồm thời gian di chuyển, thanh toán viện phí và cấp phát thuốc. Như vậy chúng ta có thể xem xét để cải khâu này nhanh chóng hơn nhằm đạt được mục tiêu yêu cầu của Bộ y tế là tổng thời gian khám bệnh nếu không có cận lâm sàng là 2 giờ. 

Theo kết quả bảng 5, thời gian trung bình theo các chuyên khoa thì khối liên chuyên khoa có thời gian khám bệnh ngắn nhất và khối sản có thời gian khám bệnh dài nhất là 4 giờ. Có thể do đặc điểm của việc khám chuyên khoa sản tốn thời gian hơn và tương ứng đến tỷ lệ cho thực hiện cận lâm sàng của khối sản là cao nhất. Tuy nhiên cũng cần có giải pháp để rút ngắn thời gian khám bệnh ở khối này. 

Thời gian thực hiện cận lâm sàng trung bình là 2.2 giờ. Nếu thực hiện 1 cận lâm sàng thì trung bình mất 1.5 giờ, như vậy chưa đạt yêu cầu theo QĐ1313/BYT [3], nếu thực hiện 1 cận lâm sàng thì tổng thời gian là 3 giờ. 

Thời gian thực hiện cận lâm sàng theo từng loại cận lâm sàng kết quả ở bảng 7 cho thấy thời gian thực hiện cận lâm sàng dài nhất thuộc về khoa sinh hóa và huyết học, thời gian này tương đương ở 2 khoa và mất 2.2 giờ. Dài hơn so với tác giả Hoàng Quốc Hòa nghiên cứu tại bệnh viện Nhân dân Gia định là 1.5 giờ [2]. Qua tìm hiểu thực tế, chúng tôi thấy hai khoa

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 128

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai

này thường lấy mẫu và trả kết quả chung với nhau. Giải pháp để rút ngắn thời gian xét nghiệm theo nhóm nghiên cứu chúng tôi là nên đặt ra.

3. Chi phí khám bệnh 3.1 Tổng chi phí trung bình.

Theo kết quả nghiên cứu ở bảng 10 thì chi phí khám bệnh cao nhất ở các phòng khám khối

Tổng chi phí trung bình trong nghiên cứu là 434.200 đồng, trong đó chi phí thuốc là 273.400 đồng, chiếm 63%. Theo khuyến cáo chung của một số bệnh viện ở thành phố Hồ Chí Minh hiện nay, chi phí thuốc trung bình là 250.000đ/đơn thuốc. 3.2 Chi phí trung bình theo các chuyên khoa ngoại là 492.800 đồng. Các phòng khám có chi phí thấp nhất là các phòng khám thuộc khối Liên chuyên khoa là 289.600đồng tương ứng với tỷ lệ cho thực hiện cận lâm sàng ở khối này là thấp nhất (32%). 4. Các yếu tố ảnh hƣởng thời gian và chi phí khám bệnh 4.1 Thời gian Kết quả nghiên cứu cho thấy có sự khác biệt về thời gian giữa các phương thức khám có thực hiện cận lâm sàng hay không. Điều này thì đã quá rõ ràng. Nếu thực hiện thêm cận lâm sàng thời gian trung bình tăng thêm 2.2 giờ, nếu thực hiện 1 cận lâm sàng thời gian trung bình tăng thêm 1.5 giờ. Như vậy so với yêu cầu của bộ Y Tế thì chưa đạt, cần có các biện pháp cải tiến để thực hiện cận lâm sàng nhanh hơn [3].

Ngoài ra thời gian cũng có sự khác biệt giữa các loại cận lâm sàng, trong đó các cận lâm sàng về thăm dò chức năng chiếm thời gian ngắn nhất còn các xét nghiệm sinh hóa và huyết học chiếm thời gian dài nhất. Sự khác biệt về thời gian còn thể hiện khác nhau giữa các phòng khám, trong đó thời gian ít nhất ở khối liên chuyên khoa, thời gian dài ở khối sản. Điều này tương ứng với tần suất thực hiện cận lâm sàng của 2 khối này theo kết quả ở bảng 2. 4.2 Chi phí Kết quả nghiên cứu cho thấy có sự khác biệt về chi phí giữa các phương thức khám có thực hiện cận lâm sàng hay không. Điều này thì đã quá rõ ràng. Nếu thực hiện thêm cận lâm sàng chi phí trung bình tăng 272.000 đồng. Ngoài ra chi phí cũng có sự khác biệt giữa các loại cận lâm sàng, trong đó các cận lâm

Sự khác biệt về chi phí còn thể hiện khác nhau giữa các phòng khám, trong đó chi phí thấp

sàng về chẩn đoán hình ảnh chiếm chi phí cao nhất. nhất ở khối liên chuyên khoa, cao nhất ở khối ngoại. KẾT LUẬN

1. Thời gian khám bệnh trung bình của bệnh nhân BHYT tại bệnh viện Đ kho Th ng Nhất là 3.5 giờ. Thời gian khám bệnh trung ình đ i với trường hợp không làm cận lâm sàng là 2. giờ 25 phút. Chi ph trung ình l 434.2 đồng trong đó chi ph thu c trung ình l 273.4 đồng. 2. Các yếu t liên qu n đến thời gian và chi phí bao gồm:

 Thực hiện cận lâm sàng  Loại cận lâm sàng  Loại bệnh hay loại phòng khám.

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 129

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nguyễn Thanh Chiến, Huỳnh Thị Thanh Trang (2012). “Khảo sát quy trình khám chữa

bệnh tại khoa khám bệnh bệnh viện cấp cứu Trưng Vương”. Hội nghị thường niên câu lạc bộ giám đốc các bệnh viện phía Nam. 2. Hoàng Quốc Hòa (2012). “Nâng cao chất lượng khám chữa bệnh và cải thiện sự hài lòng

của người bệnh tại khoa khám bệnh – bệnh viện nhân dân Gia Định”. Hội nghị thường niên câu lạc bộ giám đốc các bệnh viện phía Nam. 3. Bộ y Tế Ngày (2013) quyết định số 1313/QĐ – BYT về việc “Hướng dẫn Quy trình khám bệnh tại khoa khám bệnh của bệnh viện”.

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 130

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai

Lê Văn Lương17

KHẢO SÁT CHỈ SỐ HUYẾT ĐỘNG CỦA ĐỘNG MẠCH THẬN BẰNG SIÊU ÂM DOPPLER Ở BÊNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TYP2

TÓM TẮT

Khảo sát các chỉ số huyết động (CSHĐ) của động mạch thận ở 102 BN ĐTĐ typ 2 so sánh với chỉ số tương ứng ở 32 người khỏe mạnh thuộc nhóm chứng. Các CSHĐ bao gồm: Vận tốc đỉnh tâm thu (Vs), vận tốc cuối tâm trương(Vd), vận tốc trung bình (Vm), chỉ số đập (PI), chỉ số trở kháng (RI) xác định bằng siêu âm Doppler. Kết quả cho thấy: Giảm giá trị VS, Vd, Vm; tăng chỉ số PI, RI tại cả rốn và nhu mô thận; trong đó tại rốn thận cao hơn so với nhu mô thận. Tỷ lệ BN giảm Vs, Vd, Vm; tăng PI, RI cao hơn so với BN có chỉ số tương ứng ở mức bình thường. Các chỉ số vận tốc tương quan nghịch; PI,RI tương quan thuận với tuổi BN và PI, RI tương quan thuận với thời gian phát hiện ĐTĐ. RI tăng ở BN có TH . Kết luận: Ở BN ĐTĐ typ 2 các CSHĐ biên đổi theo xu hướng giảm vận tốc dòng chảy, tăng chỉ số đập và chỉ số trở kháng. RI tương quan thuận với tuổi, thời gian phát hiện bệnh, tăng ở BN có TH kèm theo. I. ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường typ 2 là bệnh chuyển hóa mạn tính có nhiều biến chứng, gây tàn phế và tử vong cao. Bệnh thận mạn do ĐTĐ là một trong các biến chứng mạch máu nhỏ xuất hiện sớm, cuối c ng dẫn đến suy thận mãn giai đoạn cuối. Cơ chế bệnh sinh chủ yếu gây tổn thương thận là rối loạn huyết động toàn thân và tại chỗ, rối loạn chuyển hóa dẫn đến xơ vữa mao mạch cầu thận. Rối loạn huyết động tại động mạch thận sẽ dẫn đến tổn thương cấu trúc của thận sau đó là suy giảm chức năng thận . Rối loạn huyết động tại thận là biểu hiện sớm tổn thương tại thận, biến đổi trước khi xuất hiện microalbumin niệu. Các CSHĐ tại động mạch thận có thể xác định được dựa vào siêu âm Doppler . Đề tài nghiên cứu nhằm mục tiêu: 1. Khảo sát biến đổi một số CSHĐ tại động mạch rốn và nhu mô thận: vận tốc đỉnh tâm thu, vận tốc cuối tâm trương, vận tốc trung bình, chỉ số trở kháng, chỉ số đập ở BN ĐT Đ type 2.

