
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
BIÊN BẢN NGHIỆM THU
CÔNG TÁC THI CÔNG TẦNG LỌC
(Kèm theo biên bản hoàn thành bộ phận công trình xây dựng
số........ngày.....tháng.......năm.......)
Công trình: ............................................................................................................
Hạng mục: ............................................................................................................
1. Thành phần trực tiếp nghiệm thu:
● Đại diện Ban quản lý Dự án (hoặc nhà thầu Tư vấn giám sát).
- Ông: ............................................................ Chức vụ: ........................................
● Đại diện Nhà thầu thi công: ...............................................................................
- Ông: ................................................ Chức vụ: ....................................................
2. Thời gian nghiệm thu:
Bắt đầu: .......giờ......ngày........tháng........năm..........
Kết thúc: ..............giờ......ngày........tháng.......năm......
Tại công trình: ......................................................................................................
3. Nội dung nghiệm thu:
a/Kết quả kiểm tra:
Số
T
T
Vị trí tầng lọc
Vải lọc Đá dăm lọc Cát lọc
Loại
vải
Kích thước:
Dài x rộng
(m)
Kích thước:
Dài x rộng x dày
(m)
Kích thước:
Dài x rộng x dày
(m)
1

2
3
4
5
6
7
b/Nhận xét:
* Về tim tuyến: .....................................................................................................
(Có đúng tim tuyến theo bản vẽ thiết kế không)
* Về cao độ và độ phẳng của mặt nền trước khi thi công tầng lọc: .......................
...............................................................................................................................
(Đánh giá cao độ mặt nền có đúng với cao độ thiết kế không, mặt nền có bằng
phẳng không)
* Về độ phẳng của tầng lọc sau khi thi công: ........................................................
............................................................................................................................................
CÁN BỘ GIÁM SÁT THI CÔNG
(Ký, ghi rõ họ tên)
THUẬT THI CÔNG TRỰC TIẾP
(Ký, ghi rõ họ tên)

