
M u s : 02/BBẫ ố
TÊN C QUAN CHƠ Ủ
QU NẢ[1]
TÊN C QUAN L PƠ Ậ
BIÊN B NẢ
--------
C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
---------------
S : /BB-GTTTố
BIÊN B N GI I TRÌNH Ả Ả
(Áp d ng đi v i tr ng h p gi i trình tr c ti p)ụ ố ớ ườ ợ ả ự ế
Căn c Lu t qu n lý thu ngày 29 tháng 11 năm 2006;ứ ậ ả ế
Căn c Lu t s a đi, b sung m t s đi u c a Lu t qu n lý thu ngày 20 tháng 11 ứ ậ ử ổ ổ ộ ố ề ủ ậ ả ế
năm 2012;
Căn c Lu t x lý vi ph m hành chính ngày 20 tháng 6 năm 2012; ứ ậ ử ạ
Căn c Ngh đnh s 129/2013/NĐ-CP ngày 16 tháng 10 năm 2013 c a Chính ph quy ứ ị ị ố ủ ủ
đnh v x ph t vi ph m hành chính v thu và c ng ch thi hành quy t đnh hành ị ề ử ạ ạ ề ế ưỡ ế ế ị
chính thu ;ế
Căn c Ngh đnh s 109/2013/NĐ-CP ngày 24 tháng 9 năm 2013 c a Chính ph quy ứ ị ị ố ủ ủ
đnh x ph t vi ph m hành chính trong lĩnh v c phí, l phí và hóa đn ị ử ạ ạ ự ệ ơ [2];
Căn c Thông t s .../2013/TT-BTC ngày.... tháng .... năm 2013 c a B Tài chính quy ứ ư ố ủ ộ
đnh chi ti t v x ph t vi ph m hành chính v thu ;ị ế ề ử ạ ạ ề ế
Căn c Biên b n vi ph m hành chính s …/BB-VPHC do………………l p h i … gi ứ ả ạ ố ậ ồ ờ
… ngày ..… tháng …… năm…...t i…………;ạ
Căn c văn b n yêu c u đc gi i trình tr c ti p ngày…. tháng… năm…. c a Ông ứ ả ầ ượ ả ự ế ủ
(Bà)/T ch c: (ghi rõ)………………....…………………..................;ổ ứ
Căn c văn b n y quy n cho ng i đi di n h p pháp v vi c tham gia phiên gi i ứ ả ủ ề ườ ạ ệ ợ ề ệ ả
trình ...................................................................................... (n u có);ế
Căn c Thông báo s ………..ngày….tháng….năm…...c a……………..ứ ố ủ
v vi c t ch c phiên gi i trình tr c ti p, ề ệ ổ ứ ả ự ế
Hôm nay, h i .......gi ..... ngày ......... tháng ..... năm .....t i ………...……ồ ờ ạ
Chúng tôi g m:ồ
A. Ng i t ch c phiên gi i trình:ườ ổ ứ ả
1. Ông (bà):...........................Ch c v : ..................... Đn v : ...........................ứ ụ ơ ị
2. Ông (bà):...........................Ch c v : ......................Đn v :............................ứ ụ ơ ị
B. Bên gi i trình:ả

Ông (bà)/T ch c:ổ ứ [3]...........................................................................................
Năm sinh …………...Qu c t ch: …............…….......(đi v i cá nhân vi ph m)ố ị ố ớ ạ
Đa ch : ……………............................................................................................ị ỉ
Ngh nghi p/lĩnh v c ho t đng: …………........…............................................ề ệ ự ạ ộ
Mã s thu (n u có):.............................................................................................ố ế ế
Gi y CMND ho c h chi u/Quy t đnh thành l p ho c ĐKKD s :...................;ấ ặ ộ ế ế ị ậ ặ ố
C p ngày...................................N i c p:.............................................................;ấ ơ ấ
N i dung phiên h p gi i trình nh sau:ộ ọ ả ư
1. Ý ki n c a ng i có th m quy n x ph t:ế ủ ườ ẩ ề ử ạ
- V căn c pháp lý:.............................................................................................ề ứ
- V các tình ti t, ch ng c liên quan đn hành vi vi ph m:................................ề ế ứ ứ ế ạ
- V hình th c x ph t, bi n pháp kh c ph c h u qu d ki n áp d ng đi v i hành ề ứ ử ạ ệ ắ ụ ậ ả ự ế ụ ố ớ
vi vi ph m: ........................................................................................ạ
2. Ý ki n c a cá nhân/t ch c vi ph m, ng i đi di n h p pháp.......................ế ủ ổ ứ ạ ườ ạ ệ ợ
..............................................................................................................................
Phiên gi i trình k t thúc vào h i ...... gi ......... ngày .... tháng ..... năm .....ả ế ồ ờ
Biên b n g m ….. trang, đc l p thành ...... b n có n i dung và có giá tr nh nhau; đãả ồ ượ ậ ả ộ ị ư
đc đc cho nh ng ng i có tên trên cùng nghe, công nh n là đúng, cùng ký tên d i ượ ọ ữ ườ ậ ướ
đây; l u trong h s và đã giao cho bên gi i trình 01 b n./. ư ồ ơ ả ả
ĐI DI N BÊN GI I TRÌNHẠ Ệ Ả
(Ký, ghi rõ h tên)ọ
ĐI DI N BÊN T CH C GI IẠ Ệ Ổ Ứ Ả
TRÌNH
(Ký, ghi rõ ch c v , h tên)ứ ụ ọ
NG I GHI BIÊN B NƯỜ Ả
(Ký, ghi rõ h tên, ch c v n u có)ọ ứ ụ ế
_______________________
[1] Ghi tên theo h ng d n c a B N i v v th th c và k thu t trình bày văn b nướ ẫ ủ ộ ộ ụ ề ể ứ ỹ ậ ả
hành chính;
[2] Áp d ng đi v i tr ng h p hàng hóa v n chuy n trên đng không có hóa đn,ụ ố ớ ườ ợ ậ ể ườ ơ
ch ng t h p pháp;ứ ừ ợ
[3] Ghi h tên ng i vi ph m ho c h tên, ch c v c a ng i đi di n t ch c viọ ườ ạ ặ ọ ứ ụ ủ ườ ạ ệ ổ ứ
ph m.ạ

