438
KHUYEÁN CAÙO 2008 CUÛA HOÄI TIM MAÏCH HOÏC VIEÄT NAM
VEÀ CHAÅN ÑOAÙN, ÑIEÀU TRÒ
SUY TIM
Tröôûng ban soaïn thaûo: PGS.TS.BS. Phaïm Nguyeãn Vinh
Caùc uûy vieân: PGS.TS.BS. Huyønh Vaên Minh
GS.TS.BS. Nguyeãn Laân Vieät
GS. Thaïch Nguyeãn
ThS.BS. Hồ Huỳnh Quang Trí
GS.BS. Trần Đỗ Trinh
GS.BS. Phạm Gia Khải
GS.TSKH.BS Nguyeãn Maïnh Phan
GS.BS. Nguyễn Huy Dung
GS.TS.BS. Nguyễn Phuù Khaùng
BS. Nguyễn Thị Tuyết Minh
TS.BS. Nguyễn Thị Dung
Suy tim laø vaán ñeà lôùn cuûa nhaân loaïi vì soá ngöôøi suy tim ngaøy caøng taêng. Taïi Myõ
khoaûng 5 trieäu beänh nhaân ñang ñieàu trò suy tim, moãi naêm treân 500.000 ngöôøi ñöôïc chaån
ñoaùn laàn ñaàu suy tim (1). Taïi chaâu AÂu, vôùi treân 500 trieäu daân, öôùc löôïng taàn suaát suy tim töø
0,4 – 2%, do ñoù coù töø 2 trieäu ñeán 10 trieäu ngöôøi suy tim (2). Taïi Vieät Nam, chöa coù thoáng keâ
ñeå coù con soá chính xaùc, tuy nhieân neáu döïa treân daân soá 80 trieäu ngöôøi vaø taàn suaát cuûa chaâu
AÂu, seõ coù töø 320.000 ñeán 1,6 trieäu ngöôøi suy tim caàn ñieàu trò.
Suy tim gia taêng theo tuoåi thoï, moät thoáng keâ cho thaáy taàn suaát môùi maéc suy tim khoaûng
10/1000 daân treân 65 tuoåi. Khoaûng 80% beänh nhaân nhaäp vieän vì suy tim ôû tuoåi treân 65 (3).
Suy tim laø moät hoäi chöùng phöùc taïp, ñaây laø haäu quaû cuûa nhieàu beänh lyù khaùc nhau nhö
beänh noäi maïc tim (van tim), cô tim, maøng ngoaøi tim, loaïn nhòp tim, taêng huyeát aùp, beänh
ñoäng maïch vaønh, beänh tuyeán giaùp…
Phaàn lôùn caùc beänh nhaân suy tim taïi caùc nöôùc tieân tieán laø do beänh ñoäng maïch vaønh,
beänh taêng huyeát aùp, beänh cô tim daõn nôû vaø moät soá beänh tim khaùc. Taïi Vieät Nam, do taàn
suaát beänh van tim do thaáp coøn cao, söï phaân phoái nguyeân nhaân suy tim coù theå khaùc, tuy
nhieân caùc nguyeân nhaân chính cuûa suy tim vaãn laø beänh taêng huyeát aùp, beänh ñoäng maïch
vaønh, beänh van tim do thaáp, beänh cô tim... Ngoaïi tröø moät soá beänh nhaân van tim ñöôïc ñieàu
trò ngoaïi khoa sôùm, caùc beänh nhaân coøn laïi ñeàu caàn ñieàu trò suy tim laâu daøi. Do ñoù, yeáu toá
hieäu quaû vaø toán keùm chi phí ñieàu trò ñoùng moät vai troø quan troïng.
Naêm 2000, Hoäi tim maïch Quoác gia Vieät Nam ñaõ xuaát baûn khuyeán caùo ñaàu tieân veà
“Xöû trí beänh nhaân suy tim” cho tôùi nay, ñaõ coù nhieàu tieán boä trong chaån ñoaùn vaø ñieàu trò suy
tim: coù nhieàu thuoác môùi hôn, coù theâm phöông tieän ñieàu trò khoâng thuoác nhö maùy taïo nhòp 2
Khuyeán caùo 2008 cuûa Hoäi Tim maïch hoïc Vieät Nam veà chaån ñoaùn, ñieàu trò SUY TIM
439
buoàng thaát, maùy chuyeån nhòp phaù rung caáy ñöôïc, duïng cuï trôï taâm thaát. Cuõng ñaõ coù theâm
phöông tieän môùi giuùp chaån ñoaùn suy tim sôùm vaø chính xaùc hôn. Trong phaân ñoä suy tim, nay
coù theâm quan ñieåm chia suy tim ra nhieàu giai ñoaïn A, B, C, D trong ñoù nhaán maïnh ñeán söï
phaùt trieån vaø tieán trieån cuûa caùc beänh daãn ñeán suy tim (4).
