vietnam medical journal n01 - MAY - 2019
172
ngành TMH nói riêng kết hợp cùng các ban
nghành đoàn thể trên địa bàn cần có kế hoạch về
vệ sinh môi trường, truyền thông GDSK, tập huấn
cho nhân viên Y tế cơ sở và Y tế phường , xã về
bệnh TMH. Đầu tư hơn nữa về trang thiết bị,
thuốc men và con người… Nhằm dự phòng, điều
trị tốt hơn bệnh TMH cho đồng bào.
- Tiếp tục có những nghiên cứu sâu rộng hơn
tìm ra các yếu tố liên quan, nhằm tìm ra nguyên
nhân của các sự khác biệt nói trên.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Văn Đc (1980). Những bệnh thông
thường về họng. NXB Y Học Hà Nội.
2. Phạm Thế Hiền, Nguyễn Hữu Khôi, Huỳnh
Khắc Cường “Nghiên cứu mô hình một số bệnh
TMH ở người lớn và các yếu tố dịch t liên quan tại
tỉnh Cà Mau”. Y Học TP HCM, Tập 8 phụ bản số
1/2004.
3. Phùng Minh Lương “Tìm hiểu cơ cấu bệnh lý
TMH tại Bệnh Viện tuyến tỉnh ở Tây Nguyên
2007”. Y Học thực hành, số 1/2009 (641+642).
4. Nguyễn Đình Tạo “Điều kiện tự nhiên”.
http//www. lamdong.gov.vn/ vi-VN home/
about/Pages/ dieu_kien_tu_nhien
5. Võ Tấn (1991). Tai Mũi Họng thực hành tập
I,II,III. NXB Y Học.
6. Nguyễn Bá Thiện “Mô hình bệnh TMH từ 1998-
2001 tại BVĐK Khánh Hòa”.http// www.
ykhoanet.com/ MO HINH TMH1.htm.
GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG CỦA THANG ĐIỂM MELD/PELD
TRONG SUY GAN CẤP Ở TRẺ EM
Nguyễn Phạm Anh Hoa*, Mai Thị Giang*
TÓM TẮT45
Mục tiêu: Nhận xét giá trị tiên lượng của thang
điểm MELD (mô hình bệnh gan giai đoạn cuối - Model
for End-stage Liver Disease) /PELD (bệnh gan giai
đoạn cuối ở trẻ em - Pediatric End-Stage Liver
Disease) trong suy gan cấp (SGC) ở trẻ em tại Bệnh
viện Nhi Trung ương. Đi tưng và phương pháp
nghiên cu: Nghiên cứu mô tả kết hợp hồi cứu và
tiến cứu loạt ca bệnh SGC ở trẻ em dưới 18 tuổi theo
tiêu chuẩn PALFSG năm 2000 từ 01/2012 đến 06/2016
tại Bệnh viện Nhi Trung ương. Theo dõi kết quả điều
trị trong vòng 3 tháng, nhóm tiên lượng xấu bao gồm
tử vong và ghép gan. Số liệu thu thập sẽ được xử lý
theo chương trình SPSS 20.0 và sử dụng phần mềm
Medcalc để tính điểm MELD/ PELD tại 3 thời điểm
nhập viện, thời điểm chẩn đoán và khi đạt giá trị cao
nhất. Kết quả: 94 trẻ được chẩn đoán SGC đủ tiêu
chuẩn PALFSG. Kết quả điều trị theo dõi trong vòng 3
tháng có số bệnh nhân sống là 54,3% (n= 51) và
45,7% (n= 43) bệnh nhân có tiên lượng xấu trong đó
2 bệnh nhân được ghép gan cấp cứu. Điểm MELD/
PELD trung bình tại các thời điểm nhập viện, chẩn
đoán và giá trị cao nhất tương ứng là 27,3 ± 11,9;
27,2 ± 11,9 và 30,9 ± 13,2. Điểm MELD/PELD trung
bình tại thời điểm chẩn đoán và cao nhất ở nhóm tiên
lượng xấu cao hơn nhóm din biến tốt (p< 0,001).
