C NG HÒA XÃ H i CH NGHĨA VI T NAM Ộ Ủ Ệ
Ộ Đ c l p - t ộ ậ ự do - H nh phúc ạ
Đ N Đ NGH XÁC NH N SINH CON T I ........ Ậ Ơ Ề Ạ Ị
Kính g i: y ban nhân dân (1) .............................. ử Ủ
ng trú t i: Tôi tên là: .......................................................................................................... Ngày, tháng, năm sinh: ..................................................................................... N i th ơ ườ ạ
ố ị
ng xác nh n vi c sinh ra ẻ ề ươ ị ệ ậ
M i quan h gi a ng i đ ngh và tr sinh ra: ườ ề ệ ữ Nay tôi làm đ n này đ ngh chính quy n đ a ph ị ề ơ c a tr v i các n i dung sau: ủ
ẻ ớ H và tên tr : ................................................... Gi ọ ộ ẻ ớ
ơ
i tính: ........................ Ngày, tháng, năm sinh: ............................................................................. ................................................................................................... N i sinh: Dân t c: ......................................... Qu c t ch: ......................................... ố ị ộ Quê quán: .................................................................................................
i p: ...................................., xã ..................... ạ ấ ọ ườ
i.................... ng trú t ố ấ
i p: ...................................., xã ..................... ọ ườ ạ ấ
ng trú t ố ấ ạ
Do hoàn c nh gia đình quá nghèo khó, lo làm ăn nên v ch ng tôi ả i.................... ợ ồ
1/ H tên: ................................ Năm sinh: .................... Th CMND s : .............................c p ngày.........................t ạ 2/ H tên: ................................ Năm sinh: .................... Th CMND s : .............................c p ngày.........................t ch a làm khai sinh cho con. ư
ứ ơ
nhân p xã xác nh n đ tôi đ Nay làm đ n này nh s xác nh n c a ông bà nhân ch ng và Ban c làm gi y đăng ký khai sinh cho con tôi. ấ ậ ủ ấ ờ ự ượ ể ậ
.........., ngày .....tháng......năm......
Kính đ nơ
ườ i làm ch ng th nh t ứ ấ ứ
1/ Ng Ký tên
Xác nh n c a tr ậ ủ ưở ng p ấ
ườ i làm ch ng th hai ứ ứ
2/ Ng Ký tên