2. Tìm hiểu mối liên quan giữa chỉ số huyết động của động mạch tại rốn và nhu mô thận với thể lâm sàng biến chứng thận, tuổi Bn, thời gian phát hiện bệnh, HA, mức lọc cầu thận ở BN ĐTĐ typ 2.

II. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng: Gồm 134 đối tượng chia thành 02 nhóm: - Nhóm nghiên cứu: 102 BN ĐTĐ typ 2 - Nhóm chứng: 32 người khỏe mạnh thuộc nhóm chứng. + Tiêu chuẩn lựa chọn BN: - BN được chẩn đoán ĐTĐ typ 2. Phát hiện lần đầu hoặc đã điều trị. - Có hoặc chưa có biến chứng mạch máu lớn, mạch máu nhỏ. + Tiêu chuẩn loại trừ BN: - Đang có các biến chứng nặng như hôn mê, tiền hôn mê, nhồi máu cơ tim cấp tính, suy tim nặng. Tắc mạch máu thận. - Hình ảnh siêu âm mạch máu thận không rõ. 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu. * Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu, mô tả cắt ngang, có đối chứng. * Địa điểm và thời gian nghiên cứu:Tại BVĐK Thống Nhất - Đồng Nai. Từ tháng 6/2012 đến tháng 5/2013.

17 BSCK2, TK.Khám bệnh ,SĐT: 0918303071, Email: luongvl63@yahoo.com

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 131

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai  Đ i với nhóm chứng: - Hỏi tiền sử sức khỏe. - Khám lâm sàng, đo chiều cao, cân nặng, tần số tim, đo huyết áp. - Xét nghiệm hóa sinh, công thức máu. Xác định là người khỏe mạnh. - Siêu âm Doppler động mạch rốn và nhu mô xác định các CSHĐ: Vs, Vd, Vm, PI, RI.  Đ i với nhóm bệnh nhân: + Hỏi tiền sử, Khám lâm sàng, HA, làm các XN chẩn đoán và đánh giá. + Siêu âm thận và mạch máu thận như nhóm chứng. Xử lý số liệu. Bằng phần mềm SPSS 13.0 III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Biến đổi các chỉ số huyết động của động mạch thận. Bảng 3.1. So sánh GTTB các CSHĐ tại rốn và nhu mô thận ở BN (n=102)

Chỉ số Vs (cm/s) Rốn thận 43,95 ± 4,47 13,26 ± 3,21 23,86 ± 3,27 1,278 ± o,179 0,692 ± 0,062 Nhu mô thận 23,55 ± 3,53 7,28 ± 2,98 13,38 ± 2,39 1,164 ± 0,197 0,664 ± 0,064 p <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05

GTTB các CSHĐ tại ĐM rốn thận ở BN cao hơn so với nhu mô thận. Bảng 3.2. So sánh GTTB các CSHĐ tại ĐM rốn thận giữa 2 nhóm

p Chỉ số

Vs (cm/s) Vd (cm/s) Vm (cm/s) PI RI Nhóm chứng (n=32) 48,86 ± 5,15 19,61 ± 2,56 28,71 ± 2,74 1,061 ± 0,085 0,61 ± 0,031 Nhóm bệnh (n=102) 43,95 ± 4,47 13,26 ± 3,21 23,86 ± 3,27 1,278 ± 0,179 0,692 ± 0,062 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05

GTTB các chỉ số vận tốc dòng chảy tại động mạch rốn thận ở bệnh nhân thấp hơn, PI và RI cao hơn có ý nghĩa so với nhóm chứng. Bảng 3.3. So sánh GTTB các CSHĐ tại ĐM nhu mô thận giữa 2 nhóm.

p Chỉ số

Vs (cm/s) Vd (cm/s) Vm (cm/s) PI RI Nhóm chứng (n=32) 27,91 ± 4,61 11,86 ± 2,06 17,102 ± 2,68 0,984 ± 0,088 0,591 ± 0,031 Nhóm bệnh (n=102) 23,55 ± 3,53 7,28 ± 2,98 13,38 ± 2,39 1,164 ± 0,197 0,664 ± 0,064 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05

GTTB các chỉ số vận tốc dòng chảy tại ĐM nhu mô thận ở BN thấp hơn, PI và RI cao hơn có ý nghĩa so với nhóm chứng. Bảng 3.4. Tỷ lệ phân bố BN dựa vào giá trị tuyệt đối các CSHĐ tại ĐM rốn thận so với chỉ số tương ứng ở nhóm chứng (n = 102)

Giảm Tăng Chỉ số

Vs n 61 % 59,8 Bình Thƣờng % n 40,2 41 n 0 % 0

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 132

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai

72 69 0 0 70,6 67,6 0 0 30 33 38 26 29,4 32,4 37,3 25,5 0 0 64 76 0 0 62,7 74,5 Vd Vm PI RI

Các chỉ số vận tốc ở mức giảm và bình thường, các chỉ số PI, RI ở mức tăng và bình thường. Bảng 3.5. Tỷ lệ phân bố BN dựa vào giá trị tuyệt đối các CSHĐ tại ĐM nhu mô thận so với

chỉ số tương ứng ở nhóm chứng (n = 102) Giảm Tăng Chỉ số

n 58 68 57 0 0 % 56,9 66,6 55,9 0 0 Bình Thƣờng % n 43,1 44 33,4 34 44,1 45 23,5 24 16,7 18 n 0 0 0 78 85 % 0 0 0 76,5 83,3 Vs Vd Vm PI RI

- Các chỉ số vận tốc ở mức giảm và bình thường, các chỉ số PI, RI ở mức tăng và bình thường. - Số trường hợp có chỉ số vận tốc giảm, có PI, RI tăng chiếm tỷ lệ cao hơn so với bình thường. 3.2. Mối liên quan giữa các CSHĐ của động mạch thận với một số chỉ số. Bảng 3.6. Mối liên quan giữa các chỉ số vận tốc dòng chảy tại ĐM rốn thận với biến chứng

Biến chứng thận thận (n=102) Vs (cm/s) 45,64 ± 3,14 Vd (cm/s) 15,51 ± 2,38 Vm (cm/s) 25,21 ± 2,18

45,62 ± 3,55 14,68 ± 2,84 24,91 ± 3,12

Protein niệu (-)1 Microalbumin niệu (+) không có STMT2 Protein niệu (+) không có STMT3 STMT4

p ( NOV , Sheffe’s F-test)

42,29 ± 6,43 41,32 ± 3,72 p4-1,2 < 0,05 p3-1,2 < 0,05 p3-4 > 0,05 p1-2 > 0,05 10,98 ± 2,76 10,68 ± 1,61 p4-1,2 < 0,05 p3-1,2 < 0,05 p3-4 > 0,05 p1-2 > 0,05 21,102 ± 3,82 21,64 ± 2,51 p4-1,2 < 0,05 p3-1,2 < 0,05 p3-4 > 0,05 p1-2 > 0,05

GTTB các chỉ số vận tốc dòng chảy tại ĐM rốn thận có xu hướng giảm dần theo mức độ tổn thương thận. Bảng 3.7. Liên quan RI, PI tại ĐM rốn thận với biến chứng thận (n=102) Biến chứng thận

Protein niệu (-) (n=31)1 Microalbumin niệu (+) (n=29)2 Protein niệu (+) (n=28)3 STMT (n=14)4

p ( NOV , Sheffe’s F-test)

PI 1,165 ± 0,183 1,232 ± 0,169 1,381 ± 0,151 1,387 ± 0,089 p4-1,2 < 0,05 p3-1,2 < 0,05 p3-4 > 0,05 p1-2 > 0,05 RI 0,654 ± 0,063 0,674 ± 0,052 0,726 ± 0,052 0,732 ± 0,031 p4-1,2 < 0,05 p3-1,2 < 0,05 p3-4 > 0,05 p1-2 > 0,05

GTTB chỉ số PI, RI tại ĐM rốn thận có xu hướng tăng dần theo mức độ tổn thương thận.

