M u s 01a/ĐĐẫ ố
C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM Ộ Ộ Ủ Ệ
Đ c l p – T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
Đ N XIN GIAO Đ T NÔNG NGHI PƠ Ấ Ệ
(Dùng cho h gia đình, cá nhân)ộ
Kính g i: ửU ban nhân dân xã (ph ng, th tr n)....................................................ỷ ườ ị ấ
(1)
U ban nhân dân huy n (qu n, th xã, thành ph thu c t nh)...................ỷ ệ ậ ị ố ộ ỉ
(2)
1. H và tên ng i xin giao đ t ọ ườ ấ (vi t ch inế ữ
hoa)*: ..........................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
2. Đ a ch n i đăng ký h kh u th ngị ỉ ơ ộ ẩ ườ
trú: ...................................................................
........................................................................................................................................
S s h kh u: ...........................................................c pố ổ ộ ẩ ấ
ngày.......tháng.......năm........
3. Đ a ch liên h : ..................................................................., Đi n tho i:ị ỉ ệ ệ ạ
…...............
4. Đ a đi m khu đ t xinị ể ấ
giao: ........................................................................................
5. Di n tích xin giao (mệ2): ............................................................................................
6. Đ s d ng vào m cể ử ụ ụ
đích: .........................................................................................
7. Cam k t s d ng đ t đúng m c đích, ch p hành đúng các quy đ nh c a phápế ử ụ ấ ụ ấ ị ủ
lu t v đ t đai.ậ ề ấ
..., ngày ... tháng ... năm...
Ng i xin giao đ tườ ấ
(Ký và ghi rõ h , tên)ọ
* Đ i v i h gia đình thì ghi “H ông/bà” và ghi h , tên, năm sinh, s gi y CMND và ngày, n iố ớ ộ ộ ọ ố ấ ơ
c p gi y CMND c a ch h gia đình; tr ng h p hai v ch ng cùng xin giao đ t thì ghi h , tên,ấ ấ ủ ủ ộ ườ ợ ợ ồ ấ ọ
năm sinh, s gi y CMND và ngày, n i c p gi y CMND c a v và c a ch ng.ố ấ ơ ấ ấ ủ ợ ủ ồ
XÁC NH N C A U BAN NHÂN DÂN XÃ (PH NG, TH TR N)...Ậ Ủ Ỷ ƯỜ Ị Ấ
1. V nhu c u c a ng i xin giaoề ầ ủ ườ
đ t: .........................................................................ấ
.......................................................................................................................................
2. V kh năng qu đ t đề ả ỹ ấ ể
giao: ..................................................................................
.......................................................................................................................................
..., ngày ... tháng ... năm...
TM. Y BAN NHÂN DÂNỦ
CH T CHỦ Ị
(Ký tên, đóng d u)ấ
* Ghi chu cach ghi (Không cân in ra phân nay):
(1) Ghi ro tên xa, ph ng, tri trân n i co đât. ươ ơ
(2) Ghi ro tên huyên hoăc “thanh phô Huê”, n i co đât. ơ