Ủ
Ả
Ộ
Ộ
Ủ
Ơ Ơ Ị
TÊN C QUAN CH QU N TÊN Đ N V KHAI BÁO
ộ ậ ự ạ
Ệ C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM Đ c l p T do H nh phúc
…………, ngày… tháng… năm 20….
ố
S :………..
Ệ Ứ Ự Ạ Ạ Ế BÁO CÁO TH C TR NG AN TOÀN TI N HÀNH CÔNG VI C B C X NĂM 20…
́
I. CAC THÔNG TIN CHUNG ề ơ ở̉ 1. Thông tin chung v c s :
ơ ở
1.1 Tên c s :.......................................................................................................
ị ỉ
1.2 Đ a ch :...........................................................................................................
́ ố ệ ạ
1.3 S đi n tho i:...........................................Sô fax:...........................................
1.4 E mail: .........................................................................................................
1.5 Website: ........................................................................................................
ạ ơ ở
1.7 Lãnh đ o c s : ............................................................................................
ứ Ch c danh:....................................................................................................
ố ệ ố ị ạ ạ ộ S đi n tho i liên l c: C đ nh:..........................di đ ng...............................
ế ị ỉ Đ a ch email (n u có):..................................................................................
ườ ủ ơ ở ụ i ph trách ATBX c a c s : ...............................................................
1.6 Ng
ứ Ch c danh:.....................................................................................................
ố ệ ố ị ạ ạ ộ S đi n tho i liên l c: C đ nh:...........................di đ ng...............................
ế ị ỉ Đ a ch email (n u có):...................................................................................
̀ ́ ̀ ́ ́ ́ ́ ư ́ ư ̣ ̣ ̣ ̀ Giây ch ng nhân tâp huân vê an toan b c xa sô:………….ngay câp:……...
̀ ́ ́ ơ ̣ C quan câp:………………………..ngay hêt han…………………………
ứ ạ ố ứ ấ ỉ Ch ng ch nhân viên b c x s :………………… Ngày c p:………………
̀ ́ ̣ Ngay hêt han:……………………………………………………………….
̀ ề ế ̣ 2. Thông tin v thi ́ t bi:
́ ́ ́ ̣ ơ ở ̉ ̣ ̣ Tông sô thiêt bi hiên đang co tai c s :……………………….
ạ ộ ổ ề ủ ấ ặ ờ Trong th i gian ho t đ ng c a gi y phép có thay đ i v phòng đ t máy không:………………………………………..
ệ ứ ạ ạ ộ ế ấ ấ ậ Nêu rõ các ho t đ ng c p phép, c p xác nh n khai báo, ti n hành công vi c b c x trong năm:
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
ớ ấ ử ữ ế ặ ả ổ ờ ề ố ệ ứ ạ Nêu nh ng thay đ i trong th i gian ti n hành công vi c b c x so v i c p phép (có s a ch a, tăng ho c gi m v s
ế ị ồ ng thi ữ t b /ngu n):
ượ l ……………………………………………………………………………………………………………………
ế ị ử ụ ạ ơ ế ở ị ố S thi t b không s d ng t i đ n v :…………………….. (n u có) đã làm công văn báo cho S KH&CN?..................