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 133

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai

Biến chứng thận

Protein niệu (-) (n=31)1 Microalbumin niệu (+) (n=29)2 Protein niệu (+) (n=28)3 STMT (n=14)4

p ( NOV , Sheffe’s F-test) Bảng 3.8. Liên quan các CS vận tốc tại ĐM nhu mô thận với biến chứng thận (n=102) Vs (cm/s) 24,64 ± 3,61 24,42 ± 3,74 23,09 ± 2,68 21,79 ± 3,08 p4-1,2 < 0,05 Vm (cm/s) 14,64 ± 2,31 13,91 ± 2,42 12,89 ± 1,56 12,81 ± 1,81 p4-1,2 < 0,05 p3-1 < 0,05 Vd (cm/s) 9,81 ± 1,64 8,84 ± 2,20 7,46 ± 1,32 6,58 ± 1,08 p4-1,2 < 0,05 p3-1 < 0,05

GTTB các chỉ số vận tốc dòng chảy tại ĐM nhu mô thận có xu hướng giảm dần theo mức độ của tổn thương thận.

PI 1,038 ± 0,162

Biến chứng thận Protein niệu (-) (n=31)1 Microalbumin niệu (+) (n=29)2 Protein niệu (+) (n=28)3 STMT (n=14)4

p ( NOV , Sheffe’s F-test)

Bảng 3.9. Mối liên quan giữa PI, RI tại ĐM nhu mô thận với biến chứng thận RI 0,623 ± 0,059 0,645 ± 0,068 0,691 ± 0,051 0,718 ± 0,032 p4-1,2 < 0,05 p3-1 < 0,05 p3-4 > 0,05 p1-2 > 0,05 1,109 ± 0,179 1,262 ± 0,198 1,292 ± 0,112 p4-1,2 < 0,05 p3-1 < 0,05 p3-4 > 0,05 p1-2 > 0,05

Chỉ số trở kháng, chỉ số đập tăng dần theo mức độ tổn thương thận.Bảng 3.10. Mối liên quan giữa các CSHĐ tại ĐM rốn thận với HA

p Chỉ số

Vs (cm/s) Vd (cm/s) Vm (cm/s) PI RI Không THA (n = 39) 44,86 ± 4,17 14,74 ± 3,62 24,48 ± 3,44 1,258 ± 0,198 0,664 ± 0,069 THA (n = 63) 46,86 ± 4,62 15,92 ± 3,32 25,64 ± 3,21 1,269 ± 0,166 0,714 ± 0,066 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 < 0,05

p Chỉ số

RI ở BN TH cao hơn so với BN không THA. Bảng 3.11. Mối liên quan giữa các CSHĐ tại ĐM nhu mô thận với HA Không THA (n = 39) 23, 41 ± 2,82 8,27 ± 2,28 13,81 ± 2,24 1,138 ± 0,024 0,650 ± 0,057 THA (n = 63) 25,21 ± 3,72 8,28 ± 2,11 14,71 ± 2,43 1,178 ± 0,021 0,672 ± 0,055 Vs (cm/s) Vd (cm/s) Vm (cm/s) PI RI > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 < 0,05

RI ở BN TH cao hơn so với BN không TH . CSHĐ khác tương đương Bảng 3.12. Mối tương quan giữa các CSHĐ tại ĐM rốn thận với tuổi (n = 102) -

Phƣơng trình Giá trị Chỉ số

Vs (cm/s) r - 0,34 p < 0,01 y = - 0,134x + 51,564

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 134

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai

y = - 0,148x + 22,793 y = - 0,146x + 31,780 y = 0,008x + 0,812 y = 0,003x + 0,525 - 0,42 - 0,31 0,36 0,4 < 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,01

Vd (cm/s) Vm (cm/s) PI RI Vận tốc dòng chảy tương quan nghịch, RI, PI tương quan thuận với tuổi BN. Bảng 3.13. Mối tương quan giữa các CSHĐ tại ĐM rốn thận với MLCT

Giá trị Chỉ số

Vs (cm/s) Vd (cm/s) Vm (cm/s) PI RI r 0,5 0,63 0,54 - 0,49 - 0,52 Phƣơng trình tƣơng quan y = 0,091x + 39,373 y = 0,088 x + 9,314 y = 0,077x + 20,213 y = - 0,004x + 1,463 y = - 0,001x + 0,762

p < 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,01 Vận tốc dòng chảy tương quan thuận, PI và RI tương quan nghịch với MLCT

Giá trị Bảng 3.14. Mối tương quan giữa các CSHĐ tại ĐM nhu mô thận với MLCT Phƣơng trình tƣơng quan Chỉ số

Vs (cm/s) Vd (cm/s) Vm (cm/s) PI RI r 0,4 0,66 0,5 - 0,5 - 0,53 p < 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,01 y = 0,056 + 21,32 y = 0,06x + 4,814 y = 0,053x + 11,328 y = - 0,004x + 1,41 y = - 0,002 + 0,685

Vận tốc dòng chảy tại ĐM nhu mô thận tương quan thuận, PI và RI tương quan nghịch với mức lọc cầu thận. Bảng 3.15. Mối tương quan giữa các CSHĐ tại ĐM rốn thận với thời gian phát hiện ĐTĐ

Giá trị Phƣơng trình tƣơng quan Chỉ số

r - 0,04 - 0,179 0,172 0,350 0,354 Vs (cm/s) Vd (cm/s) Vm (cm/s) PI RI y = 0,011x + 1,216 y = 0,004x + 0,572

p > 0,05 > 0,05 > 0,05 < 0,05 < 0,05 Chỉ số PI và RI tương quan thuận có ý nghĩa, các chỉ số vận tốc dòng chảy tương quan nghịch không có ý nghĩa với thời gian phát hiện bệnh. IV. BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu. 4.1.1. Tu i v giới. Nhóm BN ĐTĐ tuổi trung bình là 59. Nữ chiếm 67,6%, nam 32,3%. 4.1.2. Tỷ lệ biến chứng thận các giai đoạn trong nhóm nghiên cứu:

Trong số 102 BN thuộc các giai đoạn, tỷ lệ biến chứng thận trong các giai đoạn là protein niệu (-): 30,4%, Microalbumin niệu (+) 28,4%, protein niệu (+) chưa có suy thận 27,5%, suy thận mạn tính các giai đoạn 13,7%. Nếu phân theo giai đoạn bệnh thận mạn tính: giai đoạn 1 (52,9%), giai đoạn 2 (33,3%), giai đoạn 3 (9,9%), giai đoạn 4 (3,9%).

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 135

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai 4.2. Chỉ số huyết động của động mạch thận. 4.2.1. Các thông s huyết động củ động mạch thận.

• Kết quả nghiên cứu ở nhóm chứng: Ở cả hai thận tại hai vị trí rốn - rốn và nhu mô - nhu mô, GTTB các CSHĐ thu được khá ổn định và sự khác biệt giữa hai bên (p > 0,05). Tuy nhiên khi so sánh GTTB các CSHĐ tại rốn so với nhu mô ở cả hai thận thì lại có sự khác biệt nhau rõ rệt. Các chỉ số vận tốc ở rốn thận cao hơn ở nhu mô thận, chỉ số trở kháng và chỉ số đập ở nhu mô thận cao hơn rốn thận.

• Kết quả ở nhóm biến chứng thận do ĐTĐ tương tự như nhóm chứng. • Kết quả so sánh giữa nhóm nghiên cứu và nhóm chứng: So sánh giá trị trung bình các chỉ số huyết động của động mạch thận tại rốn thận ở nhóm bệnh và nhóm chứng thấy sự khác biệt có ý nghĩa. So sánh giá trị trung bình các chỉ số huyết động của động mạch thận tại nhu mô thận ở nhóm bệnh và nhóm chứng thấy sự khác biệt có ý nghĩa.

+ Các chỉ số về vận tốc của ĐM thận ở nhóm NC luôn thấp hơn ở nhóm chứng. + Chỉ số RI và chỉ số PI thì tăng cao, rất có ý nghĩa so với nhóm chứng. - GTTB một số CSHĐ tại ĐM nhu mô thận ở người khỏe mạnh kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đương so với một số tác giả nước ngoài. - GTTB một số CSHĐ tại ĐM thận ở BN ĐTĐ typ 2 kết quả nghiên cứu của chúng tôi

tương đương với kết quả một số tác giả nước ngoài. 4.3. Mối tƣơng quan giữa các CSHĐ của động mạch thận với một số thông số. 4.3.1. Tương qu n giữ CS Đ với mức độ t n thương v gi i đoạn bệnh thận mạn tính bệnh nh n đái thái đường.

