C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM
Ộ
Ệ
Mẫu số 13/ĐK
PH N GHI C A NG
I NH N H
Ủ
Ầ
Ậ Ồ
Ủ Đ c l p - T do - H nh phúc ự
Ộ ộ ậ
ạ
ƯỜ SƠ
Vào s ti p nh n h s : ậ ồ ơ
ổ ế
.....Gi ….phút, ngày…/…/….…
ờ
Đ N XIN GIA H N S D NG Đ T
Ạ Ử Ụ
Ơ
Ấ
Quy n s ……, S th t ……..
ố ứ ự
ể ố
Ng
ườ (Ký, ghi rõ h tên)
i nh n h s ậ ồ ơ ọ
Kính g iử :..........................................................................
I S D NG Đ T Ấ t đ n; không t y xoá, s a ch a trên đ n) I- KÊ KHAI C A NG Ủ c khi vi ng d n cu i đ n này tr ướ ố ơ ƯỜ Ử Ụ ế ơ ử ữ ẩ ơ
):.......................................................................
t ch in hoa
(Xem h ẫ ướ i s d ng đ t: ấ ườ ử ụ i s d ng đ t ( ườ ử ụ
ấ Vi
ữ
ế
ị
ỉ
1. Ng 1.1. Tên ng ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. 1.2. Đ a ch ............................................................................................................................ .................................................................................................................................................
ử ấ
ồ ố
ờ ả
ử ấ ố ỉ ạ
2; 2.5. M c đích s d ng đ t:...................................;
ử ấ
ử ụ
ụ
ấ
ệ ờ ạ ử ụ
ấ
ố ử ụ
ấ
ồ ả ắ
ề
ứ
ấ trang 1 c a gi y ch ng nh n quy n s d ng đ t)
ủ
ứ
ấ
ậ
ấ
2. Th a đ t xin gia h n s d ng ạ ử ụ : 2.1. Th a đ t s :...................................; 2.2. T b n đ s : ...............................................; 2.3. Đ a ch t i:..................................................................................................................... ị ........................................................................ ....................................................................; 2.4. Di n tích th a đ t:................... m 2.6. Th i h n s d ng đ t:............................; 2.7. Ngu n g c s d ng đ t: ...............................................................................................; 2.8. Tài s n g n li n v i đ t: ớ ấ .................................................................................................. ................................................................................................................................................. 2.9. Gi y ch ng nh n quy n s d ng đ t: ậ - S phát hành:........................ - S vào s c p GCN quy n s d ng đ t:....................., ngày c p: ...../...../........ ổ ấ
ề ử ụ (S in ở ố ề ử ụ
ề ử ụ ấ
ấ ố ố
ấ
3. Th i gian xin gia h n s d ng đ t
ạ ử ụ
ấ :......................, đ n ngày ......tháng ....... năm ..........
ờ
ế
4. Lý do xin gia h n:ạ ............................................................................................................. ................................................................................................................................................. ...... ...........................................................................................................................................
ồ
ậ
ấ ờ ộ ứ
ử ấ
ấ
5. Gi y t n p kèm theo đ n này g m có: ơ - Gi y ch ng nh n quy n s d ng đ t có th a đ t nói trên ề ử ụ ấ - ......................................................................................................................................... - ......................................................................................................................................... - ......................................................................................................................................... - .........................................................................................................................................
Tôi xin cam đoan n i dung kê khai trên đ n là đúng.
ộ
ơ
……, ngày .... tháng ... năm ......
i vi
ườ ế ơ
NG
t đ n Ng (Ký, ghi rõ h tên) ọ II- K T QU TH M TRA C A C QUAN TÀI NGUYÊN VÀ MÔI TR ƯỜ
Ủ Ơ Ả Ẩ Ế
...............................................................
66
............................................................... ................... ........................................... ............................................................... ....................................... ....................... ............................................................... ........................................................... ............................................................... ............................................................... ................... ........................................... ............................................................... .......................................
Ngày….. tháng…. năm …..
Ng
Ngày….. tháng…. năm ….. ng c quan tài nguyên và môi tr
ng
ườ
Thủ tr
ưở
ườ
i th m tra ẩ (Ký, ghi rõ h tên, ch c v ) ứ ụ ọ
ơ (Ký tên, đóng d u)ấ
H ng d n vi
t đ n
ướ
ẫ
ế ơ
- Đ n này dùng trong tr ng h p ng ợ ườ ộ - Đ g i đ n: H gia đình, cá nhân, c ng đ ng dân c thì đ g i U ban nhân c p huy n n i có ơ ệ c ngoài thì ư c ngoài, ng i s s ng đ t ườ ử ụ ồ ộ ch c và cá nhân n ấ ; ấ xin gia h n s d ng đ t ạ ử ụ ề ử ỷ i Vi ơ ề ử ơ ch c, c s tôn giáo, t ấ n ư ở ướ t Nam đ nh c ị ơ ở ườ ướ ệ
ấ ỉ ị ư ấ ấ ấ ổ ứ ơ ỉ ủ ườ ứ ấ ậ đ t; t ấ ổ ứ đê g i U ể ể ắ ậ ề ử ụ ậ ng h p ợ ề ủ ị ử ỷ ban nhân c p t nh n i có đ t; ấ i s d ng đ t nh trên gi y ch ng nh n quy n s d ng đ t; - Đi m 1 ghi tên và đ a ch c a ng ề ử ụ ườ ử ụ ứ - Đi m 2 ghi các thông tin v th a đ t nh trên gi y ch ng nh n quy n s d ng đ t. Tr ấ ư ấ ề ử ề ở ữ ả ả ả ề ở ữ ố ớ ề ớ ấ ấ ứ ả ế ụ ử ụ ậ ố ố ặ ố ạ ổ tài s n g n li n v i đ t đã đăng ký quy n s h u tài s n theo quy đ nh c a pháp lu t thì ghi thông tin v tài s n nh trên gi y ch ng nh n quy n s h u đ i v i tài s n đó. ư - Đi m 3 ghi rõ t ng s s năm (ho c s tháng) xin gia h n ti p t c s d ng; ngày tháng năm h t ế ể h n s d ng đ t xin gia h n. ấ ạ ử ụ ạ
67
i vi t đ n ký và ghi rõ h tên cu i ph n khai c a ng ủ ọ ở ấ i đ ườ ượ ủ ầ ọ ng h p y ợ ủ ố ớ ổ ứ ử ch c s ượ ố c y quy n ký, ghi rõ h tên và ghi (đ t đ n và đóng d u c a t i s d ng đ t; tr ườ ử ụ ườ c u quy n); đ i v i t ề ỷ ch c. - Ng quy n vi ề d ng đ t ph i ghi h tên, ch c v ng ấ ụ ườ ế ơ t đ n thì ng ế ơ ọ ả ề i vi ứ ụ ườ ế ơ ấ ủ ổ ứ
