
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
BIÊN BẢN NGHIỆM THU
CÔNG TÁC ĐÓNG (RUNG, ÉP) CỌC XỬ LÝ NỀN
(Kèm theo biên bản nghiệm thu hon thnh b phn công trnh xây dng
số……, ngy....tháng.....năm........)
............, ngày...tháng...năm....
Công trnh: ........................................................................................................................
Hạng mục: .........................................................................................................................
I. Đối tượng nghiệm thu: ....................(Ghi rõ tên công được nghiệm thu)....................
II. Thành phần trực tiếp nghiệm thu:
● Đại diện Ban quản lý D án (hoặc nh thầu Tư vấn giám sát) ......................................
- Ông: .................................... Chức vụ: ...........................................................................
● Đại diện Nh thầu Tư vấn Thiết kế: ..............................................................................
- Ông: ..................................... Chức vụ: ..........................................................................
● Đại diện Nh thầu thi công: ..................................(Ghi tên nhà thầu)...........................
- Ông: ........................................ Chức vụ: .......................................................................
III. Thời gian nghiệm thu:
Bắt đầu: .......giờ.....ngy.....tháng....năm....
Kết thúc: ......giờ....ngy.....tháng....năm......
Tại công trnh: ...................................................................................................................
IV. Nội dung nghiệm thu:
- Loại búa (đóng hoặc rung) (hoặc loại máy ép cọc): .......................................................
- Kết quả đóng (hoặc rung, ép) cọc:

Số
TT
Tên
cọc
Loại
cọc
Ngy,
tháng
đóng
(rung,
ép)
Cao đ
mũi cọc
Cao đ
đầu cọc
Đ nghiêng
của cọc
Sai
lệch vị
trí so
với
thiết kế
Ghi
chú
Thiết
kế
Thi
công
Thiết
kế
Thi
công
Thiết
kế
Thi
công
1
2
3
4
5
6
...
V. Nhận xét chung về công tác đóng (hoặc rung, ép) cọc: ...............................................
(Cần ghi nhn xét chung về vị trí các cọc, cao trnh mũi cọc, cao trnh đầu cọc, đ
nghiêng của cọc, vv… so với bản vẽ thiết kế)
CÁN BỘ GIÁM SÁT THI
CÔNG
(Ký, ghi rõ họ tên)
CÁN BỘ GIÁM SÁT
TÁC GIẢ
(Ký, ghi rõ họ tên)
KỸ THUẬT THI CÔNG
TRỰC TIẾP
(Ký, ghi rõ họ tên)