Kết quả nghiên cứu cho thấy ở mức độ protein niệu (-), microalbumin niệu (+) tốc độ dòng máu thay đổi không nhiều, nhưng ở BN protein niệu (+) chưa suy thận và suy thận thì vận tốc dòng máu động mạch thận giảm. RI và PI tăng dần. Điều đó cho thấy mức độ biến chứng thận càng nặng thì tổn thương ĐM thận càng nhiều, mức độ xơ cứng và xơ vữa ĐM ngày càng tăng làm cho ĐM hẹp dần khi mức độ biến chứng thận tăng lên.

- Tại nhu mô thận kết quả thu được cũng tương tự như tại rốn thận. Tuy nhiên các chỉ số huyết động thu được tại động mạch rốn thận thì luôn cao hơn các chỉ số huyết động thu được tại nhu mô thận ở từng giai đoạn biến chứng thận.

Vận tốc dòng máu ở giai đoạn protein niệu (-), microalbumin niệu (+) giảm không đáng kể, còn ở giai đoạn suy thận vận tốc dòng máu giảm nhiều. Ở giai đoạn protein niệu (+) chưa suy thận hoặc khi đã có suy thận mạn tính thì RI và PI tăng lên rõ rệt. Kết quả trên đây cũng ph hợp với tổn thương mô bệnh học ở BN ĐTĐ typ 2 khi đã có biến chứng thận. Vữa xơ động mạch là biểu hiện chủ yếu gây biến chứng thận, mà chính VXĐM dẫn đến hẹp khẩu kính mạch máu, làm cho động mạch xơ cứng. Tất cả những biến đổi trên đây đều gây ảnh hưởng đến các chỉ số huyết động của thận. 4.3.2. Tương qu n giữ các CS Đ củ ĐM thận với một s thông s . + Tương quan giữa các chỉ số huyết động động mạch thận với huyết áp. - Chỉ số RI ở nhóm BN ĐTĐ có TH có xu thế tăng hơn BN ĐTĐ không có TH sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê. Còn các CSHĐ khác tương đương nhau.

- Tương quan giữa các CSHĐ của ĐM thận với tuổi của BN ĐTĐ typ2 Kết quả nghiên cứu thấy có mối tương quan nghịch giữa Vs, Vd, Vm với tuổi BN ĐTĐ typ 2,

tuổi càng cao thì vận tốc dòng máu ĐM thận càng giảm. - Tương quan thuận giữa tuổi và RI và PI, khi tuổi BN càng cao thì RI và PI càng tăng. + Tương quan giữa các CSHĐ với mức lọc cầu thận. Kết quả nghiên cứu: Vs, Vd, Vm ở rốn thận có mối tương quan thuận tương đối chặt với MLCT. MLCT càng giảm thì vận tốc dòng máu càng giảm.

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 136

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai Các chỉ số RI và PI có tương quan nghịch, khi tổn thương thận mà dẫn đến giảm mức lọc cầu thận thì nguyên nhân chính là tổn thương mạch máu.

+ Tương quan giữa các CSHĐ của ĐM thận với thời gian phát hiện bệnh . Kết quả cho thấy có mối liên quan giữa Vs, Vd, Vm với thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ. Các chỉ số RI và PI có tương quan thuận mức độ trung bình với thời gian phát hiện bệnh

ĐTĐ, thành ĐM xơ vữa, xơ cứng nhiều hơn hậu quả là tăng sức trở kháng mạch máu. KẾT LUẬN

1. Biến đổi các chỉ số huyết động mạch máu thận ở BN ĐTĐ typ 2. + Giảm giá trị trung bình Vs, Vd, Vm; Tăng RI và PI ở động mạch tại rốn thận và động mạch nhu mô thận. Giá trị trung bình Vs, Vd, Vm, RI và PI động mạch tại rốn thận cao hơn có ý nghĩa so với ở nhu mô thận (p < 0,05). + Tại động mạch vùng rốn thận, số lượng BN có giảm Vs, Vd, Vm chiếm tỷ lệ lần lượt là: 59,8%, 70,6%, 67,6%; Tăng RI và PI chiếm tỷ lệ lần lượt là: 74,5% và 62,7%. + Tại động mạch vùng nhu mô thận, số lượng BN có giảm Vs, Vd, Vm chiếm tỷ lệ lần lượt là: 56,9%, 66,6%, 55,9%; Tăng RI và PI chiếm tỷ lệ lần lượt là: 83,3% và 76,5%.

2. Mối tƣơng quan giữa các CSHĐ của động mạch thận với một số yếu tố. + Các chỉ số vận tốc dòng chảy ở cả nhu mô thận và rốn thận giảm dần theo mức độ tổn thương thận. Ngược lại chỉ số RI và PI tăng dần theo mức độ tổn thương thận. + Chỉ số RI tại ĐM nhu mô thận và rốn thận ở BN ĐTĐ có TH đều cao hơn so với bệnh nhân không có THA. Các chỉ số khác tương đương nhau. + Các chỉ số vận tốc dòng chảy tại động mạch rốn thận tương quan nghịch, chỉ số trở kháng và chỉ số đập tương quan thuận với tuổi của bệnh nhân. + Các chỉ số vận tốc dòng chảy tại ĐM rốn và nhu mô thận tương quan thuận, chỉ số RI và chỉ số PI tương quan nghịch mức độ chặt có ý nghĩa với mức lọc cầu thận.

+ Chỉ số trở kháng, chỉ số đập tại động mạch rốn thận tương quan thuận có ý nghĩa, các chỉ số vận tốc dòng chảy tương quan nghịch chưa có ý nghĩa với thời gian phát hiện bệnh đái tháo đường typ 2. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Cao Xuân Cƣơng (2012). “ Nghiên cứu chỉ số huyết động động mạch thận tại rốn và nhu mô thận bằng siêu âm Doppler ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2.” Luận văn thạc sỹ y học – HVQY.

2. Bakris GL, William M, Dwork L, et al (2000). Preserving renal function in adults with hypertention and diabetes: a consensus approach. National Kidney Foundation Hypertention and Diabetes Excutive Committees Working Group. Am J Kidney Dis; 36: pp646-661.

3. Gunther Anne, Aksel Foss, Hallvard Holdaas (2008). Increased peak systolic velocity in the renal artery of paediatric kidneys transplanted to adult recipients. Oxford Journals Medicine Nephrology Dialysis Transplantation 23 (12): pp 4041-4043.

4. Gunnar H. Heine, Birgit Reichart, Christof Ulrich, et al (2007). Do ultrasound renal resistance indices reflect systemic rather than renal vascular damage in chronic kidney disease? Nephrol. Dial. Transplant. 22 (1): pp.163-170.

5. Hamano Kumiko, Ai Nitta, et al. (2008). Associations of Renal Vascular Resistance With Albuminuria and Other Macroangiopathy in Type 2 Diabetic Patients. Diabetes Care; 31 (9): pp.1853-1857.

6. Hamano Kumiko, Shuzo Kobayshi, et al (2008). Associations of Renal Vascular Resistance With Albuminuria and Other Macroangiopathy in Type 2 Diabetic Patients. Diabetes Care 31: pp.1853–1857.

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 137

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai 7. Hiroshi Kitamura, Fujimoto Hiroyuki, Tobisu Ken-ichi, et al (2004). Dynamic Computed Tomography and Color Doppler Ultrasound of Renal Parenchymal Neoplasms: Correlations with Histopathological Findings. Jpn. J. Clin. Oncol. 34 (2): pp.78-81. 8. Ishimura Eiji, Yoshiki Nishizawa, et al (2005). Intrarenal hemodynamic abnormalities in diabetic nephropathy measured by duplex Doppler sonography. Kidney International. pp.1920-1927.

9. Keogan T. Mary, Mark A. Kliewer, Barbara S. Hertzberg, et al (1996). Renal resistive indexes: Variability in Doppler US measurement in a Healthy Population. Radiology 199: pp.165-169. 10. Kim SH, Kim SM, Lee HK, et al (2002). Diabetic nephropathy: duplex Doppler ultrasound findings. Diabetes Resclin Pract; 18: pp.102-86

11. Miralles Manuel, Marc Cairols, Jordi Cotillas, et al (2006). Value of Doppler parameters in the diagnosis of renal artery stenosis. Journal of vascular surgery volume 23, Number 3; pp.428-435. 12. National Kidney Foundation's Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF- KDOQI™). Diabetes and Chronic Kidney Disease Stages 1-4: pp.1-17. 13. Pistrosch Frank, Andrea Natali, Markolf Hanefeld, (2011). Is Hyperglycemia a Cardiovascular Risk Factor? Diabetes care 34 (2): S128-S131.

