Điện thế gợi vận động trong tiên lượng phục hồi chức năng cho bệnh nhân liệt nặng do nhồi máu não: Báo cáo y học

§IỆN THÕ GỢI VẬN §ỘNG TRONG TI£N L¦ỢNG PHỤC HỒI

CHỨC N¡NG TR£N BỆNH NH¢N LIỆT NẶNG

DO NHỒI MÁU NÃO

B¹ch Thanh Thñy*

TÓM T¾T

Nghiên cứu trên 42 bÖnh nh©n (BN) nhåi m¸u n·o (NMN) lÇn ®Çu bÞ liÖt nÆng. §¸nh gi¸ chøc

n¨ng b»ng thang ®iÓm Barthel vµ søc c¬ b»ng thang ®iÓm MRC (Medical Research Council Scale).

§¸nh gi¸ l©m sµng trong vßng 3 - 7 ngµy và 6 th¸ng sau ®ét quỵ. Ghi một lần điÖn thÕ gîi vËn ®éng

(motor evoked potential - MEP) cña c¬ d¹ng ng¾n ngãn c¸i cïng với đánh giá lâm sàng lần đầu.

KÕt quả cho thấy: hÖ sè t−¬ng quan cña MEP víi Barthel sau 6 th¸ng lµ 0,37 vµ víi MRC lµ

0,48. M« h×nh tiªn l−îng, trong ®ã kÕt hîp MEP, tuæi vµ t×nh tr¹ng tiÓu kh«ng tù chñ cã ý nghÜa tiªn

l−îng chøc n¨ng sau ®ét quỵ chÝnh x¸c h¬n, cô thÓ víi Barthel: R = 0,735 vµ víi MRC: R = 0,748.

* Từ khoá: Nhồi máu não; Phục hồi chức năng; Điện thế gợi vận động.

MOTOR EVOKED POTENTIAL IN PROGNOSIS OF

FUNCTIONAL RECOVERY IN PATIENTS WITH

SEVERE BRAIN ISCHEMIC HEMIPARESIS

SUMMARY

Fourty two supratentorial first-ever ischemic stroke patients with severe hemiparesis were

included. Functional recovery was assessed with the Barthel activities of Daily Living Index (BI),

motor ability using the Medical Research Council (MRC) scale. Clinical examination were done at 3th

to 7th day poststroke and follow-up over 6 months. Transcranial magnetic stimulation (Magstim 200)

was performed at the same time and a month after stroke, recording the motor evoked potential

(MEP) in the abductor pollicis brevis muscle. The evaluation of MEP depends on the fact that MEP

exists or not.

Results: existence or absent of MEP correlated with function outcome at 6 months. Correlation

coefficient of MEP with Barthel index was 0.37 and with MRC scale was 0.48. The model, which

combined age, urinary incontinence and MEP more correlated with function outcome at 6 months

after stroke with correlation coefficient was 0.74 and 0.76, respectively.

* Key words: Stroke; Hemiparesis; Rehabilitation; Motor evoked potential.

*BÖnh viÖn 103

Ph¶n biÖn khoa häc: PGS. TS. Lª V¨n S¬n

ĐÆt vÊn ĐÒ

Trªn l©m sµng, phôc håi chøc n¨ng sau ®ét quỵ lµ vÊn ®Ò đang ®−îc quan t©m. Trong

theo dâi vµ ®iÒu trÞ ®ét quỵ sím x¸c ®Þnh kh¶ n¨ng phôc håi cña BN cã thÓ gióp Ých cho

viÖc x©y dùng kÕ ho¹ch phôc håi chøc n¨ng. §iÖn thÕ gîi vËn ®éng thu ®−îc b»ng ph−¬ng

ph¸p kÝch thÝch tõ tr−êng xuyªn sä (TMS) ®−îc Barker vµ CS thùc hiÖn thµnh c«ng n¨m

1985, tõ ®ã ®Õn nay TMS kh«ng ngõng ph¸t triÓn vµ ®−îc øng dông trong nhiÒu lÜnh vùc.

