CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
-----------------------------
BIÊN BẢN
XÁC NHẬN HIỆN TRƯỜNG VỤ VIỆC / SỰ CỐ
(Số: ……/BBXNHTr-……/……)
Hôm nay, vào hồi …… giờ …… phút, ngày …… tháng …… năm
………,
chúng tôi tiến hành lập biên bản xác nhận hiện trường vụ việc/sự cố tại:
Địa điểm xảy ra vụ việc/sự cố:
………………………………………………………………………………
………
I. THÀNH PHẦN THAM GIA LẬP BIÊN BẢN
1. Người/đơn vị lập biên bản:
- Ông/Bà:
……………………………………………………………………………
- Chức vụ:
……………………………………………………………………………
- Đơn vị (nếu có):
……………………………………………………………………
2. Đại diện bên liên quan thứ nhất:
- Ông/Bà:
……………………………………………………………………………
- Chức vụ:
……………………………………………………………………………
- Đơn vị/địa chỉ:
……………………………………………………………………
3. Đại diện bên liên quan thứ hai (nếu có):
- Ông/Bà:
……………………………………………………………………………
- Chức vụ:
……………………………………………………………………………
- Đơn vị/địa chỉ:
……………………………………………………………………
4. Người chứng kiến (nếu có):
- Ông/Bà:
……………………………………………………………………………
- CCCD/CMND số: ………………… cấp ngày ………… tại
……………………
II. THỜI ĐIỂM XẢY RA VỤ VIỆC / SỰ CỐ
- Thời gian xảy ra: khoảng …… giờ …… phút, ngày …… tháng ……
năm ………
- Thời điểm lập biên bản: …… giờ …… phút, ngày …… tháng …… năm
………
III. MÔ TẢ DIỄN BIẾN VỤ VIỆC / SỰ CỐ
Theo ghi nhận trực tiếp tại hiện trường, vụ việc/sự cố được mô tả như sau:
………………………………………………………………………………
………
………………………………………………………………………………
………
………………………………………………………………………………
………
(Trình bày rõ diễn biến, không suy đoán, không kết luận nguyên nhân nếu
chưa có căn cứ xác định)
IV. HIỆN TRẠNG HIỆN TRƯỜNG TẠI THỜI ĐIỂM KIỂM TRA
Tại thời điểm lập biên bản, hiện trường ghi nhận:
- Vị trí, khu vực xảy ra sự cố:
………………………………………………………………………………
………
- Tình trạng hiện trường:
………………………………………………………………………………
………
- Dấu vết, hư hỏng quan sát được:
………………………………………………………………………………
………
V. THIỆT HẠI GHI NHẬN (NẾU CÓ)
1. Thiệt hại về người:
- Họ và tên người bị ảnh hưởng:
…………………………………………………
- Tình trạng: Bị thương nhẹ Bị thương nặng Khác:
…………………
- Đã được sơ cứu/đưa đi cấp cứu: Không
2. Thiệt hại về tài sản:
- Tài sản/thiết bị bị hư hỏng:
………………………………………………………………………………
………
- Mức độ hư hỏng (ghi nhận ban đầu):
………………………………………………………………………………
………
VI. NHẬN ĐỊNH BAN ĐẦU (NẾU CÓ CĂN CỨ)
Căn cứ quan sát tại hiện trường và ý kiến các bên, nhận định ban đầu như
sau:
………………………………………………………………………………
………
(Lưu ý: Nhận định này chỉ mang tính ghi nhận ban đầu, không phải kết
luận
chính thức về nguyên nhân hay trách nhiệm)
VII. TÀI LIỆU, HÌNH ẢNH KÈM THEO
Biên bản có kèm theo:
Hình ảnh hiện trường (…… ảnh)
Video ghi nhận hiện trường
Tài liệu khác (ghi rõ):
……………………………………………………………
VIII. Ý KIẾN CỦA CÁC BÊN LIÊN QUAN
- Ý kiến của bên liên quan thứ nhất:
………………………………………………………………………………
………
- Ý kiến của bên liên quan thứ hai (nếu có):
………………………………………………………………………………
………
- Ý kiến của người chứng kiến (nếu có):
………………………………………………………………………………
………
IX. KẾT THÚC VÀ XÁC NHẬN
Biên bản này được lập trực tiếp tại hiện trường, đã được đọc lại cho tất cả
những người tham gia cùng nghe, thống nhất nội dung ghi trong biên bản.
Biên bản được lập thành …… (……) bản, mỗi bản gồm …… trang,
có giá trị pháp lý như nhau, mỗi bên giữ …… bản.
Thời điểm kết thúc lập biên bản: …… giờ …… phút cùng ngày.
X. CHỮ KÝ XÁC NHẬN
NGƯỜI LẬP BIÊN BẢN ĐẠI DIỆN BÊN LIÊN QUAN
(Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên)
NGƯỜI CHỨNG KIẾN (NẾU CÓ) ĐẠI DIỆN BÊN LIÊN QUAN
KHÁC
(Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên)