M u s : ẫ ố
Ộ Ủ Ệ C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM Ộ Đ c L p - T Do - H nh Phúc ộ ậ ự ạ
Đ N Đ NGH TRÍCH L C GI Y CH NG T
Ơ Ề
Ứ
Ụ
Ấ
Ị
Ử
(1)………………………………… Kính g iử : U ban nhân dân ỷ
Tôi tên là:.............................................................................................................
Đ a ch :................................................................................................................ ị ỉ
(1)................... trích l c ụ (ghi b ng s ) i có tên sau đây:
ằ ố ............... b nả cho ng Đ ngh y ban nhân dân gi y ch ng t ườ ử ị Ủ ứ ề ấ
H và tên ng ườ ằ ữ i ch t (ghi b ng ch in ế ọ hoa):........................................................
Ngày, tháng, năm sinh c a ng i ch t:................................................................ ủ ườ ế
Ngày, tháng, năm ch t: ....................................................................................... ế
N i ch t:.............................................................................................................. ế ơ
N i đăng ký gi y ch ng t ứ ấ ơ ử (2) :...........................................................................
............., ngày..........tháng..........năm............ Ng ườ
(Ký tên và ghi rõ h tên)
i làm đ n ơ ọ
: ườ
, ph i ghi rõ l p t
ng, th tr n ị ấ ế