Trªn thÕ giíi, ®iÖn thÕ gîi vËn ®éng trong tiªn l−îng ®ét quỵ ®· ®−îc nhiÒu t¸c gi¶ nghiªn

cøu vµ thÊy r»ng MEP cã gi¸ trÞ trong tiªn l−îng phôc håi vËn ®éng sau ®ét quỵ, nh−ng còn

ít thùc hiÖn trªn BN liÖt nÆng, mÆc dï ®©y lµ nhãm BN khã tiªn l−îng. Ở ViÖt Nam, nghiên

cứu vÒ tõ tr−êng xuyªn sä trong tiªn l−îng phôc håi vËn ®éng sau ®ét quỵ vẫn chưa nhiều

[1, 2]. ChÝnh v× vËy, chóng t«i tiÕn hµnh nghiªn cøu nµy víi môc ®Ých: §¸nh gi¸ trÞ cña ®iÖn

thÕ gîi vËn ®éng trong tiªn l−îng phôc håi chøc n¨ng trªn BN liÖt nÆng do NMN.

§èi tƯỢng vÀ phƯƠng phÁp nghiÊn cỨu

1. §èi t−îng nghiên cứu.

* Tiªu chuÈn chän BN:

42 BN có chÈn ®o¸n ®ét quỵ NMN trªn lÒu, lÇn ®Çu, mét bªn, ®−îc ®iÒu trÞ t¹i Khoa Néi

thÇn kinh, Bệnh viện 175, x¸c ®Þnh b»ng CT hoÆc MRI sä. LiÖt nÆng (søc c¬ ®é 0 - 1 theo

thang ®iÓm MRC).

* Tiªu chuÈn lo¹i trõ:

Cã chèng chØ ®Þnh víi tõ tr−êng xuyªn sä nh−: ®éng kinh, phÉu thuËt ®Çu, cã m¶nh kim

khÝ vïng sä, h«n mª hoÆc kh«ng hîp t¸c.

2. Ph−¬ng ph¸p nghiên cứu.

* §¸nh gi¸ l©m sµng:

TÝnh søc c¬ chi trªn theo thang ®iÓm søc c¬ cña Héi ®ång Nghiªn cøu y häc Anh

(British Medical Research Council - MRC). §¸nh gi¸ kh¶ n¨ng ®éc lËp b»ng thang ®iÓm

Barthel index (BI). Kh¸m BN vµ ®¸nh gi¸ l©m sµng 2 lÇn: trong kho¶ng ngµy thø 3 - 7 vµ 6

th¸ng sau khëi bÖnh.

H×nh 1: S¬ ®å tæng qu¸t ph−¬ng ph¸p ®o MEP.

Cã d¹ng ng¾n ngãn c¸i

Máy điện cơ

Máy kích thích từ

trường xuyên sọ

* §¸nh gi¸ vÒ ®iÖn thÕ gîi vËn ®éng:

- Trang bÞ: kÝch thÝch n·o b»ng m¸y kÝch thÝch tõ tr−êng xuyªn sä Magstim 200, g¾n víi

m¸y ®iÖn c¬ Neuropax ®Ó ghi MEP ®ång thêi.

- Kü thuËt: đo MEP cña c¬ d¹ng ng¾n ngãn tay c¸i c¶ hai bªn.

+ BN ngåi hoÆc n»m trªn gi−êng, co c¬ nhÑ khi kÝch thÝch ®Ó thu ®−îc MEP tèi −u. Với

những BN liệt hoàn toàn, co cơ tương ứng bên lành. C−êng ®é kÝch thÝch tèi ®a (t−¬ng

®−¬ng 0,2 tesla).

+ Đo MEP 2 lÇn: cïng lóc víi ®¸nh gi¸ l©m sµng lÇn ®Çu vµ 30 ngµy sau ®ét quỵ. Khi

c¶ 3 lÇn kÝch thÝch kh«ng thu ®−îc ®¸p øng th× coi như kh«ng ghi ®−îc MEP.

* Xö lý sè liÖu: sử dụng phÇm mÒm SPSS 11.5.

KÕT QUẢ NGHIÊN CỨU

1. Tuæi vµ giíi.

Tæng sè BN nghiªn cøu lµ 42, tuæi trung b×nh 66,6 ± 7,9; cao nhÊt 88, thÊp nhÊt 39.

Nam: 23 BN (54,7%), n÷: 19 BN (45,3%).

2. Liên quan giữa ®iÖn thÕ gîi vËn ®éng và thang điểm Barthel, MRC.

Chia BN thµnh 2 nhãm, c¨n cø vµo viÖc cã ghi ®−îc MEP hay kh«ng? KÕt qu¶ nh−

sau: nhãm kh«ng ghi ®−îc MEP: 35 BN, nhãm ghi ®−îc MEP: 7 BN. BN ®−îc m· ho¸ nh−

sau: kh«ng ghi ®−îc MEP lµ 1, ghi ®−îc MEP lµ 2.

