ẫ ố
ế ố
M u s 03DS (Ban hành kèm theo Ngh quy t s 01/2017/NQHĐTP ngày 13 tháng 01 năm 2017
ộ ồ
ố
ị ẩ
ủ c a H i đ ng Th m phán Tòa án nhân dân t
i cao)
Ộ Ộ Ủ
TÒA ÁN NHÂN DÂN ..........(1)
ộ ậ
ự
ạ
Ệ C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM Đ c l p T do H nh phúc
Ấ Ờ
ƯỜ
Ứ
BIÊN B N Ả Ủ L Y L I KHAI C A NG
I LÀM CH NG
ồ
ờ
H i .…. gi
.…. phút ngày .…. tháng ….. năm
.....................................................................
T i:ạ (2)......................................................................................................................................
Chúng tôi:(3)............................................................................................................................
................................................................................................................................................
ấ ờ
ế
Ti n hành l y l
i khai c a
ủ (4)................................................................................................
ị
Đ a ch :
ỉ (5)................................................................................................................................
ườ
ự ụ
ụ
ố
Là ng
i làm ch ng
ứ trong v án dân s th lý s ……/TLST
.........................................(6)
V vi c
ề ệ (7)...............................................................................................................................
ụ ủ
ề
ườ
ứ
ầ
ườ
ả
i thích quy n, nghĩa v c a ng
i làm ch ng và yêu c u ng
i làm
ẩ ứ
ề ờ
Th m phán gi ch ng cam đoan v l
ủ i khai c a mình.
ườ
ứ
ự
ữ
ế
i làm ch ng cam đoan khai báo trung th c nh ng tình ti
t mà mình bi
ế ượ t đ
c có
ệ
ả
Ng ế liên quan đ n vi c gi
ế ụ i quy t v án,
(8)…………………..……khai:
(9).............................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
ệ ấ ờ
ế
ồ
ờ
Vi c l y l
i khai k t thúc h i….. gi …phút cùng ngày.
ậ
ả
ờ
i
………………(10) đã……………………………..(11), công nh n là biên b n ghi đúng l ủ khai c a mình.
ƯỜ
Ư
Ẩ
NG
I KHAI
ặ
ọ
(Ký tên, ghi rõ h tên ọ ỉ ể ho c đi m ch )
TH KÝ TÒA ÁN GHI BIÊN B NẢ (Ký tên, ghi rõ h tên)
TH M PHÁN ọ (Ký tên, ghi rõ h tên, đóng d u)ấ
(12)
ẫ ử ụ ẫ ố ướ H ng d n s d ng m u s 03DS:
ấ ờ ế ệ ầ (1) Ghi tên Tòa án ti n hành l y l ế ộ ỉ ệ ươ ụ ệ ươ ỉ ấ i khai; n u là Tòa án nhân dân c p huy n, thì c n ghi rõ Tòa án ố ự ng nào (ví v : Tòa án nhân dân huy n X, ng, thì ghi rõ Tòa án nhân dân t nh ộ ố ự ố ế ố ụ ộ nhân dân huy n nào thu c t nh, thành ph tr c thu c trung ộ ỉ ỉ t nh H); n u là Tòa án nhân dân t nh, thành ph tr c thu c trung (thành ph ) đó (ví d : Tòa án nhân dân thành ph Hà N i).
ấ ờ ể ị (2) Ghi đ a đi m l y l i khai.
ườ ự ế ẩ ợ (3) Tùy tr ng h p mà ghi c th . N u Th m phán l y l ấ ờ khai và t i ụ ể ẩ ấ ờ ễ ế ả ấ ờ ễ ẩ ầ ị khai thì ghi “Tôi là Nguy n Văn A Th m phán”; n u Th m phán l y l biên b n l ả ấ ờ mình ghi biên b n l y l i ư ẩ i khai và có Th ký Tòa án ghi ư i khai thì ghi “Chúng tôi: Nguy n Văn A – Th m phán và Tr n Th B – Th ký Tòa án”. t l
ế ọ i đ ổ ứ ổ ứ ơ ị ệ ủ ườ ạ ch c và ng ặ ộ ổ ỳ ườ ượ ấ ờ ị ơ ỉ ơ ư c l y l i (4) và (5) N u là cá nhân thì ghi h tên, đ a ch n i c trú và n i làm vi c c a ng ệ ủ ơ ỉ ụ ở ủ ơ ế i đ i di n c a c ch c thì ghi tên, đ a ch tr s c a c quan, t ị ặ ổ ứ ch c đó. C n l u ý đ i v i cá nhân, thì tu theo đ tu i mà ghi Ông ho c Bà, Anh ho c Ch ọ ầ ư ụ ị ố ớ ầ khai; n u là c quan, t quan, t ướ tr c khi ghi h tên (ví d : Bà Tr n Th Q).
ụ ố ụ ụ ệ ố (6) Ghi s , năm, ký hi u và ngày, tháng, năm th lý v án (ví d : S : 30/2017/TLST HNGĐ ngày 05 tháng 4 năm 2017).
ệ ấ (7) Ghi quan h tranh ch p.
ủ ườ ượ ấ ờ ụ ầ ị ọ (8) Ghi h tên c a ng c l y l i đ i khai (ví d : Bà Tr n Th Q khai:).
ờ ủ ườ ứ (9) Ghi l i khai c a ng i làm ch ng.
ườ ộ ổ ị ướ ứ ặ ặ (10) Ch ghi tên ng i làm ch ng, tùy theo đ tu i mà ghi Ông ho c Bà, Anh ho c Ch tr c khi ỉ ụ ghi tên (ví d : Bà Q).
ừ ườ ợ ự ọ ặ ọ (11) Tùy t ng tr ng h p mà ghi “t đ c” ho c “nghe đ c”.
ợ ả ườ ụ ở ữ ả ọ ấ ặ
ườ ườ ạ ng h p l y l ả ạ ị ượ ậ c l p ngoài tr s Tòa án thì ph i ghi rõ h tên, ch ký ặ ậ ủ Ủ i khai) ho c xác nh n c a y ban nhân dân c p xã ho c ớ ự ổ ứ ơ ậ ườ ả ch c n i l p biên b n; tr ọ ườ i khai theo quy đ nh t ợ ấ ờ i khai v i s ề i kho n 3 Đi u 99 thì ghi rõ h ợ (12) Tr ườ ủ c a ng Công an xã, ph ặ ủ có m t c a ng ủ ữ tên, ch ký c a ng ờ i khai đ ng h p biên b n ghi l ế ứ ệ ấ ờ ứ i làm ch ng (ch ng ki n vi c l y l ị ấ ặ ơ ng, th tr n ho c c quan, t ủ ợ ệ i đ i di n h p pháp c a ng ệ ườ ạ i đ i di n h p pháp.
