Mẫu Biên bản ghi lời khai (Mẫu số 10/TNĐB)

ẫ

́ư

́ M u sô 10/TNĐB Ban hanh theo Thông t

sô 63/2020/TTBCA

ngày 19/6/2020 Ủ

Ộ

.............................................(1) .............................................(2)

ộ ậ

ạ

Ệ Ộ C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM ự Đ c l p T do H nh phúc …….…, ngày……tháng……năm………

̀ Ơ

BIÊN BAN GHI L I KHAI

́ ồ ờ ạ H i ….. gi ….. phut, ngày ….. tháng ….. năm ………. t i: ……………...

ứ ụ ậ …… …………………………………………………………………………………………... ấ Tôi: … ……… …….……………… c p b c, ch c v ……………….. … …

ơ ̣

… thuôc C quan … … … … … ………………. … … … … … … … … … … … … … ̀ va ông/ba … ….………………………………………………………………………… ……..…………………..…………………………………………………………….. …

ế ờ ủ Ti n hành ghi l i khai c a:

̃ư

́ ̣

ườ ̣ ̉

ệ

́ ế ặ ấ ộ

……………………………………………………...…………………………………… ……………………………………………………...…………………………………… ……………………………………………………...…………………………………… ……………………………………………………...…………………………………… ……………………………………………………...…………………………………… ……………………………………………………...…………………………………… ……………………………………………………...…………………………………… ……………………………………………………...…………………………………… ……………………………………………………...…………………………………… ……………………………………………………...…………………………………… ……………………………………………………...…………………………………… ……………………………………………………...…………………………………… ……………………………………………………...…………………………………… ……………………………………………………...…………………………………… ……………………………………………………...…………………………………… ……………………………………………………...…………………………………… ……………………………………………………...…………………………………… ……………………………………………………...…………………………………… ……………………………………………………...…………………………………… ……………………………………………………...…………………………………… ……………………………………………………...…………………………………… ……………………………………………………...…………………………………… ……………………………………………………...…………………………………… ……………………………………………………...…………………………………… ……………………………………………………...…………………………………… ……………………………………………………...…………………………………… ……………………………………………………...…………………………………… ……………………………………………………...…………………………………… ……………………………………………………...…………………………………… ……………………………………………………...…………………………………… ……………………………………………………...…………………………………… ……………………………………………………...…………………………………… ……………………………………………………...…………………………………… ……………………………………………………...……………………………………

́ ́ ̀ ́ ơ ồ ̣ ụ ủ ượ ủ ả ị i khai đã đ ữ ậ ̉ ́ ̀ i khai kêt thuc h i ….. gi ườ ọ ạ i cho nh ng ng ờ ..... phut, ngay ….. thang ….. năm ……. i có tên trên nghe, công nh n đúng, ký tên ề ề ờ ệ ̉ Ông/bà: …… ……………………………………….. … Nam/n …………..………… Tên goi khac: …………………………………………………………………………… Sinh ngày ….. thang …... năm ………. tai ………………………………………..…… ́ ơ N i đăng ky hô khâu th ng trú: … … … … …. …… ……...… … … … … … … … …………………………………………………………………………………..………. ̃ở : …………………………………………………………………...……………… Chô ề Ngh nghi p … …… ….… ………………………………………………………… … ố S CMND (ho c h chi u): ………………… ngày c p …… thang …… năm ………. ấ ơ n i c p …………………………………………………………………………..…... … ́ư T cach tham gia: …………………………………………………………………….… ườ i thích quy n và nghĩa v c a mình theo quy đ nh c a pháp Ng c gi ị ậ lu t và cam đoan ch u trách nhi m v l i khai cua mình. ́ Viêc ghi l ̀ Biên ban nay đã đ c l ̣ ướ xac nhân d i đây./. ̀ ̉ ́ HOI VA ĐAP

̀

̀ƯƠ

NG

I KHAI ọ

Ơ ọ

(ký, ghi rõ h tên)

́ CAN BÔ GHI L I KHAI (ký, ghi rõ h tên)

……………………………………………………...…………………………………… ……………………………………………………...…………………………………… ……………………………………………………...…………………………………… ……………………………………………………...……………………………………

ế

ơ ơ

ự ả

ấ (1) Tên c quan c p trên tr c ti p; ậ (2) Tên c quan l p biên b n. ……………………………………………………...…………………………………… ……………………………………………………...…………………………………… ……………………………………………………...…………………………………… ……………………………………………………...…………………………………… ……………………………………………………...…………………………………… ……………………………………………………...…………………………………… ……………………………………………………...…………………………………… ……………………………………………………...…………………………………… ……………………………………………………...…………………………………… ……………………………………………………...…………………………………… ……………………………………………………...…………………………………… ……………………………………………………...…………………………………… ……………………………………………………...…………………………………… ……………………………………………………...…………………………………… ……………………………………………………...…………………………………… ……………………………………………………...…………………………………… ……………………………………………………...…………………………………… ……………………………………………………...…………………………………… ……………………………………………………...…………………………………… ……………………………………………………...…………………………………… ……………………………………………………...…………………………………… ……………………………………………………...…………………………………… ……………………………………………………...…………………………………… ……………………………………………………...…………………………………… ……………………………………………………...…………………………………… ……………………………………………………...…………………………………… ……………………………………………………...…………………………………… ……………………………………………………...…………………………………… ……………………………………………………...…………………………………… ……………………………………………………...……………………………………