C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p – T do – H nh phúcộ ậ ự ạ
ĐN TRÌNH BÁOƠ
(V/v: M t gi y t )ấ ấ ờ
Kính g i: ………………………………………ử
Tôi tên là: ......................................................
Sinh ngày: ........../......../.................
CMND/CCCD s : .................. c p ngày ............ t i ................ố ấ ạ
Đa ch th ng trú: ................................................ị ỉ ườ
Đi n tho i:.............................................................ệ ạ
Tôi làm đn này trình bày v i Quý c quan s vi c nh sau:ơ ớ ơ ự ệ ư
Vào ngày…tháng…năm… tôi có làm m t: ....................ấ
T i:...........................................................................ạ
Lý do m t:.................................................................ấ
Nay đ ph c v cho vi c xin c p l i…................., tôi làm đn này đ ngh ............... xác nh n ể ụ ụ ệ ấ ạ ơ ề ị ậ
cho tôi có đn trình báo v i n i dung nêu trên.ế ớ ộ
Tôi xin cam đoan .............nêu trên không c m c , th ch p ho c không b c quan có th m ầ ố ế ấ ặ ị ơ ẩ
quy n nào khác thu gi .ề ữ
Tôi xin chân thành c m n!ả ơ
Xác nh n c a c quanậ ủ ơ
Công an ph ng/xã/th tr nườ ị ấ
…, ngày…tháng…năm …
Ng i làm đnườ ơ