ể
ị
Tình tr ngạ
ắ V trí l p đ tặ
ấ ể Ki m tra ch t ế ị ượ t b ng thi l trong năm
ự ạ Ki m x khu v c ệ ế ti n hành công vi c ứ ạ b c x trong năm
ạ Lo i thi
TT
Series, Models
ố S GP/ngày ế ạ h t h n
ế ị t b Hãng SX, năm SX
Ngày đo
cượ Đã đ ấ c p GP
Ngày ki mể tra
K tế quả
K tế quả
Ch aư cượ đ ấ c p GP
Đang sử d ngụ
Không sử d ngụ
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
1
2
ẩ
ườ
ố ị
ề
ộ
ế ị
ệ
ộ
ạ
ầ
ế ị
t b Xquang là lo i gì (ch n đoán thông th
ngc đ nh/di đ ng, CT, tăng sáng truy n hình, răng, thi
t b Xquang (X ray) công nghi p…)
ấ ứ ặ
ứ
ủ
ấ
ấ
ậ
ậ
ộ
ế ị ế ẫ
ạ ộ
ạ ặ
i c t 2, 3 l y theo gi y phép ho c gi y ch ng nh n xu t x ho c trên b ph n cao áp c a thi
t b . N u v n không có thông tin, ghi rõ là: không rõ/không có thông
ớ
ộ
ề V thi ế ị ứ ạ t b b c x :
ố
ơ ở ả ộ
ả ể
ế
ấ ượ
c a c s i các c t 9 và 11, c s ph i n p kèm b n sao k t qu ki m tra ch t l
ng máy cùng báo cáo
ế ị
ạ ắ
ặ
ổ
ộ
ị
ự ế ủ ơ ở ả ủ ơ ở
ể ặ ằ
C t 1 c n ghi rõ lo i thi ấ Thông tin t tin ộ C t 4, 5, 6, 7: Tích vào các n i dung đúng v i th c t ộ Thông tin th ng kê t C t 12: Ghi rõ v trí l p đ t thi
t b trong t ng th m t b ng c a c s
̀ ́ ̀ ự ế ề ệ ế ̣ 3. Thông tin v nhân s lam vi c liên quan đ n thi ́ t bi
ạ ạ ề ứ ạ ứ ạ ạ ầ C n nêu rõ công tác đào t o và đào t o l i v an toàn b c x trong năm cho nhân viên b c x :…………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
ứ ạ ụ ệ ụ ủ ̣ ơ ề ậ ộ ̣ Nh n xét v trình đ nghi p v c a nhân viên b c x ch p Xquang tai đ n vi:…………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
ề ể ậ ế ề ứ ạ ủ ứ ạ ệ Nh n xét v trình đ , hi u bi t v an toà n b c x c a nhân viên b c x trong công vi c:
ộ ……………………………….
ứ ạ ớ ế ớ ơ ủ ụ ư ư ứ ậ Đ i v i các nhân viên b c x m i ti p nh n nh ng ch a làm th t c khai báo v i c quan ch c năng, ngoài công tác
ủ ụ ả ố ố ớ ơ ở th ng kê, c s ph i làm th t c khai báo:…………………………………………………………………………………………
ậ
ứ
ấ
ậ
ề
ế
ả ọ
ề
ế K t qu đ c li u k cá nhân trong năm
ứ ạ
ỉ
ọ
ố
ấ Gi y ch ng nh n qua t p hu n v ATBX; ứ Ch ng ch nhân viên b c x
TT
H và tên
S CMND
ả K t quế ứ ể ki m tra s c ỏ kh e trong năm
Ngày tháng năm sinh
Ghi chú
Số
Ngày c pấ
1
2
3
4
5
H n sạ ử d ngụ 6
L nầ 1 7
L nầ 2 8
L nầ 1 9
L nầ 2 10
L nầ 3 11
L nầ 4 12
13
1 2
ế ạ ộ
ậ ủ
ử
ế
ấ
ấ
ố
ườ
ụ
ả
ấ
i ph trách an toàn ph i cung c p thêm thông tin v
ề
ậ ỉ ề ở
ứ ả ộ
ứ ạ ế
ồ ơ
ệ ỉ
ư
ứ
ứ
ấ
ọ
ỉ
Thông tin th ng k t i c t 4 photo gi y ch ng nh n c a các nhân viên tham gia t p hu n trong năm g i kèm. N u là ng ch ng ch nhân viên b c x (n u ch a có ph i n p H s xin c p ch ng ch v S Khoa h c và Công ngh t nh Yên Bái)
́ ́ư ̣ ̣ ơ ở Danh sach nhân viên b c xa tai c s :
ố
ả ấ
ậ ử
ứ
ườ
ả ọ
ơ ở
ế ầ
ư
ề
ế
ợ
Tr
ng h p ch a có k t qu đ c li u k l n 4 trong năm, c s có trách
i c t 7, 8, 9, 10, 11, 12 và 13 photo k t qu , gi y ch ng nh n g i kèm.