14. Raff Ulrike, Thomas K. Schwarz, Bernhard M.W, et al (2009). Renal resistive index - a valid tool to assess renal endothelial function in humans?. Diabetes care 24: pp. 1869- 1874. 15. Toshihiro Sugira and Akira Wada (2009). Resistive index predicst renal prognosis in chronic kidney disease. Nephrol dial transplan 24: pp. 2780-2785.

16. Zhang Yu-hong (2011). Valuation of color Doppler ultrasound in monitoring hemodynamic parameters following renal transplantation. Journal of Clinical Rehabilitative Tissue Engineering Research 15; (18); pp.3263-64.

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 138

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai

Nguyễn Sĩ Tuấn18, Lưu Trần Linh Đa, Ngô Thị Bích Huyền, Nguyễn Thị Thu Trang, Phạm Thị Thu Hằng, Nguyễn Thanh Hải, Phạm Văn Dũng

NGHIÊN CỨU MÔ HÌNH KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN GÂY BỆNH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THỐNG NHẤT ĐỒNG NAI

TÓM TẮT Nghiên cứu trên 1.978 mẫu bệnh phẩm dương tính với vi khuẩn phân lập tại Bệnh viện Thống Nhất Đồng Nai từ 12/2011 đến 5/2013, kết quả cho thấy:

Mủ và đàm là 2 loại bệnh phẩm có tỷ lệ nuôi cấy dương tính cao nhất trong các loại bệnh phẩm tiến hành phân lập. Hai chủng vi khuẩn phân lập được hàng đầu hiện nay là Acinetobacter baumanii và Pseudomonas aeruginosa. Tính kháng kháng sinh của vi khuẩn ở khoa HSTC-CĐ cao hơn các khoa còn lại. Escherichia coli và Klebsiella pneumonia là 2 vi khuẩn có tỷ lệ sinh ESBL cao nhất trong số vi khuẩn họ đường ruột và những vi khuẩn này có tính kháng kháng sinh cao hơn nhóm không sinh β-lactamase phổ rộng. Từ khóa: HSTC-CĐ, ESBL, Kháng kháng sinh, Acinetobacter baumanii, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli và Klebsiella pneumonia. SUMMARY

Research on 1,978 positive samples for bacteria isolated in Dong Nai Thong Nhat Hospital from 12/2011 to 5/2013, the results showed: Pus and phlegm are 2 types of specimens had positive culture rate highest in the kind of clinical isolates. Two strains isolated current leading Acinetobacter baumanii and Pseudomonas aeruginosa is. Antibiotic resistance of bacteria in ICU is higher than the others. Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae are two ESBL-producing bacteria which have the highest percentage among the intestinal bacteria, and these bacteria are resistant to antibiotics higher than among non Extra-β-lactamase spectrum.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn bệnh viện do các vi khuẩn đa kháng kháng sinh đang diễn biến rất phức tạp và là vấn đề nóng bỏng toàn cầu. những vi khuẩn đa kháng gây bệnh rộng rãi và có nguy cơ lây lan nhanh trên diện rộng đang là mối đe dọa nghiêm trọng cho nhiều nước, nhiều chủng vi khuẩn siêu kháng thuốc đã xuất hiện tại các quốc gia châu Âu, Mỹ. hầu hết các loại kháng sinh đặc trị nhanh chóng bị đề kháng, các kháng sinh thong thường không còn tác dụng điều trị các trường hợp nhiễm khuẩn bệnh viện do vi khuẩn đa kháng gây nên [4]. Vấn đề kháng kháng sinh rất trở nên rất nặng nề với chi phí cao do thay thế các kháng sinh cũ bằng kháng sinh mới, đắt tiền hơn. Các kháng sinh thế hệ mới, thậm chí cả một số kháng sinh thuộc nhóm “lựa chọn cuối c ng” cũng đang mất dần hiệu lực. Nhất là sự lây lan của chủng kháng Carbapenem ở một số nước Châu Âu và Châu Á [2]. Việc theo dõi kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh là yêu cầu thiết thực, chúng tôi nghiên cứu đề tài này với mục tiêu: Xác định mô hình kháng thuốc của 5 vi khuẩn thường gặp ở 5 khoa phân lập được nhiều vi khuẩn nhất, tỉ lệ các dòng vi khuẩn đường ruột sinh men  lactamase và tụ cầu vàng kháng methicillin. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu: Các chủng vi khuẩn gây bệnh phân lập được từ các loại bệnh phẩm của bệnh nhân tại bệnh viện Đa Khoa Thống Nhất Đồng Nai từ 01/01/2012 đến 31/10/2012. Phƣơng pháp nghiên cứu: Nghiên cứu theo phương pháp: mô tả cắt ngang. Nuôi cấy và định danh vi khuẩn theo “Koneman’s Color tlas and Textbook of Diagnostic Microbiology, 2007” [5]. Xác

18Thạc sĩ Y tế, QTK.Vi sinh , SĐT: 0919563323, Email: nsituan@gmail.com

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 139

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai định nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn bằng phương pháp khoanh giấy khuyếch tán trên môi trường đặc Kirby-Bauer theo hướng dẫn của CLSI 2012. Vật liệu nghiên cứu: môi trường nuôi cấy, bộ định danh API, khoanh giấy kháng sinh đồ được sản

xuất từ hãng Bio-Merieux (Pháp).

Thống kê, phân tích số liệu: Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp cắt ngang mô tả, mẫu

xác suất và thuận tiện. Số liệu được nhập liệu bằng phần mềm Epi-data 3.1 và xử lý bằng phần mềm

Stata 8.0. Nghiên cứu sử dụng phép kiểm Chi-square để so sánh 2 nhóm không tương đồng, với p

<0,05 [1, 3].

KẾT QUẢ VÀ THẢO LUẬN

Phân lập được 1.978 mẫu bệnh phẩm dương tính vi khuẩn (chiếm 38,36%) so với tổng số

mẫu gửi nuôi cấy là 5.156 mẫu. Mủ và đàm là 2 loại bệnh phẩm có tỷ lệ nuôi cấy dương tính cao

nhất trong các loại bệnh phẩm được tiến hành phân lập.

Từ biểu đồ 1, trong 8 kiểu trực khuẩn gây bệnh thường gặp, Acinetobacter baumannii phân

lập được nhiều nhất với 329 ca (gần 30% trong 10 kiểu vi khuẩn thường gặp). Nghiên cứu này cho

thấy, chủng A. baumannii được phân lập nhiều nhất trong đàm (292 ca) và mủ (23 ca).

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 140

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai

Từ biểu đồ 2 cho thấy, Acinetobacter baumannii ở ICU có tính kháng thuốc cao nhất so với

các khoa còn lại. Ở 5 khoa điển hình, chủng vi khuẩn này đã kháng cao (trên 50% với hầu hết các

kháng sinh, trừ colistin, ampicillin/sulbactam.

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 141

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai Từ biểu đồ 3 thấy, P. aeruginosa ở Nhiệt Đới có tính kháng thuốc cao nhất so các khoa còn

lại. Ở 5 khoa điển hình, chủng vi khuẩn này đã kháng cao (trên 50% với hầu hết các kháng sinh, trừ

colistin, cefoperazone/sulbactam, piperacillin/tazobactam.

Từ biểu đồ 4 thấy, E. coli ở Nội TM có tính kháng thuốc cao nhất so các khoa còn lại.

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 142

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai Từ biểu đồ 5 thấy, K. pneumoniae ở ICU có tính kháng thuốc cao nhất so các khoa còn lại

(trừ cefotaxime bị kháng cao nhất ở ngoại CTCH).

Từ biểu đồ 6 thấy, S. aureus ở Nhiệt Đới và Ngoại CTCH có tính kháng thuốc cao nhất so

các khoa còn lại.

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 143

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai Từ biểu đồ 7, Escherichia coli và Klebsiella pneumoniae là 2 vi khuẩn có tỷ lệ sinh men β-

lactamase phổ rộng cao nhất trong số các trực khuẩn Gram âm họ đường ruột.

Từ biểu đồ 8, cho thấy, các chủng E. coli sinh β-lactamase phổ rộng có tính kháng kháng

sinh cao hơn các chủng E. coli không sinh β-lactamase phổ rộng.

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 144

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai Từ biểu đồ 9 thấy, các chủng K. pneumoniae sinh β-lactamase phổ rộng có tính kháng kháng

sinh cao hơn các chủng K. pneumoniae không sinh β-lactamase phổ rộng.

Từ biểu đồ 10 thấy, các chủng Klebsiella spp. sinh β-lactamase phổ rộng có tính kháng

kháng sinh cao hơn các chủng Klebsiella spp. không sinh β-lactamase phổ rộng.

