ẫ ố M u s 10/ĐK
Ủ Ộ
ộ ậ Ầ ƯỜ NG Ồ Ệ Ộ C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM ạ ự Đ c l p T do H nh phúc Ủ PH N GHI C A Ậ I NH N H SƠ
ộ
ể ầ ủ
Ứ Ị Ấ Ạ Ậ Đã ki m tra n i dung ơ đ n đ y đ , rõ ràng, ấ ấ ớ ố th ng nh t v i gi y ấ xu t trình. ờ t Ấ
Ề Ở Ữ Ắ Ả ổ ế
ậ ể ồ Vào s ti p nh n h ơ ố s s : ….. Quy n ….. Ơ Ề Ấ Ổ Đ N Đ NGH C P L I, C P Đ I Ề Ử Ấ GI Y CH NG NH N QUY N S Ụ Ở D NG Đ T, QUY N S H U NHÀ Ề Ớ VÀ TÀI S N KHÁC G N LI N V I Đ TẤ
ườ i nh n h s Kính g i:ử ………………………………………………
Ngày …../…../…….. ậ ồ ơ Ng ọ (Ký và ghi rõ h , tên)
Ủ Ầ ƯỜ I. PH N KÊ KHAI C A NG I ĐĂNG KÝ
ỹ ướ ẩ ế ơ (Xem k h ẫ ng d n vi ử c khi kê khai; không t y xóa, s a t đ n tr
ữ ơ ướ ch a trên đ n)
ườ ử ụ ủ ở ữ ả ắ ấ 1. Ng ề ớ ấ i s d ng đ t, ch s h u tài s n g n li n v i đ t
ữ ế t ch in hoa):
1.1. Tên (vi ……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………… ………………………………
ỉ(1):
ị 1.2. Đ a ch …………………………………………………………………………… ……………..
…………………………………………………………………………… ………………………………
ứ ề ấ ấ ậ 2. Gi y ch ng nh n đã c p đ ngh đ ị ượ ấ ạ ấ ổ i, c p đ i c c p l
ổ ấ ố ố 2.1. S vào s c p GCN: …………………………; 2.2. S phát hành
GCN: …………………….;
ấ 2.3. Ngày c p GCN …/…/……
ị ấ ạ ấ ổ ứ ậ i, c p đ i Gi y ch ng nh n:
ấ ề 3. Lý do đ ngh c p l …………………………………………..
…………………………………………………………………………… ……………………………….
ử ấ ổ ả ồ ạ ạ (kê khai theo b n đ i
ớ 4. Thông tin th a đ t có thay đ i do đo đ c l ị đ a chính m i)
ờ ả ồ ố ộ ổ T b n đ s N i dung thay đ i khác
ử ấ Th a đ t số ệ Di n tích (m2)
ử ấ ớ
ử ấ 4.1. Thông tin th a đ t theo GCN đã c p:ấ 4.2. Thông tin th a đ t m i thay đ i:ổ
ử ấ ố ử ấ ố
Th a đ t s : ………………………………….; Th a đ t s : …………………………….;
ờ ả ồ ố ờ ả
T b n đ s : ………………………………...; ồ ố T b n đ s : …………………………...;
ệ ệ
Di n tích: ……………………………….… m2 Di n tích: ………..………. …………… m2
……………………………………… …………. ………………………………… ………….
……………………………………… …………. ………………………………… ………….
ấ ổ (kê
ế ề ớ ấ ả ắ 5. Thông tin tài s n g n li n v i đ t đã c p GCN có thay đ i ổ khai theo thông tin đã thay đ i n u có)
ạ ả ộ Lo i tài s n ổ N i dung thay đ i
5.1. Thông tin trên GCN đã c p:ấ 5.2. Thông tin có thay đ i:ổ
ạ ả ạ ả
Lo i tài s n: ………………………………….; Lo i tài s n: ……………………………….;
ệ ấ ệ ế ấ
ế Di n tích XD (chi m đ t): ………………… m2; Di n tích XD (chi m đ t): …………… m2;
……………………………………… …………. ………………………………… ………….
……………………………………… …………. ………………………………… …………….
……………………………………… …………. ………………………………… …………….
ấ ờ ữ ế ộ ổ ộ 6. Nh ng gi y t liên quan đ n n i dung thay đ i n p kèm theo
ứ ấ ậ ấ Gi y ch ng nh n đã c p;
…………………………………………………………………………… ………………………………
…………………………………………………………………………… ………………………………
…………………………………………………………………………… ………………………………
…………………………………………………………………………… ………………………………
ế ộ
ơ à đúng s th t, n u sai tôi ự ậ ậ ướ ệ ị Tôi xin cam đoan n i dung kê khai trên đ n l c pháp lu t. hoàn toàn ch u trách nhi m tr
ế ơ t đ n ế ấ , đóng d u n u
…………., ngày .... tháng ... năm …… Người vi (Ký và ghi rõ h tênọ có)
Ủ Ủ Ậ ƯỜ Ị NG, TH
II. XÁC NH N C A Y BAN NHÂN DÂN XÃ, PH TR NẤ
ố ớ ườ ợ ấ ẽ ạ ả ổ (Đ i v i tr ng h p c p đ i GCN do đo v l ồ ị i b n đ đ a chính)
ự ổ ườ ớ ử ấ ể ừ ế ấ ng ranh gi i th a đ t k t khi c p GCN đ n nay:
S thay đ i đ ………………………………
……………………………………………………………………………… …………………………….
Ngày …… tháng …… năm ……
Ủ TM. y ban nhân dân
Ngày …… tháng …… năm …… ứ ị Công ch c đ a chính ọ (Ký, ghi rõ h , tên)
Ch t chủ ị (Ký tên, đóng d u)ấ
Ủ Ơ Ấ Ế III. Ý KI N C A C QUAN ĐĂNG KÝ Đ T ĐAI
……………………………………………………………………………… ……………………………
……………………………………………………………………………… ……………………………
……………………………………………………………………………… ……………………………
……………………………………………………………………………… ……………………………
ồ ơ ế ồ ồ
ị ấ ớ ề ả ể ế (Nêu rõ k t qu ki m tra h s và ý ki n đ ng ý hay không đ ng ý v i đ ổ ấ ạ ngh c p đ i, c p l i GCN; lý do).
Ngày …… tháng …… năm ……
ườ ể i ki m tra Ng ọ (Ký, ghi rõ h , tên và ch c vứ ụ) Ngày …… tháng …… năm …… Giám đ cố (Ký tên, đóng d u)ấ
ườ ng ổ ướ ổ ấ c và sau khi thay đ i và
ấ ờ ứ ợ ộ ự ổ ị ỉ ư (1) Kê khai theo đúng tên và đ a ch nh trên GCN đã c p, tr ả h p có thay đ i tên thì ghi c thông tin tr ch ng minh s thay đ i kèm theo. n p gi y t
