Mẫu số: 67
BH theo TT số 119/2021/TT-BCA
ngày 08/12/2021
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
BIÊN BẢN
BẮT NGƯỜI BỊ GIỮ TRONG TRƯỜNG HỢP KHẨN CẤP
Hồi ........... giờ .................. ngày ........... tháng .......... năm ................. tại...........................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................
Tôi: ....................................................................................................................... Chức danh: ...........................................................
.............................................................................................................................................................................................................................
thuộc Cơ quan. .........................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................
được phân công chủ trì thi hành Lệnh bắt người bị giữ trong trường hợp khẩn cấp, cùng với:
Ông/bà...............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................
Ông/bà .............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................là người chứng kiến.
Thi hành Lệnh bắt người bị giữ trong trường hợp khẩn cấp
số:.......................................................... ngày .......... tháng.......... năm................ của Cơ quan
...................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................
đã được Viện kiểm sát ......................................................................................................................................................................
phê chuẩn theo Quyết định số:........................................... ngày .......... tháng.......... năm....................... đối với:
Họ tên: ........................................................................................................................................................... Giới tính:.....................................
Tên gọi khác: .........................................................................................................................................................................................
Sinh ngày ............ tháng ............ năm ...................... tại:
......................................................................................................................
Quốc tịch: ................................................; Dân tộc: ......................................................; Tôn giáo:
Nghề nghiệp:.............................................................................................................................................................................................
Số CMND/Thẻ CCCD/Hộ chiếu:
.............................................................................................................................................
cấp ngày............ tháng ............ năm ................... Nơi cấp: ............................................................................................................
Nơi thường trú: .......................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................
Nơi tạm trú: ...............................................................................................................................................................................................
Nơi ở hiện tại: .........................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................
Sau khi xác định đúng là người có tên trong Lệnh bắt người bị giữ trong trường
hợp khẩn cấp trên, chúng tôi đã đọc, giải thích Lệnh, quyền và nghĩa vụ của người bị bắt
cho mọi người cùng nghe.
Tình hình diễn biến trong khi thi hành Lệnh bắt người bị giữ trong trường hợp khẩn
cấp: ..............................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................
Chúng tôi đã phát hiện và tạm giữ những đồ vật, tài liệu sau (nếu có): ......................................
..............................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................
Thái độ của người bị bắt: ..................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................
Tình trạng sức khỏe người bị bắt: ...........................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................
Ý kiến của người bị bắt: ...................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................
Việc lập biên bản thi hành Lệnh bắt người bị giữ trong trường hợp khẩn cấp kết
thúc vào hồi ........ giờ ................. ngày ........ tháng ........ năm ................ Biên bản này đã đọc cho những
người có tên trên nghe, công nhận đúng và cùng ký tên xác nhận dưới đây.
Biên bản này được lập thành ba bản, một bản gửi cho Viện kiểm sát...........................................
....................................................................................................................................................................., hai bản đưa vào hồ sơ vụ án.
NGƯỜI BỊ BẮT NGƯỜI CHỦ TRÌ THI HÀNH LỆNH
NGƯỜI CHỨNG KIẾN NGƯỜI LẬP BIÊN BẢN
ĐẠI DIỆN GIA ĐÌNH
(Nếu có)