QTNSBM1
Ộ Ộ Ủ Ệ
ộ ậ ự ạ
C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM Đ c l p – T do – H nh phúc oOo
......., ngày tháng năm 201…
Ơ
Ậ
Đ N XIN XÁC NH N CÔNG TÁC
ữ ọ H tên (ghi ch in hoa): ..................................................................................................
ỉ ườ ị Đ a ch th ng trú: ..........................................................................................................
ị ỉ ạ Đ a ch t m trú: ...............................................................................................................
ố ơ ấ S CMND: .......................... Ngày c p:ấ ..........................N i c p:…………………….
ố ệ ạ ố S đi n tho i nhà: ...........................................S ĐTDĐ: ..............................................
ệ Hi n đang làm vi c t ệ ạ ................................................................................................... i:
ứ Ch c danh/ch c v : ứ ụ .........................................................................................................
ị ỉ ơ Đ a ch c quan: ..............................................................................................................
ệ ạ Đi n tho i liên l c: ạ .........................................................................................................
Ngày vào làm vi c:ệ .......................................................................................................... .................................................................................................................................................
ậ Lý do xác nh n công tác:
................................................................................................. ................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................
ữ ờ ự ậ ế ị Tôi xin cam đoan nh ng l i khai trên là đúng s th t, n u có gì sai trái tôi xin ch u
ệ ọ ướ ậ m i trách nhi m tr c pháp lu t.
ủ ưở ậ ơ Kính trình th tr ng c quan xem xét và xác nh n.
ƯỜ NG Ủ Ơ Ậ XÁC NH N C A C QUAN I KHAI ọ (Ký và ghi rõ h tên)
