M u TP/HT-1999-C.4
ẫ
Ộ Ộ Ủ Ệ C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM Đ c l p - T do - H nh phúc ộ ậ ự ạ
Đ N XIN ĐĂNG KÝ KHAI T QUÁ H N Ơ Ử Ạ
Kính g i: y ban nhân dân .................................................... ử Ủ
ơ ườ
I .
ườ ạ ế ng trú/T m trú (1):......................................................................................... thay th (2):.................................................................... i................, ngày.......tháng..........năm .................... i ch t:............................................................................................... Tôi là (H và tên ng i làm đ n): .............................................................................. ọ Ngày, tháng, năm sinh:................................................................................................ N i th ơ Gi y CMND/Gi y t h p l ấ ấ ờ ợ ệ S :................., c p t ấ ạ ố Quan h v i ng ế ườ ệ ớ ......................................................................................................................................
Đ Q
/
i đây: i có tên d Xin đăng ký khai t ướ ườ quá h n cho ng ạ ọ ớ
) T H - P T Đ Q 3 0 2 1 :
ố s Đ Q
ơ ố ị ạ ố Gi y thay h p ợ l ệ t ờ ấ ế ử H và tên:...............................................................Gi i tính:....................................... Ngày, tháng, năm sinh:................................................................................................. N i sinh:....................................................................................................................... Dân t c:........................................................Qu c t ch:................................................ ộ N i th ng trú/T m trú cu i cùng (1):......................................................................... ườ ơ Gi y th CMND/ ấ (2):....................................................................
( 9 9 9 1 / 1 0
ố
ơ ế ạ S :......................., c p t i:............................ngày........tháng.........năm ............ ấ ạ .........phút, ngày ..........tháng...........năm ................. Đã ch t vào lúc:....................gi ờ ế N i ch t (3) .................................................................................................................. ế Nguyên nhân ch t:........................................................................................................ Lý do không đăng ký đúng h n:................................................................................... ............................................................................................................................. i khai trên đây là đúng s th t và xin ch u trách ự ậ ị ờ Tôi xin cam đoan nh ng l c pháp lu t v l nhi m tr ệ ướ Đ ngh Quý y ban xem xét, đăng ký. ữ i khai c a mình. ủ ậ ề ờ Ủ ị ề
...........,ngày.......tháng.......năm ........
ườ Ng (Ký và ghi rõ h tên) i làm đ n ơ ọ
