Ộ
Ệ
Mẫu số 15/ĐK
PH N GHI C A NG
I NH N H S
C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM Ủ Đ c l p - T do - H nh phúc ự
Ộ ộ ậ
ạ
Ủ
Ầ
ƯỜ
Ậ Ồ Ơ
Vào s ti p nh n h s : ậ ồ ơ
ổ ế
.....Gi ….phút, ngày…/…/….…
ờ
Quy n s ……, S th t ……..
ố ứ ự
ể ố
Ng
Đ N XIN C P L I, C P Đ I Ấ Ạ Ấ Ổ Ơ GI Y CH NG NH N QUY N S D NG Đ T Ề Ử Ụ Ứ
Ấ
Ậ
Ấ
ườ (Ký, ghi rõ h tên)
i nh n h s ậ ồ ơ ọ
Kính g iử :..........................................................................
Ủ c khi vi t ) I- KÊ KHAI C A NG ướ I S D NG Đ T Ấ ƯỜ Ử Ụ t đ n; không t y xoá, s a ch a n i dung đã vi ử ẩ ữ ộ ế ơ ướ ẫ ở ố ơ ế
(Xem h ườ ử ụ t ch in hoa) ế ữ
:..............................................................................
cu i đ n này tr ng d n i s d ng đ t: ấ i s d ng đ t ườ ử ụ
ấ (Vi
ị
1. Ng 1.1. Tên ng ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... 1.2. Đ a ch ỉ :............................................................................................................................. ...................................................................................................................................................
ấ
ứ
ề ử ụ
ậ
ấ
i, c p đ i: ấ ạ ấ ổ ấ
ổ c p GCNQSDĐ:.................................
ố
2. Gi y ch ng nh n quy n s d ng đ t xin c p l 2.1. S phát hành:........................... ; 2.2. S vào s ố 2.3. Ngày c p:................................. ; 2.4. C quan c p:...................................................... ơ
ấ
ấ
3. Th a đ t:
ử ấ
3.2. Thông tin th a đ t theo b n đ đ a chính m i
3.1. Thông tin th a đ t theo GCN đã c p ử ấ
ấ
ả ồ ị
ử ấ
ớ (n uế
có)
Th a đ t s : ử ấ ố T b n đ s : ờ ả ồ ố Di n tích: ệ
i:......................................................................................................................
(kê khai theo h
ng d n c a c quan ti p nh n h s ) ồ ơ
ẫ ủ ơ
ướ
ế
ậ
ổ
ộ
Th a đ t s : ử ấ ố T b n đ s : ồ ố ờ ả Di n tích: ệ 3.3. Đ a ch t ỉ ạ ị 4. N i dung kê khai b sung 4.1. ….................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................
i, c p đ i gi y CNQSDĐ:
ấ ạ ấ ổ ấ
5. Lý do xin c p l ........................................................................ ................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................
ồ
ấ ờ ộ ứ
n p kèm theo đ n này g m có: ơ ề ử ụ
ấ
ậ
6. Gi y t - Gi y ch ng nh n quy n s d ng đ t ................................................................................ ấ - ........................................................................................................................................... - ...........................................................................................................................................
Tôi xin cam đoan n i dung kê khai trên đ n là đúng.
ộ
ơ
…., ngày .... tháng ... năm ......
i vi
t đ n Ng ườ ế ơ (Ký, ghi rõ h tên) ọ
Ế Ẩ Ả Ấ Ủ Ề Ử Ụ
II- K T QU TH M TRA C A VĂN PHÒNG ĐĂNG KÝ QUY N S D NG Đ T ............................................................... ............................................................... ................... ........................................... ............................................................... ....................................... ....................... ............................................................... ........................................................... ............................................................... ............................................................... ................... ........................................... ............................................................... .......................................
Ngày….. tháng…. năm …..
Ngày….. tháng…. năm …..
