́ ̃ ̀ ̀ ́ ̣ ̣ c: 3. Dâu vêt tai liêu va mâu vât thu đ

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́ M u sô 13/TNĐB Ban hanh theo Thông t

sô 63/2020/TT­BCA

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ngày 19/6/2020 Ủ

.............................................(1)   .............................................(2)

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Ệ   Ộ C NG HOÀ XàH I CH  NGHĨA VI T NAM ự Đ c l p ­ T  do ­ H nh phúc

….…, ngày……tháng……năm………

Ậ Ầ Ị ƯỜ NG

Ỹ Ạ Ế Ỉ Ả BIÊN B N XÁC Đ NH CH  TIÊU K  THU T C U, Đ Ụ LIÊN QUAN Đ N V  TAI N N GIAO THÔNG

̀ ́ ờ Hôi ….. gi

̣  ..…………….……  ….. phut, ngày ….. tháng ….. năm ………. Tai ………………………………………...............................................................................

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ậ b c, ứ   ch c ấ .......................................................c p

̣ ơ   đ n ́ ́ ́ ̀ ̃ ̉ ư ượ ượ ̃ ư ̣ ̣ ̉ ượ ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... ̀ c thu l m, bao quan đ a vê c ơ ̣

̀ ̉ ậ b c, ứ   ch c ́ quan điêu tra đê nghiên c u x  ly. ́ ̀ ́ ỹ ỉ ậ ườ ộ ̣ ̉ ̀ Nh ng dâu vêt, tai liêu va mâu vât noi trên đ ́ ư ử ậ Trong qua trinh ghi nh n ch  tiêu k  thu t đ ng b  chung tôi có chup anh va ̀

̀ ́ ́ ghi hinh (nêu co). ̣ ơ   đ n

ậ ệ ộ ế ồ ỹ ̣

ng b  k t thúc h i ..... gi ả ọ ạ ̉ i và gi ..... phut,́ i, nghĩa .................................................................... ứ   ch c ́ ờ ề ợ i thích quy n l ̣ ướ ữ ậ ườ ỉ Vi c ghi nh n ch  tiêu k  thu t  đ ̀ ngày ..... tháng ..... năm ........ Biên ban nay đã đ c l ụ v  cho nh ng ng ậ i có tên trên nghe, công nh n đúng, ký tên xac nhân d

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i đây./. Ệ ườ Ệ Ơ Ạ

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ơ ề ỹ ̣ ̣ chuyên   môn   v trình   đ công ườ   ng ậ thu t k

I CH  TRÌ KHÁM NGHI M ọ

(Ký, ghi rõ h  tên)

ƯỜ Ộ Ề Ỹ Đ Đ I DI N C  QUAN CHUYÊN Ậ MÔN V  K  THU T CÔNG TRÌNH NG B ọ

(Ký, ghi rõ h  tên)

....................................................................

̣ ̣ ườ   đ ng ả qu n ơ đ n lý vi

Ứ Ế ƯỜ Ậ Ả NG NG ̀ I CH NG KI N ọ I L P BIÊN B N   ọ ƯỜ (Ký, ghi rõ h  tên)

(Ký, ghi rõ h  tên)

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Chung tôi gôm: ̀ Ông/ba: ụ v ............................................ thuôc vi ....................................................................................................................... ̀ ấ Ông/ba: .......................................................c p ụ v ............................................ thuôc vi ....................................................................................................................... ̀ Ông/ba:   ụ v ............................................ thuôc   đ n   vi ộ b  ............................................. ............................................................................................................................................ ̀ ứ   Ông/ba: ch c   ụ v ............................................ thuôc   ộ b  ......................................................................................... ............................................................................................................................................ Ông/ba: .............................................................................................................................. ................................................................................................................la   ng i   tham dự Ông/ba: .............................................................................................................................. ́ ̀ ư   ...........................................................................................................la   ng i   ch ng kiên.́ Ạ Ả Đ I DI N C  QUAN QU N LÝ

Ộ Ệ Ơ ƯỜ Đ NG B ọ

(Ký, ghi rõ h  tên)

ỉ ỹ ậ ế ườ ậ thu t đ ng   b tiêu   k nh n   ch ộ(3)….......

́ ́ ạ ả ồ ờ

ư m a, mát, ề đi u ệ ki n râm,

ắ (n ng, i) .............................................................

ti n   hành   ghi ………………………................ ụ ế liên quan đ n v  tai n n giao thông x y ra h i ….. gi  ….. phut, ngày ….. thang ….. iạ (4)………………..………………………..........................…………………. năm ….., t ............................................................................................................................................ sáng, trong ố t ...........................................................................................................................................

ạ ườ 1­ Tình tr ng công trình đ ộ ng b :

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̀ ng, th  tr n), huyên (quân, thi

̃

́ ộ

ự

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̀ ng (phô); thu c thôn ( p), xa (ph ươ

ấ (1) Tên c  quan c p trên; ậ (2) Tên c  quan l p biên b n; ế ườ (3) Ghi rõ tên đ ng, c u, b n phà (lý trình); ươ ả (4) Đ a điêm x y ra tai n n Km (sô nha), đ ỉ xa, TP thu c tinh), t nh (TP tr c thu c Trung

ng).

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