Điểm MELD/ PELD trung bình tại thời điểm nhập viện
không có sự khác biệt giữa hai nhóm (p= 0,62). Sử
dụng đường cong ROC, điểm MELD/ PELD tại thời
điểm cao nhất (AUC= 0,82, p= 0,000, 95%CI= 0,73-
0,9)có giá trị tiên lượng xấu tốt hơn điểm MELD/ PELD
tại thời điểm chẩn đoán (AUC= 0,76, p= 0,000,
95%CI= 0,66-0,85). Điểm cắt MELD/ PELD tại thời
*Bệnh viện Nhi Trung ương
Chịu trách nhiệm chính: Nguyn Phạm Anh Hoa
Email: dranhhoa@gmail.com
Ngày nhận bài:
Ngày phản biện khoa học:
Ngày duyệt bài:
điểm chẩn đoán có giá trị tiên lượng tốt nhất là 28 với
độ nhạy 69,8%, độ đặc hiệu 66,7%, giá trị dự báo
dương tính 63,8%, giá trị dự báo âm tính 72,3%.
Điểm cắt MELD/ PELD tại thời điểm cao nhất có giá trị
tiên lượng tốt nhất là 32 với độ nhạy 74,4%, độ đặc
hiệu 72,5%, giá trị dự báo dương tính 69,6%, giá trị
dự báo âm tính 77,1%. Kết luận: Điểm cắt MELD/
PELD tại thời điểm cao nhất là 32 (AUC= 0,82) có giá
trị tiên lượng xấu tốt hơn điểm cắt MELD/ PELD tại
thời điểm chẩn đoán là 28 (AUC= 0,76).
Từ khóa:
suy gan cấp, trẻ em, tiên lượng,
MELD/PELD
SUMMARY
VALUE OF MELD / PELD SCORING SYSTEM
FOR PREDICTING PROGNOSIS IN
CHILDREN WITH HEPATIC FAILURE
Objective: To investigate the prognostic accuracy
of the Model for End-stage Liver Disease (MELD)/
Pediatric End-Stage Liver Disease (PELD) score in
children with acute liver failure. Patients and
Methods: The retrospective analysis of all patients≤
18 years with acute liver failure from 01/2012 to
06/2016 in Viet Nam national’s children hospital. Acute
liver failure was defined as criteria of PALFSG. Poor
outcome was defined as liver transplantation and
death within three months of admission. The MELD/
PELD score was calculated based on Medcale app at
three time points admission, meeting ALF criteria and
peak value . Results: 94 children met criteria of
PALFSG. The short-term outcomes in three months
admission had 54,3% (n= 51) survivors and 45,7%
(n= 43) patients had poor outcome with 2 patients
acute liver transplantation. Mean MELD/ PELD score at
time of admission, meeting PALFSG criteria and peak
value was 27,3 ± 11,9; 27,2 ± 11,9 and 30,9 ± 13,2.
Mean MELD/ PELD score at meeting PALFSG criteria
and peak value in poor outcomes group was higher
compared with in survivors group (p< 0,001). Mean
MELD/ PELD score at admission was no different with
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 478 - THÁNG 5 - SỐ 1 - 2019
173
two group (p= 0,62). Using ROC curves, peak value of
MELD/ PELD score for predictors of poor outcome
(AUC= 0,82) was better at meeting PALFSG criteria
(AUC= 0,76). A cutoff of 28 in meeting criteria MELD/
PELD score using ROC curves showed 66,7%
specificity and 69,8% sensitivity for poor outcome
(positive predictive value 63,8% and negative
predictive value 72,3%). A cutoff of 32 in peak value
MELD/ PELD score using ROC curves showed 72,5%
specificity and 74,4% sensitivity for poor outcome
(positive predictive value 69,6% and negative
predictive value 77,1%). Summary: A cutoff of 32 in
peak value MELD/ PELD score (AUC= 0,82) was higher
cutoff of 28 in meeting PALFSG criteria MELD/ PELD
score (AUC= 0,76) for predictors of poor outcome.
