M u s 03-DS (Ban hành kèm theo Ngh quy t s 01/2017/NQ-HĐTP ngày 13 tháng 01 năm 2017ẫ ố ị ế ố
c a H i đng Th m phán Tòa án nhân dân t i cao)ủ ộ ồ ẩ ố
TÒA ÁN NHÂN DÂN ..........(1) C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
BIÊN B N Ả
L Y L I KHAI C A NG I LÀM CH NGẤ Ờ Ủ ƯỜ Ứ
H i .…. gi .…. phút ngày .…. tháng ….. nămồ ờ .....................................................................
T i:ạ(2)......................................................................................................................................
Chúng tôi:(3)............................................................................................................................
................................................................................................................................................
Ti n hành l y l i khai c aế ấ ờ ủ (4)................................................................................................
Đa ch :ị ỉ (5)................................................................................................................................
Là ng i làm ch ngườ ứ trong v án dân s th lý s ……/TLST-ụ ự ụ ố .........................................(6)
V vi cề ệ (7)...............................................................................................................................
Th m phán gi i thích quy n, nghĩa v c a ng i làm ch ng và yêu c u ng i làmẩ ả ề ụ ủ ườ ứ ầ ườ
ch ng cam đoan v l i khai c a mình. ứ ề ờ ủ
Ng i làm ch ng cam đoan khai báo trung th c nh ng tình ti t mà mình bi t đc cóườ ứ ự ữ ế ế ượ
liên quan đn vi c gi i quy t v án,ế ệ ả ế ụ (8)…………………..……khai:
(9).............................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Vi c l y l i khai k t thúc h i….. gi …phút cùng ngày. ệ ấ ờ ế ồ ờ
………………(10) đã……………………………..(11), công nh n là biên b n ghi đúng l i ậ ả ờ
khai c a mình. ủ
NG I KHAIƯỜ
(Ký tên, ghi rõ h tên ọ
ho c đi m ch )ặ ể ỉ
(12)
TH KÝ TÒA ÁNƯ
GHI BIÊN B NẢ
(Ký tên, ghi rõ h tên)ọ
TH M PHÁNẨ
(Ký tên, ghi rõ h tên,ọ
đóng d u)ấ
H ng d n s d ng m u s 03-DS:ướ ẫ ử ụ ẫ ố
(1) Ghi tên Tòa án ti n hành l y l i khai; n u là Tòa án nhân dân c p huy n, thì c n ghi rõ Tòa ánế ấ ờ ế ấ ệ ầ
nhân dân huy n nào thu c t nh, thành ph tr c thu c trung ng nào (ví v : Tòa án nhân dân huy n X,ệ ộ ỉ ố ự ộ ươ ụ ệ
t nh H); n u là Tòa án nhân dân t nh, thành ph tr c thu c trung ng, thì ghi rõ Tòa án nhân dân t nhỉ ế ỉ ố ự ộ ươ ỉ
(thành ph ) đó (ví d : Tòa án nhân dân thành ph Hà N i).ố ụ ố ộ
(2) Ghi đa đi m l y l i khai.ị ể ấ ờ
(3) Tùy tr ng h p mà ghi c th . N u Th m phán l y l i ườ ợ ụ ể ế ẩ ấ ờ khai và t mình ghi biên b n l y l iự ả ấ ờ
khai thì ghi “Tôi là Nguy n Văn A- Th m phán”; n u Th m phán l y l i khai và có Th ký Tòa án ghiễ ẩ ế ẩ ấ ờ ư
biên b n l t l i khai thì ghi “Chúng tôi: Nguy n Văn A – Th m phán và Tr n Th B – Th ký Tòa án”.ả ấ ờ ễ ẩ ầ ị ư
(4) và (5) N u là cá nhân thì ghi h tên, đa ch n i c trú và n i làm vi c c a ng i đc l y l iế ọ ị ỉ ơ ư ơ ệ ủ ườ ượ ấ ờ
khai; n u là c quan, t ch c thì ghi tên, đa ch tr s c a c quan, t ch c và ng i đi di n c a cế ơ ổ ứ ị ỉ ụ ở ủ ơ ổ ứ ườ ạ ệ ủ ơ
quan, t ch c đó. C n l u ý đi v i cá nhân, thì tu theo đ tu i mà ghi Ông ho c Bà, Anh ho c Chổ ứ ầ ư ố ớ ỳ ộ ổ ặ ặ ị
tr c khi ghi h tên (ví d : Bà Tr n Th Q).ướ ọ ụ ầ ị
(6) Ghi s , năm, ký hi u và ngày, tháng, năm th lý v án (ví d : S : 30/2017/TLST-ố ệ ụ ụ ụ ố HNGĐ ngày 05
tháng 4 năm 2017).
(7) Ghi quan h tranh ch p.ệ ấ
(8) Ghi h tên c a ng i đc l y l i khai (ví d : Bà Tr n Th Q khai:).ọ ủ ườ ượ ấ ờ ụ ầ ị
(9) Ghi l i khai c a ng i làm ch ng.ờ ủ ườ ứ
(10) Ch ghi tên ng i làm ch ng, tùy theo đ tu i mà ghi Ông ho c Bà, Anh ho c Ch tr c khiỉ ườ ứ ộ ổ ặ ặ ị ướ
ghi tên (ví d : Bà Q).ụ
(11) Tùy t ng tr ng h p mà ghi “t đc” ho c “nghe đc”.ừ ườ ợ ự ọ ặ ọ
(12) Tr ng h p biên b n ghi l i khai đc l p ngoài tr s Tòa án thì ph i ghi rõ h tên, ch kýườ ợ ả ờ ượ ậ ụ ở ả ọ ữ
c a ng i làm ch ng (ch ng ki n vi c l y l i khai) ho c xác nh n c a y ban nhân dân c p xã ho củ ườ ứ ứ ế ệ ấ ờ ặ ậ ủ Ủ ấ ặ
Công an xã, ph ng, th tr n ho c c quan, t ch c n i l p biên b n; tr ng h p l y l i khai v i sườ ị ấ ặ ơ ổ ứ ơ ậ ả ườ ợ ấ ờ ớ ự
có m t c a ng i đi di n h p pháp c a ng i khai theo quy đnh t i kho n 3 Đi u 99 thì ghi rõ hặ ủ ườ ạ ệ ợ ủ ườ ị ạ ả ề ọ
tên, ch ký c a ng i đi di n h p pháp.ữ ủ ườ ạ ệ ợ