
M u s 45/BB-PGTTTẫ ố
Ban hành kèm theo Thông t s 07/2019/TT-BCAư ố
ngày 20/3/2019
....................(1)
....................(2)
S :ố............/BB-PGTTT
C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
BIÊN B N Ả
Phiên gi i trình tr c ti pả ự ế
Căn c Đi u 61 Lu t x lý vi ph m hành chính;ứ ề ậ ử ạ
Căn c Biên b n vi ph m hành chính s :ứ ả ạ ố ................................../BB-VPHC l p ngàyậ......../......../.............;
Căn c Văn b n yêu c u đc gi i trình tr c ti p ngàyứ ả ầ ượ ả ự ế ……../………/………c a Ông(Bà)/T ch củ ổ ứ …….......................
………
……………………………………………………………………………………………………;
Căn c Văn b n y quy n cho ng i đi di n h p pháp v vi c tham gia phiên gi i trìnhứ ả ủ ề ườ ạ ệ ợ ề ệ ả
cuả…………………………
……………………………………………………………..(n u có);ế
Căn c Thông báo sứ ố…………………..ngày………../…………/
………..c aủ……………………………………………………………………….
……………………………………………………..v vi c t ch c phiên gi i trình tr c ti p;ề ệ ổ ứ ả ự ế
Hôm nay, vào h iồ...........giờ...........phút, ngày……../………/………
T i:ạ....................................................................................................................................................................................................................................................
.
A. Ng i t ch c phiên gi i trìnhườ ổ ứ ả (3):
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
B. Bên gi i trìnhả(4):
Ông(Bà)/T ch c(Tên t ch c, ng i đi di n theo phápổ ứ ổ ứ ườ ạ ệ
lu t)ậ:................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
Sinh ngày:..................../....................../...........................Qu c t ch:ố ị .....................................................................................................................................
Ngh nghi p/Lĩnh v c ho t đng ho c Mã s doanhề ệ ự ạ ộ ặ ố
nghi p:ệ.....................................................................................................................
N i hi n t i/Đa ch trơ ở ệ ạ ị ỉ ụ
s :ở...........................................................................................................................................................................................
CMND ho c CCCD ho c h chi u/GCN đăng ký ho c GP thành l pặ ặ ộ ế ặ ậ
s :ố..........................................................................................
Ngày c p:ấ...........................................................................N iơ
c p:ấ.......................................................................................................................................
N i dung phiên h p gi i trình nh sau:ộ ọ ả ư
1. Ý ki n c a ng i có th m quy n x ph t:ế ủ ườ ẩ ề ử ạ
- V căn c phápề ứ
lý:................................................................................................................................................................................................................
- V các tình ti t, ch ng c liên quan đn hành vi viề ế ứ ứ ế
ph m:ạ........................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
- V các hình th c x ph t, bi n pháp kh c ph c h u qu d ki n áp d ng đi v i hành vi viề ứ ử ạ ệ ắ ụ ậ ả ự ế ụ ố ớ
ph m:ạ...........................
..................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
2. Ý ki n c a cá nhân/t ch c vi ph m, ng i đi di n h p pháp:ế ủ ổ ứ ạ ườ ạ ệ ợ
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
Phiên gi i trình k t thúc vàoả ế h iồ...........giờ...........phút cùng ngày, đc l p thành 02 b n có n i dung, giá trượ ậ ả ộ ị
nh nhau, 01 b n giao cho Bên gi i trình, 01 b n l u h sư ả ả ả ư ồ ơ c quan x lý vi ph m hành chínhơ ử ạ và đã đc l i choọ ạ
nh ng ng i có tên nêu trên cùng nghe công nh n đúng và cùng ký tên d i đây./.ữ ườ ậ ướ
ĐI DI N BÊN GI I TRÌNHẠ Ệ Ả
(Ký, ghi rõ h tên)ọ
ĐI DI N BÊN T CH C GI I TRÌNHẠ Ệ Ổ Ứ Ả
(Ký, ghi rõ h tên, ch c v )ọ ứ ụ
NG I L P BIÊN B NƯỜ Ậ Ả
(Ký, ghi rõ h tên)ọ

(1) Tên c quan ch qu n; (2) ơ ủ ả Tên đn v c a ng i có th m quy n l p biên b nơ ị ủ ườ ẩ ề ậ ả ; (3) Ghi rõ h tên, c p b c, ch c v , đn v ; (4) Ghi h tên ng i vi ph m ho c h tên, ch c v c a đi di n tọ ấ ậ ứ ụ ơ ị ọ ườ ạ ặ ọ ứ ụ ủ ạ ệ ổ
ch c vi ph m. Chú ý: Yêu c u nh ng ng i có m t cùng ký xác nh n vào t ng trang. Tr ng h p ng i khai không ký biên b n thì ng i l p biên b n ph i ghi rõ lý do ứ ạ ầ ữ ườ ặ ậ ừ ườ ợ ườ ả ườ ậ ả ả

