Ộ Ộ Ủ Ệ ......................(1) C NG HOÀ XàH I CH  NGHĨA VI T NAM

_______ ộ ậ ự

ạ Đ c l p ­ T  do ­ H nh phúc ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­

ị (Đ a danh), ngày ... tháng ... năm ......

Ơ Ả Ấ Ả Ề Ạ Đ N ĐĂNG KÝ HÀNH NGH  QU N LÝ CH T TH I NGUY H I

ạ ấ ầ ấ ấ ầ ề ỉ (c p l n đ u/c p gia h n/c p đi u ch nh)

Kính g iử : ....................................(2)

ầ 1. Ph n khai chung:

ổ ứ 1.1. Tên t ề  ch c, cá nhân đăng ký hành ngh :

ị ỉ Đ a ch  văn phòng: ................................................................................................................................

ệ Đi n tho i: ạ ............................Fax:................................E­mail:............................................................

Tài kho n s : ả ố .....................................t i:ạ ............................................................................................

ấ ế (n u là cá nhân) Gi y CMND s :ố ....................ngày c p:ấ ...................n i c p: ơ ấ ..................................

ấ Gi y đăng ký kinh doanh s : ố ................................ngày c p:ấ ........... n i c p: ơ ấ .....................................

ệ ố ườ ề ạ ặ ấ ợ ỉ (tr ng h p gia h n ho c đi u ch nh Gi y phép) Mã s  QLCTNH hi n có :...................................

ị ế ấ ườ ề ạ ặ ấ ợ ỉ ng h p gia h n ho c đi u ch nh Gi y phép) Gi y phép QLCTNH có giá tr  đ n ngày (tr :..........

ườ ệ ế Tên ng i liên h  (trong quá trình ti n hành th  t c): ủ ụ ........................................................................

ơ ở ử ườ ầ ượ ừ ơ ở ề ợ ơ ộ 1.2. C  s  x  lý CTNH (tr ng h p có nhi u h n m t thì trình bày l n l t t ng c  s ):

ế Tên (n u có) :.........................................................................................................................................

ị Đ a ch : ỉ ...................................................................................................................................................

ệ Đi n tho i: ạ ................................Fax:............................E­mail:............................................................

ế ấ Gi y đăng ký kinh doanh (n u có) s : ố .............................ngày c p:ấ ...........n i c p: ơ ấ ..........................

ể ạ ậ ườ ừ ề ạ ợ ơ ộ 1.3. Đ i lý v n chuy n CTNH (tr ng h p có nhi u h n m t thì trình bày t ng đ i lý):

ế Tên (n u có) :.........................................................................................................................................

ị Đ a ch : ỉ ...................................................................................................................................................

ệ Đi n tho i: ạ ....................................Fax:................................E­mail:....................................................

ấ ế (n u có) Gi y đăng ký kinh doanh s :ố ......................... ngày c p:ấ ..................n i c p: ơ ấ ......................

ơ ở ử ể ặ ạ ậ ỉ ườ ấ ợ ng h p đi u ch nh Gi y phép thì ghi rõ là c  s  x  lý ho c đ i lý v n chuy n CTNH đã đ ượ   c ổ ề (Tr ấ c p phép hay đăng ký b  sung) .

ị ạ ộ 2. Đ a bàn ho t đ ng đăng ký:

Vùng T nhỉ

ụ ụ ừ ộ ỉ ả Ghi tên vùng theo b ng 2 Ph  l c 6 kèm ặ Ghi tên t ng t nh ho c ghi “toàn b  vùng”

ỏ ơ ỉ ư ấ ị theo Thông t nàyư (l u ý không ghi c p đ a bàn nh  h n t nh)

ệ ườ Tr ố ớ ừ ế ạ ổ ế ị ệ ợ ng h p đăng ký ị t rõ đ a bàn ố ạ ộ ổ ổ ị ơ ở t rõ danh sách đ i v i t ng c  s  và đ i lý n u không gi ng nhau;  (Phân bi ổ ấ ề ỉ đi u ch nh Gi y phép liên quan đ n thay đ i, b  sung đ a bàn ho t đ ng thì phân bi ạ ộ ượ ấ ạ ộ ho t đ ng đã đ c c p phép và đ a bàn ho t đ ng đăng ký thay đ i, b  sung) .