ế ạ ộ ờ ạ
ổ
ế ả c k t qu .
ngày nh n đ
ậ ượ ế ệ ủ
ắ ầ
ệ ộ
ờ
ứ ạ ạ ơ ở ế
ớ ế
ệ
ậ
ặ
Thông tin th ng k t ể ừ nhi m b sung trong th i h n 5 ngày k t ế C t 13: Ghi rõ th i gian b t đ u và k t thúc làm vi c c a nhân viên b c x t
ụ i c s n u không làm vi c liên t c ho c m i ti p nh n trong năm
ứ ạ ứ ạ ứ ế ầ ậ ả ả K t lu n: Nhân viên b c x trong công tác đ m b o an toàn b c x có đáp ng các yêu c u
không?............................. .
̀ ́ ́ Ự Ư ̣ ̣ ̉ ̉ ̣ ́ II. TH C HIÊN CAC BIÊN PHAP ĐAM BAO AN TOAN B C XA
ơ ở ự ừ ư ệ ả ả
Trong năm v a qua c s đã th c hi n các bi n pháp đ m b o an toàn nh sau: ố ụ ổ ệ ố T ng s ca ch p trong năm:…………..Trung bình s ca/1máy/ngày:……………….
ứ ạ ứ ụ ạ ạ
ả ệ Công tác đào t o nghi p v và an toàn b c x cho nhân nhiên b c x , hi u ạ t o: ệ sau đào
qu ………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………...
ự ủ ả ị
ứ ạ ậ Th c hi n các quy đ nh c a pháp lu t trong công tác đ m b o an toàn b c x ạ x : ả phóng ồ ngu n ệ an ninh
và ………………………………………………………………...
ả ự
ậ Các văn b n quy ph m pháp lu t liên quan đ n lĩnh v c Năng l ị v ế đang ạ ơ đ n mà ử s ượ ng nguyên ụ d ng:
ử t ………………………………………………………………..
ự ố ứ ạ ả ế ả ắ Các s c b c x x y ra (n u có mô t ọ ng n ng n v s ề ự ố c ):
………………….
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
Ộ
Ệ
STT
N I DUNG CÔNG VI C
Có
Không
ư ồ ơ
ấ
ấ
ạ
ấ
L u h s xin c p gi y phép, gia h n gi y phép
1.
ế
ệ
ể
ấ ượ
ế ị
ỳ
ị
2.
ng thi
t b đ nh k 12
ẩ Ti n hành hi u chu n, ki m tra ch t l tháng/l nầ
ế ả
ạ ạ
ự
ặ
3.
i khu v c phòng đ t thi
ế t
Đèn báo, bi n c nh báo phóng x t bị
ự ố ứ ạ ạ
ạ ứ
ế
4.
K ho ch ng phó s c b c x h t nhân
ư
ậ
ữ ậ
ị
5.
L p và l u gi
nh t ký s d ng
ử ụ thi
tế b Xquang không
ử ụ
ờ
ế ị
Th i gian s d ng thi
t b không?
ử
ữ d ng không? (nh ng
ườ ườ
ử ụ
Ng ng
ụ i s i tham gia s d ng)
6.
t b
ạ
ạ
ộ
ế
t b
ị
ậ ủ ộ N i dung c a nh t ký ế ị có ghi ử ụ thi s d ng rõ:
Tình tr ng ho t đ ng thi không?
ườ
ng trong
ố Các tình hu ng khác th ử ụ quá trình s d ng không?
ừ
ế ị
ậ 10. Quy trình v n hành cho t ng thi
t b không
ế ị ộ
ứ
ạ
t b , n i quy an toàn b c x có
ế
ằ
Các quy trình v n hành thi c ượ vi đ
ậ tế b ng ti ng Vi
ệ không?
t
11.
ứ ạ
ộ
Có n i quy an toàn b c x không?
