C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đ c l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
M u TP/HT-1999-C.4ẫ
Đ N XIN ĐĂNG KÝ KHAI T QUÁ H NƠ Ử Ạ
Kính g i: y ban nhân dân ....................................................ử Ủ
Tôi là (H và tên ng i làm đ n): ..............................................................................ọ ườ ơ
Ngày, tháng, năm sinh:................................................................................................
N i th ng trú/T m trú (1):.........................................................................................ơ ườ ạ
Gi y CMND/Gi y t h p l thay th (2):....................................................................ấ ấ ờ ợ ệ ế
S :................., c p t i................, ngày.......tháng..........năm ....................ố ấ ạ
Quan h v i ng i ch t:...............................................................................................ệ ớ ườ ế
......................................................................................................................................
Xin đăng ký khai t quá h n cho ng i có tên d i đây:ử ạ ườ ướ
H và tên:...............................................................Gi i tính:.......................................ọ ớ
Ngày, tháng, năm sinh:.................................................................................................
N i sinh:.......................................................................................................................ơ
Dân t c:........................................................Qu c t ch:................................................ộ ố ị
N i th ng trú/T m trú cu i cùng (1):.........................................................................ơ ườ ạ ố
Gi y CMND/ Gi y t h p l thay thấ ấ ờ ợ ệ ế
(2):....................................................................
S :......................., c p t i:............................ngày........tháng.........năm ............ố ấ ạ
Đã ch t vào lúc:....................gi .........phút, ngày ..........tháng...........năm .................ế ờ
N i ch t (3) ..................................................................................................................ơ ế
Nguyên nhân ch t:........................................................................................................ế
Lý do không đăng ký đúng h n:...................................................................................ạ
.............................................................................................................................
Tôi xin cam đoan nh ng l i khai trên đây là đúng s th t và xin ch u tráchữ ờ ự ậ ị
nhi m tr c pháp lu t v l i khai c a mình.ệ ướ ậ ề ờ ủ
Đ ngh Quý y ban xem xét, đăng ký.ề ị Ủ
...........,ngày.......tháng.......năm ........
Ng i làm đ nườ ơ
(Ký và ghi rõ h tên)ọ
Chú thích: (1)Ghi đúng theo n i đăng ký h kh u th ng trú; trong tr ng h p không có n i th ng trú, thì ghi theoơ ộ ẩ ườ ườ ợ ơ ườ
n i t m trú và ghi rõ "T m trú:..."ơ ạ ạ
(2) Ghi rõ l ai Gi y t h p l thay th (H chi u....)ọ ấ ờ ợ ệ ế ộ ế
(3) Ghi rõ đ a đi m ch t (b nh vi n, tr m y t ....), xã/ph ng, huy n/qu n, t nh/thành ph .ị ể ế ệ ệ ạ ế ườ ệ ậ ỉ ố
01/1999 (QĐ s : 1203 QĐ/TP-HT) QĐ.Iố