Ộ Ộ Ủ Ệ C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM
ộ ậ ự ạ Đ c l p T do H nh phúc
**********
Ị Ấ Ạ Ổ Ả
Ơ Ề
Ể
Ộ Đ N Đ NGH C P L I S B O HI M XÃ H I
ử ể ả ộ ệ ỉ Kính g i: B o hi m xã h i huy n/t nh (1)………………………….
ớ Tên tôi là: …………………………….………………Gi i tính: ……………...
Ngày, tháng, năm sinh: ……………………………………………………......
Nguyên quán (2): ………………………………………………………………..
ơ ư ườ ặ ạ N i c trú (th ng trú ho c t m trú) (3): ……………………………………..
ư ố ứ ấ Gi y ch ng minh th s : ……………………………………………………...
ơ ấ ấ Ngày c p: ……………………………… N i c p: ……………………………
ố ổ S s BHXH: …………………..……………………………………………….
ơ ấ ổ ệ ặ ầ ầ ỉ N i c p s BHXH l n đ u (BHXH t nh ho c huy n): ………………………
ố ớ ệ ơ ườ ắ ặ ộ ơ N i làm vi c (đ i v i ng i tham gia BHXH b t bu c) ho c n i tham gia
ố ớ ườ ự ệ BHXH (đ i v i ng i tham gia BHXH t nguy n) (4): ………………………
ấ ạ ổ ổ ờ ờ ặ Lý do c p l i s BHXH ho c trang s t r i (5): ………………..……………
ệ ị ướ ậ ề ộ Tôi xin cam đoan và ch u trách nhi m tr c pháp lu t v n i dung kê khai
ấ ạ ổ ị ơ ể ề ả ộ trên, đ ngh c quan b o hi m xã h i xem xét c p l i s BHXH cho tôi.
…….., ngày …..tháng ….năm …
ƯỜ Ề Ị NG I Đ NGH
ọ (Ký, ghi rõ h tên)