ứ
ậ
ạ
ượ ư
c l u gi
ữ
ộ , n i quy an toàn b c x có đ ứ ạ
Quy trình v n hành ồ ơ trong h s an toàn b c x không?
ệ
ề
ự 14. Th c hi n k
ể i m soát li u chi u
ế x ạ cá nhân không
ứ ạ
ị ề
ế
Có trang b li u k cá nhân cho nhân viên b c x không?
ề
ế
ứ ạ ch c đánh giá li u chi u x cá nhân cho nhân viên b c
ổ ứ Có t ạ x không?
ộ
ứ
ượ
ạ có đ
c theo dõi li u
ế ề chi u x
ạ cá
Toàn b nhân viên b c x nhân không?
ố ớ ừ
ề
ế ệ
ượ
ự
ệ Vi c theo dõi li u chi u x cá nhân đ i v i t ng nhân viên ụ ứ ạ b c x có đ
ạ c th c hi n liên t c không?
15.
ứ ạ
ề
ế
Nhân viên b c x có
đeo li u k cá nhân khi làm vi c
ệ không?
ệ
ề
ế
ạ
ự
ệ
ớ c th c hi n v i
ấ
ị
ượ Vi c đánh giá li u chi u x cá nhân có đ ầ ? t n su t đánh giá theo đúng quy đ nh không
ườ
ạ
ng
ấ ợ ng h p b ứ
ả
ườ nào đ i v i li u chi u x cá nhân ế t th ạ rõ ngay trong
ố ớ ề ế ? (n u có, mô t
ầ
Có tr ủ c a nhân viên b c x không ph n này)
ượ ư
H s li u
ồ ơ ề chi u xế
ạ cá nhân có đ
c l u gi
ữ không?
ứ
ượ
c thông báo
ả ọ ế k t qu đ c li u
ề chi uế
ạ
ạ 23. Nhân viên b c x có đ x cá nhân không?
ự
ỳ
ị
ạ 24. Công tác báo cáo th c tr ng ATBX đ nh k hàng năm
ứ ạ ả ạ
ầ ả Công tác đ m b o an toàn b c x chung có đ t yêu c u hay không?
K tế lu nậ :
Ạ
III. ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH CHUNG CÔNG TÁC AN TOÀN B C XỨ Ị Ủ Ơ Ở Ấ Ế Ề C A C S , CÁC Đ XU T KI N NGH
́ ề ả ứ ạ ạ ơ i đ n 1. C s t
́ ả ơ ở ự : V tình hình công tác đ m b o an toàn b c x t đanh gia ộ ị v mình theo các n i dung sau:
̀ ́ ộ ệ ̣ ̣ Vi c tuân th nghiêm ng t quy trình vân hanh thiêt bi Xquang, n i quy, quy
ế ặ ủ ứ ạ ủ ch an toàn b c x c a nhân viên:
............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................
ạ ơ ệ ượ ấ ườ Tình hình ATBX t ị ự ố i đ n v : s c , hi n t ng b t bình th ng, hành vi vi
ế ạ ộ ứ ạ ph m n i quy, quy ch an toàn b c x :
............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................
ặ ế ữ ế ề ồ ạ ầ ấ ạ M t m nh, m t y u, nh ng k t qu t ả ố ạ ượ t đ t đ c, các v n đ t n t i c n
ụ ắ ặ kh c ph c, khó khăn.
............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................
ế
ị ề ấ ế ứ ạ ế ả
ậ ề ế ế ế ạ ị
ị ủ ơ ở 2. Đ xu t ki n ngh c a c s ế ề ấ Ki n ngh các v n đ liên quan đ n công tác qu n lý an toàn b c x (n u có) ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ả Ki n ngh liên quan đ n các văn b n quy ph m pháp lu t v ATBX (n u có) ............................................................................................................................................ .............................................................................................................................................
Ơ Ở
NGƯỜI LÀM BÁO CÁO (ký tên và ghi rõ họ tên)
ứ ......., ngày...... tháng.... năm..... Ạ LÃNH Đ O C S (ký tên, ghi rõ họ tên và đóng d u)ấ (Ghi rõ ch c danh)