ươ ế ị 3. Danh sách ph ệ ng ti n, thi ụ t b  chuyên d ng đăng ký:

ươ ố ượ ạ TT Tên ph ệ ng ti n, thi ế ị t b S  l ng Lo i hình

(đ n vơ ị  đ m)ế

ả ụ ả

ư ể chuy n, l u gi

ử ấ ậ   (ví d : đóng gói, b o qu n, v n ế ậ ữ , tái ch , t n thu,   ậ ồ đ ng x  lý, cô l p, chôn l p...)

ệ ố ớ ừ ơ ở ế ạ ố ườ ợ (Phân bi t rõ danh sách đ i v i t ng c  s  và đ i lý n u không gi ng nhau; tr ng h p đăng ký

ề ế ấ ổ ổ ỉ ươ ế ị đi u ch nh Gi y phép liên quan đ n thay đ i, b  sung các ph ệ ng ti n, thi ụ t b  chuyên d ng thì phân

ệ ượ ấ ổ ổ bi t rõ danh sách đã đ c c p phép và danh sách đăng ký thay đ i, b  sung) .

ể ậ 4. Danh sách CTNH đăng ký v n chuy n, x  lý ử :

ấ ạ ả TT Tên ch t th i Tr ng thái S  l ố ượ   ng Mã ứ ộ ử   M c đ  x  lý

ồ ạ t n t i (kg/năm) CTNH ngươ   Ph án x  lýử

ắ ỏ (r n/l ng/bùn) (t

ươ   ươ ng đ ng tiêu chu n,ẩ   quy chu nẩ   nào)

ố ượ ổ T ng s  l ng

ệ ố ớ ừ ơ ở ế ạ ố ườ ợ (Phân bi t rõ danh sách đ i v i t ng c  s  và đ i lý n u không gi ng nhau; tr ng h p đăng ký

ề ế ấ ổ ổ ỉ ươ ế ị đi u ch nh Gi y phép liên quan đ n thay đ i, b  sung các ph ệ ng ti n, thi ụ t b  chuyên d ng thì phân

ệ ượ ấ ổ ổ bi t rõ danh sách đã đ c c p phép và danh sách đăng ký thay đ i, b  sung).

ự ế ử ụ ể ể ế ậ 4a. Danh sách CTNH đăng ký v n chuy n đ  tái s  d ng tr c ti p (n u có):

ồ ạ ạ TT ả ấ Tên ch t th i Tr ng thái t n t i Mã CTNH S  l ố ượ   ng

(kg/năm)

ắ ỏ (r n/l ng/bùn)

ố ượ ổ T ng s  l ng

ườ ế ề ấ ổ ợ ổ ỉ (Tr ng h p đăng ký đi u ch nh Gi y phép liên quan đ n thay đ i, b  sung các CTNH thì phân bi ệ   t

ượ ấ ổ ổ rõ danh sách CTNH đã đ c c p phép và danh sách CTNH đăng ký thay đ i, b  sung).

ụ ụ ộ ồ ơ 5. M c l c B  h  s  đăng ký:

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

ằ ữ ự ậ ấ ở ề ơ ị Tôi xin cam đoan r ng nh ng thông tin cung c p

ặ ấ ặ ấ ề ể ậ ạ ấ ồ ỉ ấ (ho c c p gia h n ho c c p đi u ch nh) ờ  Gi y phép, đ ng th i ki m tra, xác nh n v ồ ơ h  s  và c p

ầ ủ ế ị ủ ủ ộ ố ộ ệ ự vi c th c hi n

ề ệ ườ ườ ủ ệ ộ trên là đúng s  th t. Đ  ngh  quý C  quan xem xét   ề  ệ các n i dung c a Báo cáo và yêu c u c a Quy t đ nh s  ... ngày .../.../...... c a B  Tài   ườ   ng ng v  vi c phê duy t báo cáo Đánh giá tác đ ng môi tr ự ng c a D  án ... (tr nguyên và Môi tr

ụ ổ ườ ợ h p T ng c c Môi tr ng là CQCP) .

.......................................(3)

ấ ọ ứ (Ký, ghi h  tên, ch c danh, đóng d u)

Ghi chú:

ổ ứ (1) Tên t ề  ch c, cá nhân đăng ký hành ngh ;

ươ ứ ị ạ ề ư (2) CQCP t ng  ng theo quy đ nh t i Đi u 4 Thông t này;

ườ ủ ổ ứ ề ẩ (3) Ng i có th m quy n ký c a t ch c, cá nhân đăng ký hành ngh ề.