nh 4 x 6ả
C a ch ngủ ồ
(Ch p ch a quáụ ư
3 tháng)
nh 4x6 c a vả ủ ợ
(ch p ch a quá 3ụ ư
tháng)
C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đ c l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
.
Đ N XIN THÔI QU C T CH VI T NAMƠ Ố Ị Ệ
(Dùng cho gia đình)
Kính g i:ử Ch t ch n c C ng hoà xã h i ch nghĩa Vi t Namủ ị ướ ộ ộ ủ ệ
Đ ng kính g i: ồ ử C quan đ i di n ngo i giao, C quan lãnh s c a Vi t Namơ ạ ệ ạ ơ ự ủ ệ
t i..................................................................................................ạ
Chúng tôi là:
H và tên ch ng :ọ ồ
Ngày, tháng, năm sinh:
N i sinh:ơ
Quê quán :
Dân t c: Qu c t ch:..............ộ ố ị
Ngh nghi p:ề ệ
N i làm vi c:ơ ệ
H chi u/Gi y t h p l thay th :ộ ế ấ ờ ợ ệ ế
S :ố
C p t i:ấ ạ
Ngày:......tháng...............năm..............
...
Có giá tr đ n ngàyị ế
.....................tháng............năm...........
N i th ng trú/ T m trú hi n nay:ơ ườ ạ ệ
N i th ng trú t i Vi t Nam tr cơ ườ ạ ệ ướ
khi xu t c nh (n u có) :ấ ả ế ....................
H và tên v : ọ ợ
Ngày, tháng, năm sinh:
N i sinh:ơ
Quê quán:
Dân t c: Qu c t ch:..............ộ ố ị
Ngh nghi p:ề ệ
N i làm vi c:ơ ệ
H chi u/Gi y t h p l thayộ ế ấ ờ ợ ệ
th :ế
S :ố
C p t i:ấ ạ
Ngày
.......tháng...............năm.................
Có giá tr đ n ngàyị ế
...............tháng............năm...........
N i th ng trú/ T m trú hi nơ ườ ạ ệ
nay:
N i th ng trú t i Vi t Namơ ườ ạ ệ
tr c khi xu t c nh (n u có):ướ ấ ả ế .....
Sau khi tìm hi u các quy đ nh c a pháp ể ị ủ lu t Vi t Nam v qu c t ch, chúng tôi làm đ n ậ ệ ề ố ị ơ
này kính xin Ch t ch n c C ng hoà xã h i ch nghĩa Vi t Nam cho phép chúng tôi ủ ị ướ ộ ộ ủ ệ
đ c thôi qu c t ch Vi t Namượ ố ị ệ
Lý do xin thôi qu c t ch Vi t Nam:ố ị ệ
Tôi cũng xin cho các con ch a đ n tu i thành niên c a chúng tôi có tên d i đây đ c nh p ư ế ổ ủ ướ ượ ậ
qu c t ch Vi t Nam:ố ị ệ
1
STT H và tên ọGi iớ
tính
Ngày,
tháng, năm
sinh
N i sinhơ
N iơ
th ngườ
trú hi nệ
nay
ý ki n vàế
ch ký c aữ ủ
con t đ 15ừ ủ
tu i đ nổ ế
ch a đ 18ư ủ
tu iổ
Con th nh tứ ấ
Con th haiứ
Con th baứ
Chúng tôi xin cam đ n nh ng l i khai trên đây là đúng s th t và xin ch u trách nhi mơ ữ ờ ự ậ ị ệ
tr c pháp lu t Vi t Nam v l i khai c a mình.ướ ậ ệ ề ờ ủ
Đ c nh p qu c t ch Vi t Nam, chúng tôi xin th trung thành v i Nhà n c C ng hoà ượ ậ ố ị ệ ề ớ ướ ộ
xã h i ch nghĩa Vi t Nam và th c hi n đ y đ các quy n và nghĩa v c a công dân Vi t Namộ ủ ệ ự ệ ầ ủ ề ụ ủ ệ
theo quy đ nh c a Hi n pháp và pháp lu t Vi t Nam.ị ủ ế ậ ệ
Gi y t kèm theo:ấ ờ
- ..................................
- .................................
................,ngày.......tháng.........năm........
Ng i khaiườ
(Ký và ghi rõ h tên)ọ
Ch ng Vồ ợ
(Ký và ghi rõ h tên) (Ký và ghi rõ h tên)ọ ọ
2