Ộ Ộ Ủ Ệ

ộ ậ

ự

ạ

C NG HÒA XàH I CH  NGHĨA VI T NAM Đ c l p – T  do – H nh phúc

…, ngày … tháng … năm …

Ơ Ề

Ị Đ N Đ  NGH

Ứ Ớ

Ổ

Ấ

Ệ

T  CH C L P HU N LUY N PCCC

ứ ạ ụ ả Kính g i: ử ......................................................................................................................  ứ ộ ữ (C c C nh sát phòng cháy, ch a cháy và c u n n, c u h

ấ ỉ ữ ặ ả ho c C nh sát phòng cháy và ch a cháy c p t nh

ứ ạ ứ ộ ấ ỉ ữ ặ ả ho c Phòng C nh sát phòng cháy, ch a cháy và c u n n, c u h  Công an c p t nh …)

ố Tên doanh nghi pệ :...................................................................................................................... Mã s  doanh nghi p:

ứ ........ do Phòng Đăng ký kinh doanh_ Sở ấ ế ấ ệ .......................... ứ Gi y ch ng nh n đăng ký doanh nghi p c p l n th : K  ho ch và Đ u t ậ ệ ấ ầ ầ ư ............................................................c p ngày: ..............................

ị

Đ a ch :  ố ệ S  đi n tho i:

ườ ạ ệ ọ H  tên ng

ứ ạ ỉ ......................................................................................................................................... ạ ................... Fax: ............................ Email:........................................................ ậ ........................................................................................ i đ i di n theo pháp lu t: .................................................................................................................................... Ch c danh:

ộ ấ CMND/CCCD/H  chi u s : .................. do: .............................................

ẩ ộ ườ H  kh u th ng trú: ế ố ................ c p ngày: ....................................................................................................................

ị ề ổ ứ ớ ệ ệ ụ ồ ưỡ ấ  ch c l p hu n luy n, b i d ị ơ ự ớ ườ ng nghi p v  PCCC cho doanh   ấ   ủ i đăng ký d  l p hu n ệ ụ ệ ệ ơ Đ  ngh  Quý c  quan xem xét t nghi p. Đính kèm theo Đ n này: Danh sách trích ngang lý l ch c a ng luy n nghi p v  PCCC.

ầ ủ ủ ầ ủ ệ ế ơ ệ ổ ứ ớ ệ ấ ấ ộ Doanh nghi p cam k t tuân th  đ y đ  các yêu c u c a Quý c  quan trong quá trình di n ra ớ l p hu n luy n. Toàn b  chi phí phát sinh cho vi c t ễ ệ ẽ ệ  ch c l p hu n luy n doanh nghi p s

ị ệ ch u trách nhi m đóng góp./.

Ạ Ậ Ệ Đ I DI N THEO PHÁP LU T

Ủ Ệ

ấ ọ C A  DOANH NGHI P  (Ký, đóng d u và ghi rõ h  tên)