M u TP/HT-1999-C.5
ẫ
Ộ Ộ Ủ Ệ C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM Đ c l p - T do - H nh phúc ộ ậ ự ạ
Đ N XIN ĐĂNG KÝ L I VI C T Ệ Ử Ơ Ạ
.................................................... Kính g i:ử y ban nhân dân Ủ
ơ ườ
ườ ạ ế ng trú/T m trú (1):......................................................................................... thay th (2):.................................................................... i................, ngày.......tháng..........năm .................... i ch t:............................................................................................... Tôi là (H và tên ng i làm đ n): .............................................................................. ọ Ngày, tháng, năm sinh:................................................................................................ N i th ơ Gi y CMND/Gi y t h p l ấ ấ ờ ợ ệ S :................., c p t ấ ạ ố Quan h v i ng ế ườ ệ ớ ......................................................................................................................................
Xin đăng ký l cho ng i có tên d i đây: i vi c t ạ ệ ử ườ ướ
I .
ọ ớ
ơ
Đ Q
/
ố ị i tính:.............................................. H và tên:........................................................Gi Ngày, tháng, năm sinh.................................................................................................. N i sinh:........................................................................................................................ Dân t c.................................................Qu c t ch:........................................................ ộ N i th ng trú/T m trú cu i cùng (1).......................................................................... ườ ơ ạ ố
) T H - P T Đ Q 3 0 2 1 :
CMND/Gi y thay th t ờ ấ h p ợ l ệ ế Gi y ấ (2)......................................................................
ố s Đ Q
ố
( / 9 9 9 1 / 1 0
S :..................., c p t ấ ạ ế ờ ế ơ i ......................, ngày........tháng..........năm ................... Đã ch t vào lúc: ............gi ...........phút, ngày .............tháng.............năm ................... N i ch t (3):.................................................................................................................. Nguyên nhân ch t:........................................................................................................ ế
Đã đăng ký khai t t ử ạ
Lý do xin đăng ký l ạ i:....................................................................................... ...................................................................., ngày ............tháng............năm ............... i:........................................................................................ ......................................................................................................................................
Xác nh n c a ng ậ ủ ườ ứ ấ : i làm ch ng th nh t ứ
ọ
ạ CMND/Gi y thay ng trú/ T m trú (1):......................................................................................... ườ th h p ợ l ệ t ờ ấ ế H và tên:...................................................................................................................... Ngày, tháng, năm sinh:................................................................................................. N i th ơ Gi y ấ (2):..................................................................... S :.........................,c p t ố
ờ ị ệ i:............................, ngày .......tháng........năm .......... ấ ạ i khai trên đây c a ............................................................. ủ c pháp lu t v vi c làm ch ng c a ậ ề ệ ứ Tôi xin xác nh n nh ng l ủ ữ ậ là đúng s th t và xin ch u trách nhi m tr ướ ự ậ mình.
......, ngày .......tháng.......năm .........
(Ký và ghi rõ h tên) ọ
Xác nh n c a ng : i làm ch ng th hai ậ ủ ườ ứ ứ
ọ
ạ CMND/Gi y thay ng trú/ T m trú (1):......................................................................................... ườ th h p ợ l ệ t ờ ấ ế H và tên:...................................................................................................................... Ngày, tháng, năm sinh:................................................................................................. N i th ơ Gi y ấ (2):..................................................................... S :.........................,c p t ố
i:............................, ngày .......tháng........năm .......... ấ ạ i khai trên đây c a .............................................................. ờ ủ c pháp lu t v vi c làm ch ng c a ị ậ ề ệ ướ ứ ệ Tôi xin xác nh n nh ng l ủ ữ ậ là đúng s th t và xin ch u trách nhi m tr ự ậ mình.
......, ngày .......tháng.......năm ......... (Ký và ghi rõ h tên) ọ
Tôi xin cam đoan nh ng l ờ ủ i làm c pháp lu t v cam ứ ủ ị i khai c a tôi và xác nh n c a hai ng ệ ườ ậ ề ậ ướ
ữ ch ng trên đây là đúng s th t và xin ch u trách nhi m tr ự ậ đoan c a mình. ủ Đ ngh Quý y ban xem xét, đăng ký. ị Ủ ề
..........., ngày..........tháng........năm .........
ườ Ng (Ký và ghi rõ h tên) i làm đ n ơ ọ
ơ ử Xác nh n c a y ban nhân dân c p xã n i đã đăng ký khai t ấ ậ ủ Ủ c đây (4) tr ướ
Ủ
......................................................................... ........................................................................ .........., ngày ........tháng .........năm ........ T/M Y BAN NHÂN DÂN .................... CH T CH Ủ Ị (Ký và ghi rõ h tên, đóng d u) ọ ấ
