Ộ Ộ Ủ Ệ

ộ ậ ự ạ C NG HOÀ XàH I CH  NGHĨA VI T NAM Đ c l p ­ T  do ­ H nh phúc

…………….., ngày …….tháng … năm ……..

Ố Ấ

Ơ

Ầ

Đ N YÊU C U TUYÊN B  M T TÍCH

Kính g i:ử  Toà án nhân dân …………………………………….

Tôi tên là : …………………………….    ­        Sinh năm: …………………

̣ ̉ Đia chi: ………………………………………………………………………

ế ơ ả ế Tôi vi t đ n này kính mong Toà án nhân dân ……………. gi i quy t cho tôi

ư ệ ộ m t vi c nh  sau:

ồ Ch ng tôi: …………………………….    ­        Sinh năm: …………………

ĐKHKTT: ……………………………………………………………………

ừ ế ỏ ấ   T  tháng ……năm……. Anh ……. đã b  nhà đi và cho đ n nay không th y

v . ề

ể ả ề ợ ủ ề ợ ị ả Đ  đ m b o quy n và l i ích h p pháp c a mình, tôi đ  ngh  Toà án nhân

ấ ố ồ dân …………… tuyên b  ch ng tôi đã m t tích. Kính mong Toà án xem xét, gi ả   i

ả ơ ế quy t cho tôi. Tôi xin trân thành c m  n.

ấ ờ Gi y t kèm theo:

ế ấ ­ Gi y đăng ký k t hôn

ậ ủ ườ ề ệ ­ Xác nh n c a công an ph ng …………v  vi c anh ………………. không có

ặ ạ ơ ư m t t i n i c  trú.

ề ệ ơ ườ ấ ­ Báo Công lý và Hóa đ n GTGT v  vi c thông báo tìm ng i m t tích.

ộ ẩ ứ ả ­ CMND và h  kh u ( B n sao công ch ng)

ậ ủ ườ ườ ầ Xác nh n c a Công an ph ng Ng i yêu c u