Do ñoù, caàn thieát coù moät khuyeán caùo môùi cho Vieät Nam. Muïc tieâu cuûa taøi lieäu naøy bao
goàm:
- Neâu leân caùc thaêm khaùm caàn thieát trong chaån ñoaùn suy tim
- Neâu leân caùc thuoác vaø caùch söû duïng thích hôïp trong töøng giai ñoaïn cuûa suy tim.
- Caùc bieän phaùp ñieàu trò khoâng thuoác, bao goàm caû caùc bieän phaùp cô hoïc, duïng cuï vaø
phaãu thuaät trong ñieàu trò suy tim.
Chæ ñònh ñieàu trò suy tim ñöôïc phaân ra caùc loaïi: loaïi I, loaïi IIa, loaïi IIb vaø loaïi III.
Ñöôïc coi laø chæ ñònh loaïi I khi coù chöùng côù khoa hoïc vaø/hoaëc taát caû laø thuû thuaät höõu
ích vaø coù hieäu quaû. Loaïi II khi coù chöùng côù ñoái nghòch vaø/hoaëc quan ñieåm khaùc bieät veà söï
höõu ích vaø hieäu quaû cuûa thuû thuaät. Loaïi IIa khi chöùng côù/ quan ñieåm uûng hoä thuû thuaät nhieàu
hôn. Loaïi IIb khi chöùng côù/ quan ñieåm uûng hoä thuû thuaät keùm hôn. Loaïi III khi coù chöùng côù
khoa hoïc vaø/hoaëc taát caû ñoàng yù laø thuû thuaät khoâng höõu ích vaø trong vaøi tröôøng hôïp coù theå
coù haïi.
1. ÑÒNH NGHÓA SUY TIM
Suy tim laø moät hoäi chöùng laâm saøng phöùc taïp, laø haäu quaû cuûa toån thöông thöïc theå hay
roái loaïn chöùc naêng quaû tim; daãn ñeán taâm thaát khoâng ñuû khaû naêng tieáp nhaän maùu (suy tim
taâm tröông) hoaëc toáng maùu (suy tim taâm thu)
Bieåu hieän laâm saøng chính cuûa suy tim laø meät, khoù thôû vaø öù dòch. Meät vaø khoù thôû seõ
daãn ñeán khoâng ñuû khaû naêng gaéng söùc; öù dòch seõ daãn ñeán sung huyeát phoåi vaø phuø ngoaïi vi.
Taát caû caùc trieäu chöùng treân khoâng bieåu hieän cuøng luùc treân beänh nhaân. Moät soá beänh nhaân coù
theå khoù thôû vaø meät nhieàu nhöng ít phuø ngoaïi vi, moät soá khaùc trieäu chöùng chuû yeáu laø phuø.
Khoâng phaûi taát caû beänh nhaân suy tim ñeàu öù dòch, do ñoù töø “suy tim sung huyeát” tröôùc kia
neân ñöôïc thay theá baèng töø “suy tim”.
Taïi caùc nöôùc phöông Taây, ba nguyeân nhaân thöôøng gaëp nhaát cuûa suy tim laø beänh ñoäng
maïch vaønh (ÑMV), beänh taêng huyeát aùp (THA) vaø beänh cô tim daõn nôû. Taïi Vieät Nam,
nguyeân nhaân suy tim coù theå khaùc do beänh van tim haäu thaáp coøn nhieàu; ñoàng thôøi beänh tim
baåm sinh khoâng ñöôïc phaãu thuaät sôùm cuõng laø moät nguyeân nhaân suy tim ôû treû em Vieät Nam.
Tuy nhieân soá beänh nhaân suy tim do THA vaø beänh ÑMV cuõng ngaøy caøng taêng, chieám ña soá
ôû suy tim treân ngöôøi lôùn.
