TÊN CQ C P TRÊNẤ
TÊN ĐN V ĐĂNG KI MƠ Ị Ể
-------
C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI TỘ Ộ Ủ Ệ
NAM
Đc l p - T do - H nh phúc ộ ậ ự ạ
---------------
S : ………….ố
BIÊN B NẢ
Thu Tem và Gi y ch ng nh n ki m đnhấ ứ ậ ể ị
Vào h i .... gi ….. ngày ….. tháng ….. năm 20....ồ ờ
T i c quan đăng ki m xe c gi i ………., đa ch : ……….. đi n tho i: ạ ơ ể ơ ớ ị ỉ ệ ạ
………
Chúng tôi g m:ồ
I. Đi di n cho c quan đăng ki m xe c gi iạ ệ ơ ể ơ ớ
1. Ông: ………………………………….., Ch c v : Nhân viên;ứ ụ
2. Ông: ………………………………….., Ch c v : Lãnh đo.ứ ụ ạ
II. Đi di n cho ch ph ng ti n có bi n s ph ng ti n: ạ ệ ủ ươ ệ ể ố ươ ệ
Ông: ……….., là ch ph ng ti n/lái xe. S đi n tho i: ……… S CMND ủ ươ ệ ố ệ ạ ố
(ho c Gi y phép lái xe): ………….; n i c p: ………, ngày c p..../.../20...ặ ấ ơ ấ ấ
Cùng nhau l p Biên b n xác nh n th i đi m thu Tem ki m đnh và Gi y ậ ả ậ ờ ể ể ị ấ
ch ng nh n ki m đnh làm c s đ tính tr l i phí ho c bù tr phí s d ng ứ ậ ể ị ơ ở ể ả ạ ặ ừ ử ụ
đng b trong th i gian s a ch a, ph c h i tình tr ng k thu t sau tai n n, ườ ộ ờ ử ữ ụ ồ ạ ỹ ậ ạ
c th :ụ ể
Ông ……………….. đã n p l i Tem và Gi y ch ng nh n ki m đnh có s sêộ ạ ấ ứ ậ ể ị ố
ri: ……. do... c quan đăng ki m xe c gi iơ ể ơ ớ ……… c p ngày: …../…../20... ấ
có hi u l c đn ngày .../.../20....ệ ự ế
Lý do: Xe b tai n n giao thông không th l u hành đc ph i s a ch a.ị ạ ể ư ượ ả ử ữ
Biên b n đc l p thành hai b n có giá tr nh nhau, 01 b n giao cho ch ả ượ ậ ả ị ư ả ủ
ph ng ti n, 01 b n l u t i c quan đăng ki m thu Tem ki m đnh và Gi y ươ ệ ả ư ạ ơ ể ể ị ấ
ch ng nh n ki m đnh.ứ ậ ể ị
CH PH NGỦ ƯƠ
TI NỆNHÂN VIÊN ĐNƠ
VỊTH TR NG ĐN VỦ ƯỞ Ơ Ị
ĐĂNG KI MỂ
(Ký và ghi rõ h tên)ọĐĂNG KI MỂ
(Ký và ghi rõ họ
tên)
(Ký, ghi rõ h tên, ch c v và đóngọ ứ ụ
d u)ấ