* §¸nh gi¸ t×nh tr¹ng l©m sµng gi÷a 2 nhãm: so s¸nh b»ng phÐp kiÓm Mann-Whitney U:

23,6 23,4

84,3 52,3

100

p = 0,013

Tuần đầu6 tháng

= 0

Barthel

Còn MEP

MEP=0

0,43

0,03

3,86 1,74

p = 0,002

Tu ần đầu6 tháng

p = 0,099

MRC

Còn M E P

MEP=0

H×nh 2: So s¸nh thang ®iÓm Barthel vµ MRC gi÷a 2 nhãm.

Trong tuÇn ®Çu kh«ng cã sù kh¸c biÖt vÒ thang ®iÓm Barthel vµ MRC gi÷a 2 nhãm, sau

6 th¸ng cã sù kh¸c biÖt râ rÖt (p < 0,05).

* Ph©n tÝch håi quy ®¬n biÕn x¸c ®Þnh mèi t−¬ng quan gi÷a MEP víi t×nh tr¹ng chøc

n¨ng sau 6 th¸ng. Ph©n nhãm BN dùa vµo ®iÖn thÕ gîi vËn ®éng nh− trªn.

B¶ng 1: KÕt qu¶ ph©n tÝch håi quy ®¬n biÕn gi÷a MEP víi t×nh tr¹ng chøc n¨ng sau 6

th¸ng.

MÔ HÌNH TIÊN

LƯỢNG

HÖ sè

håi quy

HÖ sè t−¬ng

quan t p

Barthel 32,0 0,37 2,5 0,016

MRC 2,1 0,48 3,4 0,001

Cã t−¬ng quan trung b×nh gi÷a MEP víi t×nh tr¹ng chøc n¨ng sau 6 th¸ng.

3. Ph©n tÝch håi quy ®a biÕn x¸c ®Þnh mèi t−¬ng quan gi÷a c¸c yÕu tè l©m sµng,

MEP víi t×nh tr¹ng chøc n¨ng sau 6 th¸ng.

Dïng thñ tôc ®−a vµo dÇn (forward). Sö dông c¸c biÕn l©m sµng gåm: tuæi, t¨ng huyÕt

¸p, rèi lo¹n chuyÓn hãa mì, t×nh tr¹ng rèi lo¹n tiÓu tiÖn, c¸c thang ®iÓm MRC, BI trong lÇn

®¸nh gi¸ ®Çu tiªn (3 - 7 ngµy sau khëi ph¸t). C¸c biÕn lâm sàng nh− t¨ng huyết áp, rối loạn

chuyển hoá máu, t×nh tr¹ng rèi lo¹n tiÓu tiÖn ®−îc m· hãa gåm 1 cã, 2 kh«ng.

* Ph©n tÝch dùa vµo d÷ liÖu 1 tuÇn sau khëi ph¸t:

B¶ng 2: KÕt qu¶ ph©n tÝch håi quy ®a biÕn gi÷a lâm sàng, MEP vµ t×nh tr¹ng chøc n¨ng

sau 6 th¸ng khi dùa vµo d÷ liÖu trong tuÇn ®Çu.

BIẾN TIÊN LƯỢNG HỆ SỐ HỒI QUY HỆ SỐ TƯƠNG QUAN t p SE

H»ng sè 80,5

Tuæi -1,2 -0,47 -4,2 < 0,001

Rèi lo¹n c¬ vßng 23,3 0,35 3,1 0,004

MEP 1 16,0 0,3 2,8 0,009

22,9

Barthel

R = 0,74

H»ng sè 1,38

Rèi lo¹n c¬ vßng 1,4 0,42 3,8 < 0,001

MEP 1 1,1 0,4 3,7 0,001

Tuæi - 0,043 -0,33 -3,1 0,004

1,1

MRC

R = 0,76

Víi c¶ Barthel vµ MRC ta ®Òu cã m« h×nh 3 biÕn trong tiªn l−îng hËu qu¶ 6 th¸ng.

Ě Barthel 6 th¸ng = 80,5 - 1,2 x + 16 y + 23,3 z

Ě MRC 6 th¸ng = 1,38 - 0,043 x + 1,1 y + 1,4 z

(Chó thÝch: * x: tuæi; * y: MEP (y = 1 khi kh«ng ghi ®−îc MEP; y = 2 khi ghi ®−îc MEP);

* z: rối loạn cơ vòng (1 là có, 2 là không).

