M u sô 11/TNĐBẫ
Ban hanh theo Thông t sô 63 /2020/TT-BCA ư
Ngày 19/6/2020
....................................................(1)
....................................................(2)
C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
…….…, ngày……tháng……năm………
BIÊN B N GHI NH N D U V T TRÊN THÂN TH NG I B N NẢ Ậ Ấ Ế Ể ƯỜ Ị Ạ
Hôi ..…. gi ..…. ngày …... tháng …... năm …..….. tai ……………………………..ờ
…………………………………………………………………..…………..…………...........
Chúng tôi g m:ồ
ông/bà: …………………………………………………..…………..………………………...
thuôc C quan: ……………………………………………………………………………….. ơ
ông/bà: …………………………………………………..…………..………………………...
thuôc C quan: ……………………………………………………………………………….. ơ
ông/bà:………………………...………..………….………..…………………………...…….
…..……………..……………..…………….…..……….….…………….là ng i ch ngườ ứ
ki nế
ông/bà: …………..…………………………………………………………………………….
…………………...…………………………………………………………………………….
ti n hành xem xét d u v t trên thân th c a:ế ấ ế ể ủ
Ông/bà…………………………………………………………………Nam/n :ữ
…………….;
Tên g i khác:ọ
………………………………………………………………………………….
Sinh ngày …… tháng …… năm …… t i ........ạ
……………………………………………….
N i đăng ký HKTT: ..…………………………………………………………………............ơ
…………………………………………………………………………………………………
Ch : ….………………………………………………………......ỗ ở
………………………….
Ngh nghi p: ..…………………………………………………......ề ệ
………………………….
Khi xem xét thân th c a ng i b tai n n giao thông, có d u v t sau đâyể ủ ườ ị ạ ấ ế (3):
………………………………………………...……………………………………………….
…………………………………………………………………………...…………………….
…………………………………………………………………………...…………………….
…………………………………………………………………………...…………………….
………………………………………………...……………………………………………….
…………………………………………………………………………...…………………….
…………………………………………………………………………...…………………….
(1) Tên c quan c p trên;ơ ấ
(2) Tên c quan l p biên b n;ơ ậ ả
(3) Ghi rõ v trí, tên g i, đc đi m, tình tr ng c a d u v t; có th ch p nh, v s đ c a d u v t..ị ọ ặ ể ạ ủ ấ ế ể ụ ả ẽ ơ ồ ủ ấ ế
…………………………………………………………………………...…………………….
………………………………………………...……………………………………………….
…………………………………………………………………………...…………………….
…………………………………………………………………………...…………………….
…………………………………………………………………………...…………………….
………………………………………………...……………………………………………….
…………………………………………………………………………...…………………….
…………………………………………………………………………...…………………….
…………………………………………………………………………...…………………….
………………………………………………...……………………………………………….
…………………………………………………………………………...…………………….
…………………………………………………………………………...…………………….
…………………………………………………………………………...…………………….
………………………………………………...……………………………………………….
…………………………………………………………………………...…………………….
…………………………………………………………………………...…………………….
…………………………………………………………………………...…………………….
………………………………………………...……………………………………………….
…………………………………………………………………………...…………………….
…………………………………………………………………………...…………………….
…………………………………………………………………………...…………………….
………………………………………………...……………………………………………….
…………………………………………………………………………...…………………….
…………………………………………………………………………...…………………….
Ng i đc xem xét d u v t trên thân th trình bày nh sauườ ượ ấ ế ể ư (4):
………………………………………………...……………………………………………….
…………………………………………………………………………...…………………….
…………………………………………………………………………...…………………….
…………………………………………………………………………...…………………….
………………………………………………...……………………………………………….
…………………………………………………………………………...…………………….
…………………………………………………………………………...…………………….
…………………………………………………………………………...…………………….
………………………………………………...……………………………………………….
…………………………………………………………………………...…………………….
Viêc xem xét d u v t trên thân th k t thúc h i …. gi …. ngày …. tháng …. năm…... ấ ế ể ế ồ ờ
Biên b n này đã đc l i và gi i thích quy n l i, nghĩa v liên quan cho nh ng ng iả ọ ạ ả ề ợ ụ ữ ườ
có tên nói trên cùng nghe, công nh n đúng và cùng ký tên xác nh n d i đây./.ậ ậ ướ
NG I ĐC XEM XÉT THÂN THƯƠ ƯỢ Ể
(ký, ghi rõ h tên)ọ
NG I L P BIÊN B NƯỜ Ậ Ả
(ký, ghi rõ h tên)ọ
(4) Ghi rõ lý do d u v t đó.ấ ế
NG I CH NG KI NƯỜ Ứ Ế
(ký, ghi rõ h tên)ọ
BÁC SỸ
(n u có,ế ký, ghi rõ h tênọ)