Ộ Ộ Ủ Ệ C NG HOÀ XàH I CH  NGHĨA VI T NAM

ộ ậ ự ạ Đ c l p ­ T  do ­ H nh phúc

­­­­­­­­­­­­­­­­

Ơ Ề Ị  Đ N Đ  NGH

ứ ệ ậ ậ ấ ấ ỹ ấ C p Gi y ch ng nh n hu n luy n k  thu t an toàn

ể ệ ể ậ v n chuy n hàng công nghi p nguy hi m

ử Kính g i: …………………………

ữ ằ ọ Tôi là (ghi rõ h  tên b ng ch  hoa) ……………………………Nam / Nữ

ố ị ộ Sinh ngày:…./…../……….Dân t c:………..Qu c t ch: ...............................................................

ế ặ ố ộ S  CMND (ho c H  chi u)…………………..Ngày c p: ấ ..........................................................

N i c p: ơ ấ .........................................................................................................................................

ẩ ơ ộ ườ N i đăng ký h  kh u th ng trú: .................................................................................................

Ch ỗ ở ệ ạ .............................................................................................................................. hi n t i:

ự ư ố ộ ưở ủ ệ Th c hi n Thông t s  ……./....../TT­BCT ngày …… tháng .... năm ..... c a B  tr ng B ộ

ươ ụ ệ ể ả ị Công Th

ươ ể ể ệ ể ệ ậ ằ ậ v n chuy n và v n chuy n hàng công nghi p nguy hi m b ng ph ng quy đ nh danh m c hàng công nghi p nguy hi m ph i đóng gói trong quá trình   ơ ớ   i ng ti n giao thông c  gi

ườ ộ ườ ườ ỷ ộ ị đ ng b , đ ắ ng s t và đ ng thu  n i đ a.

ứ ề ệ ấ ấ ậ ấ ị Đ   ngh   ………………………………………………c p   Gi y   ch ng   nh n   hu n   luy n   k ỹ

ể ệ ể ậ ậ thu t an toàn v n chuy n hàng công nghi p nguy hi m cho tôi.

.............., ngày...tháng...năm...

ồ ơ ử H  s  g i kèm theo: Ng i đ  ngh ọ ị ườ ề (Ký, ghi rõ h  tên) …………………………