Ộ Ộ Ủ Ệ C NG HÒA XàH I CH  NGHĨA VI T NAM

ộ ậ ự

ạ Đ c l p ­ T  do ­ H nh phúc ­­­­­­­­­­­­­­­­

Ơ Ề Ư Ệ Ị Ấ Ẻ Đ N Đ  NGH  C P TH  TH  VI N

ư ệ ườ ng Kính g i: ử Trung tâm Thông tin ­ Th  vi n tr

ọ H  và tên: .........................................................................................................................

Ngày sinh: .........................................................................................................................

ộ CMND/ H  chi u: ế ............................................................................................................

Mã s  ng ố ườ ọ ............................................................................................................. i h c:

ơ ớ ị ườ ạ Đ n v  đào t o (l p, khoa, tr ng): ................................................................................

ệ Đi n tho i: ạ .......................................................................................................................

Email: ................................................................................................................................

ố ượ ườ ọ ọ ạ ứ ế Đ i t ng ng i h c (h c sinh, sinh viên chính quy/t i ch c/liên k t, HVCH, NCS):

ờ ạ ử ụ ẻ ế Th i h n s  d ng th : đ n ngày …… tháng……năm ……

ư ệ ể ượ ề ẻ ấ ị ư ệ Đ  ngh  Trung tâm Thông tin – Th  vi n, ĐHQGHN c p th  Th  vi n đ  đ c

ượ ự ệ ị ạ ư ệ ộ ế ọ đ c và m n sách. Tôi cam k t th c hi n đúng các quy đ nh t i N i quy Th  vi n.

.........., ngày...tháng...năm...

ườ Ng i làm đ n ọ ơ ọ ạ ậ ủ ơ ị Xác nh n c a đ n v  đào t o ấ (Ký, ghi rõ h  tên và đóng d u) (Ký và ghi rõ h  tên)