* Ph©n tÝch dùa vµo d÷ liÖu 1 th¸ng sau khëi ph¸t:

B¶ng 3: KÕt qu¶ ph©n tÝch håi quy ®a biÕn gi÷a lâm sàng, MEP vµ t×nh tr¹ng chøc n¨ng

sau 6 th¸ng khi dùa vµo d÷ liÖu sau 1 th¸ng.

BIẾN TIÊN LƯỢNG HỆ SỐ HỒI QUY HỆ SỐ TƯƠNG QUAN t p SE

H»ng sè 155,14 6,04 < 0,001

Tuæi -1,84 -0,675 -5,56 < 0,001

MEP 2 24,24 0,358 2,94 0,007

21,7

Barthel

R=0,78

H»ng sè 3,5

MRC 2 0,41 0,37 3,0 0,001

Tuæi -0,055 -0,39 -3,9 < 0,001

MEP 2 1,51 0,43 3,9 0,001

0,88

MRC

R=0,87

quan chÆt h¬n so víi dùa vµo d÷ liÖu sau 1 tuÇn.

BÀn lUẬn

Nhãm nghiªn cøu gåm 42 BN, kh¸ thuÇn nhÊt, nghÜa lµ NMN trªn lÒu, mét bªn, kh«ng cã

bÖnh tiÓu ®−êng vµ liÖt nÆng. Tuæi trung b×nh 66,6; cao nhÊt 88, thÊp nhÊt 39. Nam: 23 BN

Trong qu¸ tr×nh ®iÒu trÞ BN ®ét quỵ giai ®o¹n ®Çu, viÖc tiªn l−îng thËt sù khã kh¨n. NhiÒu

yÕu tè ®−îc dïng ®Ó tiªn l−îng: møc ®é liÖt, tiÓu dÇm, tuæi, h×nh ¶nh häc… Nhiều tác giả

nghiên cứu kÝch thÝch n·o b»ng tõ tr−êng xuyªn sä ®Ó ghi MEP vµ kÕt luËn: MEP lµ c«ng cô

®Ó tiªn l−îng phôc håi chøc n¨ng sau ®ét quỵ [1, 2, 4, 5, 6, 7]. V× BN nghiªn cøu của chúng

tôi kh¸ thuÇn nhÊt, nªn ë thêi ®iÓm ban đầu (3 - 7 ngày sau đột quỵ) 2 nhãm t−¬ng ®−¬ng vÒ

mÆc chøc n¨ng (h×nh 2), vËy dùa vµo yÕu tè nµo ®Ó cã thÓ nhËn diÖn BN sÏ phôc håi tèt

h¬n? Trªn ®å thÞ 2 chóng ta thÊy, sau 6 th¸ng kh¸c biÖt cã ý nghÜa thèng kª gi÷a 2 nhãm vµ

BN ghi ®−îc MEP th× phôc håi tèt h¬n vµ ng−îc l¹i? Heald vµ CS [5] nghiªn cøu trªn 118 BN

bÞ ®ét quỵ lÇn ®Çu theo dâi 1 n¨m. C¸c BN kh«ng cã MEP t¹i lóc khëi ph¸t cã sè ®iÓm thÊp

Nh÷ng BN cã ®¸p øng ngay tõ ®Çu, bao gåm ng−êi ®¸p øng chËm cã sè ®iÓm cao h¬n, thêi

gian n»m viÖn ng¾n h¬n (trung b×nh 14 ngµy) vµ tû lÖ tử vong thÊp h¬n.

Mét vµi t¸c gi¶ l¹i kh«ng thÊy MEP cã ý nghÜa trong tiªn l−îng chøc n¨ng. Arac vµ CS [3]

nghiªn cøu trªn 27 BN ®ét quỵ theo dâi ®Õn 6 th¸ng, ghi MEP tõ c¬ d¹ng ng¾n ngãn c¸i vµ

sµng kÐm h¬n nh÷ng BN ghi ®−îc MEP, nh−ng sau 3 - 6 th¸ng kh«ng thÊy cã sù kh¸c biÖt

chøc n¨ng gi÷a 2 nhãm. Tuy nhiªn, trong qu¸ tr×nh theo dâi, 22% BN bÞ lo¹i v× kh«ng theo dâi

®−îc, mÆt kh¸c cì mÉu cña t¸c gi¶ nhá h¬n cña chóng t«i (chØ cã 27 BN) vµ thùc hiÖn trªn

c¶ BN nhåi m¸u vµ xuÊt huyÕt, ®é liÖt khëi ®Çu kh¸c nhau, trong khi nhãm nghiên cứu này

thuÇn nhÊt h¬n (nh− trªn ®· nªu).