2. NGUYEÂN NHAÂN SUY TIM
Tröôùc moät beänh nhaân suy tim, caàn tìm caùc nguyeân nhaân daãn ñeán tình traïng hieän taïi
cuûa beänh:
- Nguyeân nhaân neàn (underlying cause)
- Nguyeân nhaân hay yeáu toá laøm naëng (Precipitating cause)
KHUYEÁN CAÙO 2008 VEÀ CAÙC BEÄNH LYÙ TIM MAÏCH & CHUYEÅN HOÙA
440
Taïi phöông Taây, nguyeân nhaân chính cuûa suy tim sung huyeát laø beänh ñoäng maïch vaønh,
taêng huyeát aùp, beänh van tim.
Baûng 1 vaø hình 1 cho thaáy nguyeân nhaân suy tim döïa treân caùc nghieân cöùu gaàn ñaây taïi caùc
nöôùc phöông Taây.
Baûng 1: Nguyeân nhaân suy tim döïa treân caùc nghieân cöùu lôùn (5)
Nghieân cöùu
Beänh söû THA %
Roái loaïn chöùc naêng %
Beänh cô tim
Thieáu maùu
cuïc boä
Khoâng thieáu
maùu cuïc boä
CONSENSUS
19
74
74
16
V – HeFT I
40
44
56
V – HeFT II
50
54
46
SOLVD, treatment
42
72
28
18
SOLVD, prevention
37
83
17
10
Quinapril
63
37
Vesnarinone
51
43
Hy – C
68
32
25
RADIANCE
52
48
39
Khoâng cho bieát nguyeân
nhaân (13,3%)
Voâ caên (18,3%)
Van (4%)
THA (3,8%)
Röôïu (1,8%)
Sieâu vi (0,5%)
Sau sinh (0,4%)
Nguyeân nhaân khaùc (7,6%)
Thieáu maùu cuïc boä (50,3%)
Hình 1: Nguyeân nhaân suy tim
TL: Am. Heart J. 121: 1852-1853, 1991
Taïi Vieät Nam, beänh van tim haäu thaáp coøn cao, do ñoù nguyeân nhaân chính cuûa suy tim
ôû ngöôøi treû döôùi 40 tuoåi thöôøng laø beänh van tim; khi tuoåi lôùn hôn, beänh ñoäng maïch vaønh vaø
taêng huyeát aùp seõ laø nguyeân nhaân chính cuûa suy tim.
Khuyeán caùo 2008 cuûa Hoäi Tim maïch hoïc Vieät Nam veà chaån ñoaùn, ñieàu trò SUY TIM
441
ÔÛ beänh nhaân suy tim taâm tröông (coù trieäu chöùng suy tim sung huyeát nhöng phaân suaát
toáng maùu bình thöôøng), nguyeân nhaân chính cuõng thöôøng laø beänh ñoäng maïch vaønh vaø taêng
huyeát aùp. Baûng 2 cho thaáy caùc nguyeân nhaân cuûa suy tim taâm tröông.
Baûng 2: Caùc nguyeân nhaân cuûa suy tim taâm tröông
Caùc nguyeân nhaân hay yeáu toá laøm naëng suy tim bao goàm:
- Söï khoâng tuaân thuû ñieàu trò (thuoác, dinh döôõng)
- Caùc yeáu toá huyeát ñoäng
- Söû duïng thuoác khoâng phuø hôïp (Thí duï: Khaùng vieâm, öùc cheá calci...)