Keywords:
acute liver failure, children, prognosis,
MELD/ PELD
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy gan cấp – SGC (acute liver failure) hoặc
suy gan tối cấp (fulminant hepatic failure) là hội
chứng phức tạp và cấp tính gây hoại tử tế bào
gan dẫn tới mất chức năng gan do nhiều căn
nguyên khác nhau. SGC ở trẻ em khác với người
lớn ở cả đặc điểm nguyên nhân, biểu hiện lâm
sàng cũng như tiên lượng bệnh. Ở Việt Nam các
nghiên cứu về SGC ở trẻ em cũng như các yếu tố
giúp tiên lượng bệnh chưa được đề cập nhiều.
Ngày nay, các tiến bộ về sinh hóa, sinh học phân
tử và di truyền đã giúp làm sang tỏ nhiều nhóm
nguyên nhân gây SGC hơn trước từ đó đặt ra
yêu cầu cần có thang điểm phù hợp giúp các nhà
lâm sàng đánh giá và tiên lượng din biến bệnh.
Thang điểm MELD đã được nhiều nước trên thế
giới đặc biệt là Mỹ nghiên cứu và áp dụng để
tiên lượng bệnh nhân suy gan từ đó làm cơ sở
cho chính sách phân bổ nguồn gan ghép. Thang
điểm dựa trên 4 chỉ số, bao gồm 3 giá trị sinh
hóa (creatinine, bilirubin và thời gian
prothrombin hoặc INR) và nguyên nhân của
bệnh gan. Song song với sự phát triển của thang
điểm MELD, trong nhi khoa cũng phát triển một
hệ thống tính điểm tương tự là thang điểm PELD
liên quan đến đặc điểm riêng của trẻ em với
bệnh gan giai đoạn cuối. Thang điểm PELD được
sử dụng cho trẻ em dưới 12 tuổi bao gồm 3 chỉ
số sinh hóa (bilirubin, thời gian prothrombin
hoặc INR và albumin), tuổi và tình trạng dinh
dưỡng. Từ năm 2002 mạng lưới lấy, ghép và
hiến tạng Mỹ (OPTN/UNOS) đã áp dụng thang
điểm MELD/ PELD làm cơ sở để tính điểm để ưu
tiên những bệnh nhân đang chờ ghép gan. Giá
trị tiên lượng của thang điểm MELD/ PELD trong
bệnh gan mạn tính đã được công nhận, tuy
nhiên những nghiên cứu để đánh giá giá trị tiên
lượng của thang điểm này trong SGC còn hạn
chế. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục
tiêu:
Nhận xét giá trị tiên lượng của thang điểm
MELD/ PELD trong suy gan cấp ở trẻ em tại bệnh
viện nhi Trung ương.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đi tưng nghiên cu: Các bệnh nhân
≤18 tuổi chẩn đoán SGC theo tiêu chuẩn PALFSG
2000:(1) Không có bằng chứng bệnh gan mạn
tính trước đó (2) Có bằng chứng về sinh hóa và/
hoặc lâm sàng của suy chức năng gan (3) Rối
loạn đông máu không ổn định lại sau dùng
vitamin K. Bệnh nhân phải có hôn mê gan nếu
PT trong khoảng (15-19,9s) hoặc INR (1,5-1,9);
Có hoặc không có hôn mê gan nếu như PT
(≥20s) hoặc INR (≥2,0). Đối tượng nghiên cứu
được chia làm 4 nhóm tuổi: sơ sinh (0-28 ngày
tuổi), nhũ nhi (1 - 11 tháng 29 ngày), trẻ nhỏ (1-
11 tuổi), trẻ lớn (12-18 tuổi). Kết quả điều trị và
theo dõi phân thành 2 nhóm: nhóm sống và
nhóm tiên lượng xấu bao gồm tử vong và ghép
gan trong vòng 3 tháng từ khi nhập viện. Điểm
MELD/PELD được lấy tại các thời điểm nhập viện,
thời điểm chẩn đoán và khi đạt giá trị cao nhất.
2.2 Phương pháp nghiên cu: Nghiên cứu
mô tả kết hợp hồi cứu và tiến cứu loạt ca bệnh.