sau 6 th¸ng, thÊy r»ng viÖc ghi ®−îc MEP hay kh«ng chØ cã t−¬ng quan ë møc trung b×nh víi

hËu qu¶ chøc n¨ng (b¶ng 1). Qua nghiên cứu thÊy, nÕu ghi ®−îc MEP th× tiªn l−îng tèt,

nh−ng mét sè BN kh«ng ghi ®−îc MEP vÉn phôc håi tèt. Giovanni Pennisi [6] nghiªn cøu 15

BN liÖt tay hoµn toµn do t¾c ®éng m¹ch n·o gi÷a, theo dâi trong 1 n¨m, MEP ®−îc ghi trong

Barthel vµo ngµy thø nhÊt vµ sau 1 n¨m. KÕt qu¶ thÊy r»ng, tÊt c¶ BN ®Òu kh«ng ghi ®−îc

MEP trong lÇn ®Çu tiªn. Sau 1 n¨m, 6 BN cã MEP xuÊt hiÖn trë l¹i, phôc håi søc c¬ mét phÇn

nh−ng kh«ng cã gi¸ trÞ vÒ chøc n¨ng, 9 BN kh«ng ghi ®−îc MEP, kh«ng cã sù c¶i thiÖn vÒ

søc c¬. T¸c gi¶ kÕt luËn, kh«ng ghi ®−îc MEP trong ngµy ®Çu tiªn, tiªn l−îng kh¶ n¨ng phôc

håi chøc n¨ng rÊt kÐm. Nghiªn cøu cña Trompetto [7] còng t−¬ng tù nh− cña chóng t«i vµ lý

gi¶i ®iÒu nµy b»ng viÖc t¸ch riªng nh÷ng BN nµy vµ thÊy r»ng MEP trong nh÷ng c¬ t−¬ng

øng ë bªn lµnh ®· nhá h¬n vµ cã ng−ìng vËn ®éng lín h¬n so với BN phôc håi kÐm. Tõ ®ã,

t¸c gi¶ cho r»ng, c−êng ®é kÝch thÝch kh«ng ®ñ ®Ó kÝch ho¹t c¸c neuron vËn ®éng vá n·o

trªn những BN nµy, dÉn ®Õn kh«ng ghi ®−îc MEP. Chóng t«i dïng kÝch thÝch víi c−êng ®é

tèi ®a nªn kh«ng thÓ ®¸nh gi¸ ®−îc ®iÒu nµy, nh−ng cách gi¶i thÝch nh− vËy cã thÓ hîp lý

h¬n. Escudero [4] t¸ch ra mét nhãm liÖt nÆng gåm 24 BN cã søc c¬ 0 vµ 1 theo MRC (t−¬ng

tù nh− nhãm cña chóng t«i) vµ thÊy r»ng kh¶ n¨ng tiªn l−îng cña MEP trong nhãm nµy tèt

h¬n khi tÝnh chung cho toµn bé nhãm (gåm tÊt c¶ BN víi nh÷ng ®é liÖt kh¸c nhau). T¸c gi¶

còng thÊy r»ng, mét vµi BN liÖt nÆng nh−ng kh«ng ghi ®−îc MEP vÉn cã thÓ phôc håi tèt.

NguyÔn Thanh Giang [1] nghiªn cøu trên 60 BN ®ét quỵ, theo dâi trong 3 tuÇn thÊy, trong 33

BN liÖt nÆng chØ cã 8 ng−êi ghi ®−îc MEP vµ nh÷ng ng−êi nµy liªn quan víi kh¶ n¨ng håi

phôc cao h¬n.

n¨ng sau 6 th¸ng khi dùa vµo d÷ liÖu trong tuÇn ®Çu. Víi c¶ 2 chØ sè Barthel vµ MRC, sau 6

Báo cáo y học: "ĐIỆN THế GỢI VẬN ĐỘNG TRONG TIÊN LƯỢNG PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TRÊN BỆNH NHÂN LIỆT NẶNG DO NHỒI MÁU NÃO "

Chủ đề:

Tài liệu liên quan

Tài liêu mới

Xác nhận đăng nhập

Đăng nhập từ tài khoản này?

AI tóm tắt

Giới thiệu tài liệu

Đối tượng sử dụng

Từ khoá chính

Nội dung tóm tắt

Hỗ trợ

Phương thức thanh toán

Theo dõi chúng tôi