TRƯỜNG CAO ĐẲNG Y DƯỢC HÀ NỘI
GIÁO TRÌNH
BỆNH HỌC NỘI KHOA
(Lưu hành nội bộ)
TRƯỜNG CAO ĐẲNG Y DƯỢC HÀ NỘI
2
GIÁO TRÌNH: BỆNH HỌC NỘI KHOA |
3
CHƯƠNG 1. CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SỐC
MỤC TIÊU:
1. Trình bày được định nghĩa, nguyên nhân, triệu chứng sốc.
2. Trình bày được phân loại, nguyên tắc và phương pháp xử trí các loại sốc.
NỘI DUNG:
1. Đại cương:
Danh từ sốc được dùng trong lâm sàng để chỉ các trường hợp tụt huyết áp,
truỵ tim mạch hoặc suy tuần hoàn cấp. Thực ra trong sốc ngoài vấn đề truỵ tim
mạch còn có các biểu hiện khác của một tình trạng tưới máu các tổ chức bị suy
sụp. Đây chính là căn nguyên của các biểu hiện trong sốc. Như vậy sốc chỉ là
một biểu hiện nặng do nhiều nguyên nhân gây nên. Việc xử trí sốc đòi hỏi phải
khẩn trương, chính xác và cần tìm nguyên nhân để điều trị tận gốc.
2. Định nghĩa
Sốc là tình trạng thiếu oxy tổ chức do nguyên nhân tuần hoàn, thực chất là
thiếu tưới máu tổ chức, biểu hiện trên lâm sàng bằng các dấu hiệu:
- Mặt tái, tím các đầu chi, mảng tím trên da, khi ấn vào các chi thì nhợt đi
và chậm trở lại
- Da lạnh, mũi, các đầu chi lạnh, toát mồ hôi
- Mạch nhanh, huyết áp hạ, HA dao động và kẹt
- Nhịp thở nhanh
- Vô niệu (Dưới 50ml trong giờ đầu - ống thông)
- Điện tâm đồ có rối loạn tái cực
3. Các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng
3.1. Lâm sàng
- Hạ huyết áp: Trong sốc Huyết áp (HA) thường dao động, HA thường kẹt,
khoảng cách HA tối đa và tối thiểu nhỏ do có ứ trệ tuần hoàn. Thường đo áp lực
tĩnh mạch trung tâm trong sốc nhằm giúp chẩn đoán và theo dõi sốc.
- Nhịp tim: Thường nhanh hoặc rất nhanh, nhưng trong ngộ độc gacdenal
hoặc meprobamat thường chậm hoặc sốc nhồi máu cơ tim mạch lại bình
thường...
- Ý thức: Bệnh nhân thường tỉnh hoặc có lo sợ hốt hoảng, cũng có khi lờ đờ
khó tiếp xúc có khi hôn mê, nếu hôn mê phải nghĩ đến nguyên nhân ngộ độc,
chấn thương sọ não.
- Da: Da thường lạnh, toát mồ hôi, có mảng tím. Đôi khi da lại nóng do
giãn mạch, đó là trường hợp sốc nóng hiếm gặp hơn (sốc nhiễm khuẩn)
TRƯỜNG CAO ĐẲNG Y DƯỢC HÀ NỘI
4
- Nước tiểu: Nên theo dõi bằng ống thông. Thường trong sốc lượng nước
tiểu giảm hoặc vô niệu, khi nước tiểu tăng chứng tỏ tiến triển tốt.
- Thân nhiệt: Thường tăng trong sốc nhiễm khuẩn, lúc đầu rét run sau đó
nhiệt độ có thể về bình thường. Chú ý cấy máu cho bệnh nhân khi sốt.
- Nhịp thở: khi có sốc nặng nhịp thở nhanh và sâu do tăng thông khí tiên
phát. Chú ý tìm các tổn thương ở đường hô hấp.
- Các biểu hiện khác: khám toàn thân tìm những tổn thương, tìm nguyên
nhân: thăm âm đạo, trực tràng cẩn thận. Chú ý tìm dấu hiệu xuất huyết nội, dấu
hiệu thủng tạng rỗng, dấu hiệu viêm tuỵ....
3.2. Cận lâm sàng
- Điện tâm đồ: Thường có rối loạn tái cực T (-) và ST (-). Cũng có thể thấy
cơn nhịp nhanh hoặc blốc nhĩ thất...
- Urê huyết tăng, urê niệu tăng hoặc giảm.
- Đường huyết thường tăng lúc đầu.
- Thăng bằng kiềm toan: thường không có rối loạn đáng kể nếu sốc nặng có
thể thấy tăng lactat máu.
