CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN XIN CẤP LẠI CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ Y, DƯỢC
Kính gửi: Sở Y tế tỉnh Bình Phước
Tôi tên là: ............................................................................. Năm sinh: .............................
Chứng minh nhân dân số :……………… ; Số ĐT (cố định)………, Di động ......................
Địa chỉ thường trú : ............................................................... .............................................
Địa chỉ hành nghề :................................................................ .............................................
Bằng cấp chuyên môn: .......................................................... .............................................
Nơi cấp bằng: ........................................................................ Năm tốt nghiệp ....................
Đã được Sở Y tế cấp Chứng chỉ hành nghề: (chọn 1 loại hình hành nghề)
Chứng chỉ hành nghề Giá trị từ ngày Giá trị đến ngày
Dược __/___/____ __/___/____
Y __/___/____ __/___/____
YHCT __/___/____ __/___/____
Nay tôi làm đơn này đề nghị Sở Y tế tỉnh Bình Phước cấp chứng chỉ hành nghề cho
tôi với lý do:
Chứng chỉ hành nghề Các giấy tờ kèm theo
Gia hạn Phụ lục: 1, 4, 5
Hư hỏng, rách. Phụ lục: 5, 6
Thay đổi địa chỉ thường trú Phụ lục: 2, 5, 6
Bị mất Phụ lục: 3, 5
Khác……………….
Thời gian hành nghề : Trong gi ờ , ngoài gi ờ
Đề nghị Sở Y tế Bình Phước xem xét, giải quyết.
Phụ lục: Các giấy tờ kèm theo đơn (tùy lý do xin cấp Chứng chỉ hành nghề)
1. Giấy chứng nhận sức khỏe từ tuyến huyện trở lên (cấp trong thời hạn 6 tháng, kể
từ ngày cấp) có dán ảnh và dấu giáp lai.
2. Bản sao hợp pháp văn bản chấp thuận việc thay đổi địa chỉ thường trú của cơ
quan có thẩm quyền đối với trường hợp thay đổi địa chỉ thường trú của cá nhân đăng ký
hành nghề.
3.Giấy báo mất Chứng chỉ hành nghề có xác nhận của cơ quan công an cấp xã
phường nơi người đó bị mất Chứng chỉ hành nghề.
4. Bản sao chứng chỉ hành nghề đã cấp;
5. 02 ảnh 4cm x 6cm (ghi rõ họ tên mặt sau);
6. Bản chính chứng chỉ hành nghề đã được cấp.
..................., ngày___tháng___năm 20__
Người làm đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)
