M u 02ẫ
Ộ Ộ Ủ Ệ
ộ ậ ự ạ ………..1……….. ………..2……….. C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM Đ c l p T do H nh phúc
……3…….., ngày.... tháng... năm 20.... S :ố /GXNTH
Ự Ấ Ậ GI Y XÁC NH N QUÁ TRÌNH TH C HÀNH
...............................2....................... xác nh n:ậ
Ông/bà: ...............................................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh: .......................................................................................................
ị ỉ ư Đ a ch c trú: ......................................................................................................................
ứ ấ ố ị ố ộ Gi y ch ng minh nhân dân/ S đ nh danh cá nhân/ S h chi u ế 4:........................................
Ngày c p ấ ...................................................... N i c p: ơ ấ ........................................................
ằ ố ệ Văn b ng chuyên môn: ........................5............................. Năm t t nghi p: ………………
ướ i ...................................
2................. do ........................6....................... h
ẫ ng d n ạ ả ư ự đã th c hành t ạ ế và đ t k t qu nh sau:
ự ờ 1. Th i gian th c hành:
8 ......................................................................................................
ự 2. Năng l c chuyên môn:
9 ..................................................................................................
ạ ứ ề 3. Đ o đ c ngh nghi p: ệ 10 ..................................................................................................
ấ ọ GIÁM ĐỐC (Ký ghi rõ h , tên và đóng d u)
_______________
ủ ả ủ ơ ở ữ ệ ệ ơ
1 Tên c quan ch qu n c a c s khám b nh, ch a b nh.
ữ ệ ơ ở ệ
2 Tên c s khám b nh, ch a b nh.
ị
3 Đ a danh.
ề ố ứ ặ ố ị ạ ử ụ ộ ế
4 Ghi m t trong ba thông tin v s ch ng minh nhân dân ho c s đ nh danh cá nhân ho c s ặ ố ộ h chi u còn h n s d ng.
ơ ủ ằ ườ
5 Ghi văn b ng theo đ n c a ng
i đăng ký th ực hành.
ọ ườ ệ ướ ệ ị ẫ
6 H và tên ng
i ch u trách nhi m chính trong vi c h ự ng d n th c hành.
ụ ể ờ ự ế
8 Ghi c th th i gian th c hành
ừ ngày .... tháng ...năm.... đ n ngày.... tháng ....năm... t
ụ ể ề ự ệ ả ậ ự
9 Nh n xét c th v kh năng th c hi n các k thu t chuyên môn theo chuyên khoa đăng ký ỹ ậ th c hành.
ụ ể ề ế ứ ử ủ ườ ố ớ ồ ự ệ i đăng ký th c hành đ i v i đ ng nghi p và
10 Nh n xét c th v giao ti p, ng x c a ng ng
ậ ườ ệ i b nh.
M u 03ẫ
Ộ Ộ Ủ Ệ
ộ ậ ự ạ
C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM Đ c l p T do H nh phúc
ầ Ả
nh m u 04 cm x 06 cm (có đóng d uấ giáp lai c aủ ủ ơ c a c quan xác nh n lýậ ị l ch)
Ơ Ế Ị S Y U LÝ L CH
Ự Ậ T THU T
ọ H và tên: .......................................................................... Nam, n :ữ ..................................
Sinh ngày …………… tháng …………………năm ..............................................................
ơ ở ẩ ườ N i ộ đăng ký h kh u th ệ ng trú hi n nay: ......................................................................
……………………………………………………………………………………………………… .
…………………………………………………………………………………………………… ….
ứ ấ ố ị ố ộ Gi y ch ng minh nhân dân/ S đ nh danh cá nhân/ S h chi u ế 1:.......................................
Ngày c p ấ ...................................................... N i c p: ơ ấ .......................................................
ố ệ ệ ạ ế ộ S đi n tho i liên h : Nhà riêng …………….. ; Di đ ng (n u có) .......................................
ầ ở Khi c n báo tin cho ai? đâu?: ..........................................................................................
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
ố ệ ………………………… S hi u: ...................................... ệ Ký hi u:...
ọ H và tên: .............................................................................................................................
Sinh ngày ………….tháng ……………….năm …..……..T i:ạ .................................................
Nguyên quán: .......................................................................................................................
..............................................................................................................................................
ơ ườ N i đăng ký th ệ ng trú hi n nay: .........................................................................................
..............................................................................................................................................
Dân t c: ộ ...................................................... Tôn giáo: ........................................................
ộ ữ ạ Trình đ văn hóa: ..........................................Ngo i ng : ...................................................
ộ ạ ạ Trình đ chuyên môn: ………………………... Lo i hình đào t o: .......................................
Chuyên ngành đào t o:ạ ........................................................................................................
ề Ngh nghi p: ệ .......................................................................................................................
Ả HOÀN C NH GIA ĐÌNH
ề ọ H và tên b : ố ...................................................... Tu iổ ………… Ngh nghi p ệ ………………
ề ọ H và tên m : ẹ ...................................................... Tu i: ổ ……… Ngh nghi p ệ ………………
..............................................................................................................................................
ặ ọ ồ ợ H và tên v ho c ch ng: ............................................................ Tu i: ổ .............................
ề Ngh nghi p: ệ ........................................................................................................................
ơ N i làm vi c: ệ .......................................................................................................................
ỗ ở ệ Ch hi n nay: ..................................................................................................................
Ủ Ả Ạ QUÁ TRÌNH ĐÀO T O C A B N THÂN
ừ ỉ ơ ở ạ Chuyên ngành đào t oạ Tên c s đào t o ế T tháng năm đ n tháng năm ứ ằ Văn b ng, ch ng ch ượ ấ c c p đ
Ủ Ả QUÁ TRÌNH CÔNG TÁC C A B N THÂN
ừ ữ ứ ụ Làm công tác gì? đâu?Ở Gi ch c v gì? ế T tháng năm đ n tháng năm
ƯỞ Ậ Ỷ KHEN TH NG VÀ K LU T
ưở Khen th ng: ....................................................................................................................
K lu t: ỷ ậ ..............................................................................................................................
Ờ L I CAM ĐOAN
ờ ự ự ế ệ ị i khai trên là đúng s th c, n u sai tôi xin ch u trách nhi m hoàn ướ ậ Tôi xin cam đoan nh ng l toàn tr ữ c pháp lu t./.
…….., ngày.... tháng... năm... ủ ưở ậ ủ Xác nh n c a Th tr ơ ng c quan/ ườ Ng i khai ký tên Đ n v công tác/ Ủ ơ ị Ch tủ ịch y ban nhân dân xã, ph ườ 2 ng
_______________