- Thieáu maùu cuïc boä cô tim hay nhoài maùu cô tim
- Beänh heä thoáng ( thieáu maùu, tuyeán giaùp, nhieãm truøng)
- Thuyeân taéc phoåi
Trong moät nghieân cöùu döïa treân 101 tröôøng hôïp beänh suy tim naëng hôn caàn nhaäp vieän,
coù 93% tröôøng hôïp phaùt hieän ñöôïc yeáu toá laøm naëng (Baûng 3)
Baûng 3: Yeáu toá laøm naëng ôû beänh nhaân suy tim trong moät nghieân cöùu
YEÁU TOÁ LAØM NAËNG
SOÁ BEÄNH NHAÂN
Khoâng tuaân thuû ñieàu trò
Dinh döôõng
Thuoác
Caû hai
THA khoâng kieåm soaùt ñöôïc
Loaïn nhòp tim
Rung nhó
Cuoàng nhó
Nhòp nhanh nhó ña oå
Nhòp nhanh thaát
Yeáu toá moâi tröôøng
Ñieàu trò khoâng ñuû
Nhieãm truøng phoåi
Stress tình caûm
Söû duïng thuoác khoâng phuø hôïp hoaëc quaù taûi dòch
Nhoài maùu cô tim
Roái loaïn noäi tieát (TD: Cöôøng giaùp)
64
22
6
37
44
29
20
7
1
1
19
17
12
7
4
6
1
TL: Arch. Intern Med 148: 2013,1988
KHUYEÁN CAÙO 2008 VEÀ CAÙC BEÄNH LYÙ TIM MAÏCH & CHUYEÅN HOÙA
442
3. PHAÂN ÑOÄ SUY TIM
Caàn phaân bieät giöõa roái loaïn chöùc naêng tim vaø khaû naêng ñaùp öùng vôùi gaéng söùc cuûa suy
tim. Moät beänh nhaân beänh cô tim daõn nôû coù theå coù phaân suaát toáng maùu (PSTM) khoaûng 20%
nhöng khoâng khai laø coù trieäu chöùng cô naêng. Phaân ñoä chöùc naêng cuûa suy tim theo Hoäi Tim
New York (NYHA) ñöôïc söû duïng töø laâu, döïa vaøo trieäu chöùng cô naêng vaø khaû naêng gaéng
söùc (baûng 4). Maëc duø phaân ñoä naøy coù nhöôïc ñieåm laø chuû quan, nhöng ñôn giaûn vaø tieän duïng
neân ñöôïc chaáp nhaän vaø phoå bieán nhaát.
Baûng 4: Phaân ñoä chöùc naêng suy tim theo NYHA
Ñoä I:
Khoâng haïn cheá – Vaän ñoäng theå löïc thoâng thöôøng khoâng gaây meät, khoù thôû hoaëc hoài
hoäp.
Ñoä II:
Haïn cheá nheï vaän ñoäng theå löïc. Beänh nhaân khoûe khi nghæ ngôi. Vaän ñoäng theå löïc
thoâng thöôøng daãn ñeán meät, hoài hoäp, khoù thôû hoaëc ñau ngöïc.
Ñoä III:
Haïn cheá nhieàu vaän ñoäng theå löïc. Maëc duø beänh nhaân khoûe khi nghæ ngôi, nhöng chæ
vaän ñoäng nheï ñaõ coù trieäu chöùng cô naêng.
Ñoä IV:
Khoâng vaän ñoäng theå löïc naøo maø khoâng gaây khoù chòu. Trieäu chöùng cô naêng cuûa suy
tim xaûy ra ngay khi nghæ ngôi. Chæ moät vaän ñoäng theå löïc, trieäu chöùng cô naêng gia
taêng.
Suy tim laø moät hoäi chöùng cuûa nhieàu beänh lyù khaùc nhau, coù theå tieán trieån khoâng
ngöøng. Ñieàu trò suy tim cuõng thay ñoåi theo giai ñoaïn tieán trieån cuûa beänh. Do ñoù töø naêm
2001, Hunt SA vaø c/s phaân suy tim ra nhieàu giai ñoaïn: A, B, C vaø D. Giai ñoaïn A bao goàm
nhöõng beänh nhaân coù nguy cô suy tim (td: THA, ñaùi thaùo ñöôøng, hoäi chöùng chuyeån hoùa…)
nhöng chöa coù toån thöông thöïc theå treân tim vaø chöa coù trieäu chöùng cô naêng suy tim. Giai
ñoaïn B laø möùc tieán trieån cuûa GÑ A, beänh nhaân ñaõ coù toån thöông thöïc theå cuûa tim nhöng
chöa coù trieäu chöùng cô naêng hay trieäu chöùng thöïc theå cuûa suy tim. Giai ñoaïn C naëng hôn,
beänh nhaân coù toån thöông thöïc theå tim, hieän taïi hay tieàn söû coù trieäu chöùng cô naêng suy tim.
Giai ñoaïn D laø naëng nhaát, suy tim khaùng trò, khoù thôû khi nghæ duø uoáng thuoác toái ña, caàn
nhöõng bieän phaùp ñieàu trò ñaëc bieät nhö maùy trôï tim, gheùp tim…