QTNS-BM1
C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p – T do – H nh phúcộ ậ ự ạ
--------- oOo ---------
......., ngày tháng năm 201…
ĐN XIN XÁC NH N CÔNG TÁCƠ Ậ
H tên (ghi ch in hoa): ọ ữ ..................................................................................................
Đa ch th ng trú: ị ỉ ườ ..........................................................................................................
Đa ch t m trú: ị ỉ ạ ...............................................................................................................
S CMND:ố.......................... Ngày c p:ấ..........................N i c p:…………………….ơ ấ
S đi n tho i nhà:ố ệ ạ ...........................................S ĐTDĐ: ố..............................................
Hi n đang làm vi c t i:ệ ệ ạ ...................................................................................................
Ch c danh/ch c v :ứ ứ ụ .........................................................................................................
Đa ch c quan: ị ỉ ơ ..............................................................................................................
Đi n tho i liên l c: ệ ạ ạ .........................................................................................................
Ngày vào làm vi c:ệ..........................................................................................................
.................................................................................................................................................
Lý do xác nh n công tác:ậ.................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Tôi xin cam đoan nh ng l i khai trên là đúng s th t, n u có gì sai trái tôi xin ch uữ ờ ự ậ ế ị
m i trách nhi m tr c pháp lu t.ọ ệ ướ ậ
Kính trình th tr ng c quan xem xét và xác nh n.ủ ưở ơ ậ
NG I KHAIƯỜ
(Ký và ghi rõ h tên)ọ
XÁC NH N C A C QUANẬ Ủ Ơ