M u s 01/XĐTMS/TXNKẫ ố
TÊN T CH C, CÁ NHÂNỔ Ứ
------- C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúc ộ ậ ự ạ
---------------
S :………./……..ố…………, ngày ….. tháng ….. năm …….
ĐN Đ NGHƠ Ề Ị
V vi c xác đnh tr c mã sề ệ ị ướ ố
Kính g i:ử……………………..
A. Tổ ch c, cá nhân đ ngh xác đnh tr c mã sứ ề ị ị ướ ố
1. Tên:
2. Đa ch :ị ỉ
3. Đi n tho i:ệ ạ 4. Fax:
5. Mã s thu :ố ế
B. Hàng hóa đ ngh xác đnh tr c mã sề ị ị ướ ố
6. Tên th ng m i:ươ ạ
7. Tên g i theo c u t o, công d ng:ọ ấ ạ ụ
8. Ký, mã hi u, ch ng lo i:ệ ủ ạ 9. Nhà s n xu t:ả ấ
C. Mô t chi ti t hàng hóa đ ngh xác đnh tr c mã s ả ế ề ị ị ướ ố
10. Thành ph n, c u t o, công th c hóa h c:ầ ấ ạ ứ ọ
11. C ch ho t đng, cách th c s d ng:ơ ế ạ ộ ứ ử ụ
12. Hàm l ng tính trên tr ng l ng:ượ ọ ượ
13. Thông s k thu t:ố ỹ ậ
14. Quy trình s n xu t:ả ấ
15. Công d ng theo thi t k :ụ ế ế
16. Các thông tin khác v hàng hóa:ề
a) Tr ng h p đang ch k t qu x lý c a c quan qu n lý nhà n c theo quy đnh t i ti t b đi m 4 Kho nườ ợ ờ ế ả ử ủ ơ ả ướ ị ạ ế ể ả
3 Đi u 1 Thông t s 38/2018/TT-BTCề ư ố
Có □ Không □
Tr ng h p đánh d u vào ô “có”, đ ngh nêu c th mã sườ ợ ấ ề ị ụ ể ố, số văn b n h ng d n, s văn b n c aả ướ ẫ ố ả ủ cơ
quan qu n lý nhà n c, c quan đi u tra v vi c đang th lả ướ ơ ề ề ệ ụ ý h s liên quan đn hàng hóa.ồ ơ ế
b) Th i gian d kiờ ự ến xu t kh u, nh p khấ ẩ ậ ẩu hàng hóa (nêu c th th i đi m d ki n xu t kh u nh p kh uụ ể ờ ể ự ế ấ ẩ ậ ẩ
hàng hóa trên h p đng mua bán v i n c ngoài theo quy đnh hi n hành c a hàng hóa đ ngh xác đnhợ ồ ớ ướ ị ệ ủ ề ị ị
tr c mã sướ ố do t ch c, cá nhân cổ ứ ó đn đ ngh xác đnh tr c mã sơ ề ị ị ướ ố tr c ti p th c hi n giao d ch) ự ế ự ệ ị
D. Các tài li u có liên quan đn hàng hệ ế óa đ ngh xác đnh tr c mã sề ị ị ướ ố
17. M u hàng hóa:ẫCó □ Không □
18. a) Catalogued b) Hình nh □ả
19. Tài li u k thu tệ ỹ ậ Có □ Không □
20. Ch ng th giám đnh đi v i m u hàng đ ngh xácứ ư ị ố ớ ẫ ề ị
đnh tr c mã s c n ph i s d ng máy móc, thi t bị ướ ố ầ ả ử ụ ế ị
k thu t đ xác đnh thành ph n, c u t o, tính ch t lý,ỹ ậ ể ị ầ ấ ạ ấ
hóa, công d ng.ụ
Có □ Không □
21. Tài li u có liên quan, ghi rõ lo i tài li u (n u có)ệ ạ ệ ế Có □ Không □
Đ. Ý ki n c a t ch c, cá nhân v mã s đi v i hàng hóa đ ngh xác đnh ế ủ ổ ứ ề ố ố ớ ề ị ị
tr c ướ
22. Mã s đ ngh (theo Danh m c hàng hóa xu t nh p kh u Vi t Nam):ố ề ị ụ ấ ậ ẩ ệ
23. C s đ ngh :ơ ở ề ị
……….(Tên t ch c, cá nhân đ ngh xác đnh tr c mã s )ổ ứ ề ị ị ướ ố cam đoan:
Ch u trách nhi m tr c pháp lu t v tính chị ệ ướ ậ ề ính xác, trung th c c a các thông tin, tài ự ủ
li u, m u hàng hóa cung c p cho c quan H i quan đ th c hi n xác đnh tr c mã ệ ẫ ấ ơ ả ể ự ệ ị ướ
s ./.ố
E. N i dung khác ộ(n u có)ế:
TỔ CH C, CÁ NHÂNỨ
(Ký, ghi rõ h tên, đóng d u)ọ ấ