ẫ ố

M u s  64/BB­NP

Ban hành kèm theo Thông t

s  07/2019/TT­BCA

Ộ

Ộ

Ủ

ộ ậ ự ạ

ư ố ngày 20/3/2019 Ệ C NG HOÀ XàH I CH  NGHĨA VI T NAM Đ c l p ­ T  do ­ H nh phúc

....................(1)                                          ....................(2)                                          S :ố ............/BB­NP

ậ ươ ị ạ ệ ữ ủ ụ Niêm phong tang v t, ph BIÊN B NẢ ạ ng ti n vi ph m hành chính b  t m gi theo th  t c hành chính

...............................................................................................................................................

nay, Hôm iạ (3)

......................................................................................................................................................................................................................

(H ậ b c, ấ c p ứ ch c ụ v , ơ   đ n h iồ .........giờ.........ngày........../........./...........t Chúng tôi g m:ồ   ọ 1. tên, v )ị ...........................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................................................................................................

ớ ự ứ ố ệ ứ ụ ề ệ ế ạ ọ ị ỉ 2. V i s  ch ng ki n c a ế ủ (5): (H  tên, đ a ch , ngh  nghi p, ch c v , CMND/CCCD s , đi n tho i ­ n u có)

.................................................................................................................................................................................................................................................................................. ứ   ấ (H  tên, c p b c, ch c ơ   đ n

ươ ườ ệ ệ ả ậ ậ ọ 3. Ng ạ ng ti n vi ph m hành chính:

..................................................................................................................................................................................................................................................................................

ả i có trách nhi m b o qu n tang v t, ph   ................................................................................................................................................................................................................................................................ ụ v , v ):ị

4. Ông(Bà)/T  ch c chính phong:................................................................................................................................................................................

ệ ạ i đ i di n theo pháp lu t) ậ  có tang v t, ph ổ ứ (Tên t ị ổ ứ  ch c, ng ạ t m ườ ạ ệ ữ gi ả ph i b ậ ươ đ ng ti n vi ph m hành ượ niêm c

..................................................................................................................................... doanh

ề Sinh ngày:..................../....................../...........................Qu c t ch: Ngh ự v c Mã ộ đ ng ặ ho c ố s ố ị ạ ệ nghi p/Lĩnh ho t nghi p:ệ ..................................................................................................................... ở ạ ơ N i ệ hi n t ị i/Đ a ỉ ch tr ụ s :ở ........................................................................................................................................................................................... ặ ặ ộ ế ặ CMND   ho c   CCCD   ho c   h chi u/GCN   đăng   ký   ho c   GP thành ậ   l p s :ố .......................................................................................... Ngày c p:ấ ...........................................................................N iơ c p:ấ ....................................................................................................................................... ế ậ ươ ị ạ ệ ạ ữ ế ị Ti n   hành   niêm   phong   tang   v t,   ph ng   ti n   vi   ph m   hành   chính   b   t m   gi theo   Quy t   đ nh

số.................................... ..................................................................................................................ngày........../............/............. ố ạ ị ng ti n vi ph m hành chính b  niêm phong, g m ồ (5): ậ Ậ

Ệ

Ể

Ặ

STT

GHI CHÚ

ệ ươ Ạ   NG TI N VI PH M

Ấ Ứ Ế

SỐ  NGƯỢ

L

Đ N VƠ Ị  TÍNH

­ S  tang v t, ph ƯƠ TÊN TANG V T, PH HÀNH CHÍNH

Ạ Đ C ĐI M, TÌNH TR NG,  XU T X  (N U CÓ)

(6):...........................................................................................................................................................................................ch u trách nhi m b o qu n.

(6)

ậ ố ươ ệ ượ ­   S   tang   v t,   ph ạ ng   ti n   vi   ph m   hành   chính   đ c   niêm   phong   nêu   trên   đã   giao   cho   Ông(Bà) ả ả ị ổ ­ Ý ế ki n b sung ế   (n u ệ khác có):...................................................................................................................................................................................... ư ả ị Biên b n l p xong h i ồ ......giờ.......ngày........./............./.........,đ ườ ượ ậ ậ ạ i tham gia nghe, xem xét l ộ i, công nh n là đúng và cùng ký tên d ạ i đây; giao cho ng ả c l p thành 03 b n có n i dung, giá tr  nh  nhau; đã   ườ ổ  ướ i/t ả ư   ....................................................... ................................................................................b n, 01 b n l u

ả ậ ọ ạ ữ đ c l i cho nh ng ng ả ứ ch c vi ph m 01 b n, giao cho Ông(Bà) ồ ơ h  s ./.

Ạ

Ả

NG

I L P BIÊN B N ọ

Ệ Ổ Ứ Ạ CÁ NHÂN/Đ I DI N T  CH C VI PH M ọ (Ký, ghi rõ h  tên)

ƯỜ Ậ (Ký, ghi rõ h  tên)

Ạ

Ề

ế

NG

ọ

I CH NG KI N ọ

Ệ Đ I DI N CHÍNH QUY N(n u có) (Ký, ghi rõ h  tên)

Ế ƯỜ Ứ (Ký, ghi rõ h  tên)

ƯỜ Ả

Ả

Ậ

ƯƠ

Ệ

NG

I B O QU N TANG V T, PH

NG TI N

ọ

(Ký, ghi rõ h  tên)

ơ

ủ

ả

ườ

ẩ

ỉ ơ ậ

ứ

ề

ị

i có th m quy n l p biên b n;

ế i ch ng ki n cũng là ng

ọ

ề

ườ ủ i c a chính quy n đ a ph ả

ả ả ậ

ươ ủ

ườ ố

ế ả

ị ạ

ọ

ả  (3) Ghi đ a ch  n i l p biên b n; (4) N u ng ng ti n vi ph m hành chính thì ph i l p b ng th ng kê riêng kèm theo Biên b n này; (6) Ghi h  tên c a ng

ng thì ghi ườ i có

ơ ườ ươ

ợ ệ

ệ

ạ

ệ ủ ụ

ề ậ ậ ị ạ

ủ (1)Tên c  quan ch  qu n; (2) Tên c  quan c a ng ứ ụ ủ ọ rõ h  tên, ch c v  c a h ; (5)  Tr ậ ả ả trách nhi m b o qu n tang v t, ph

ng h p niêm phong nhi u tang v t, ph ữ ng ti n vi ph m hành chính b  t m gi

ươ  theo th  t c hành chính.