Ng
Th tr
ườ
ẩ
ủ ưở
ng Văn phòng đăng ký quy n s d ng đ t ấ
ề ử ụ
i th m tra (Ký, ghi rõ h tên, ch c v ) ứ ụ ọ
(Ký tên, đóng d u)ấ
ướ
ườ ng
t đ n ế ơ ượ ử ụ
ị ấ i mà ng ườ i s d ng đ t có nhu c u c p đ i GCN m i. h p đo đ c l ợ ấ ổ ộ ấ ng h p: GCN cũ b h h ng, b m t và các tr ị ư ỏ ợ ớ ầ ấ ề ử ồ ư c ngoài, ng ỷ i Vi ch c và cá nhân n c s d ng trong các tr ườ ử ụ ộ ơ ở ệ ướ ườ t Nam đ nh c ị - Đ g i đ n: H gia đình, cá nhân, c ng đ ng dân c thì đ g i U ban nhân c p huy n n i ơ ệ ư ở ướ c n ấ
H ng d n vi ẫ - Đ n này đ ơ ạ ạ ề ử ơ ổ ứ ề ử ỷ
ấ ấ ể ổ ứ ơ ườ ử ụ ư ứ ấ
ấ ọ n ư ở ướ ướ ườ có đ t; T ch c, c s tôn giáo, t ngoài thì đ g i U ban nhân c p t nh n i có đ t; ấ ỉ ị ỉ ủ ư ố ớ ế ậ ấ c ngoài và cá nhân n ố ớ ộ ố ị ữ ế
ủ ả ợ ủ ề ử ụ ử ụ ệ ả ợ ố gi y CMND, ngày và n i c p ấ ấ ủ ọ ch c thì ghi tên t ố c a c quan nhà n ề ử ụ i s d ng đ t nh trên gi y ch ng nh n quy n s d ng ố gi y CMND, ngày và ọ c ngoài ghi h , ộ ồ ơ ấ gi y CMND c a c v và ch ng ấ ng h p quy n s d ng đ t là tài s n chung c a c v và ả ợ ơ ấ gi y CMND c a v và c a ch ng; ồ ủ ợ ch c, ngày tháng năm thành l p, s và ngày, c quan ký quy t đ nh ế ị ơ ậ ẩ c có th m ầ ư ủ ố ấ ướ ấ ơ
- Đi m 1 ghi tên và đ a ch c a ng đ t g m các thông tin nh sau: đ i v i cá nhân ghi rõ h , tên, năm sinh, s ố ớ ấ ồ t Nam đ nh c i Vi ơ ấ gi y CMND; đ i v i ng n i c p ị ệ tên, năm sinh, s h chi u, ngày và n i c p h chi u, qu c t ch; đ i v i h gia đình ghi ch “H ơ ấ ố ộ ộ ông/bà” và ghi h , tên, năm sinh, s ấ ọ i đ i di n cùng s d ng đ t; tr ng ấ ườ ạ ườ ố gi y CMND, ngày và n i c p ch ng thì ghi h , tên, năm sinh, s ấ ồ đ i v i t ố ớ ổ ứ ổ ứ thành l p ho c s gi y đăng ký kinh doanh, gi y phép đ u t ậ ặ quy n c p; ề ấ - Đi m 3 ghi các thông tin v th a đ t nh trên gi y ch ng nh n quy n s d ng đ t; ư ể ề ử ấ ề ử ụ ứ ấ ậ ấ
ộ ổ ề ể ầ ủ ơ - Đi m 4 kê khai b sung v các n i dung theoyêu c u c a c quan đăng ký quy n s d ng ề ử ụ đ t;ấ ườ ủ ầ ọ ở ố c y quy n ký, ghi rõ h tên và ghi (đ c u quy n); đ i v i t cu i ph n khai c a ng ọ ợ ng h p ườ ố ớ ổ ủ ch c s d ng đ t ph i ghi h tên, ch c v ng i s d ng đ t; tr ườ ử ụ ỷ ượ ch c i vi i đ ọ i vi ế ơ t đ n thì ng ế ơ ấ ả ng h p ng ợ ấ ề ấ ủ ổ ứ ; ề ỏ ố ử
- Ng y quy n vi ề ứ ử ụ - Tr ườ ậ
t đ n và đóng d u c a t ế ơ ộ ấ ườ ử ụ ử ẫ ố ấ ộ t đ n ký và ghi rõ h tên ề ườ ượ ủ ứ ụ ườ ể i s d ng có nhu c u c p m t GCN cho nhi u th a thì b tr ng các đi m ầ ấ 2 ;3 ;4 và l p Danh sách các th a đ t nông nghi p c p chung m t GCN theo M u s 04c/ĐK kèm ệ theo.
