M u s 10/ĐKẫ ố
C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI TỘ Ộ Ủ Ệ
NAM
Đc l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
---------------
ĐN Đ NGH C P L I, C P ĐIƠ Ề Ị Ấ Ạ Ấ Ổ
GI Y CH NG NH N QUY N SẤ Ứ Ậ Ề Ử
D NG ĐT, QUY N S H U NHÀ Ụ Ấ Ề Ở Ữ Ở
VÀ TÀI S N KHÁC G N LI N V IẢ Ắ Ề Ớ
ĐTẤ
Kính g i:ử
………………………………………………
PH N GHI C AẦ Ủ
NG I NH N HƯỜ Ậ Ồ
SƠ
Đã ki m tra n i dungể ộ
đn đy đ, rõ ràng,ơ ầ ủ
th ng nh t v i gi yố ấ ớ ấ
t xu t trình.ờ ấ
Vào s ti p nh n hổ ế ậ ồ
s s : ….. Quy n …..ơ ố ể
Ngày …../…../……..
Ng i nh n h sườ ậ ồ ơ
(Ký và ghi rõ h , tên)ọ
I. PH N KÊ KHAI C A NG I ĐĂNG KÝẦ Ủ ƯỜ
(Xem k h ng d n vi t đn tr c khi kê khai; không t y xóa, s aỹ ướ ẫ ế ơ ướ ẩ ử
ch a trên đn)ữ ơ
1. Ng i s d ng đt, ch s h u tài s n g n li n v i đtườ ử ụ ấ ủ ở ữ ả ắ ề ớ ấ
1.1. Tên (vi t ch in hoa): ế ữ
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
………………………………
1.2. Đa chị ỉ(1):
……………………………………………………………………………
……………..
……………………………………………………………………………
………………………………
2. Gi y ch ng nh n đã c p đ ngh đc c p l i, c p điấ ứ ậ ấ ề ị ượ ấ ạ ấ ổ
2.1. S vào s c p GCN: …………………………; 2.2. S phát hành ố ổ ấ ố
GCN: …………………….;
2.3. Ngày c p GCN …/…/……ấ
3. Lý do đ ngh c p l i, c p đi Gi y ch ng nh n: ề ị ấ ạ ấ ổ ấ ứ ậ
…………………………………………..
……………………………………………………………………………
……………………………….
4. Thông tin th a đt có thay đi do đo đc l i ử ấ ổ ạ ạ (kê khai theo b n đ ả ồ
đa chính m i)ị ớ
T b n đ sờ ả ồ ố Th a đtử ấ
sốDi n tíchệ
(m2)
N i dung thay đi khácộ ổ
4.1. Thông tin th a đt theo GCN đã ử ấ
c p:ấ
- Th a đt s : ử ấ ố
………………………………….;
- T b n đ s : ờ ả ồ ố
………………………………...;
- Di n tích: ệ
……………………………….… m2
-
………………………………………
………….
-
………………………………………
………….
4.2. Thông tin th a đt m i thayử ấ ớ
đi:ổ
- Th a đt s : ử ấ ố
…………………………….;
- T b n đ s : ờ ả ồ ố
…………………………...;
- Di n tích: ………..……….ệ
…………… m2
-
…………………………………
………….
-
…………………………………
………….
5. Thông tin tài s n g n li n v i đt đã c p GCN có thay đi ả ắ ề ớ ấ ấ ổ (kê
khai theo thông tin đã thay đi - n u có)ổ ế
Lo i tài s nạ ả N i dung thay điộ ổ
5.1. Thông tin trên GCN đã c p:ấ
- Lo i tài s n: ạ ả
………………………………….;
- Di n tích XD (chi m đt): ệ ế ấ
………………… m2;
-
………………………………………
………….
………………………………………
………….
………………………………………
………….
5.2. Thông tin có thay đi:ổ
- Lo i tài s n: ạ ả
……………………………….;
- Di n tích XD (chi m đt): ệ ế ấ
…………… m2;
-
…………………………………
………….
…………………………………
…………….
…………………………………
…………….
6. Nh ng gi y t liên quan đn n i dung thay đi n p kèm theoữ ấ ờ ế ộ ổ ộ
- Gi y ch ng nh n đã c p;ấ ứ ậ ấ
……………………………………………………………………………
………………………………
……………………………………………………………………………
………………………………
……………………………………………………………………………
………………………………
……………………………………………………………………………
………………………………
Tôi xin cam đoan n i dung kê khai trên đn lộ ơ à đúng s th t, n u sai tôi ự ậ ế
hoàn toàn ch u trách nhi m tr c pháp lu t.ị ệ ướ ậ
…………., ngày .... tháng ... năm
……
Người vi t đnế ơ
(Ký và ghi rõ h tênọ, đóng d u n uấ ế
có)
II. XÁC NH N C A Y BAN NHÂN DÂN XÃ, PH NG, TH Ậ Ủ Ủ ƯỜ Ị
TR NẤ
(Đi v i tr ng h p c p đi GCN do đo v l i b n đ đa chính)ố ớ ườ ợ ấ ổ ẽ ạ ả ồ ị
S thay đi đng ranh gi i th a đt k t khi c p GCN đn nay: ự ổ ườ ớ ử ấ ể ừ ấ ế
………………………………
………………………………………………………………………………
…………………………….
Ngày …… tháng …… năm ……
Công ch c đa chínhứ ị
(Ký, ghi rõ h , tên)ọ
Ngày …… tháng …… năm ……
TM. y banỦ nhân dân
Ch t chủ ị
(Ký tên, đóng d u)ấ
III. Ý KI N C A C QUAN ĐĂNG KÝ ĐT ĐAIẾ Ủ Ơ Ấ
………………………………………………………………………………
……………………………
………………………………………………………………………………
……………………………
………………………………………………………………………………
……………………………
………………………………………………………………………………
……………………………
(Nêu rõ k t qu ki m tra h s và ý ki n đng ý hay không đng ý v i đ ế ả ể ồ ơ ế ồ ồ ớ ề
ngh c p đi, c p l i GCN; lý do).ị ấ ổ ấ ạ
Ngày …… tháng …… năm ……
Ng i ki m traườ ể
(Ký, ghi rõ h , tênọ và ch c vứ ụ)
Ngày …… tháng …… năm ……
Giám đcố
(Ký tên, đóng d u)ấ
(1) Kê khai theo đúng tên và đa ch nh trên GCN đã c p, tr ng ị ỉ ư ấ ườ
h p có thay đi tên thì ghi c thông tin tr c và sau khi thay đi và ợ ổ ả ướ ổ
n p gi y t ch ng minh s thay đi kèm theo.ộ ấ ờ ứ ự ổ