Thu thập các thông số nghiên cứu theo hồ sơ
nghiên cứu mẫu. Số liệu được xử lý bằng phần
mềm SPSS 20.0
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
2.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên
cu: Từ 01/2012 đến 06/2016, 94 trẻ được chẩn
đoán SGC theo tiêu chuẩn PALFSG 2000 với tuổi
trung vị là 10 tháng (khoảng tứ phân vị: 3 tháng
- 4 tuổi). Nhóm tuổi nhũ nhi và trẻ nhỏ có tỷ lệ
mắc bệnh cao nhất (44,7% và 43,6%), thấp
nhất là trẻ lớn (4,3%). Tỷ lệ trẻ nam: nữ là 1,4/1
(p=0,12, kiểm định tỉ lệ nhị thức). Thời gian din
biến bệnh trung vị là 7 ngày (4 ngày - 10 ngày).
Kết quả điều trị theo dõi trong vòng 3 tháng có
số bệnh nhân sống là 54,3% (n= 51) và 45,7%
(n= 43) bệnh nhân có tiên lượng xấu trong đó 2
bệnh nhân được ghép gan cấp cứu.
2.2 Điểm MELD/PELD và giá trị tiên
lưng xấu: Điểm MELD/PELD trung bình tại các
thời điểm nhập viện, chẩn đoán và giá trị cao
nhất tương ứng là 27,3 ± 11,9; 27,2 ± 11,9 và
30,9 ± 13,2.
Bảng 1: So sánh giá trị trung bình của MELD/PELD giữa hai nhóm
Điểm MELD/PELD
Nhóm sng (n= 51)
Nhóm tiên lưng xấu (n= 43)
p
Thời điểm nhập viện
25,1 ± 11,3
29,7 ± 12,2
0,62
vietnam medical journal n01 - MAY - 2019
174
Thời điểm chẩn đoán
22,0 ± 11,1
33,3 ± 9,8
0,000
Thời điểm cao nhất
24,2 ± 12,8
38,7 ± 8,6
0,000
Điểm MELD/ PELD trung bình tại thời điểm chẩn đoán và cao nhất ở nhóm tiên lượng xấu cao hơn
nhóm sống, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,001. Điểm MELD/ PELD trung bình tại thời
điểm nhập viện không có sự khác biệt giữa hai nhóm với p= 0,62.
Biểu đồ 1: Đường cong ROC và điểm MELD/PELD tại thời điểm chẩn đoán và cao nhất trong tiên
lượng xấu.
Điểm MELD/ PELD tại thời điểm cao nhất có giá trị tiên lượng xấu với AUC= 0,82, p= 0,000,
95%CI= 0,73-0,9. Điểm MELD/ PELD tại thời điểm chẩn đoán có giá trị tiên lượng xấu với AUC=
0,76, p= 0,000, 95%CI= 0,66-0,85.
Bảng 2: Độ nhạy, độ đặc hiệu, PPV và NPV với một s điểm cắt MELD/PELD chẩn đoán
dự kiến
Điểm cắt MELD/PELD chẩn đoán dự kiến
26
27
28
30
Độ nhạy
74,4
69,8
69,8
53,5
Độ đặc hiệu
60,8
64,7
66,7
72,5
PPV
61,5
62,5
63,8
62,2
NPV
73,8
71,7
72,3
64,9
Điểm cắt MELD/ PELD chẩn đoán có tiên lượng tốt nhất là 28 với độ nhạy 69,8%, độ đặc hiệu
66,7%, giá trị dự báo dương tính 63,8%, giá trị dự báo âm tính 72,3%.
Bảng 3: Độ nhạy, độ đặc hiệu, PPV, NPV với một số điểm cắt MELD/PELD cao nhất dự kiến
Điểm cắt MELD/PELD cao nhất dự kiến
30
31
32
33
34
Độ nhạy
83,7
83,7
74,4
69,8
62,8
Độ đặc hiệu
64,7
68,6
72,5
74,5
76,5
PPV
66,7
69,2
69,6
69,8
69,2
NPV
82,5
83,3
77,1
74,5
70,9
Điểm cắt MELD/ PELD cao nhất có tiên lượng tốt nhất là 32 với độ nhạy 74,4%, độ đặc hiệu
72,5%, giá trị dự báo dương tính 69,6%, giá trị dự báo âm tính 77,1%.
