CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN ĐỀ NGHỊ HƯỞNG CHẾ ĐỘ HƯU TRÍ
Kính gửi: Bảo hiểm xã hội tỉnh/thành phố ....................
Tên tôi là: ........................................... sinh ngày ...... tháng ....... năm ..........
Số sổ BHXH:.................................., Số CMND ........................... cấp ngày .........
tháng ....... năm ........... tại ……………………………………….;
Số thẻ BHYT hiện đang sử dụng (nếu có) .............................Số điện thoại (nếu
có): ..............................
Hiện cư trú tại: ...............................................................................................
Nay tôi làm đơn này đề nghị Bảo hiểm hội tỉnh/thành phố ....................
xem xét, giải quyết chế độ hưu trí cho tôi kể từ ngày …. tháng .... năm .......
Tôi xin đăng ký:
- Địa chỉ nơi trú khi hưởng lương hưu: .................................................
............................................................................................................................(1)
- Nơi khám chữa bệnh BHYT ban đầu: .........................................................
............................................................................................................................(2)
(3) Tôi đề nghị được nh\n lương hưu qua tài khoản nhân của tôi như sau:
Chủ tài khoản:……………………………, số tài khoản:…....…………..., mở tại
Ngân hàng ………………………….., chi nhánh ………………(4) ..........
............., ngày ....... tháng ..... năm .....
Người làm đơn
(Ký, ghi rõ họ tên)
Ghi chú:
- (1) Ghi đy đ đa ch: Snhà, ngõ (ngách, hm), đưng ph, t (thôn, xóm, p), xã (phưng, th
trn), huyện (th xã, thành ph), tnh, thành ph;
- (2) Nơi KCB ban đu do cá nhân la chn cơ sở khám cha bnh có ký hp đồng khám cha
bnh bo him y tế (Trm y tế xã, hoc Bệnh vin đa khoa huyn/tương đương, hoc các cơ s
KCB khác theo phân cp ca ngành y tế); nếu thuc đi tưng ngưi có công với cách mng thì
ghi rõ thuc đi tưng ngưi có công vi cách mng sau tên cơ s khám cha bệnh đã đăng ký;
- (3) Trưng hp có yêu cu nh\n lương hưu qua tài khon cá nhân thì ghi đy đủ thông tin vào
ni dung này, nếu không thì gch chéo;
- (4) Ngưi lao đng tham gia BHXH bit buc np h sơ ch\m so vi quy đnh hoc mt giy chjng
nh\n ch hưng chế đ hưu trí, tr cp hàng tháng thì gii trình rõ trong thi gian np h sơ ch\m làm
Mẫu số 12-HSB
gì, cư trú đâu, có xut cnh trái phép hoc b Tka án tuyên b mt tích hoc b pht tl giam không và
cam kết chu trách nhim v ni dung gii trình hoc nêu rõ mt giy chjng nh\n ch hưng chế đ.
(Mẫu này áp dụng đối với người đang đóng BHXH tự nguyện, người bảo lưu thời gian
đóng BHXH, người chờ hư$ng ch% đ& và người tự đóng ti%p BHXH bắt bu&c)