- Men: CK, AST, ALT tăng trong sốc do nhồi máu cơ tim, có thể tăng trong
một số sốc khác. Amylase tăng trong viêm tuỵ cấp.
- Đông máu: Xét nghiệm có Fibrrin giảm, Prothrombin giảm, tiểu cầu
giảm...
4. Chẩn đoán:
Trên lâm sàng khi bệnh nhân truỵ mạch, tụt huyết áp người ta thường nghĩ
đến sốc. Để chẩn đoán sốc cần phải đối chiếu các biểu hiện như mạch, huyết áp,
nhịp thở, thân nhiệt, da mặt... như đã nêu ở định nghĩa.
Cần thăm khám các cơ quan, làm các xét nghiệm để tìm các dấu hiệu lâm
sàng và cận lâm sàng của sốc.
5. Phân loại và nguyên nhân:
Phân loại sốc thường dựa vào cơ chế bệnh sinh và nguyên nhân gây sốc là
đúng đắn và dễ hiểu nhất. Phân loại theo nguyên nhân bao gồm các sốc sau đây:
* Sốc do tim:
Thường do nhồi máu cơ tim, nhồi máu phổi gây tình trạng tâm phế cấp.
Ngoài ra còn có các nguyên nhân khác như nhiễm độc nọc cóc, quinidin, nhiễm
khuẩn thương hàn, bạch hầu. Có khi do các nguyên nhân rối loạn nhịp quá nhanh
hoặc quá chậm... Thường sốc nặng trên bệnh nhân đã có bệnh tim từ trước, xử trí
rất khó khăn
* Sốc giảm thể tích
Thường do mất máu trong chảy máu tiêu hóa, chửa ngoài tử cung vỡ, vỡ
GIÁO TRÌNH: BỆNH HỌC NỘI KHOA |
5
lách, phẫu thuật. Do mất huyết tương trong bỏng, viêm phúc mạc, viêm tuy Mất
nước, mất muối do nôn mửa, ỉa chảy cấp nhiễm khuẩn, tắc ruột, hôn mê tăng áp
lực thẩm thấu, suy thượng thận cấp.
* Sốc nguyên nhân thần kinh, ngộ độc, dị ứng làm giảm tuần hoàn ngoại
vi:
Điển hình là sốc phản vệ. Thường xảy ra sau khi tiêm hoặc uống một chất
có tính kháng nguyên như kháng sinh (đặc biệt là kháng sinh Penicilin), các
peptid lạ hoặc một số thức ăn. Biểu hiện rầm rộ bằng phù nề toàn thân, phù nề
đường hô hấp, truỵ tim mạch, tình trạng nặng có thể tử vong. Xử trí khẩn trương
và đúng phác đồ có thể cứu được bệnh nhân.
* Sốc nhiễm khuẩn:
Xảy ra trên bệnh nhân có nhiễm khuẩn nặng từ trước lại có mất máu mất
nước, mất muối hoặc có bệnh tim phối hợp. Cũng có khi xảy ra sau truyền máu,
truyền dịch bị nhiễm khuẩn. Thường là sốc nội độc tố nhưng cũng có khi do các
vi khuẩn có ngoại độc tố như tụ cầu, liên cầu, trực khuẩn mủ xanh...
* Sốc chấn thương:
Xảy ra sau các chấn thương nặng, đa chấn thương. Các sốc chấn thương có
nhiều cơ chế gây nên: mất máu, mất huyết tương, đau đớn, nhiễm độc sản phẩm
chuyển hóa của các tổ chức đập nát... điều trị khó khăn đo tổn thương thường lớn
và nghiêm trọng.
6. Xử trí:
6.1. Nguyên tắc chung:
Tuỳ theo nguyên nhân có cách xử trí riêng biệt. Đây là 10 động tác cơ bản
khi xử trí sốc
- Sơ cứu chảy máu nếu có.
- Đảm bảo thông khí: oxy, hút đờm dãi, nội khí quản hoặc hô hấp nhân tạo
khi cần.
- Đo huyết áp, lấy mạch, dùng các thuốc co mạch: Noradrenalin, Adrenalin,
Dopamin....khi cần
- Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, qua đó đo áp lực tĩnh mạch trung tâm,
lấy máu làm xét nghiệm, truyền dịch qua catheter thông thường hoặc dịch cao
phân tử hoặc truyền máu nếu cần.
- Ghi điện tim, điện não, đặt máy monitor theo dõi tim mạch
- Đặt ống thông bàng quang lấy nước tiểu xét nghiệm, theo dõi lượng nước
tiểu từng giờ.
- Lấy nhiệt độ, nếu sốt phải cấy máu.
- Chụp phổi tại giường