IV. BÀN LUẬN
Trong nghiên cứu của chúng tôi đặc điểm của
nhóm nghiên cứu cho thấy trẻ nhũ nhi và trẻ
nhỏ là đối tượng chính mắc SGC. Bệnh có tỷ lệ
tiên lượng xấu với nguy cơ tử vong cao. Không
có sự khác biệt giữa hai giới về tỷ lệ mắc bệnh.
Điểm MELD/ PELD trung bình tại các thời
điểm trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn
của tác giả Rajanayagam J và tác giả Sanchez.
Có sự khác biệt này có thể trong thiết kế nghiên
cứu của hai tác giả trên khi chỉ định truyền
plasma và các chế phẩm máu được hạn chế trừ
khi có tình trạng xuất huyết nặng hoặc khi thực
hiện những thủ thuật có nguy cơ cao chảy máu.
Việc sử dụng plasma và các chế phẩm máu góp
phần cải thiện tình trạng đông máu (INR) do đó
có thể làm giảm điểm số MELD/ PELD. Điều trị
này không được xem xét trong nghiên cứu của
chúng tôi bởi ghép gan hiện vẫn chưa được áp
dụng rộng rãi ở nước ta đặc biệt trên đối tượng
trẻ em vì vậy điều trị nội khoa vẫn là chính yếu
trong điều trị SGC.
Điểm MELD/ PELD trung bình tại thời điểm
chẩn đoán và cao nhất ở nhóm tiên lượng xấu
cao hơn nhóm sống, sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê với p< 0,001. Điểm MELD/ PELD trung
bình tại thời điểm nhập viện không có sự khác
biệt giữa hai nhóm với p= 0,62. Tác giả
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 478 - THÁNG 5 - SỐ 1 - 2019
175
Rajanayagam J và tác giả Yantorno cũng cho kết
quả tương tự khi so sánh giữa hai nhóm. Kết quả
này khác với tác giả Sanchez khi tính điểm
MELD/ PELD tại thời điểm nhập viện tác giả cho
kết quả với điểm số này cao hơn có ý nghĩa ở
nhóm tiên lượng xấu so với nhóm sống.
Điểm MELD/ PELD tại thời điểm cao nhất có
giá trị tiên lượng xấu với AUC= 0,82, điểm
MELD/ PELD tại thời điểm chẩn đoán có giá trị
tiên lượng xấu với AUC= 0,76. Tác giả
Rajanayagam J cũng cho kết quả tương tự với
AUC tại thời điểm chẩn đoán là 0,71 và khi đạt
cao nhất là 0,86. Kết quả này có sự khác biệt khi
so sánh với tác giả Sanchez với AUC là 0,88 tại
thời điểm nhập viện. Dù vậy, các nghiên cứu đều
chỉ ra điểm MELD/ PELD có giá trị tốt trong tiên
lượng din biến xấu ở SGC trẻ em. Điểm cắt
MELD/ PELD chẩn đoán có tiên lượng xấu tốt
nhất là 28 với độ nhạy 69,8%, độ đặc hiệu
66,7%, điểm cắt MELD/ PELD cao nhất có tiên
lượng xấu tốt nhất là 32 với độ nhạy 74,4%, độ
đặc hiệu 72,5%. Như vậy, điểm MELD/ PELD tại
thời điểm cao nhất có giá trị tiên lượng tốt hơn
điểm MELD/ PELD tại thời điểm chẩn đoán bởi có
các chỉ số tiên lượng cao hơn.
V. KẾT LUẬN
Kết quả nghiên cứu về SGC giai đoạn 2012-
2016 tại bệnh viện Nhi Trung ương với 94 bệnh
nhân cho thấy tuổi SGC thường gặp là trẻ nhũ
nhi (44,7%) và trẻ nhỏ (43,6%).
