C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
---------------
ĐN Đ NGH ĐI U CH NH/GIA H N/C P L I GI Y PHÉP XÂYƠ Ề Ị Ề Ỉ Ạ Ấ Ạ Ấ
D NGỰ
(S d ng cho: Công trình/Nhà riêng l )ử ụ ở ẻ
Kính g i:ử ………………………………….
1. Tên ch đu t (Ch h ):ủ ầ ư ủ ộ …………………………………………………………………
- Ng i đi di n: ườ ạ ệ ………………………………… Ch c v :ứ ụ ……………………………….
- Đa ch liên h :ị ỉ ệ ……………………………………………………………………………….
- S nhà: ố……………………… Đng (ph ) ườ ố ………………. Ph ng (xã)ườ ………………
- Qu n (huy n) ậ ệ ………………………………………. T nh, thành ph :ỉ ố ……………………
- S đi n tho i:ố ệ ạ ………………………………………………………………………………….
2. Đa Đi m xây d ng:ị ể ự …………………………………………………………………………
- Lô đt s : ấ ố ……………………………………………. Di n tích ệ………………………..m2.
- T i: ạ………………………………………………………. Đng:ườ ………………………….
- Ph ng (xã) ườ …………………………………………. Qu n (huy n)ậ ệ ………………………
- T nh, thành ph :ỉ ố ……………………………………………………………………………….
3. Gi y phép xây d ng đã đc c p: ấ ự ượ ấ (số, ngày, c quan c p)ơ ấ
N i dung Gi y phép:ộ ấ
-
4. N i dung đ ngh Đi u ch nh so v i Gi y phép đã đc c p ộ ề ị ề ỉ ớ ấ ượ ấ (ho c lý do đ ngh gia ặ ề ị
h n/c p l i)ạ ấ ạ :
-
5. Đn vơ ị ho c ng i ch nhi m thi t k :ặ ườ ủ ệ ế ế ………………………………………….
- Tên đn v thi t k :ơ ị ế ế ……………………………………………………
- Ch ng ch năng l c ho t đng xây d ng (n u có): ứ ỉ ự ạ ộ ự ế S ố……………. C p ngàyấ ……………
- Tên ch nhi m thi t k :ủ ệ ế ế …………………………………………..
- Ch ng ch hành ngh cá nhân s : ứ ỉ ề ố ………….do …………… C p ngày:ấ ……………………