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 145

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai Từ biểu đồ 11 thấy, các chủng S. aureus sinh MRS có tính kháng kháng sinh cao hơn các

chủng S. aureus không sinh MRSA.

KẾT LUẬN

Năm vi khuẩn thường gặp tại BV, theo thứ tự: (1) Acinetobacter baumannii; (2) Pseudomonas aeruginosa; (3) Klebsiella pneumoniae; (4) Escherichia coli; (5) Staphylococcus aureus MRSA+.

Acinetobacter baumannii kháng trên 50% hầu hết các kháng sinh lưu hành, trừ: nhóm lipopeptide (0,63%); nhóm β-lactam/sulbactam (khoảng 15 – 30%, Ampicillin/sulbactam, cephaperazone/ sulbactam).

Pseudomonas aeruginosa kháng trên 40% hầu hết các kháng sinh lưu hành, trừ: nhóm lipopeptide (4,6%); nhóm Piperacilline/tazobactam và Cephaperazone/ sulbactam (khoảng 15 – 30%).

Klebsiella pneumoniae đã xuất hiện kháng carbapenem (10 – 15%). Nguy cơ xuất hiện siêu vi khuẩn mang gene NDM-1. Các kháng sinh còn nhạy cảm từ trên 70%: Cefepime, Piperacilline/tazobactam, Cephaperazone/ sulbactam, carbapenem.

Escherichia coli đã xuất hiện kháng carbapenem (1 – 6%). Nguy cơ xuất hiện siêu vi khuẩn trên 90%: aminoglycoside, từ mang gene NDM-1. Các kháng sinh còn nhạy cảm Piperacilline/tazobactam và Cephaperazone/ sulbactam, carbapenem.

Đã xuất hiện Staphylococcus aureus giảm nhạy cảm Vancomycine. Nguy cơ xuất hiện VRSA. Các kháng sinh còn nhạy cảm từ 90%: aminoglycoside, Rifampine, Doxycylline, Vancomycine. Trong các VKĐR, tính kháng thuốc của chủng sinh β-lactamase phổ rộng (ESBLs) cao hơn

chủng còn lại. Không sử dụng các cephem khi chủng VKĐR phân lập được có sinh ESBLs. E. coli và Kleb. pneumoniae là 2 VKĐR sinh ESBL cao nhất (>40%). Trong 5 vi khuẩn thường gặp, xét ở 5 khoa điển hình: A. baumannii ở ICU kháng thuốc cao nhất; P. aeruginosa ở Nhiệt đới kháng thuốc cao nhất; E. coli ở Nội TM kháng thuốc cao nhất; K. pneumoniae ở ICU kháng thuốc cao nhất; Tụ cầu vàng MRSA+ ở NĐ và CTCH kháng cao nhất; Ở HSTC-CĐ, các kháng sinh nhạy cảm > 80% VK: A. baumannii và P. aeruginosa là colistin; E. coli là carbapenem, nhóm Tazobactam, sulbactam, aminoglycoside; K. pneumoniae là carbapenem; Tụ cầu vàng MRSA+ là Vancomycine và aminoglycoside;

Ở Nhiệt Đới, các kháng sinh nhạy cảm > 80% VK: A. baumannii và P. aeruginosa là colistin, tazobactam và sulbactam; E. coli trừ fluoroquinolon, bactrim, cefotaxime; K. pneumoniae trừ fluoroquinolon, bactrim, cefuroxim và ampicillin/sulbactam; Tụ cầu vàng MRSA+ là Vancomycine, aminoglycoside, bactrim;

Ở CTCH, các kháng sinh nhạy cảm > 80% VK: A. baumannii và P. aeruginosa là colistin, carbapenem, tazobactam, sulbactam, aminoglycoside; E. coli carbapenem, tazobactam, sulbactam, aminoglycoside; K. pneumoniae trừ imipenem, bactrim, cefotaxime, cefuroxime; Tụ cầu vàng MRSA+ là Vancomycine, aminoglycoside, bactrim;

Ở Nội TH, các kháng sinh nhạy cảm > 80% VK: A. baumannii là colistin và sulbactam; P. aeruginosa là colistin, carbapenem, tazobactam, sulbactam, aminoglycoside, ceftadizime; E. coli trừ fluoroquinolon, bactrim, cefotaxime; K. pneumoniae trừ fluoroquinolon, bactrim; Tụ cầu vàng MRSA+ là Vancomycine, aminoglycoside;

Ở Nội TM, các kháng sinh nhạy cảm > 80% VK: A. baumannii là colistin, tazobactam, sulbactam, aminoglycoside và bactrim; P. aeruginosa là colistin và tazobactam; E. coli là meropenem, tazobactam, sulbactam, cefepime; K. pneumoniae trừ cefuroxime, bactrim; Tụ cầu vàng MRSA+ còn nhạy cảm kháng sinh;

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 146

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Đỗ Văn Dũng (2007). Phương pháp nghiên cứu khoa học và phân tích thống kê với phần mềm STATA 8.0, Khoa Y Tế Công Cộng, Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh.

2. Nguyễn Thị Nam Liên và cs (2010). “Giám sát sự kháng kháng sinh của các vi khuẩn đa kháng tại Bệnh viện Trung ương Huế”. Tạp chí Y học Lâm sàng, nhà xuất bản Đại học Huế, số 8, trang 14-18. 3. Nguyễn Đỗ Nguyên (2006). Phương pháp nghiên cứu khoa học trong y khoa, Bộ môn Dịch tễ khoa Y tế công cộng, trường Đại học Y Dược, Thành phố Hồ Chí Minh.

4. Trần Thị Thúy Phượng và cs (2011). “Đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn bệnh viện do các vi khuẩn đa kháng tại bệnh viện Trung ương Huế”. Tạp chí Y học Lâm sàng, nhà xuất bản Đại học Huế, số 8, trang 41-46. 5. Washington W. Jr., Stephen A., William J., Elmer K., Gary P., Paul S. and Gail W. Koneman’s Color atlas and Textbook of Diagnostic microbiology. Sixth Edition. 2007.

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 147

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai

Nguyễn Sĩ Tuấn19, Phạm Thị Thu Hằng, Lưu Trần Linh Đa, Hứa Mỹ Ngọc Ngô Thị Bích Huyền, Nguyễn Thanh Hải, Nguyễn Ngọc Thanh

NGHIÊN CỨU TÍNH KHÁNG CARBAPENEM CỦA Acinetobacter baumannii TẠI BV ĐA KHOA THỐNG NHẤT BẰNG PHƢƠNG PHÁP XÁC ĐỊNH NỒNG ĐỘ KHÁNG SINH TỐI THIỂU ỨC CHẾ VI KHUẨN

TÓM TẮT

Acinetobacter baumannii (AB) là 1 tác nhân gây bệnh đáng quan tâm và ngày càng nghiêm trọng, đặc biệt ở Hồi sức Cấp cứu (ICU). Mục tiêu của nghiên cứu này nhằm khảo sát mô hình kháng kháng sinh và nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) Imipenem, Meropenem của AB tại bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai. Sự nhạy cảm kháng sinh của 329 chủng AB với aminoglycosides, fluro-quinolons, cephalosporins, carbapenems, colistin và bactrim được tiến hành bằng phương pháp Kirby-Bauer. Nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) của Meropenem và Imipenem đối với 146 chủng AB được thực hiện bằng phương pháp E- test theo tham chiếu CLSI. Trong số bệnh phẩm dương tính AB, bệnh phẩm phân lập nhiều nhất là đờm, 2 khoa lâm sàng phân lập được nhiều nhất là ICU và CIM, nhóm tuổi phân lập được nhiều nhất từ 76 – 99. Trong số 329 chủng AB, kháng aminoglycoside từ 53,16% - 63,52%; fluroquinolon từ 23,6% – 68,58%, cephalosporin từ 59,61% tới 97,93%, carbapenem từ 60,27% tới 80,7%, kháng sinh kết hợp từ 10,53% tới 66,48%, chỉ 0,75% với colistin và 61,71% với bactrim. Trong số 146 chủng AB đa kháng thuốc, có 52,67% chủng có MIC của Meropenem cao hơn hoặc bằng 32 μg/ml và có tới 65,49% chủng có MIC của Imipenem cao hơn hoặc bằng 32 μg/ml.

Keyword: Acinetobacter baumannii (AB), carbapenem, MIC, ICU, CIM.