Điểm MELD/ PELD được tính tại thời điểm cao
nhất có AUC= 0,82, điểm cắt là 32 có độ nhạy
74,4%, độ đặc hiệu 72,5%, PPV 69,6%, NPV
77,1% trong tiên lượng xấu tốt hơn so với điểm
MELD/ PELD tại thời điểm chẩn đoán có AUC=
0,76, điểm cắt là 28 có độ nhạy 69,8%, độ đặc
hiệu 66,7%, PPV 63,8%, NPV 72,3%
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Freeman R B., Wiesner R.H., Roberts J P. et
al. (2004). Improving liver allocation: MELD and
PELD. American Journal of Transplantation, 4 (9),
114-131.
2. Lau T., Ahmad J. (2013). Clinical applications of
the Model for End-stage Liver Disease (MELD) in
hepatic medicine. Hepatic Medicine: Evidence and
Research, 5, 1-10.
3. Rajanayagam J., Coman D., Cartwright D. et al.
(2013). Pediatric acute liver failure: etiology, outcomes,
and the role of serial pediatric end-stage liver disease
scores. Pediatr Transplant, 17(4), 362-368.
4. Squires R. H., Shneider B. L., Bucuvalas J. et
al. (2006). Acute liver failure in children: the first
348 patients in the pediatric acute liver failure
study group. J Pediatr, 148(5), 652-658.
5. Sanchez M.C., D'Agostino D.E. (2012).
Pediatric end-stage liver disease score in acute
liver failure to assess poor prognosis. J Pediatr
Gastroenterol Nutr, 54 (2), 193-196.
6. Yantorno S.E., Kremers W.K., Ruf A.E. et al.
(2007). MELD is superior to King's college and
Clichy's criteria to assess prognosis in fulminant
hepatic failure. Liver Transpl, 13 (6), 822-828.
NGHIÊN CỨU KHIẾM THÍNH TRẺ SƠ SINH NĂM 2016 -2018
TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI TỈNH NGHỆ AN
Nguyễn Tuyết Xương*, Đinh Xuân Hương**
TÓM TẮT46
Qua khám và đo âm ốc tai (OAE) sàng lọc 5400
trẻ sơ sinh sinh tại Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Nghệ An,
kết quả như sau: Tỷ lệ khiếm thính trẻ sơ sinh là
0.75%; Mối liên quan trẻ sơ sinh với các yếu tố nguy
cơ gây nghe kém là: Tiền sử mẹ bị cúm (11,5 %),
Tiền sử mẹ bị sốt phát ban (6,6 %); Tiền sử mẹ bị
rubella (13,1 %); Tiền sử mẹ bị sởi (13,1 %); tiền
sản giật (21,3 %), cân nặng (dưới 2500 gram là
75,4%; cân nặng trên 2500 gram là 24,6%), tuổi
thai (dưới 37 tuần: 60,7 %;), cách thức sinh (sinh
*Bệnh viện Nhi Trung Ương
**Bệnh viện Sản nhi Nghệ An
Chịu trách nhiệm chính: Nguyn Tuyết Xương
Email: nguyenxuongnhp@yahoo.com
Ngày nhận bài:
Ngày phản biện khoa học:
Ngày duyệt bài:
thường: 75,4 %; sinh can thiệp (24,6%), thở O2 sau
sinh (13,1 %), vàng da sau sinh (9,8%).
Từ khóa:
Khiếm thính, trẻ sơ sinh, Bệnh viện
Sản nhi tỉnh Nghệ An
SUMMARY
RESEARCH IN NEWBORN HEARING
IMPAIRED FROM 2016 TO 2018 IN CA
MAU MATERNITY CHILDREN HOSPITAL
Through a cochlear examination and
measurement (OAE) screened 5400 newborn babies
at the Maternity Hospital in Nghe An province, the
results are as follows: The rate of newborn hearing
loss is 0.75%; The relationship of newborns with risk
factors for hearing loss is: A history of mother's flu
(11.5%), a history of mother's fever with rash
(6.6%); History of mother rubella (13.1%); History
of mother with measles (13.1%); pre-eclampsia
(21.3%), weight (less than 2500 grams is 75.4%;
weight over 2500 grams is 24.6%), gestational age