
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
ĐƠN TRÌNH BÀY HOÀN CẢNH GIA ĐÌNH BỊ THIỆT HẠI
BỞI TÌNH HÌNH MƯA LŨ TẠI MIỀN TRUNG
Kính gửi: Ban Giám hiệu ………………………..
I. THÔNG TIN CÁ NHÂN:
1. Họ tên: ...................................................................... Giới tính: ...................................
2. Sinh viên lớp: .................................. Khoa: ..................MSSV: ....................................
3. Ngày sinh:................................... Quê quán (xã, huyện, tỉnh): ......................................
.............................................................................................................................................
4. Dân tộc:....................................... Tôn giáo: ...................................................................
5. Địa chỉ hiện ở: ................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Điện thoại: .............................Email: .............................................................................
6. Kết quả điểm học tập (điểm tích lũy đến thời điểm hiện tại:............................................
Hoăc điểm trúng tuyển đại học đối với khóa 20…:..............................................................
7. Các thành tích đã đạt được (nếu có)
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
8. Bạn có đi làm thêm ngoài giờ không? Có Không (đánh dấu X vào ô)
Nếu có, hãy liệt kê các công việc đã từng làm:
Thời gian Loại công việc Thu nhập
Từ Đến
II. HOÀN CẢNH GIA ĐÌNH:
1. Họ tên cha: .........................................................Năm sinh: ..........................................
Nghề nghiệp: ..................................................................................................................
Địa chỉ nơi làm việc:............................................Điện thoại:..........................................
Địa chỉ thường trú: ..............................................Điện thoại:..........................................
2. Họ tên mẹ: ..........................................................Năm sinh: ..........................................
Nghề nghiệp: ..................................................................................................................
Địa chỉ nơi làm việc:............................................Điện thoại:..........................................
Ảnh 3x4

Địa chỉ thường trú: ..............................................Điện thoại:..........................................
3. Anh chị em ruột:
Họ tên Sinh năm Nghề nghiệp Nơi công tác/ học tập
III. THÔNG TIN HOÀN CẢNH GIA ĐÌNH:
1. Đối tượng chính sách: …………………………………………………………………...
...............................................................................................................................................
2. Hoàn cảnh gia đình bị thiệt hại do tình hình mưa lũ:........................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Tôi cam đoan những thông tin trên đây là đúng sự thật và xin chịu hoàn toàn trách
nhiệm về nội dung trên.
Kính đề nghị Ban Giám hiệu xem xét, giải quyết.
XÁC NHẬN CỦA ĐỊA PHƯƠNG
(không bắt buộc)
……., ngày tháng năm 20….
Người làm đơn
(ký, ghi rõ họ tên)