SUMMARY

Acinetobacter baumannii (AB) is a troublesome and increasingly problematic healthcare-associated pathogen, especially in critical care unit (ICU). This study aimed to investigate the drug resistance patterns of AB strains isolated from Thongnhat Dongnai General Hospital and relationships between AB isolations with clinical wards and year of patients. The antibiotic susceptibility of 329 AB isolates for aminoglycosides, fluro- quinolons, cephalosporins, carbapenems, colistin and bactrim was determined using Kirby- Bauer disk diffusion method. The minimum inhibitor concentration (MIC) of 146 AB isolates for Meropenem was determined using E-test method according to CLSI guide-line. Among AB-positive specimens, the most isolated specimen was sputum, two of the most isolated clinical wards were ICU and Cardiovascular Internal Medicine (CIM), the most isolated age group was from 76 to 99. Among 369 AB isolated, resistance from 53.16% – 63.52% to aminoglycosides, 23.6% – 68.58% to fluroquinolons, 59.61% to 97.93% to cephalosporins, 60.27% to 80.7% to carbapenem, 10.53% to 66.48% to antibiotic combinations, only 0.75% to colistin and 61.71% to bactrim. Among 146 multidrug- resistant AB, 52.67% MICmeropenem ≥ 32 μg/ml and up to 65.49% MICmeropenem ≥ 32 μg/ml. ĐẶT VẤN ĐỀ Acinetobacter baumannii là một tác nhân gây bệnh cơ hội có tỷ lệ gây nhiễm khuẩn bệnh viện gia tăng trong suốt 15 năm trước. Vi khuẩn này gây ra các nhiễm trùng lan rộng,

19 Thạc sĩ Y tế, QTK.Vi sinh , SĐT: 0919563323, Email: nsituan@gmail.com

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 148

Tất cả các chủng được định danh là AB (được định danh loài bằng bộ KIT API-

Nghiên cứu theo phương pháp cắt ngang mô tả, mẫu xác suất và thuận tiện. Số liệu

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai bao gồm viêm phổi, nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng vết mổ, nhiễm tr ng đường tiết niệu và viêm màng não mủ sau phẫu thuật thần kinh, đặc biệt ở các bệnh nhân giảm sức đề kháng trong các đơn vị Hồi sức Cấp cứu (ICU). Việc sử dụng kháng sinh tràn lan trong các bệnh viện đã làm b ng phát các chủng AB đa kháng thuốc với khả năng kháng phổ rộng các kháng sinh, bao gồm các β-lactam phổ rộng thế hệ mới, aminoglycoside và fluoroquinolon. Các carbapenem có khả năng tác động kháng lại các Acinetobacter spp. và cho tới gần đây, thường được sử dụng để điều trị các nhiễm khuẩn gây ra bởi AB đa kháng thuốc. Tuy nhiên, Acinetobacter spp. có thể trở nên kháng với các carbapenem bằng những cơ chế khác nhau, bao gồm giảm tính thấm, biểu hiện quá mức bơm thải kháng sinh và sản xuất enzyme carbapenemase. Trước thực trạng đó, khoa Vi sinh và Hội đồng Thuốc & Điều trị tiến hành “NGHI N CỨU TÍNH KHÁNG CARBAPENEM CỦA Acinetobacter baumannii TẠI BỆNH VIỆN Đ KHO THỐNG NHẤT BẰNG PHƯ NG PHÁP XÁC ĐỊNH NỒNG ĐỘ KHÁNG SINH TỐI THIỂU ỨC CH VI KHUẨN” nhằm mục đích “Xác định mô hình kháng kháng sinh và tỷ lệ phân bố các nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) của Imipenem và Meropenem đối với Acinetobacter baumannii tại Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai từ 12/2011 – 5/2013”. ĐỐI TƢỢNG, PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Chủng vi khuẩn 20NE, Biomeriux, Pháp) phân lập lâm sàng từ 12/2011 – 5/2013 được chọn. Thử nghiệm nhạy cảm kháng sinh Các chủng AB được thử nghiệm nhạy cảm kháng sinh bằng phương pháp Kirby- Bauer. Sau đó, chọn ra 146 chủng AB đa kháng (kháng từ 3 nhóm kháng sinh) để thử nghiệm MIC Imipenem và Meropenem bằng phương pháp E-TEST. Thống kê, phân tích số liệu [1] được nhập bằng Epi-data 3.1 và xử lý bằng phần mềm Stata 8.0. KẾT QUẢ VÀ THẢO LUẬN

Phân lập được 329 chủng Acinetobacter baumannii (16,63%) trong số 1.978 mẫu cấy dương tính. Tỷ lệ phân lập được AB ở nam chiếm 60,43% (223 ca) so với nữ là 39,57% (146 ca).

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 149

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai

Từ biểu đồ 1 cho thấy, trong bệnh phẩm đàm, tỷ lệ phân lập được AB chiếm tới hơn

30% so với các loại bệnh phẩm khác.

Thực hiện phép kiểm chi square, từ biểu đồ 2 cho thấy, ở khoa HSCC, tỷ lệ phân lập được AB chiếm tới hơn ¼ so với các chủng vi khuẩn khác, và tỷ lệ này có ý nghĩa thống kê. Điểm đáng lưu ý là, ở hai khoa Nội tổng hợp và Nội tim mạch, tỷ lệ phân lập được chủng AB cũng rất cao, lần lượt là gần 20% và hơn 31%. Kết quả này vẫn thấp hơn so với các số liệu về phân lập AB tại khoa HSCC bệnh viện Chợ Rẫy năm 2010 (chiếm 61%) và bệnh viện Bạch Mai (chiếm 42%).

Từ biểu đồ 3 cho thấy, khi nghiên cứu tỷ lệ phân bố của AB so với các loại vi khuẩn

khác, theo lứa tuổi: ở lứa tuổi càng cao, tỷ lệ phân bố của AB so với các loại vi khuẩn khác

càng cao. Hiện nay, AB là 1 trong các tác nhân hàng đầu gây nhiễm khuẩn bệnh viện. Bên

cạnh đó, các nhiễm khuẩn bệnh viện dễ xảy ra hơn ở những bệnh nhân bị suy giảm miễn

dịch. Điều này có thể giải thích vì sao ở nhóm tuổi 76 – 99, AB được phân lập chiếm tới hơn

¼ so với tất cả các vi khuẩn gây bệnh khác.

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 150

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai

Từ biểu đồ 4 cho thấy, tất cả các chủng A. baumannii kháng cao với nhóm

aminoglycoside (55 – 67%), fluroquinolon (56 – 69%, trừ doxycyline), bactrim (62%). Ở

nhóm cephalosporin, đa số kháng sinh bị A. baumannii kháng hơn 90%, chỉ có ceftadizime

(kháng hơn 70%) và cephalosporin thế hệ 4 (kháng hơn 60%) có mức độ kháng thấp hơn. Ở

nhóm kháng sinh có sử dụng chất ức chế men beta-lactamase phổ rộng, nhóm chất

clavulanic acid và tazobactam đã bị kháng mạnh (kháng trên 60%) và chỉ còn nhóm

sulbactam còn hiệu quả (kháng dưới 30%). Bên cạnh đó, nhóm polymycin cho thấy hiệu

quả diệt trừ A. baumannii cao nhất, xét ở khía cạnh phòng thí nghiệm (kháng dưới 1%). Tuy

nhiên, điều nguy hiểm hiện nay, là nhóm carbapenem (Meropenem và Imipenem) đã bị A.

baumannii kháng hơn 60%. Mức độ kháng carbapenem trong nghiên cứu này khá tương

đồng với nghiên cứu đa trung tâm, đa quốc gia (trong đó có Việt Nam) INICC từ 2003 –

2008, A. baumannii kháng Imipenem và Meropenem là 55,1% [2]. Trong 1 nghiên cứu gần

đây năm 2013, tác giả Trần Văn Ngọc khẳng định A. baumannii kháng cao với carbapenem

(81 – 83%), cephalosporin thế hệ 3 và 4 (94%), ciprofloxacin (92%), Piperacillin/

tazobactam (89%), kháng mức độ trung bình với Cephaperazone/Sulbactam (49%) và kháng

thấp với colistin (2%) [3].

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 151

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai

Theo biểu đồ 5, mức độ kháng của Acinetobacter baumannii đối với đa số các kháng

sinh (trừ các kháng sinh cefotaxim và colistin) ở khoa HSCC là cao hơn so với các khoa còn

lại và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê.

