(Ban hành kèm theo Thông t sư ố 17/2012/TT-BYT ngày 24 tháng 10 năm 2012 c a Bủ ộ
tr ng B Y t )ưở ộ ế
C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
----------------
ĐN Đ NGHƠ Ề Ị
C p l i Gi y ch ng sinhấ ạ ấ ứ
Kính g i:.....................................................................................ử
......................................................................................
H tên m /ng i nuôi d ng:.......................................................................................ọ ẹ ườ ưỡ
S Ch ng minh nhân dân/H chi u:.............................................................................ố ứ ộ ế
Đa ch :...........................................................................................................................ị ỉ
Sinh cháu: ngày:.................................... tháng:............................ năm: 20....................
T i:..................................................................................................................................ạ
.......................................................................................................................................
Tên d ki n c a cháu:...................................................................................................ự ế ủ
Đã đc c quan c p Gi y ch ng sinh: tháng...........ượ ơ ấ ấ ứ năm.............. Đ ngh c quan c p l i ề ị ơ ấ ạ
Gi y ch ng sinh cho cháu vì:ấ ứ
1- M t/th t l c/rách nátấ ấ ạ
2- Nh m l n trong Gi y ch ng sinh l n tr c (Ghi c th s nh m l n):..............ầ ẫ ấ ứ ầ ướ ụ ể ự ầ ẫ
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
3- Khác (Ghi c th ).........................................................................................□ụ ể
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Xác nh n c a t tr ng dân ph /ậ ủ ổ ưở ố
tr ng thônưở
(Ký tên, ghi rõ h tên)ọ
................., ngày........ tháng....... năm 20.......
Ng i làm đnườ ơ
(Ký tên, ghi rõ h tên)ọ
Chế độ ưu tiên Đối tượng ưu tiên
Cộng 02 điểm
+ Con liệt sĩ;
+ Con thương binh mất sức lao động 81% trở lên;
+ Con của người được cấp “Giấy chứng nhận người hưởng chính sách như
thương binh mà người được cấp Giấy chứng nhận người hưởng chính sách
như thương binh bị suy giảm khả năng lao động 81% trở lên”.
Cộng 1,5 điểm
+ Con của Anh hùng lực lượng vũ trang, con của Anh hùng lao động;
+ Con thương binh mất sức lao động dưới 81 %;
+ Con của người được cấp “Giấy chứng nhận người hưởng chính sách như
thương binh mà người được cấp Giấy chứng nhận người hưởng chính sách
như thương binh bị suy giảm khả năng lao động dưới 81 %”.
Cộng 01 điểm + Người có cha hoặc mẹ là người dân tộc thiểu số;
+ Người dân tộc thiểu số.