Bảng 1. Mối tƣơng quan giữa giá trị

MIC Meropenem và Imipenem trên Acinetobacter baumannii

MICMEM

MICIMP

MICMEM

MICIMP

n %

n %

n

%

n

%

μg/ml

μg/ml

μg/ml

μg/ml

0,125

1

0,67

0,19

3

2,65 ≤ 4

53 35,33 ≤ 4

38 33,63

0,23

1

0,67

>4 - ≤ 8 4

2,67 >4 - ≤

0,25

9

7,96

0

0

8

>8 - <

0,25

12 8

14 9,33 >8 - <

0,38

10 8,85

1

0,88

32

32

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 152

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai

0,38

11 7,33

0,5

11 9,73 ≥ 32

79 52,67 ≥ 32

74 65,49

0,5

13 8,67

0,75

1

0,88

Hệ số tương quan R2 = 0,7867, cho biết từ giá trị MICMEM có thể dự đoán 79% giá trị của MICIMP, theo phương trình:

0,64

1

0,67

1

2

1,77

MICIMP = 3,92 + 0,9MICMEM

0,75

2

1,33

1,5

2

1,77

5

3,33

24

1

0,88

1

1,5

4

2,67

32

74 65,49

Source | SS df MS Number of obs = 113

1

0,67

2

-------------+------------------------------ F( 1, 111) = 409.42

2,5

1

0,67

Model | 19644.4323 1 19644.4323 Prob > F = 0.0000

Residual | 5325.9249 111 47.9813054 R-squared = 0.7867

1

0,67

3

-------------+------------------------------ Adj R-squared = 0.7848

4

2,67

8

Total | 24970.3572 112 222.949618 Root MSE = 6.9269

2

1,33

10

------------------------------------------------------------------------------

MIC IMP | Coef. Std. Err. t P>|t| [95% Conf. Interval]

1

0.67

12

-------------+----------------------------------------------------------------

4

2,67

4

MIC MEM | .9007336 .0445156 20.23 0.000 .8125228 .9889443

_cons | 3.921161 1.079137 3.63 0.000 1.782779 6.059543

7

4,67

16

------------------------------------------------------------------------------

79 52,67

32

Từ bảng 1 cho thấy, trong mẫu nghiên cứu, lần lượt hơn 62% và 66% các chủng AB

phân lập được có MIC của Meropenem và Imipenem >32 µg/ml. Theo CLSI 2013, giá trị

này có nghĩa là vi khuẩn đã kháng hoàn toàn với Meropenem và Imipenem. Tiến hành phân

tích tương quan giữa MICMEM và MICIMP, trong đó sử dụng MICMEM để tìm mối tương quan dự đoán MICIMP, cho thấy, từ hệ số tương quan R2 = 0.79, suy ra từ giá trị MICMEM có thể

dự đoán 79% giá trị MICIMP, theo phương trình hồi quy tuyến tính: MICIMP = 3,92 +

0,9MICMEM. Theo Joseph S. Bertino Jr. và cộng sự (Hoa Kỳ), công bố trên tạp chí

“Diagnostic Microbiology and Infectious Disease” năm 2010 về việc so sánh 2 phác đồ tiêm

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 153

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai Imipenem và Meropenem đường tĩnh mạch đối với việc điều trị các nhiễm trùng do trực

khuẩn Gram âm, trong đó có AB, cho thấy, đối với kháng sinh Imipenem, ở phác đồ điều trị

thông thường cho người lớn (1 ngày/3 lần, cách nhau 8 giờ/1g tiêm tĩnh mạch trong 3 tiếng

= 1000mg/q8h/3hr/IV), ở các giá trị MIC = 8 µg/ml, có thể duy trì được 40% T (thời gian

nồng độ kháng sinh dưới đường cong) > MIC (Hình 1, Trái). Nghiên cứu cũng cho thấy,

tùy nồng độ MICIMP mà các nhà lâm sàng có thể lựa chọn phác đồ điều trị cho các nhiễm

khuẩn do Acinetobacter baumannii. Chẳng hạn, đối với các chủng có MICIMP trong khoảng

4 - 8 µg/ml, có thể áp dụng 5 trong 6 phác đồ điều trị có thể (500mg/q8h/3hr/IV;

500mg/q6h/30min/IV; 500mg/q6h/3hr/IV; 1000mg/q8h/3min/IV; 1000mg/q8h/3hr/IV). Ở

các MIC<4 µg/ml, có thể áp dụng cả 6 phác đồ điều trị thông thường (500mg/q8h/3min/IV;

500mg/q8h/3hr/IV; 500mg/q6h/30min/IV; 500mg/q6h/3hr/IV; 1000mg/q8h/3min/IV;

1000mg/q8h/3hr/IV). Trong các ca bệnh nhiễm trùng nặng, với các trường hợp MICIMP từ 8

– 10 µg/ml, các nhà lâm sàng vẫn có thể xem xét phác đồ 1000mg/q8h/3hr/IV trong khi tìm

kiếm các liệu pháp kháng sinh khác. Đối với các trường hợp có MICIMP > 32 µg/ml như

trong nghiên cứu này, tất cả các phác đồ sử dụng Imipenem đều duy trì 0% T [4].

Hình 1. Trái: pK/pD của kháng sinh Imipenem đối với A. baumannii

Phải: pK/pD của kháng sinh meropenem đối với A. baumannii

Đối với kháng sinh Meropenem, ở các giá trị MIC = 8 µg/ml, có thể duy trì được

40% T (thời gian nồng độ kháng sinh dưới đường cong) > MIC (Hình 1, Phải) thông qua

tới 3 phác đồ có thể có (1000mg/q8h/3hr/IV; 1000mg/q8h/3min/IV; 500mg/q6h/3min/IV).

Nghiên cứu cũng cho thấy, tùy nồng độ MICMEM mà các nhà lâm sàng có thể lựa chọn phác

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 154

Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai đồ điều trị cho các nhiễm khuẩn do Acinetobacter baumannii. Chẳng hạn, đối với các chủng

có MICMEM trong khoảng 4 - 6 µg/ml, có thể áp dụng có thể áp dụng cả 6 phác đồ điều trị

thông thường (500mg/ q8h/ 3min/ IV; 500mg/ q8h/ 3hr/ IV; 500mg/ q6h/ 30min/ IV;

500mg/ q6h/ 3hr/ IV; 1000mg/ q8h/ 3min/ IV; 1000mg/ q8h/ 3hr/ IV) [4]. Trong các ca

bệnh nhiễm trùng nặng, với các trường hợp MICMEM từ 8 – 10 µg/ml, các nhà lâm sàng vẫn

có thể xem xét 2 phác đồ 1000mg/q8h/3hr/IV và 1000mg/q8h/3min/IV trong khi tìm kiếm

các liệu pháp kháng sinh khác. Đối với các trường hợp có MICMEM ≥ 32 µg/ml như trong

nghiên cứu này, mặc d có phác đồ có thể duy trì khoảng 5%T, nhưng vẫn sẽ thất bại trong

việc đưa %T>40. Điều này có thể cho thấy 1 hiệu quả cao hơn của Meropenem so với

Imipenem, trong điều trị nhiễm khuẩn do Acinetobacter baumannii.

KẾT LUẬN

AB là trực khuẩn gây bệnh có tần suất phân lập được cao nhất so với các trực khuẩn

Gram âm thường gặp khác. Trong số các vi khuẩn phân lập được từ đàm và dịch hô hấp, AB

chiếm hơn 30%. Ở lứa tuổi cao (từ 76 – 99 tuổi), hơn ¼ các tác nhân vi khuẩn gây bệnh là

AB và tỷ lệ này có ý nghĩa về mặt thống kê. AB kháng với hầu hết với các kháng sinh phổ

rộng hiện nay, ngoại trừ colistin và nhóm sulbactam. Tính kháng kháng sinh của AB ở khoa

HSCC cao hơn những khoa còn lại.

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Do Van Dung (2007), Scientific research methods and statistical analysis with STATA 8.0 software, the Faculty of Public Health, University of Medicine and Pharmacy, Ho Chi Minh City. 2. Van P. H. and MIDAS Group Research. The multicenter study on the resistance to Imipenem and Meropenem of the Non-fastidious Gram (-) rods – The results from 16 hospitals in Viet Nam. Medical Journal of Ho Chi Minh City. 2010. Issue 14 (2): 1 – 7. 3. Trần Văn Ngọc. Thực trạng đề kháng kháng sinh trong viêm phổi tại Việt Nam và hướng dẫn điều trị ban đầu. CME về Đề kháng kháng sinh – Thực trạng và giải pháp, ngày 29/9/2013. ĐH Y dược Tp. HCM. 4. Lee LS, Kinzig-Schippers M, Nafziger AN, Ma L, Sorgel F, Jones RN, Drusano GL and Bertino Jr. JS. Comparison of 30-min and 3-h infusion regimens for imipenem/cilastin and for meropenem evaluated by Monte Carlo simulation. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease. 2010. 68: 251 – 258.

Kỷ yếu Đề tài nghiên cứu khoa học 155